[Prevention and control of antimicrobial stewardship: a review of evidenceGestión de las intervenciones en materia de prevención y control de la resistencia a los antimicrobianos en los hospitales: revisión de la evidencia].

OBJECTIVE: To identify effective interventions to manage antimicrobial resistance in hospital settings and potential barriers to their implementation.
METHOD: A synthesis of evidence for health policy was performed using SUPPORT tools. Literature searches were performed in November and December 2018 in 14 databases. A face-to-face deliberative dialogue workshop to identify implementation barriers was performed with 23 participants (manager, researchers, and health care professionals) and 14 listeners divided into three groups. Researchers with experience in deliberative dialogue acted as facilitators.
RESULTS: Twenty-seven systematic reviews focusing on antimicrobial stewardship using combined or individual strategies were identified. The interventions included education, electronic systems, use of biomarkers, and several strategies of antimicrobial management. The main barriers to the implementation of interventions, identified in the literature and deliberative dialogue workshop, were poor infrastructure and insufficient human resources, patient complaints regarding the treatment received, cultural differences within the multidisciplinary team, work overload, and lack of financing/planning.
CONCLUSION: Most of the strategies identified were effective for antimicrobial stewardship in hospital settings. The reliability of results may be strengthened with the performance of additional research of higher methodological quality.

A resistência aos antimicrobianos é um fenômeno que põe em risco a segurança da saúde das populações em todo o mundo (1-4). Há vários mecanismos pelos quais a resistência aos antimicrobianos pode ocorrer, incluindo a proliferação de bactérias resistentes no paciente e a seleção de cepas resistentes no indivíduo tratado, com disseminação para outras pessoas e lugares. A resistência aos antimicrobianos também pode ser desenvolvida naturalmente ao longo do tempo, pela exposição dos microrganismos a substâncias antimicrobianas encontradas em alimentos, pessoas, animais, plantas e ambiente. Esse processo faz com que os tratamentos se tornem prolongados, dificultando a adesão do paciente e contribuindo para o desenvolvimento e disseminação de infecções persistentes. Na área da saúde, os fatores que contribuem para a resistência aos antimicrobianos incluem o uso inadequado de antibióticos, a internação hospitalar, sobretudo em unidades de terapia intensiva (UTI), o uso de acessórios invasivos de diagnóstico e tratamento, cirurgias, doenças intercorrentes, queimaduras e idade do paciente, entre outros (5, 6).

No mundo, os antimicrobianos são a segunda classe de medicamentos mais utilizada em hospitais, respondendo por 20% a 50% das despesas com medicamentos nesses serviços, além de serem também prescritos em larga escala em nível ambulatorial (7). Na América Latina, os estudos, apesar de escassos, indicam uma tendência de aumento na utilização de todas as classes de antimicrobianos no período de 1997 a 2007. Estudos observacionais estimaram que, em serviços de saúde na região, os antibióticos sejam utilizados de forma inadequada em 50% dos casos; e que a taxa de automedicação por parte dos pacientes varie de 20% a 40% (8).

A necessidade de enfrentar esse problema levou ao desenvolvimento de algumas estratégias, como, por exemplo, programas e intervenções para gestão do uso de antibióticos – os assim chamados programas de antimicrobial stewardship. Tais estratégias têm orientado o estabelecimento de iniciativas como as redes de vigilância da resistência aos antimicrobianos na Europa, Ásia Central e Europa Oriental, e América Latina (4, 9).

O termo antimicrobial stewardship tem sido aplicado em diferentes contextos de saúde como um conjunto de ações para promover o uso racional de antimicrobianos. Segundo alguns autores, os programas de stewardship têm o propósito de diminuir o consumo excessivo de antibióticos nos serviços de saúde e combater a resistência antimicrobiana de modo que a seleção, a dose, a via de administração e a duração da terapia sejam a base da terapêutica adequada (10-12) para se alcançar a máxima cura clínica ou a prevenção de infecção, limitar consequências não intencionais e garantir o uso de intervenções custo-efetivas (13-15). Dyar et al. (16) definem os programas de stewardship como um “conjunto coerente de ações que promovem o uso de antimicrobianos de maneira a garantir o acesso sustentável a tratamento eficaz para todos os que precisam desses medicamentos” (p. 796).

Na América Latina, existem programas de stewardship, ou gestão, do uso de antimicrobianos em 46% dos hospitais, em comparação a 66% na Europa e 67% na América do Norte (8). No Brasil, com a finalidade de estabelecer ações de prevenção e controle da resistência microbiana nos serviços de saúde, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) elaborou em 2018 o Plano de Ação da Vigilância Sanitária em Resistência aos Antimicrobianos (17), o Plano Nacional para a Prevenção e o Controle da Resistência Microbiana nos Serviços de Saúde e a Rede de Resistência Microbiana (18). Entretanto, são escassos os estudos sobre programas de stewardship em serviços pediátricos, em departamentos de emergência e em países de baixa e média renda (19).

Este estudo foi realizado como resposta a uma demanda do Ministério da Saúde brasileiro por intervenções efetivas para enfrentar o problema da resistência aos antimicrobianos em serviços de saúde. Assim, o objetivo deste artigo é apresentar as intervenções de stewardship identificadas em revisões sistemáticas para enfrentamento da resistência microbiana em hospitais e barreiras para sua implementação.

MATERIAIS E MÉTODOS

Realizou-se uma síntese de evidências para a elaboração de políticas, conforme a metodologia proposta pelas ferramentas SUPporting POlicy relevant Reviews and Trials (SUPPORT). Essa ferramenta pressupõe um ciclo no processo de tradução do conhecimento, com início na definição clara de um problema prioritário de saúde, seguida pelo desenvolvimento de uma síntese de evidências para políticas e pela condução de um diálogo deliberativo com representantes das partes interessadas no problema (20). A síntese de evidências para políticas (policy brief) é um documento preparado para atender a uma demanda da gestão do sistema de saúde no qual se oferecem opções de políticas identificadas a partir de revisões sistemáticas. Sua finalidade é informar sobre a urgência de um problema de saúde e a necessidade de adoção de opções, ou estratégias de intervenção, selecionadas por meio de processos sistemáticos e transparentes (21).

As buscas por evidências de pesquisa sobre opções para políticas foram realizadas em novembro e dezembro de 2018, nas seguintes bases de dados: Portal Regional da BVS (https://bvsalud.org/), MEDLINE via PubMed (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/), Health Systems Evidence (https://www.healthsystemsevidence.org/), PDQ Evidence (https://www.pdq-evidence.org), Center for Reviews and Dissemination (https://www.crd.york.ac.uk/CRDWeb/), Embase (https://www.embase.com/login), Scopus (https://www.scopus.com/), Web of Science (http://www.webofscience.com/), Cochrane Collaboration (https://www.cochranelibrary.com/), Proquest Dissertations and Theses Global (https://www.proquest.com/products-services/pqdtglobal.html), SisREBRATS (http://rebrats.saude.gov.br/sisrebrats), Biblioteca Digital Brasileira de Teses e Dissertações (http://bdtd.ibict.br/vufind/) e Joanna Briggs Institute (https://joannabriggs.org/ebp#database). Os termos utilizados nas buscas foram “drug resistance”, “antimicrobial resistance”, “antibiotic resistance”, “antimicrobial stewardship” (termo MeSH e entry terms “Stewardship, Antimicrobial”, “Antibiotic Stewardship” e “Stewardship, Antibiotic”), “drug resistance, microbial”, “‘resistência aos antimicrobianos”, “resistência microbiana”, “resistência microbiana a medicamentos”, “farmacorresistencia microbiana”, “resistência a antibióticos”, “resistência microbiana a antibióticos” e “resistência microbiana a drogas”. As buscas se limitaram a revisões sistemáticas publicadas em inglês, espanhol e português. O processo de seleção foi realizado em duplicidade e de forma independente por duas das autoras (BCA e RCM), e as divergências foram sanadas por consenso. A qualidade metodológica das revisões sistemáticas foi classificada como alta (escore 8-11/11), moderada (5-7/11) ou baixa (0-4/11) a partir da ferramenta AMSTAR – Assessment of Multiple Systematic Reviews (22). Essa avaliação foi feita de forma independente por BCA, RCM, MCB e TST, sendo as divergências resolvidas por consenso. Os dados das revisões sistemáticas selecionadas foram extraídos em duplicidade e de forma independente por BCA e RCM, por meio de uma planilha contendo os seguintes itens: estudo (autor, ano); objetivo do estudo; características dos estudos; principais achados; considerações sobre implementação e equidade; lacunas de conhecimento; estudos realizados em países de baixa e média renda; último ano da busca.

O processo de identificação de barreiras e facilitadores para a implementação das estratégias foi realizado por meio de dados de literatura e de contribuições das partes interessadas (pesquisadores, profissionais e gestores de saúde), que participaram de um diálogo deliberativo para validação dos resultados da síntese de evidências para políticas. Os diálogos deliberativos permitem que as evidências de pesquisa sejam consideradas juntamente com as visões e experiências e o conhecimento implícito daqueles que estarão envolvidos com ou serão afetados pelas decisões futuras relacionadas a uma questão altamente prioritária. Os diálogos não têm um formato único, constituindo-se, normalmente, de uma reunião com atores-chave, que vão se expressar em relação a um documento previamente compartilhado sobre um tema específico. As reuniões são conduzidas por facilitadores e buscam um campo comum de troca e interação entre os atores-chave. A escolha dos participantes é fundamental para que se estabeleça um equilíbrio e para que todos possam se expressar (23). O diálogo deliberativo teve a participação de 23 pessoas interessadas no problema, entre gestores, pesquisadores e profissionais de saúde, e 14 ouvintes, divididos em três grupos. Cada grupo contou com a moderação de um pesquisador com experiência na condução de diálogos deliberativos e, posteriormente, houve uma plenária para socialização da discussão dos grupos. As contribuições dos participantes do diálogo deliberativo foram agrupadas em categorias e complementadas com informações da literatura sobre barreiras e facilitadores para a implementação das intervenções.

RESULTADOS

A revisão de literatura gerou 5 462 artigos. Após o processo de seleção, 47 revisões sistemáticas foram analisadas e resultaram na elaboração de quatro opções para políticas: 1) programas de gestão com múltiplas intervenções combinadas para o uso racional de antimicrobianos em hospitais; 2) programas de gestão com uma intervenção individual para o uso racional de antimicrobianos em hospitais; 3) outros programas e intervenções (não de stewardship) para lidar com a resistência aos antimicrobianos em hospitais; 4) programa de gestão e intervenções para o uso racional de antimicrobianos na atenção primária, em ambulatórios, serviços de emergência e casas de repouso. O presente artigo se refere às opções 1 e 2, ou seja, programas de gestão para o uso racional de antimicrobianos em hospitais desenvolvidos a partir da combinação de múltiplas intervenções ou de uma intervenção individual.

Para o foco deste artigo, foram selecionadas 27 revisões sistemáticas sobre programas ou intervenções denominados antimicrobial stewardship e implementados em ambiente hospitalar (10-15, 19, 24-42). O fluxograma do processo de seleção é apresentado na figura 1. A tabela 1 descreve as características das revisões sistemáticas. Foram identificadas diversas intervenções que têm sido utilizadas nos programa hospitalares de stewardship, de maneira combinada ou isoladamente: auditoria e feedback, emprego de biomarcadores, orientação por diretrizes clínicas, educação de profissionais e usuários, várias formas de manejo de antimicrobianos, equipe de gestão para otimizar o uso de antimicrobianos, handshake stewardship (gestão do uso de antimicrobianos por meio de auditoria e feedback realizadas pessoalmente pelo gestor do programa), higienização das mãos, processo de regulação dos prescritores e apoio de sistemas eletrônicos.

FIGURA 1.

Fluxograma PRISMA adaptado

TABELA 1.

Características das revisões sistemáticas incluídas na formulação das opções para políticas hospitalares de prevenção e controle de resistência aos antimicrobianos, listados por ordem decrescente de qualidade metodológica

Principais elementos das intervenções	No. estudos[a]	Desfechos relatados[b]	AMSTAR[c]
Treinamento e restrição de uso de antimicrobianos (24)	221	↓ Duração da antibioticoterapia ↓ Tempo de permanência hospitalar ↓ Incidência de infecções por Clostridium difficile, bactérias gram-negativas e gram-positivas resistentes	10
Teste de procalcitonina (25)	26	↓ Duração da antibioticoterapia ↓ Eventos adversos	10
Teste de procalcitonina (26)	7	↓ Duração da antibioticoterapia	8
- Aprovação prévia da prescrição por especialista em doenças infecciosas - Intervenções persuasivas: educação, revisão e pós-prescrição e alterações nas diretrizes (27)	16	↓ Incidência de infecções hospitalares	8
Rotação e restrição de antibióticos; restrição de um antibiótico e educação; restrição de antibióticos, auditoria e sistema de apoio à decisão; restrição de antibióticos e implementação de diretriz clínica; rotação de antibióticos; restrição de antibióticos e auditoria; higiene de mãos e administração de antibióticos (28)	76	↓ Incidência de infecções por bactérias Gram-negativas, Gram-negativas produtoras de beta-lactamase de espectro amplo, Staphylococcus Aureus resistente à meticilina e Clostridium difficile	8
Descalonamento de antimicrobianos (29)	20	↓ Taxa de mortalidade	8
Teste de procalcitonina (30)	9	↑ Uso adequado de antimicrobianos ↓ Quantidade de consumo de antibióticos ↓ Eventos adversos	8
Sistemas informatizados independentes de apoio à decisão; suporte à decisão incorporado ao prontuário médico eletrônico ou à entrada de pedidos de provedor informatizado; sistemas informatizados de aprovação antimicrobiana; sistemas de vigilância (31)	45	↑ Uso adequado de antimicrobianos	8
Restrição ou pré-aprovação de antibióticos, consulta médica formal sobre doenças infecciosas, implementação de protocolos de descalonamento, reavaliação formal de antibióticos em dia pré-especificado de terapia, diretrizes para profilaxia ou antibioticoterapia na UTI e implementação de suporte à decisão assistido por computador (13)	24	↓ Duração da antibioticoterapia ↓ Quantidade de consumo de antibióticos ↓ Eventos adversos ↑ Uso adequado de antimicrobianos	7
Pré-aprovação, auditoria e feedback prospectivos; educação; diretrizes; restrições de formulários; sistemas eletrônicos; e equipe multiprofissional (32)	26	↓ Uso de antimicrobianos ↓ Tempo de permanência hospitalar ↓ Incidência de infecções hospitalares	7
Diretriz, manejo de antimicrobianos e ações educativas; algoritmo guiado por procalcitonina e dispositivo eletrônico (33)	27	↓ Quantidade de consumo de antibióticos	7
Protocolos de procedimentos cirúrgicos, ações educativas (estudo de caso e guia de bolso, reuniões com especialistas, material didático), política de restrição a antibióticos e feedback (34)	10	↓ Incidência de infecções hospitalares ↑ Qualidade da prescrição	6
Diretriz de monitoramento da terapia medicamentosa (35)	145	↓ Taxa de mortalidade ↑ Economia de recursos	6
Suporte informatizado para tomada de decisão (36)	81	↓ Quantidade de consumo de antibióticos ↓ Taxa de resistência antimicrobiana ↑ Adequação da cobertura de antibióticos ↑ Adesão às diretrizes de antibióticos	6
Teste de procalcitonina (37)	16	↓ Duração da antibioticoterapia	6
Diretrizes com feedback; formulário de restrição e pré-autorização (14)	37	↓ Incidência de infecções por Clostridium difficile, bactérias gram-negativas e gram-positivas resistentes ↓ Tempo de permanência hospitalar	5
Auditoria prospectiva e feedback, formulários de pré-autorização ou restrição, educação, orientação ou implementação de políticas, intervenção específica da síndrome, dose otimizada, teste rápido de diagnóstico e sistema informatizado de apoio à decisão clínica (38)	63	↓ Incidência de infecções por Clostridium difficile, bactérias gram-negativas e gram-positivas resistentes ↓ Tempo de permanência hospitalar ↓ Uso de antimicrobianos	5
Testes de proteína C reativa e interleucina-8 (39)	28	↓ Uso de antimicrobianos	4
Materiais educacionais impressos / audiovisuais (formulários enviados, protocolos e diretrizes, materiais auto-instrucionais, boletins sobre fármacos); educação em grupo (sessões de grupo, conferências, palestras, seminários e tutoriais); feedback dos padrões de prescrição médica (individualmente ou comparação com o comportamento dos colegas e / ou padrões aceitos) ou feedback do paciente sobre listas específicas de medicamentos prescritos; visitas individuais de divulgação; lembretes durante a prescrição; sistemas de tomada de decisão auxiliados por computador; processo de controle de forma / forma restritiva; educação do paciente (panfletos, fitas de vídeo); workshops sobre testes rápidos / introdução de testes rápidos de antígenos em consultórios; aplicação de regulamentos; feedback sobre a prescrição com recomendações por farmacêuticos e / ou médicos de doenças infecciosas; incentivos financeiros (40)	78	↓ Uso de antimicrobianos	4
Auditoria prospectiva com feedback e utilização de formulários de restrição realizado pelo farmacêutico clínico (15)	28	↓ Incidência de infecções hospitalares ↑ Uso apropriado de antimicrobianos ↓ Taxa de mortalidade	4
Pré-autorização, auditoria prospectiva, feedback, revisão, consulta e recomendações, educação e treinamento, diretrizes institucionais, sanções financeiras e relatórios públicos (10)	77	↓ Taxa de mortalidade ↓ Tempo de permanência hospitalar ↓ Incidência de infecções hospitalares	4
Diretriz, manejo de antimicrobianos e ações educativas (41)	9	↓ Incidência de infecções hospitalares	4
Programa de stewardship; diretrizes Inserção de farmacêutico na equipe (42)	17	↑ Uso apropriado de antimicrobianos	3
Cumprimento de guias de prática clínica (12)	20	↑ Uso apropriado de antimicrobianos	2
Programas de stewardship pediátricos (auditoria prospectiva de 72 h com feedback, auditoria prospectiva com feedback, diretrizes de restrição e prática clínica), administração de handshake (cumprimento das ações por meio de incentivo do gestor) e estratégias de gerenciamento do uso racional de antimicrobianos (equipes multidisciplinares, orientações práticas para sepse tardia e enterocolite necrosante e auditoria prospectiva com feedback) (19)	17	↓ Uso de antimicrobianos ↓ Gastos nas compras anuais dos antibióticos de amplo espectro mais comuns	1
Ações de educação/orientação, formulário/restrição, revisão e feedback, assistência informática, rotação de antimicrobiano (11)	14	↓ Taxa de mortalidade ↓ Tempo de permanência hospitalar ↓ Duração da antibioticoterapia	1

Número de estudos primários incluídos.

↓: redução; ↑: aumento.

Qualidade metodológica alta: escore 8-11; moderada: 5-7; baixa: 0-4.

Intervenções combinadas para gestão do uso racional de antimicrobianos

As intervenções combinadas foram analisadas em 14 revisões sistemáticas, três de alta qualidade metodológica (2, 28, 29), oito de qualidade moderada (10, 15, 32-35, 38, 41), e três de baixa qualidade (11, 19, 42). Evidenciou-se a eficácia de intervenções combinadas na redução do uso de antimicrobianos (19, 32, 38), da mortalidade (10, 11, 15, 35), do tempo de permanência hospitalar (10, 11, 32), da duração da antibioticoterapia (11, 33), da incidência de infecções hospitalares (10, 15, 27, 28, 32, 34) e da colonização bacteriana (28). Também foi relatada melhora na qualidade da prescrição (34) e no uso adequado de antimicrobianos (15, 42). Além disso, os programas mostraram-se benéficos em contextos geriátricos (27) e ao longo do tempo (28).

Diferentes combinações de intervenções tornaram-se mais eficazes ao longo do tempo (27, 28). A implementação de programas de stewardship reduziu em 33,9% os custos de antimicrobianos (32) e em 62% os gastos com compras anuais dos antibióticos de amplo espectro mais comuns (19). Houve economia com o uso e adesão às diretrizes clínicas (11, 35), com o descalonamento da terapia habitual, com a transição de terapia intravenosa para oral e com o monitoramento da terapia medicamentosa (35). Nenhuma revisão sistemática trouxe relatos de eventos adversos relacionados às intervenções estudadas.

Intervenção individual para gestão do uso racional de antimicrobianos

Os programas de stewardship envolvendo uma única intervenção foram analisados em 16 revisões sistemáticas, das quais três analisaram tanto intervenções combinadas quanto únicas (33, 38, 42). Seis revisões sistemáticas foram de alta qualidade (24, 29, 31), oito de qualidade moderada (13, 14, 33, 36-40) e duas de baixa qualidade metodológica (12, 42).

A diminuição na duração da antibioticoterapia foi observada com a implementação de intervenções de stewardship de treinamento e restrição de uso de antimicrobianos (24), uso do teste de procalcitonina para apoio na tomada de decisão terapêutica (25, 26, 37) e manejo de antimicrobianos, que pode ser realizado por meio de restrição ou pré-aprovação de antibióticos, consulta médica formal sobre doenças infecciosas, implementação de protocolos de descalonamento, reavaliação formal de antibióticos em dia pré-especificado de terapia, diretrizes para profilaxia ou antibioticoterapia em UTI e implementação de suporte à decisão assistido por computador (13). Houve diminuição do tempo de permanência hospitalar por funções de restrição e ativação (24), protocolos para conversão da terapia intravenosa em terapia oral (14), auditoria prospectiva e feedback, pré-autorização ou restrição de formulário, diretrizes clínicas ou implementação de políticas de uso de antibióticos, intervenção específica para síndromes, otimização de dose, testes de diagnóstico rápido e sistema informatizado de apoio à decisão clínica (38).

A redução de infecções por Clostridium difficile e por bactérias gram-negativas e gram-positivas resistentes foi observada com o uso de formulário de restrição e pré-autorização (14, 24), guias de prática clínica com feedback (14), auditoria prospectiva e feedback, pré-autorização ou restrição de formulário, diretrizes ou implementação de políticas, intervenção específica da síndrome, otimização de dose, testes de diagnóstico rápido e sistema informatizado de apoio à decisão clínica (14, 38). Constatou-se redução da mortalidade a partir do uso de sistema de suporte à tomada de decisão (29). O descalonamento associou-se a menos mortes nos casos de bacteriemia e sepse grave (29).

Houve redução do consumo de antibióticos com o uso de algoritmo guiado por procalcitonina (30, 33), guia de tratamento com antibióticos por meio de um dispositivo eletrônico (33), implementação de diretrizes com feedback, formulário de restrição e pré-autorização (14), manejo de antimicrobianos (13) e sistema de suporte à tomada de decisão (36). Destaca-se que não houve aumento de eventos adversos com o uso do teste de procalcitonina e o manejo de antimicrobianos (13, 30). O uso de procalcitonina, pelo contrário, mostrou-se associado a um menor risco de eventos adverso (25).

Uma redução no uso de antibióticos foi observada com a implementação de pré-autorização ou formulário de restrição, diretrizes ou implementação de políticas, intervenção específica da síndrome, otimização de dose, testes de diagnóstico rápido e sistema informatizado de apoio à decisão clínica (38). Resultados positivos no uso de antimicrobianos também foram identificados com programas educacionais (40) e com testes de proteína C reativa e interleucina-8 (39).

Observou-se que o uso adequado de antimicrobianos aumentou com a implementação de ações envolvendo tecnologias da informação (31), guia de tratamento com antibióticos por meio de um dispositivo eletrônico (30), formulário de restrição e pré-autorização, implementação de guias de prática sem feedback (14) e manejo de antimicrobianos (13). O uso apropriado de antimicrobianos em ambientes pediátricos foi alcançado com o cumprimento de recomendações de guias de prática clínica (12) e com a participação do farmacêutico clínico na equipe (42).

Uma redução na resistência antimicrobiana e melhora significativa da adequação da cobertura de antibióticos e maior adesão às diretrizes de antibióticos mostrou-se relacionada à implementação de sistema de suporte à decisão (36).

Facilitadores e barreiras para a implementação da gestão do uso de antimicrobianos

Os estudos indicam que são facilitadores da implementação de intervenções de stewardship em hospitais: satisfação de pacientes (36), ações educativas para profissionais de saúde e pacientes (31, 36), infraestrutura adequada (43), envolvimento dos profissionais de saúde na tomada de decisão e uma equipe multidisciplinar integrada (10, 12, 14, 33, 44, 45), relações de trabalho que propiciam um ambiente seguro para a prática clínica (15), integração de sistemas eletrônicos e qualidade dos serviços de laboratório (45, 46) e financiamento e planejamento com apoio da gestão (44, 45, 47).

Os fatores que são barreiras para a implementação dos programas de gestão do uso de antimicrobianos relatados na literatura foram: falta de acesso a amostra de material de exames e insatisfação de pacientes (36, 48), diferenças culturais e de comportamento, falta de comunicação e de conhecimento empírico entre os profissionais (12, 24, 26, 34, 40, 41, 45, 47), defasagem na formação e treinamento dos profissionais inseridos nos serviços (45), dificuldades na organização do trabalho em decorrência da escassez e baixa fixação de profissionais ou acúmulo de funções, além de relações de trabalho que tornam o ambiente hostil aos profissionais de saúde (44, 47), falta de financiamento e de recursos humanos, infraestrutura inadequada e custo elevado das ações (33, 38).

Contribuições do diálogo deliberativo

As contribuições do diálogo deliberativo apresentadas neste artigo referem-se àquelas relacionadas a hospitais. Essas reflexões foram feitas de acordo com a realidade vivenciada pelos diversos participantes, que elencaram as principais barreiras e elementos facilitadores para implementação das estratégias de prevenção e controle de resistência a antimicrobianos. Cabe ressaltar que essas considerações, apresentadas a seguir, não compreendem um plano de ação ou de implementação.

Com relação aos usuários do sistema de saúde, um obstáculo à implementação dos programas de gestão do uso de antimicrobianos no hospital é a sua influência na prescrição – uma vez que os usuários esperam receber uma receita de antibiótico. Nesse sentido, há necessidade de educação comunitária, devendo-se abordar o problema da resistência antimicrobiana desde o ensino fundamental e de graduação. Aspectos de equidade das estratégias, de acordo com o contexto local, devem ser consideradas quando se trata de populações mais vulneráveis para garantir o cuidado em saúde sem discriminação.

No que se refere aos trabalhadores da saúde, foram apontadas como barreiras a falta de conhecimento técnico dos profissionais e gestores de saúde, a falta de conhecimento sobre diretrizes nacionais e a falta de recursos humanos, com sobrecarga de trabalho para os profissionais. Além disso, a ausência de equipe multidisciplinar, sobretudo a falta de farmacêuticos, é uma barreira que dificulta a implementação de programas de stewardship em hospitais.

As principais barreiras apontadas, contudo, foram as relacionadas à organização dos serviços hospitalares e sistemas de saúde, tais como ausência de fluxos de trabalho, falta de articulação entre os serviços, dificuldade de acesso a medicamentos de primeira linha e de alto custo no sistema público e no setor privado, falta de laboratórios e baixa qualidade e credibilidade dos laboratórios existentes e necessidade de sistemas eletrônicos que tenham interface com outros de serviços de saúde para facilitar a interlocução. Os conflitos de interesse, tanto do meio hospitalar (prescrição de medicamentos mais baratos) quanto da indústria farmacêutica, também podem contribuir para a prescrição inadequada de antimicrobianos.

Na esfera da macropolítica, foram mencionados a ineficiência das regulamentações vigentes, sobretudo no ambiente hospitalar, o caráter punitivo (em vez de educativo) da legislação, a necessidade de marcos regulatórios com base em evidências científicas que considerem especialmente a complexidade dos serviços e os indicadores de saúde, as mudanças políticas que afetam a condução das políticas públicas e o financiamento dessas políticas e o consumo elevado de antimicrobiano na indústria alimentícia e na agropecuária.

DISCUSSÃO

Os achados do presente artigo indicam que estratégias de stewardship combinadas ou individuais foram eficazes em diminuir o uso de antimicrobianos (13, 14, 19, 30, 32, 33, 36, 38-40), a mortalidade (10, 11, 15, 29, 35), o tempo de permanência hospitalar (10, 11, 14, 24, 32), a duração da antibioticoterapia (11, 13, 24, 26, 33, 34, 26,37) e a incidência de infecções hospitalares (10, 14, 24, 27, 28, 32, 34, 38, 41). Algumas revisões mostraram aumento no uso adequado de antimicrobianos (12-14, 30, 31, 42). Apenas uma revisão analisou como desfecho a redução de resistência microbiana e mostrou uma diminuição da taxa de resistência com suporte informatizado para tomada de decisão (36).

As revisões sistemáticas incluídas neste estudo mostraram a necessidade da realização de mais pesquisas de boa qualidade metodológica para explicar os problemas e desafios enfrentados pelos programas de stewardship (15, 38) e pelos programas que envolvem intervenções individuais (13, 33, 35). Mesmo as revisões sistemáticas propriamente ditas carecem de maior rigor metodológico, uma vez que 21 delas apresentaram qualidade metodológica de moderada a baixa. Embora várias intervenções tenham se mostrado efetivas e seguras para prevenção e controle de resistência aos antimicrobianos em hospitais, sua implementação deve levar em consideração tais incertezas e lacunas do conhecimento. Ainda, sabe-se que, em geral, a implementação de intervenções combinadas tende a ser mais efetiva do que a implementação de intervenções individuais; no entanto, seria útil contar com mais estudos comparativos sobre a efetividade das intervenções únicas, uma vez que, em muitos locais, pode ser difícil implementar várias ações simultaneamente.

São limitações do presente estudo as estratégias de busca, que não incluíram termos como, por exemplo, aqueles relacionados à redução de infecções hospitalares. Embora as bases de dados pesquisadas tenham sido abrangentes, a ampliação nos termos de busca poderia contribuir para o levantamento de um número maior de estudos. A heterogeneidade de métodos utilizados e de intervenções incluídas nas revisões sistemáticas dificultou a análise da efetividade dessas ações (27, 32, 35), gerando incertezas quanto ao real benefício de algumas intervenções (27, 32).De outro lado, observou-se uma escassez de pesquisas sobre programas de stewardship em serviços pediátricos (19), ou realizados em países de baixa e média renda (32, 41).

Em resumo, a implementação de programas para prevenção e controle da resistência a antimicrobianos em hospitais exige a elaboração de um plano de ação que considere o contexto local, as barreiras e os facilitadores. Esses programas exigem ainda a participação das partes interessadas na resolução do problema. Finalmente, é essencial a realização de estudos de alta qualidade metodológica que pesquisem os problemas e desafios associados aos programas de stewardship (10, 38).

Financiamento.

Este artigo faz parte do projeto apoiado financeiramente pela chamada pública para projetos de Avaliação de Tecnologias em Saúde e de Políticas Informadas por Evidências sobre Resistência aos Antimicrobianos lançada em 2018 pelo Ministério da Saúde brasileiro (MS) e Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) /Organização Mundial da Saúde (OMS).

Declaração.

As opiniões expressas no manuscrito são de responsabilidade exclusiva dos autores e não refletem necessariamente a opinião ou política da RPSP/PAJPH ou da Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS).