[Identification and susceptibility profile of Candida species isolated from hemocultures in hospitals in ParaguayIdentificação e perfil de sensibilidade de Candida spp. isoladas de hemoculturas em hospitais no Paraguai].

OBJECTIVE: To report the species identified in candidemia isolated in hospitals in Paraguay, their distribution by age groups, and their susceptibility to fluconazole, voriconazole, and amphotericin B.
METHODS: Retrospective study of candidemia reported to the Central Health Public Laboratory by seven hospitals between 2010 and 2018. Identification and susceptibility testing were performed using the automated Vitek 2® system.
RESULTS: 520 cases of candidiasis were reported. The prevalent species were Candida albicans (34.4%), C. parapsilosis (30.4%), C. tropical (25.4%), C. glabrata (4.8%), and C. krusei (2.1%). Less frequent species were: C. lusitaniae (1.2%), C. guilliermondii (1%), C. famata (0.3%), C. rugous (0.2%), and C. kefyr (0.2%). Candidiasis was most prevalent in the elderly (48.5%) and adults (29.9%). C. parapsilosis was most frequent in newborns and infants, and C. tropical in pediatric patients; 2.8% and 0.6% of C. albicans and 4.4% and 2.5% of C. parapsilosis were resistant, respectively, to fluconazole and voriconazole; 8% of C. glabrata were resistant to fluconazole and two isolations showed a minimum inhibitory concentration for voriconazole greater than 0.25 mg/L.
CONCLUSIONS: This is the first report on candidemias in hospitals of Paraguay. Together with other studies, it will improve knowledge about this infection in the country.

La candidemia es un problema global con un gran impacto en los pacientes. Según algunas publicaciones, la tasa de mortalidad en terapia intensiva puede llegar a más de 50% (1-3). El conocimiento de la epidemiología en cuanto a especies, grupo etario y sensibilidad a los antifúngicos es fundamental para tomar medidas de control y tratamiento (4). En América Latina, varios países han reportado datos sobre candidemias (5-9). Candida albicans es la especie más prevalente, seguida por C. parapsilosis, C. tropicalis y C. glabrata. Estas constituyen más de 90% de los aislamientos con una resistencia baja a los antifúngicos de uso común. La distribución de las especies según los grupos etarios varía según el país por diversos factores (10).

En Paraguay, no existen datos publicados sobre este tipo de infección. Los objetivos de este trabajo son mostrar las especies de Candida aisladas en pacientes a partir de hemocultivos procedentes de los siete principales hospitales de Paraguay en los últimos nueve años y conocer la sensibilidad al fluconazol, voriconazol y anfotericina B de las especies y la distribución de estas según grupos etarios.

MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio retrospectivo de casos de fungemias por Candida spp. reportados al Laboratorio Central del Ministerio de Salud Pública de siete hospitales de Paraguay: Hospital Central del Instituto de Previsión Social, Hospital Nacional de Itaguá, Hospital de Clínicas, Instituto de Medicina Tropical, Hospital Pediátrico “Niños de Acosta Ñu”, Hospital Militar y el Hospital del Trauma “Prof. Dr. Manuel Giagni” en el período de enero 2010 a diciembre 2018.

Los aislamientos fueron remitidos con formularios en los que se especificó el nombre, edad y sexo del paciente, el género y especie de levadura y el antifungigrama (estos dos últimos datos según la disponibilidad del hospital). Para el estudio se tuvo en cuenta a pacientes diferentes de una sola muestra. La identificación y el antifungigrama de los aislamientos se realizaron en el Laboratorio Central de Salud Pública con el sistema automatizado Vitek®2 (bioMérieux, Francia). Para complementar la identificación se realizaron métodos fenotípicos como la morfología de las levaduras en CHROM agar Candida Medium® (Difco, Estados Unidos de América), caldo de extracto de malta (Oxoid, England), microcultivo en agar maíz Tween 80, prueba de filamentación y prueba de inhibición en agar Sabouraud ClNa 6,5% (Britania, Argentina), auxonograma con hidratos de carbono (glucosa, sacarosa, maltosa, trehalosa, lactosa, celobiosa, arabinosa, rafinosa, galactosa) y pruebas de crecimiento en agar Sabouraud (Britania, Argentina) a 28, 37 y 42o C por 48 horas. Los aislamientos fueron almacenados a temperatura ambiente en agua estéril por duplicado en el cepario de la sección de Micología del Laboratorio Central de Salud Pública.

Para la identificación en el sistema Vitek®2 se utilizaron las tarjetas YST (bioMérieux, Francia), que tienen pruebas bioquímicas que incluyen asimilación de hidratos de carbono y ácidos orgánicos. Para el antifungigrama, se utilizaron las tarjetas AST-YS07 (bioMérieux, Francia), que contienen un panel de diluciones seriadas de fluconazol (1 a 64 mg/L), voriconazol (0,12 a 8 mg/L) y anfotericina B (0,25 a 16 mg/L). Se utilizaron C. parapsilosis ATCC 22019 y C. krusei ATCC 6258 como controles de calidad para las tarjetas AST YS07.

Para definir la sensibilidad según la concentración inhibitoria mínima (CIM), se utilizaron los puntos de corte propuestos en el documento M60 (11) del Instituto de Normas Clínicas y de Laboratorio de los Estados Unidos (CLSI, por sus siglas en inglés) para las especies C. albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. glabrata y C. krusei. Se consideró resistente al fluconazol una CIM ≥ 8mg/L para las tres primeras anteriores y una CIM ≥ 64 mg/L para C. glabrata. Para el voriconazol, se consideró resistente una CIM ≥ 2 mg/L para C. krusei y una CIM ≥ 1 mg/L para C. albicans, C. parapsilosis y C. tropicalis.

Para los puntos de corte epidemiológicos (EVC, por sus siglas en inglés), se utilizó el documento M59 (12) del CLSI donde categoriza los aislamientos en tipo silvestre (WT, por sus siglas en inglés) (≤ 2mg/L) o no tipo silvestre (no WT) (> 2 mg/L) para la anfotericina B y la CIM ≤ 0,25 mg/L para el tipo silvestre (WT) o no tipo silvestre (no WT) (> 0,25 mg/L) para el voriconazol. El WT indica que el aislamiento no posee ninguna mutación que afecte la sensibilidad al antifúngico.

Los grupos etarios se definieron: recién nacidos (< 28 días de edad), lactantes (28 días a 2 años), niños (> 2 a ≤ 18 años), adultos (>18 a 60 años) y ancianos (> 60 años).

Para los cuadros y el análisis de los datos se utilizó el programa Excel®2010 (Microsoft).

Este trabajo fue aprobado por el comité de ética del Laboratorio Central de Salud Pública. Solo

los investigadores tuvieron acceso a los datos de los pacientes, que permanecieron confidenciales y codificados durante el estudio.

RESULTADOS

Durante el período estudiado, se reportaron 520 fungemias por Candida spp. en siete de los principales hospitales de Paraguay. La prevalencia por trienios según las especies no cambió en el período de estudio (cuadro 1). Candida albicans fue el principal agente con 34,4% (n = 179) de los casos. Las especies no C. albicans constituyeron el 65,6 % (n = 341) con el siguiente orden de prevalencia: C. parapsilosis 30,4% (n = 158), C. tropicalis 25,4% (n = 132), C. glabrata 4,8% (n = 25) y otras especies 5% (n = 26). Entre estas, encontramos C. krusei 2,1 % (n = 11), C. lusitaniae 1,2% (n = 6), C. guilliermondii 1% (n = 5), dos aislamientos de C. famata y uno de C. rugosa y C. kefyr, respectivamente.

CUADRO 1.

Distribución de 520 Candida spp. aisladas de hemocultivos según trienios (2010-2018)

Trienio	Especies n
	n	C. albicans	C. parapsilosis	C. tropicalis	C. glabrata	Otras Candida spp.[1]
2010-2012	147	50	53	28	10	6
2013-2015	145	50	41	42	2	10
2016-2018	228	79	64	62	13	10
Total (%)		179 (34,4)	158 (30,4)	132 (25,4)	25 (4,8)	26 (5)

n: número de especies aisladas.

Otras Candida spp. incluye: C. krusei (n = 11), C. lusitaniae (n = 6), C. guilliermodii (n = 5), C. famata (n = 2), C. rugosa (n = 1), C. kefyr (n = 1).

elaboración propia a partir de datos obtenidos en el estudio.

El promedio de edad fue de 49 años (0 - 99 años). Los casos fueron más frecuentes en pacientes de sexo masculino (relación masculino: femenino = 286:234). La distribución de las especies según el grupo etario se muestra en el cuadro 2. Del total de aislamientos, hubo predominio en ancianos y adultos con 48,5% (n = 252) y 29,9% (n = 155), respectivamente. En ambos grupos etarios, el orden de prevalencia fue C. albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis y C. glabrata. En los pacientes pediátricos, C. tropicalis fue la especie más aislada, 39,4% (n = 13). En recién nacidos y lactantes prevaleció C. parapsilosis con 51,1% (n =24) y 45,5% (n = 15), respectivamente. Noventa y uno por ciento (n = 10) de las C. krusei y todas las C. glabrata (n = 25) se aislaron en adultos y ancianos.

CUADRO 2.

Distribución de 520 Candida spp. aisladas de hemocultivos según grupos etarios

Pacientes		Especies n (%)
Edad	n	C. albicans	C. parapsilosis	C. tropicalis	C. glabrata	Otras Candida spp.[1]
≤ 28 días	47	15 (8,3)	24 (15,2)	7 (5,3)	0	1 (3,8)
> 28 días - ≤ 2 años	33	7 (4)	15 (9,5)	9 (6,8)	0	2 (7,7)
> 2 años - ≤ 18 años	33	10 (5,6)	7 (4,4)	13 (9,8)	0	3 (11,5)
> 18 años - ≤ 60 años	155	60 (33,5)	41 (25,9)	34 (25,8)	8 (32)	12 (46 ,2)
> 60 años	252	87 (48,6)	71 (45)	69 (52,3)	17 (68)	8 (30,8)
Total		179 (34,4)	158 (30,4)	132 (25,4)	25 (4,8)	26 (5)

n: número de especies aisladas.

Otras Candida spp. incluye: C. krusei (n = 11), C. lusitaniae (n = 6), C. guilliermodii (n = 5), C. famata (n = 2), C. rugosa (n = 1), C. kefyr (n = 1).

elaboración propia a partir de datos obtenidos en el estudio.

En el cuadro 3 se muestran la CIM de las Candida spp. testadas en el sistema automatizado Vitek®2. Todas las levaduras de este estudio consideradas en el documento M59 no sobrepasaron el valor de 2 mg/L para la anfotericina B. Se las consideró, entonces, como tipos silvestres para este antifúngico.

CUADRO 3.

Sensibilidad in vitro de 520 Candida spp. determinada mediante el sistema Vitek®2

Especies	n (%)	Antifúngico	CIM (mg/L)
			Rango	CIM 50[1]	CIM 90[1]	R
						n (%)
C. albicans	179 (34,4)	Anfotericina B	≤ 0,25 - 2	0,5	1
		Fluconazol	≤ 1 - 16	≤ 1	2	5 (2,8)
		Voriconazol	≤ 0,12 - 1	≤ 0,12	≤ 0,12	1 (0,6)
C. parapsilosis	158 (30,4)	Anfotericina B	≤ 0,25 - 2	0,5	1
		Fluconazol	≤ 1 - 64	≤ 1	4	7 (4,4)
		Voriconazol	≤ 0,12 - 2	≤ 0,12	≤ 0,12	4 (2,5)
C. tropicalis	132 (25,4)	Anfotericina B	≤ 0,25 - 1	0,5	0,5
		Fluconazol	≤ 1			0
		Voriconazol	≤ 0,12			0
C. glabrata	25 (4,8)	Anfotericina B	≤ 0,25 - 1	0,5	1
		Fluconazol	≤ 1 - 64	2	8	2 (8)
		Voriconazol	≤ 0,12 - 1	≤ 0,12	0,25
C. krusei	11 (2,1)	Anfotericina B	≤ 0,25 - 2	0,5	0,5
		Fluconazol	≤ 1 - 16	8	16
		Voriconazol	≤ 0,12			0
Otras Candida spp.[2]	15 (2,9)	Anfotericina B	≤ 0,25 - 1	0,5	1
		Fluconazol	≤ 1 - 4	≤ 1	2
		Voriconazol	≤ 0,12

n: número de aislamientos; CIM: Concentración inhibitoria mínima; R: resistente.

CIM 50 y 90: CIM en el que 50% y 90% de los aislamientos son inhibidos.

Otras Candida spp. incluye: C. lusitaniae (n = 6), C. guilliermodii (n = 5), C. famata (n = 2), C. rugosa (n = 1), C. kefyr (n = 1).

elaboración propia a partir de datos obtenidos en el estudio.

Se encontró que 4,4% (n = 7) de las C. parapsilosis, 2,8% (n = 5) de las C. albicans y 8% (n = 2) de las C. glabrata fueron resistentes a fluconazol y que 2,5% (n = 4) de las C. parapsilosis y un aislamiento (0,6%) de C. albicans fueron resistentes al voriconazol. Además,se identificaron dos aislamientos (8%) de C. glabrata no tipo silvestre para voriconazol (CIM > 0,25 mg/L).

DISCUSIÓN

El programa de vigilancia de resistencia a los antifúngicos SENTRY (1997 - 2016) informa que las candidemias para las cuatro especies más prevalentes en América Latina son causadas por C. albicans seguida por C. parapsilosis, C. tropicalis y C. glabrata (13). En nuestros datos se observó esta misma relación, que se mantuvo en el período de estudio (cuadro 1). Lo mismo ocurre en Argentina, Brasil, Colombia, Chile y Perú (5, 7-9, 14, 15). En cambio, en Costa Rica, México y Venezuela, C. parapsilosis es la más prevalente seguida por C. albicans (6, 16, 17).

En C. albicans, el porcentaje de resistencia a fluconazol de 2,8% que observamos fue similar en Perú, aunque menor en Chile y demás países de América Latina (5, 6, 9, 14, 15).

C. parapsilosis fue el segundo aislamiento más frecuente y el primero entre los recién nacidos y lactantes de este estudio. Esta especie es la que presentó mayor resistencia a fluconazol y voriconazol (4,4% y 2,5%, respectivamente). Porcentajes similares se informan en Perú e inferiores en Argentina y Chile (5, 14, 15). La presencia de esta especie se relaciona con el mal manejo del catéter en los pacientes y constituye así una señal de alerta para mejorar las prácticas de uso en estos dispositivos y evitar la transmisión vertical (18).

C. tropicalis fue la tercera especie más aislada y la más frecuente en pacientes pediátricos de nuestra serie. En Perú y Venezuela, es más frecuente en personas mayores de 60 años (6, 15). El 100% de los aislamientos de C. tropicalis que reportamos fueron sensibles a fluconazol y voriconazol, muy similar a la epidemiología América Latina (6, 9, 13-15).

En nuestra serie, la resistencia a fluconazol en C. glabrata fue de 8%, similar a la encontrada en Venezuela, aunque menor que Argentina y mayor que Chile (5, 6, 14). Es de destacar que recuperamos C. glabrata solo de adultos y ancianos. Esto es similar a otros reportes donde hay un aumento proporcional del número de casos por C. glabrata con la edad (9, 19). Nuestros aislamientos de esta especie mostraron una CIM 90 ≤ 8 mg/L para fluconazol; esto permite utilizar este fármaco para esta levadura en esquemas de tratamiento a dosis altas (20).

En este trabajo, aislamos C. krusei en 2,1% de los casos. Esto representa el doble en comparación con los reportes de Argentina, Brasil, Colombia y Venezuela (5-8, 21). C. krusei y otras menos frecuentes como C. lusitaniae, C. guilliermondii, C. kefyr, C. famata y C. rugosa se aislaron en 77% de la población de adultos y ancianos de nuestra serie. En Venezuela, 90% de estas levaduras fueron aisladas en menores de un año (6). El programa de vigilancia SENTRY relaciona estas especies con bajas sensibilidad a fluconazol, en especial la C. guilliermondii, reportada en mayor proporción en América Latina (22). En nuestro estudio, la CIM 90 para C. guilliermondii para fluconazol fue 2 mg/L. Estas especies poco frecuentes no están contempladas en los protocolos de tratamiento y son emergentes, por ello es importante su seguimiento para conocer su epidemiología (20).

Las debilidades del trabajo serían la falta de datos de los pacientes en cuando a comorbilidades, unidad de cuidados intensivos o servicio del cual se deriva el caso, tiempo de internación y tratamiento, entre otros. Esto ayudaría a correlacionar mejor a los aislamientos y su sensibilidad a antifúngicos en la toma de decisiones en los centros. Además, algunos hospitales reportaron los casos con mayor regularidad;esto permite que sean más representados en los datos. Otro punto, relacionado con los casos de CIM alta, es que, a pesar de que fueron corroborados nuevamente en el Laboratorio Central de Salud Pública en el sistema Vitek®2, que tiene muy buena correlación con el método de referencia de microdilución (23, 24), es muy importante realizar este método de referencia a los aislamientos resistentes para verificar.

En conclusión, este es el primer trabajo publicado sobre candidemias en Paraguay que muestra una prevalencia de especies similares a los reportes en otros países de América Latina. Encontramos una resistencia global para el fluconazol y voriconazol del 3,6%. Casi 50% de los casos ocurrieron en mayores de 60 años. Es importante señalar que, debido al alerta epidemiológica por C. auris emitida para América Latina en el 2016 por la Organización Panamericana de la Salud, se conformó la Red de Micología del Ministerio de Salud en el país (25). Esto permitirá reforzar la vigilancia, incluir más instituciones y aumentar las capacitaciones en temas de infecciones por levaduras, para conocer mejor la epidemiología de estas micosis.

Declaración.

Las opiniones expresadas en este manuscrito son responsabilidad del autor y no reflejan necesariamente los criterios ni la política de la RPSP/PAJPH y/o de la OPS.