Development and validation of an informative manual on venous thromboembolism for the lay population.

OBJECTIVE: To develop an informative manual on venous thromboembolism prevention for the lay population and to estimate evidences of content and face validity.
METHODS: A methodological study conducted in three stages. The first stage was the preparation of the manual, followed by content validation with cardiovascular specialists who judged clarity, theoretical relevance and practical pertinence on a 4-point Likert scale. Items with a content validity index ≤0.75 were revised and re-evaluated. The last stage was the face validation by lay people, who were interviewed regarding item understanding and visual appearance. Items with more than 80.0% positive opinions were considered adequate.
RESULTS: The manual was developed containing nine illustrations, definition of the disease, risk factors, signs and symptoms, and preventive measures. In the first assessment round, the validity index was 1.0 for the text of all sections, with suggestions for language adjustments. As to the illustrations, the validity indexes ranged from 0.67 to 1.0. In the second round, the validity index reached 1.0 for all items. A total of 40 lay people participated in the face validation, and all considered the paper type and font size appropriate, as well as the font used as readable; 97.5% were able to understand the information contained in the manual; 98.0% considered it esthetically beautiful; and 90.0% considered the reading not tiresome.
CONCLUSION: The informative manual on venous thromboembolism prevention was prepared, its content validated by experts, and considered appropriate by the lay population. These results suggest that the manual may be used as a preventive educational strategy for venous thromboembolism.

INTRODUCTION

Venous thromboembolism (VTE) includes deep vein thrombosis (DVT) and pulmonary thromboembolism (PTE) and ranks third as major cardiovascular disease (CVD). The disease is characterized by formation of thrombi in deep veins, mainly in the lower limbs, causing pain, edema, warmth, tenderness and ulcers. Thrombi can detach from the vessel walls and travel through the circulation, obstructing the pulmonary vessels.(

Approximately 10 million people in the world are affected by the disease.( More than 500 thousand deaths in Europe and over 300 thousand in the United States occur annually due to VTE.( In Brazil, although it remains high, the crude mortality rate due to PTE decreased by 31%, in a progressive and steady way, from 2.8/100 thousand in 1989 to 2.62/100 thousand in 2010.(

From July 2018 to July 2019, the Brazilian Public Health System (SUS - Sistema Único de Saúde) spent approximately R$ 29 million on more than 47 thousand hospital admissions due to VTE, with a mortality rate of 2.46%.(These costs are due to the treatment of VTE, including chronic secondary prevention for 3 to 6 months: anticoagulation with unfractionated heparin, low molecular weight heparin, new oral anticoagulants and vitamin K antagonists.( For patients with two or more spontaneous thrombotic episodes, anticoagulant therapy should be carried out indefinitely.(

Despite the high mortality rate associated with the disease, lay people know little about VTE, as compared to knowledge about symptoms and risk factors of other CVD.( As pointed out in a survey carried out by the Brazilian Institute of Public Opinion and Statistics (IBOPE - Instituto Brasileiro de Opinião Pública e Estatística) in 2010, the Brazilian lay population is aware about the existence of this disease, but does not know how to treat, prevent or control it.(

Risk factors for VTE include age, sex, ethnicity, body mass index/obesity, use of oral contraceptives or hormone therapy, use of steroids, sedentary habits, cancer, surgeries, trauma/fractures, immobilization, pregnancy/puerperium, long trips and acute infections, among others.( The fact that the lay population ignores such risk factors and their preventive measures, is a hindrance to prevention. Therefore, educational strategies for the lay population must be developed in order to avoid the development of the disease and hospitalizations, and reduce the costs associated with treatment. Verbal information is very dense, therefore written materials help patients remember care they must take, and the can be consulted even when the healthcare professional is not present.(

One aspect to be considered when using printed educational material is validity of this instrument, which refers to confirming that its use meets the purpose of its development.( Previous studies have developed and validated written educational materials to guide patients in different contexts.

Cruz et al.,( developed a manual for head and neck cancer patients who underwent radiation therapy, after searching scientific articles and technical books, and validated the content through the opinion of expert professionals.( Other studies also considered the opinion of the target public. Lopes et al.,( developed an information manual on bed bathing for coronary artery disease patients, which was later validated by both nurses and patients.( The same group later developed an information manual on cardiac catheterization, also validated by both groups.( Oliveira et al.,( prepared a booklet on healthy eating for pregnant women, which was validated by specialist professionals and pregnant women.

To the best of our knowledge, written educational materials for lay people regarding prevention of VTE have not been prepared and validated. The development of such materials will fill this knowledge gap.

OBJECTIVE

To prepare an information guide on prevention of venous thromboembolism for the lay population and estimate the evidences of content and face validity.

METHODS

A methodological study carried out in three stages: preparation of the manual, content validation by experts, and face validation by lay people.

First stage: preparation of the manual

The manual was prepared in 2018, by a third-year undergraduate nursing student, under the supervision of a professor, a nurse specialized in cardiology, with a doctorate degree.

The texts were based on scientific articles published on PubMed® and Scientific Electronic Library Online (SciELO) databases, from 2014 to 2018.( The non-systematized search was performed using the terms “tromboembolismo venoso” and “venous thromboembolism”, in the fields “title or abstract”. Studies addressing the definition of the disease, signs and symptoms, risk factors and preventive measures were selected.

Information was extracted from studies by the undergraduate student and reviewed by the professor, and arranged in the initial version of the manual aiming to address literate lay people, with minimum schooling level of incomplete primary education. The manual was printed on A4 90g/mm paper. The illustrations and the folder format were created by a graphic designer.

The preparation followed the recommendations by Hoffman et al.,( for development of effective written health educational materials: involve the main stakeholders including patients; clearly state the purpose of the material; focus on providing information that is behavior-focused (e.g., “it is important that you do the exercises every day”); ensure that the content is accurate, up-to-date, evidence-based, and sources appropriately referenced; include the authors’ names on the material and the publication date; avoid judgmental or patronizing language; Aim for fifth to sixth grade reading level; use short sentences, expressing only one idea per sentence; use common words wherever possible; avoid the use of jargon or abbreviations; write in the active voice and in a conversational style; write in the second person (e.g.: “you” rather than “the patient”); Sequence the information so that the information that patients most want to know is at the beginning; use subheadings; present the information using bulleted lists whenever possible; use a minimum 12 point font size; avoid the use of italics and all capitals; only use bold type to emphasize keywords or phrases; ensure good contrast between the font color (e.g.: black) and the background (e.g.: white); only use illustrations if they will enhance the reader’s understanding; use simple-line drawings that are likely to be familiar to the reader.

Second stage: content validation

The informative manual was evaluated by a non-probabilistic, convenience sample, consisting of nurses specialized in the cardiovascular field, with minimum clinical experience of 2 years, plus experience in the areas of teaching and research, all participants in a study, research and assistance group from a federal university.

The sample size was determined according to the recommendations by Cassepp-Borges et al.,( considering six specialists as the minimum acceptable number for this type of study. The experts were invited to participate in the survey by email. Those who agreed to participate received a questionnaire for demographic and professional characterization, one for the evaluation of the manual content, and the Informed Consent Form (ICF). The characterization variables for the experts were sex, age, higher level of education, years of clinical, teaching, and research experience in the cardiovascular field.

The experts individually analyzed each item of the manual, using the following psychometric criteria:( clarity (the item was written in such a way that the concept was understandable and adequately expressed what was expected to be measured); theoretical relevance (the item reflected the concepts involved, it was relevant and adequate to achieve the proposed objectives); practical appropriateness (the item reflected the concepts involved, it was relevant and adequate to achieve the proposed objectives). The response magnitudes, for all criteria, were 1 for not clear/relevant/appropriate, 2 for a little clear/relevant/ appropriate, 3 for clear/relevant/appropriate enough, 4 for very clear/relevant/appropriate.

In addition to the psychometric criteria, suggestions were asked in order to improve the manual when the assessment was different from “4”. The experts were given 15 days to electronically return the completed questionnaires. In case of non-compliance with the initial return deadline, a new electronic contact was made, giving another 10-day window for return.

The content validity index (CVI) is the proportion of items scored 3 or 4 by the experts and was calculated for each item. Items with CVI ≤0.75 were sent back to the experts for a new evaluation, until the acceptable CVI was reached.(

The data were stored, organized and analyzed in a Microsoft Office Excel spreadsheet. The characterization variables of the experts were described by measures of central tendency and dispersion. For categorical variables, absolute and relative frequencies were calculated; for quantitative variables, mean, standard deviation, minimum and maximum values were calculated.

Third step: face validation

The informative manual was judged by a non-probabilistic, convenience sample, comprising people without any professional experience in the field of health, aged 18 years or older, of both sexes.

Recruitment was carried out by the undergraduate student in a gated community condo, when the objectives of the study and the form of participation of the subjects were explained. Those who agreed to participate signed the ICF, read the manual, and answered a questionnaire on demographic characteristics. The characterization variables were age, sex, and level of education.

After filling in demographic data, the tool to evaluate the manual was applied through a structured interview, with dichotomous questions, conducted by the undergraduate student who prepared the manual. Understandability of information in the manual, information load, and esthetic aspects, such as adequacy of size, type of font and type of paper used for printing were evaluated. Items with positive opinions for a proportion equal to or greater than 80% of the sample were considered adequate.(

The project was submitted to and approved by the Internal Review Board of the Universidade Federal de São Paulo (CAAE: 93294718.2.0000.5505, protocol 2,795,768). Experts and lay people were guaranteed confidentiality and anonymity.

RESULTS

The manual was initially prepared with the sections “What is thrombosis?”, “What are the risk factors for thrombosis?”, “Warning signs of thrombosis”, and “How to prevent thrombosis?”.

For content validation, ten experts were invited, and seven (70.0%) agreed to participate in the study. Six (85.7%) returned the completed instruments.

All experts were female (6; 100%) and the mean age was 30.3 (±3.3) years. Most held a master’s degree (4; 66.6%); 6.3 (±2.4) years of clinical experience; 6.8 (±3.5) years of teaching experience, and 2.2 (±4.4) years of research experience in the cardiovascular field.

In the first round of content validation, only two illustrations (one referring to redness in the calf and one with a prohibition sign over a saltshaker) got CVI <0.75 (Table 1).

Table 1

Content validity index concerning the first assessment round by experts

Illustration	Content validity index
	Clarity	Theoretical relevance	Practical relevance
1	0.83	1.00	1.00
2	0.83	1.00	1.00
3	0.67	0.83	0.67
4	0.83	0.83	0.83
5	0.83	0.83	0.83
6	1.00	1.00	1.00
7	0.83	0.67	0.67
8	0.83	0.83	0.83
9	0.83	0.83	0.83

The experts considered the illustration referring to redness in the calf was not very clear and not very relevant, since the place highlighted in red and purple resembled the image of a venous ulcer. The image was therefore revised, and a larger area of the lower limb was highlighted in red only.

The illustration of a prohibition symbol over a saltshaker was considered of little relevance and of little theoretical relevance by the experts. They considered the information provided by the illustration was vague and had no specific relationship with VTE. The experts suggested replacing the illustration by a graphical representation of exercises for the lower limbs, which can be performed when the patient remains seated for more than 2 hours.

In addition, the experts made suggestions for improving the distribution of illustrations and text on the first page of the manual, to reduce visual pollution. They also replaced the term “arterial hypertension” by “high blood pressure”, also suggesting a better description of the term “long trips”.

The suggested changes were made, including new formatting by a second graphic designer. The manual was sent back to the same group of experts for a new round of assessment. The questionnaire should be returned electronically within 15 days and, when not returned, within 10 additional days. In the second round, 100% of experts responded, and all text items and illustrations had their content validated, with CVI ranging from 0.83 to 1.00.

For face validation, 42 lay people were invited to participate, and 40 (95.2%) accepted the invitation. The mean age of the sample was 42.8±18.9 years (minimum 18 and maximum 91 years). Of these, 21 (52.5%) were male, and most had complete or incomplete secondary education (53.0%), followed by 27.0% with complete or incomplete primary education, and 20.0% with undergraduate or graduate education.

Table 2 depicts the qualities desired for an informative manual on VTE prevention assessed by the lay population and the respective response categories.

Table 2

Features of the informative manual on prevention of thromboembolism as assessed by lay people and response percentages

Questions	Yes n (%)	No n (%)
Is the type of paper adequate?	40 (100.0)	-
Is the font size adequate?	40 (100.0)	-
Is the font readable?	40 (100.0)	-
Were you able to understand the information found on the manual?	39 (97.5)	1 (2.5)
Is the manual esthetically beautiful?	38 (95.0)	2 (5.0)
Is the manual reading tiresome?	4 (10.0)	36 (90.0)

Everyone considered adequate the paper type, font size and readability. Four people (10.0%) considered reading the manual tiresome, however did not suggest any improvement. The manual was considered valid for the target public.

Figure 1 presents the version of the VTE prevention manual for lay people after content and face validation.

Figure 1

Final version of the manual on venous thromboembolism prevention for lay people

DISCUSSION

Venous thromboembolism is one of the most frequent vascular diseases in the outpatient or inpatient population, and in those traveling long distances.( Although 50.0% of thromboembolic events are related to current or recent hospitalization,( preventive education on the disease can be used in any healthcare setting.

An American study quantified the level of knowledge about VTE of 325 people in the general public. Among lay participants, only 30.0% knew about DVT and PTE, 54.0% were not sure about the signs of DVT, 50.0% were not sure about the signs of PTE, and 38.0% were not sure about risk factors for VTE or risk reduction measures. Among the participants familiar with the disease, only 27.0% had been oriented by a healthcare professional, but 87.0% preferred to obtain health-related information from these professionals. On the other hand, 80.0% of participants who were healthcare professionals indicated knowledge about DVT and PTE, 85.0% identified one or more risk factors, and 97.0% identified more than half of the risk reduction measures. This evidence suggests that nurses and other healthcare professionals are well informed about the subject, but information has not been transmitted to the general public.(

Similarly, a study conducted by IBOPE found that, although 56.0% of 1,008 participants “had heard” about VTE, 43.0% of them were unaware of preventive measures, 57.0% were unaware of the symptoms and consequences of the disease, and 64.0% of people at high risk for VTE did not know whether they were at risk of developing the disease.(

In this context, it is relevant for the lay population to be educated by healthcare professionals about measures for disease prevention. The use of an education manual based on scientific evidence enables the dissemination of knowledge in a uniform and easily understood language.(

In this study, an informative manual on VTE prevention was developed. Adequate evidences of content validity was obtained through the opinion of experts, and satisfactory evidence of face validity was obtained from the opinion of the target population.

One of the most used techniques for the validation of information manuals in nursing is the Delphi technique, which seeks consensus on the opinion of specialists, through a systematic judgment. In 2013, a review study identified articles that used the technique and, in 67.0% of articles, two rounds of judgment were necessary to reach consensus among experts.( This result corroborates the findings of this study.

The creation of an informative manual on VTE for the lay population enables a communication channel between nurses and the community, clarifies potential doubts, and provides knowledge about the disease, warning signs and how to recognize them, risk factors and preventive actions, in addition to contributing to the dissemination of knowledge to the population. Subjects can choose the level and amount of information that best suit them.( The manual can be used to assist the verbal education of hospitalized people, in an outpatient context or in the context of Primary Care.

However, some difficulties in the process of preparing the manual were identified and are similar to those reported in other studies. Among them, language adequacy stands out, one of the main challenges for nurses when it comes to preparation of health-related education materials.( Adjusting the language to the public in written education manuals enables providing the desired information and assists in the learning process of individuals.(

In view of the results obtained, we recognize that the convenience sample may have affected the generalization of the data, since the sample was representative of lay people with a higher level of education, not corresponding to the distribution of the Brazilian population. In addition, new recommendations on VTE prevention techniques have been published, suggesting periodic update of the manual content.

Further studies are needed to ascertain whether the use of the manual is associated with increased knowledge about VTE prevention, and if increased knowledge, in turn, is associated with disease prevention by lay people.

CONCLUSION

The informative manual on venous thromboembolism was prepared and considered valid by expert nurses and lay people. We believe that the manual can be used as education strategy for the population at large, to enhance knowledge about prevention of venous thromboembolism.

INTRODUÇÃO

O tromboembolismo venoso (TEV) inclui a trombose venosa profunda (TVP) e o tromboembolismo pulmonar (TEP) e é a terceira principal doença cardiovascular (DCV). A doença é caracterizada pela formação de trombos em veias profundas, principalmente nos membros inferiores, causando dores, edema, calor, sensibilidade e úlceras. Esse trombo pode se desprender das paredes dos vasos e percorrer toda a circulação, obstruindo os vasos pulmonares.(

No mundo, aproximadamente 10 milhões de pessoas são acometidas pela doença.( Anualmente, mais de 500 mil de mortes na Europa e mais de 300 mil nos Estados Unidos ocorrem devido à TEV.( Embora se mantenha alta, no Brasil, a taxa bruta de mortalidade por TEP diminuiu em 31%, de maneira progressiva e constante, de 2,8/100 mil em 1989 para 2,62/100 mil em 2010.(

De julho de 2018 a julho de 2019, o Sistema Único de Saúde (SUS) gastou cerca de R$ 29 milhões com mais de 47 mil internações por TEV, com taxa de mortalidade de 2,46%.( Estes custos se devem ao tratamento do TEV, incluindo prevenção secundária crônica por 3 a 6 meses: anticoagulação com heparina não fracionada, heparina de baixo peso molecular, novos anticoagulantes orais e antagonistas da vitamina K.( Para pacientes com dois ou mais casos de episódios trombóticos espontâneos, a terapia anticoagulante deve ser realizada por tempo indeterminado.(

Apesar da alta taxa de mortalidade associada à doença, o conhecimento público a respeito da TEV é baixo, comparado ao conhecimento sobre sintomas e fatores de risco de outras DCV.( Conforme apontado por pesquisa do Instituto Brasileiro de Opinião Pública e Estatística (IBOPE) em 2010, a população leiga brasileira conhece a existência dessa doença, mas não sabe como tratá-la, preveni-la e nem controlá-la.(

Os fatores de risco para TEV incluem idade, sexo, etnia, índice de massa corporal/obesidade, uso de contraceptivos orais ou terapia hormonal, uso de corticosteroides, sedentarismo, câncer, cirurgias, traumas/fraturas, imobilização, gravidez/puerpério, viagens longas e infecções agudas, dentre outros.( O fato de a população leiga desconhecer tais fatores de risco, bem como suas medidas preventivas, é um dificultador para a prevenção. Assim, estratégias educativas para a população leiga devem ser elaboradas, a fim de se evitarem o desenvolvimento da doença e as hospitalizações, e diminuir os custos associados ao tratamento. Os materiais escritos ajudam o paciente a se lembrar dos cuidados que deve realizar, uma vez que as informações verbais são muito densas, além de poderem ser consultados mesmo no momento em que o profissional não está presente.(

Um aspecto a ser considerado na utilização de material educativo impresso é a validade de tais instrumentos, a qual se refere à confirmação de que o uso deste condiz com o propósito de sua formulação.( Estudos anteriores elaboraram e validaram materiais educativos escritos para orientação de pacientes em diferentes contextos.

Cruz et al.,( construíram um manual para pacientes com câncer de cabeça e pescoço submetidos à radioterapia, após levantamento bibliográfico de artigos científicos e livros técnicos, e validaram o conteúdo por meio da opinião de profissionais especialistas.( Outros estudos também consideraram a opinião do público-alvo dos materiais educativos. Lopes et al.,( desenvolveram um manual informativo sobre banho no leito para pacientes coronarianos, posteriormente validado tanto por enfermeiros quanto por pacientes.( O mesmo grupo, em seguida, elaborou um manual informativo sobre cateterismo cardíaco, também validado por ambos os grupos.( Oliveira et al.,( elaboraram uma cartilha sobre alimentação saudável para gestantes, a qual foi validada por profissionais especialistas e mulheres grávidas.(

Até onde sabemos, não foram elaborados e validados materiais educativos escritos para orientação de pessoas leigas quanto à prevenção de TEV. O desenvolvimento de tais materiais preencherá esta lacuna no conhecimento.

OBJETIVO

Elaborar um manual informativo sobre prevenção de tromboembolismo venoso para a população leiga e estimar evidências de validade de conteúdo e de face.

MÉTODOS

Estudo metodológico, realizado em três etapas: elaboração do manual, validação de conteúdo por juízes especialistas e validação de face por público leigo.

Primeira etapa: elaboração do manual

O manual foi elaborado em 2018, por uma estudante do terceiro ano do curso de bacharelado em enfermagem, sob supervisão de uma docente, enfermeira, especialista em cardiologia, com título de doutorado.

Os textos foram baseados em artigos científicos publicados no portal de dados PubMed® e na Scientific Electronic Library Online (SciELO), de 2014 a 2018.( A busca, não sistematizada, foi realizada com os termos “tromboembolismo venoso” e “venous thromboembolism”, nos campos “título ou resumo”. Foram selecionadas pesquisas que abordassem a definição da doença, sinais e sintomas, fatores de risco e medidas preventivas.

As informações foram extraídas das pesquisas pela estudante e revisadas pela docente, tendo sido dispostas na versão inicial do manual com vistas a atender pessoas leigas alfabetizadas, desde o Ensino Fundamental incompleto. O manual foi elaborado em folha sulfite A4 de 90g/mm. As ilustrações e o formato de folder foram realizados por um designer gráfico.

A construção seguiu as seguintes recomendações de Hoffman et al.,( para elaboração de materiais educacionais escritos efetivos em saúde: envolver os principais interessados, incluindo os pacientes; indicar claramente a finalidade do material; concentrar-se em fornecer informações focadas no comportamento (por exemplo: “é importante que você faça os exercícios todos os dias”); assegurar-se de que o conteúdo seja preciso, atualizado, com base em evidências e com fontes adequadamente referenciadas; incluir os nomes dos autores e ano de publicação no material; evitar linguagem julgadora ou paternalista; considerar um nível de leitura da quinta à sexta série; usar frases curtas, expressando apenas uma ideia por frase; usar palavras comuns, sempre que possível; evitar o uso de jargões ou abreviações; escrever na voz ativa e no estilo conversacional; escrever na segunda pessoa (por exemplo: “você” em vez de “o paciente”); sequenciar as informações para que as de maior interesse do paciente sejam apresentadas no início do material; usar subtítulos; apresentar as informações usando listas com tópicos sempre que possível; usar um tamanho mínimo de fonte de 12 pontos; evitar o uso de itálico e todas as letras maiúsculas; usar negrito apenas para enfatizar palavras-chave ou frases; garantir um bom contraste entre a cor da fonte (por exemplo: preto) e o fundo (por exemplo: branco); usar ilustrações apenas se melhorarem a compreensão do leitor; usar desenhos simples, que provavelmente sejam familiares ao leitor.

Segunda etapa: validação de conteúdo

O manual informativo foi avaliado por uma amostra não probabilística, selecionada por conveniência, composta por enfermeiros especialistas na área cardiovascular, com experiência clínica mínima de 2 anos, acrescida de experiência nas áreas de ensino e de pesquisa, participantes de um grupo de estudos, pesquisa e assistência de uma universidade federal.

O tamanho da amostra foi determinado de acordo com as recomendações de Cassepp-Borges et al.,( considerando seis especialistas como número mínimo aceitável para esse tipo de estudo. Os juízes especialistas foram convidados a participarem da pesquisa por correio eletrônico. Aqueles que aceitaram participar receberam um questionário para caracterização demográfica e profissional, um para avaliação do conteúdo do manual e o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). As variáveis de caracterização dos juízes especialistas foram: sexo, idade, maior nível educacional, tempo de experiência clínica, no ensino e na pesquisa na área cardiovascular.

Os especialistas analisaram cada item do manual individualmente, utilizando os seguintes critérios psicométricos:( clareza (o item foi redigido de forma que o conceito fosse compreensível e expressasse adequadamente o que se esperava medir); relevância teórica (o item refletiu os conceitos envolvidos, era relevante e adequado para atingir os objetivos propostos); pertinência prática (o item refletiu os conceitos envolvidos, era pertinente e adequado para atingir os objetivos propostos). As magnitudes de resposta, para todos os critérios, foram 1 para não claro/relevante/pertinente, 2 para pouco claro/relevante/pertinente, 3 para bastante claro/relevante/pertinente, 4 para muito claro/relevante/pertinente.

Além dos critérios psicométricos, foram solicitadas sugestões para aprimoramento do manual quando a avaliação fosse diferente de “4”. Os especialistas tiveram um prazo de 15 dias para devolução eletrônica dos questionários preenchidos. Em caso de não cumprimento do prazo de devolução inicial, novo contato eletrônico foi realizado, conferindo mais 10 dias para a devolução.

O índice de validação de conteúdo (IVC), que é a proporção de itens que recebe pontuação de 3 ou 4 pelos especialistas, foi calculado para cada item. Itens com IVC ≤0,75 foram reenviados aos especialistas para nova avaliação, até que o IVC aceitável fosse atingido.(

Os dados foram armazenados, organizados e analisados em planilha do software Microsoft Office Excel. As variáveis de caracterização dos especialistas foram descritas por medidas de tendência central e dispersão. Para as variáveis categóricas, foram calculadas as frequências absoluta e relativa; para as variáveis quantitativas, foram calculados média, desvio padrão, valores mínimo e máximo.

Terceira etapa: validação de face

O manual informativo foi julgado por uma amostra não probabilística, selecionada por conveniência, composta por pessoas sem qualquer experiência profissional na área de saúde, com idade maior ou igual a 18 anos, de ambos os sexos.

O recrutamento foi realizado pela estudante em um condomínio residencial, quando foram explicados os objetivos do estudo e a forma de participação dos sujeitos. Aqueles que aceitaram participar assinaram o TCLE, leram o manual e responderam a um questionário sobre características demográficas. As variáveis de caracterização foram idade, sexo e nível de escolaridade.

Após o preenchimento de dados demográficos, o instrumento de avaliação do manual foi aplicado por meio de entrevista estruturada, com questões dicotômicas, conduzida pela estudante que elaborou o manual. Foram avaliadas a compreensibilidade das informações do manual, a carga de informações e os aspectos estéticos, como adequação do tamanho, tipo da fonte e tipo de papel utilizado para impressão. Itens com opiniões positivas por uma proporção igual ou maior a 80% da amostra foram considerados adequados.(

O projeto foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo (CAAE: 93294718.2.0000.5505, protocolo 2.795.768). Aos juízes especialistas e pessoas leigas, foram garantidos sigilo e anonimato.

RESULTADOS

O manual foi inicialmente elaborado com as seções “O que é trombose?”, “Quais são os fatores de risco de trombose?”, “Sinais de alerta da trombose” e “Como prevenir a trombose?”.

Para a validação de conteúdo, dez especialistas foram convidados, e sete (70,0%) aceitaram participar do estudo. Foram devolvidos seis (85,7%) instrumentos preenchidos.

Todos os especialistas eram do sexo feminino (6; 100%) e tinham média de idade de 30,3 (±3,3) anos. A maioria tinha Mestrado (4; 66,6%); 6,3 (±2,4) anos de experiência clínica; 6,8 (±3,5) anos de experiência em ensino e 2,2 (±4,4) anos de experiência em pesquisa na área cardiovascular.

Na primeira rodada de validação de conteúdo, apenas duas ilustrações (uma referente à vermelhidão em panturrilha e uma com um símbolo de proibição sobre um saleiro) tiveram IVC <0,75 (Tabela 1).

Tabela 1

Índice de validade de conteúdo referente à primeira rodada de avaliação pelos juízes especialistas

Imagem	Índice de validade de conteúdo
	Clareza	Relevância teórica	Pertinência prática
1	0,83	1,00	1,00
2	0,83	1,00	1,00
3	0,67	0,83	0,67
4	0,83	0,83	0,83
5	0,83	0,83	0,83
6	1,00	1,00	1,00
7	0,83	0,67	0,67
8	0,83	0,83	0,83
9	0,83	0,83	0,83

Os juízes consideraram que a ilustração referente à vermelhidão em panturrilha foi considerada pouco clara e pouco pertinente, pois o local destacado pelas cores vermelho e roxo lembrava a imagem de uma úlcera venosa. Dessa forma, a imagem foi revisada e destacou-se apenas em cor vermelha uma área mais abrangente do membro inferior.

A ilustração de um símbolo de proibição sobre um saleiro foi considerada pouco pertinente e com pouca relevância teórica para os juízes. Estes julgaram que as informações fornecidas pela imagem eram vagas e não tinham relação específica com TEV. Os juízes sugeriram a substituição da imagem por uma representação gráfica de exercícios para os membros inferiores que podem ser realizados quando o paciente permanecer sentado por tempo superior a 2 horas.

Além disso, os juízes fizeram sugestões para o aprimoramento da distribuição das imagens e texto na página inicial do manual, de forma a diminuir a poluição visual e também substituíram o termo “hipertensão arterial” por “pressão alta” e melhor descrição do termo “viagens longas”.

As modificações sugeridas foram realizadas, incluindo nova formatação por um segundo designer gráfico. O manual foi reenviado ao mesmo grupo de juízes para nova rodada de apreciação. Foram estabelecidos 15 dias para devolução eletrônica do questionário e, quando não devolvido, 10 dias adicionais. Na segunda rodada, houve resposta de 100% dos especialistas, e todos os itens textuais e de imagens tiveram o conteúdo validado, com IVC variando de 0,83 a 1,00.

Para validação de face, 42 pessoas leigas foram convidadas a participar, e 40 (95,2%) aceitaram o convite. A média da idade da amostra foi de 42,8±18,9 anos, (mínimo de 18 e máximo de 91). Destas, 21 (52,5%) eram do sexo masculino, e a maioria tinha Ensino Médio completo ou incompleto (53,0%), seguida de 27,0% com Ensino Fundamental completo ou incompleto e de 20,0% com Ensino Superior ou Pós-Graduação.

A tabela 2 apresenta as qualidades desejadas do manual informativo de prevenção de TEV avaliadas pelo público leigo e respectivas categorias de respostas.

Tabela 2

Qualidades do manual informativo de prevenção de tromboembolismo avaliadas por pessoas leigas e percentuais de respostas

Questões	Sim n (%)	Não n (%)
O tipo de papel está adequado?	40 (100,0)	-
O tamanho da letra está adequado?	40 (100,0)	-
A letra está legível?	40 (100,0)	-
Você conseguiu entender as informações contidas no manual?	39 (97,5)	1 (2,5)
O manual está esteticamente bonito?	38 (95,0)	2 (5,0)
A leitura do manual está cansativa?	4 (10,0)	36 (90,0)

Todas as pessoas consideraram o tipo de papel, o tamanho e a legibilidade da letra do manual educativo adequados. Quatro pessoas (10,0%) consideraram a leitura do manual cansativa, porém não souberam sugerir melhorias. O manual foi considerado válido para o público-alvo.

A figura 1 apresenta a versão do manual de prevenção de TEV para pessoas leigas após validação de conteúdo e de face.

Figura 1

Versão final do manual sobre prevenção de tromboembolismo venoso para pessoas leigas

DISCUSSÃO

O TEV é uma das doenças vasculares mais frequentes na população ambulatorial, hospitalizada e que viaja longas distâncias.( Embora 50,0% dos eventos tromboembólicos estejam relacionados à hospitalização atual ou recente,( orientações preventivas da doença podem ser instituídas em qualquer cenário de saúde.

Estudo americano quantificou o nível de conhecimento de 325 pessoas do público em geral sobre TEV. Dentre os participantes leigos, apenas 30,0% conheciam TVP e TEP, 54,0% não tinham certeza a respeito dos sinais de TVP, 50,0% não tinham certeza a respeito dos sinais de TEP, e 38,0% não tinham certeza sobre os fatores de risco para TEV ou sobre medidas de redução de risco. Dentre os participantes familiarizados com a doença, apenas 27,0% tinham sido orientados por um profissional de saúde, porém 87,0% preferem obter informações de saúde a partir destes profissionais. Por outro lado, 80,0% dos participantes que eram profissionais da saúde indicaram conhecimento sobre TVP e TEP, 85,0% identificaram um ou mais fatores de risco, e 97,0% identificaram mais da metade das medidas de redução de risco. Estas evidências sugerem que os enfermeiros e demais profissionais de saúde são bem informados sobre o assunto, mas as informações não têm sido transmitidas ao público em geral.(

Similarmente, estudo realizado pelo IBOPE verificou que, embora 56,0% dos 1.008 participantes tenham “ouvido falar” sobre TEV, 43,0% destes desconheciam medidas preventivas, 57,0% desconheciam os sintomas e consequências da doença, e 64,0% das pessoas com alto risco para TEV não sabiam dizer se corriam risco de desenvolver a doença.(

Neste contexto, é relevante que a população leiga seja educada quanto às medidas preventivas da doença pelos profissionais da saúde. O emprego de um manual educativo baseado em evidências científicas possibilita a disseminação de conhecimento em uma linguagem uniforme e de fácil compreensão.(

Neste estudo, um manual informativo sobre prevenção de TEV foi elaborado. Adequadas evidências de validade de conteúdo foram obtidas, por meio da opinião de juízes especialistas, e evidências de validade de face satisfatórias foram obtidas a partir da opinião do público-alvo.

Uma das técnicas mais empregadas para validação de manuais informativos na enfermagem é a técnica Delphi, que busca o consenso da opinião de especialistas, por meio de um sistema de julgamento sistematizado. Em 2013, estudo de revisão identificou artigos que empregaram a técnica e, em 67,0% dos artigos, duas rodadas de julgamento foram necessárias para atingir o consenso entre os experts.( Esse resultado corrobora achados deste estudo.

A criação de um manual informativo sobre TEV para a população leiga possibilita um canal de comunicação entre os enfermeiros e a comunidade, esclarece potenciais dúvidas, e proporciona o conhecimento acerca da doença, sinais de alerta e como reconhecê-los, fatores de risco e ações preventivas, além de contribuir para a disseminação do conhecimento para a população. O sujeito pode escolher o nível e a quantidade de informações que melhor o atendem.( O manual pode ser utilizado para auxiliar a orientação verbal de pessoas hospitalizadas, em contexto ambulatorial ou no contexto da Atenção Primária.

Porém, algumas dificuldades no processo de elaboração do manual foram identificadas e são semelhantes às identificadas em outros estudos. Dentre elas, destacam-se a adequação da linguagem, um dos principais desafios dos enfermeiros no que tange à elaboração de materiais educacionais em saúde.( A adaptação da linguagem ao público em manuais educativos escritos possibilita a transmissão das informações desejadas e auxilia no processo de aprendizado dos indivíduos.(

Diante dos resultados obtidos, reconhece-se que a amostragem de conveniência pode ter afetado a generalização dos dados, visto que a amostra foi representativa de pessoas leigas com maior nível de escolaridade, não correspondendo à distribuição da população brasileira. Além disso, novas recomendações acerca de técnicas de prevenção do TEV vêm sendo publicadas, sugerindo a atualização do conteúdo do manual periodicamente.

Futuros estudos são necessários para averiguar se o uso do manual se associa ao aumento de conhecimento sobre prevenção de TEV e se o aumento do conhecimento, por sua vez, associa-se à prevenção da doença por pessoas leigas.

CONCLUSÃO

O manual informativo sobre tromboembolismo venoso foi elaborado e considerado válido por enfermeiros especialistas e pessoas leigas. Acredita-se que o manual poderá ser utilizado como estratégia educacional para aumentar o conhecimento sobre prevenção de tromboembolismo venoso para a população em geral.