«Back to the future»: after the pandemic we must intensify recovery.

El 31 de diciembre de 2019, la sede de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en China fue informada de la aparición de casos de neumonía de etiología desconocida en la ciudad de Wuhan, y el tres de enero se notificaban 44 pacientes con esta patología. Desde entonces, el brote de la enfermedad habría afectado a nivel mundial a más de 12 millones de personas y causado cerca de 600.000 muertes.

Este vertiginoso paso de brote localizado a pandemia ha obligado a los sistemas sanitarios a una rápida adaptación de sus recursos materiales y humanos, interrumpiendo la rutina de los servicios hospitalarios a nivel mundial. Los casos relacionados con COVID-19 han saturado los centros obligando a convertir las áreas quirúrgicas en una prolongación de las salas de hospitalización y atención a pacientes críticos. Los equipos quirúrgicos han sido testigos de cambios dramáticos en sus prácticas con una disminución de cirugías, siguiendo el consejo dado en marzo por las sociedades científicas de cancelar la cirugía electiva no oncológica. Los planes de contingencia de la atención hospitalaria incluían el cese de la actividad quirúrgica inicialmente programada y, según el grado de ocupación por pacientes COVID del centro, toda la cirugía, excepto la indispensable (urgente). Una reciente publicación estimaba que el número de intervenciones canceladas debidas al COVID-19 sería de 28 millones.

Pero la cirugía no solo se ha visto alterada por el descenso en el número de casos intervenidos, se han alterado también los protocolos, sobre todo aquellos que, como los programas de Recuperación Intensificada de la Vía RICA, son relativamente nuevos y débilmente implantados. Hoy es imprescindible recordar que estos programas basados en la evidencia son eficientes, disminuyen complicaciones y acortan la estancia hospitalaria, un bien más necesario que nunca.

En una reciente encuesta promovida por el Grupo Español de Rehabilitación Multimodal (GERM), la Asociación Española de Cirujanos (AEC) y la Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación (SEDAR), se apreció que en muchos centros siguen sin aplicarse estas medidas y que muchos con programas establecidos se habrían visto afectados por la pandemia (doctor Ripollés, comunicación personal).

Durante esta pandemia también se ha objetivado una caída de la donación de sangre, órganos y tejidos. En las primeras semanas, la donación cayó cerca del 67% en China e Irán y los stocks disponibles a sólo tres días en Holanda o EE. UU., precisándose en todos ellos campañas nacionales de promoción a la donación o medidas especiales para atraer a los donantes7, 8, 9. En España se puede estimar que en las ocho semanas posteriores al 15 de marzo, la donación cayó un 20%, con el nadir en la semana 15 con una caída del 38%. Tal como se recoge en una reciente editorial en Transfusion, aunque se ha aislado ARN COVID-19 en donantes, en componentes sanguíneos lábiles, «no creemos que sea posible la infección post-transfusional, pero no lo sabemos». Es por ello, como en todos los casos, necesaria una práctica transfusional juiciosa, y «las decisiones de tratamiento deben basarse en un análisis clínico de riesgo/beneficio, que equilibre la seguridad de no tratar un evento hemorrágico y cualquier riesgo residual de adquirir otra infección».

El pasado 20 marzo, la OMS emitió un documento alertando de un posible riesgo de desabastecimiento y promoviendo una serie de medidas para asegurar la donación y aumentar la seguridad de donantes, trabajadores y componentes sanguíneos. Un mes antes, el 19 de febrero, había publicado el Marco de Acción 2020-2023 para alcanzar «el acceso universal a productos sanguíneos seguros, efectivos y de calidad garantizada». La OMS lleva promoviendo desde hace años «el uso apropiado de productos sanguíneos, sistemas de hemovigilancia y los programas de Patient Blood Management (PBM)». Para el futuro inmediato, entre sus objetivos estratégicos está la «implementación efectiva del PBM para optimizar la práctica clínica de la transfusión».

A menudo se prescriben transfusiones cuando los tratamientos alternativos simples y seguros pueden ser al menos igualmente efectivos. Una transfusión innecesaria expone a los pacientes a riesgos y sobrecostes. En un reciente estudio multicéntrico nacional, la presencia de anemia o nivel descendido de hemoglobina en el momento del ingreso y la transfusión sanguínea fueron factores de riesgo independientes de complicaciones moderadas-graves, infección y estancia prolongada. Sin embargo, para los hospitales está siendo difícil mantener o reiniciar los programas de optimización de anemia preoperatoria en la cirugía o tras la progresiva recuperación postpandemia.

Ahora más que nunca es un momento para la acción. En 2017, el Consejo de Europa editó dos documentos, uno para equipos hospitalarios multidisciplinarios y otro para autoridades sanitarias para la implantación de los programas PBM. Estos programas de PBM integrados en los proyectos de recuperación intensificada deben ponerse en marcha en esta nueva realidad.

La pandemia COVID-19, en nuestro medio y en nuestro entorno, poco a poco va cediendo, se comienza a ver luz al final del túnel y es hora de preparar el retorno a una supuesta normalidad. Los servicios y departamentos de cirugía han sufrido grandes cambios, el cambio es amigo de la innovación. Muchos hospitales en todo el país ya han establecido protocolos para que el retorno de la cirugía electiva sea seguro, para pacientes y sanitarios. Además, es una oportunidad única para implementar estrategias de mejoras en los cuidados de los pacientes quirúrgicos, sobre todo, la recuperación intensificada integrada con los programas de PBM en aquellos centros donde no la tenían y recuperarla donde se había perdido.

Nos corresponde a todos, pero especialmente al liderazgo del hospital y a los que encabezan estos servicios y departamentos, implicados en la implantación de la vía RICA y el programa PBM del centro, adaptar sus planes estratégicos a las necesidades actuales y de futuro. No se debe olvidar que del personal de las plantas quirúrgicas de hospitalización depende la adecuada aplicación de los cuidados perioperatorios y de la preparación inmediata para la cirugía, pero además debe tenerse en cuenta la necesidad de estructuras multidisciplinarias (cirugía, anestesia, enfermería, nutrición, hematología, medicina interna, e incluso atención primaria) para una adecuada optimización preoperatoria (prehabilitación). La optimización preoperatoria integral será clave en la recuperación postoperatoria, reducción de complicaciones y en el ahorro de recursos, porque no se trata de ahorrar sangre, sino de conseguir los mejores resultados clínicos.

Hace más de 10 años que se viene insistiendo en las ventajas para nuestros pacientes de incorporar la Vía RICA y el PBM a la práctica clínica quirúrgica rutinaria, en la mayoría de las intervenciones, sea cual sea la especialidad. En estos momentos creemos que es una necesidad, pues entre las ventajas la Vía RICA y el PBM está la eficiencia, lo que sin lugar a duda va a ayudar a sostener nuestro sistema sanitario. La integración del ejercicio, la nutrición adecuada, la corrección de la anemia, de la hemostasia y los componentes psicosociales, con la optimización multimodal en el período preoperatorio conducen a una mejora en la capacidad funcional de los pacientes sometidos a cirugía, con la consiguiente mejora en términos de resultados clínicos y económicos13, 15.

Tras el fin del estado de alarma de la pandemia del COVID-19, una de las prioridades de los equipos quirúrgicos por el bien de nuestros pacientes, del sistema sanitario y de la sociedad, debe ser incorporar de manera rutinaria en nuestra práctica diaria los programas de Recuperación Intensificada en Cirugía del Adulto (Vía RICA) y los programas de Patient Blood Management (PBM).