Blood Pressure Control: The secret is…Team Work!

A hipertensão é uma das principais causas de morte cardiovascular.[1] De fato, dados do Heart and Stroke Statistics mostraram que 45% da mortalidade cardiovascular é potencialmente atribuída à hipertensão.[1] Esse cenário preocupante não mudou nas últimas décadas, apesar da disponibilidade das intervenções não-farmacológicas e o desenvolvimento de várias classes de remédios anti-hipertensivos que efetivamente contribuíram para o controle da pressão arterial (PA).[2 - 5] As razões de nossa baixa efetividade no controle da PA no nível populacional são múltiplas, incluindo a falta de políticas públicas organizadas que regulem o consumo de sal e aumentem a conscientização, a detecção precoce e o tratamento efetivo. Desafios adicionais incluem a característica assintomática da hipertensão, inércia terapêutica, entre outros.[1]

Nesta edição dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, Jardim et al.,[6] relataram dados de um estudo retrospectivo explorando uma estratégia de equipe multidisciplinar na taxa de controle da pressão arterial (estabelecida no tradicional <140/90 mmHg). Os autores avaliaram dados demográficos e clínicos de 1.548 pacientes hipertensos de um centro especializado em hipertensão, acompanhados regularmente por 7,6 ± 7,1 anos (média de idade de 62 anos, 73,6% de mulheres).

A abordagem multidisciplinar descrita pelos autores consistiu na disponibilidade de enfermeiros, nutricionistas, terapeutas ocupacionais, educadores físicos, psicólogos e musicoterapeutas trabalhando em conjunto com os médicos da equipe (clínicos gerais, cardiologistas, endocrinologistas e nefrologistas). O intervalo máximo para consultas médicas foi de 3 meses. De acordo com as necessidades dos pacientes (determinados pela avaliação clínica), os médicos agendavam visitas aos profissionais mencionados acima em uma demanda flexível. Além disso, foram realizadas atividades educacionais e de promoção da saúde a cada duas semanas com os pacientes. Toda essa informação foi registrada em um formulário padronizado. Usando essa estratégia, os autores descobriram que essa abordagem de equipe multidisciplinar estava associada a um controle geral da pressão arterial de 68%, sendo mais acentuado naqueles com idade ≥60 anos (OR 1,45; IC 95% [1,13-1,90]) e em mulheres (OR 1,36; IC95% [1,09-1,88]). Por outro lado, pacientes com diabetes foram associados a uma menor probabilidade de atingir a meta de PA em comparação com pacientes sem diabetes. Curiosamente, não foram observadas diferenças significativas no número de medicamentos anti-hipertensivos nos grupos que controlaram ou não a PA. Esse achado sugere que a adesão a essa abordagem multidisciplinar pode variar, como geralmente observado em qualquer outra intervenção.

Vale ressaltar o mérito do serviço relacionado, cuja prática multidisciplinar é adotada, de acordo com os autores, há mais de 25 anos.[6] O controle da PA é impressionante, considerando as estimativas atuais do controle da PA no Brasil (geralmente abaixo de 30% em estudos individuais).[3] De maneira geral, a principal contribuição dessa investigação é que a literatura é relativamente escassa (principalmente de grandes estudos multicêntricos observacionais ou randomizados) ao abordar o impacto potencial de uma equipe multidisciplinar em pacientes com hipertensão. Estudos anteriores envolvendo tamanhos de amostras modestos sugeriram a importância dos enfermeiros na melhora da adesão a tratamentos anti-hipertensivos e do efeito de jaleco branco.[6 - 11] Da mesma forma, a abordagem ativa de farmacêuticos, educadores físicos e nutricionistas parece contribuir para melhorar a adesão e o controle da PA.[12 , 13] Entretanto, é crucial definir se toda a estrutura de equipe disponível (e não os ‘compartimentos’ distintos) pode contribuir para a eficácia do controle da PA. Em outras palavras, o todo é melhor do que qualquer componente individual ou a soma das partes?

O estudo realizado por Jardim et al. não foi projetado para abordar essa questão, mas destacou que a luta contra a hipertensão não se baseia em um único ator. Infelizmente, a falta de um grupo controle (por exemplo, pacientes de outros centros sem acesso a uma abordagem de equipe multidisciplinar organizada) e o desenho retrospectivo impedem conclusões definitivas, mas abrem caminho para futuras investigações nesta importante área de pesquisa. Atenção especial deve ser dedicada aos pacientes com diabetes. A menor taxa de controle da PA nos desafia a realizar esforços extras nessa população de alto risco cardiovascular.

Hypertension is one of the leading causes of cardiovascular death.[1] Indeed, data from the Heart and Stroke Statistics showed that 45% of the cardiovascular mortality is potentially attributed to hypertension.[1] This worrying scenario has not been changing in the last decades despite the availability of non-pharmacological interventions and the development of several anti-hypertensive classes that effectively contributed to blood pressure (BP) control.[2 - 5] The reasons for our low effectiveness in controlling BP at the population level are multiple, including the lack of organized public policies regulating salt consumption and increasing awareness, early detection, and effective treatment. Additional challenges include the asymptomatic characteristic of hypertension, therapeutic inertia, among others.[1]

In this edition of the Arquivos Brasileiros de Cardiologia , Jardim et al.[6] reported data from a retrospective study exploring a multidisciplinary team strategy in the rate of BP control (set at the traditional <140/90 mmHg). The authors evaluated demographic and clinical data of 1548 hypertensive patients from a specialized hypertension center who have been followed up regularly for 7.6 ± 7.1 years (mean age 62 years, 73.6% women). The multidisciplinary approach described by the authors consisted by the availability of nurses, nutritionists, occupational therapists, physical educators, psychologists and music therapists working in conjunction with the staff physicians (general practitioners, cardiologists, endocrinologists, and nephrologists). The maximal interval for medical outpatient visits was 3 months. According to the patients’ needs (determined by the clinical evaluation), the physicians scheduled visits to the professionals mentioned above in a flexible demand. In addition, educational and health promotion activities were performed every two weeks with patients. All this information was recorded on a standardized form. Using this strategy, the authors found that this multidisciplinary team approach was associated with an overall 68% BP control, being more prominent in those aged ≥60 years (OR 1.45; 95% CI [1.13-1.90]), and females (OR 1.36; 95% CI [1.09-1.88]). In contrast, patients with diabetes were associated with a lower probability of reaching the BP target compared to patients without diabetes. Interestingly, no significant differences in the number of anti-hypertensive drugs were observed in the groups who controlled or not BP. This finding suggests that the adherence of this multidisciplinary approach may vary as usually observed with any other intervention.

It is worth mentioning the merit of the related service, whose multidisciplinary practice has been adopted, according to the authors, for over 25 years.[6] The BP control is impressive, considering the current estimates of BP control in Brazil (usually lower than 30% in individual studies).[3] Overall, this investigation’s major contribution is that the literature is relatively scarce (particularly from large multicenter observational or randomized studies) in addressing the potential impact of a multidisciplinary team in patients with hypertension. Previous studies involving modest sample sizes suggested the importance of nurses in improving adherence to anti-hypertensive treatments and white coat-effect.[6 - 11] Similarly, the active approach from pharmacists, physical educators, and nutritionists seem to contribute to improving adherence and BP control.[12 , 13] However, it is crucial to define if the whole team structure available (and not distinct ‘compartments’) may contribute to the effectiveness of BP control. In other words, is the whole better than any individual component or the sum of the parts? The study conducted by Jardim et al. was not designed to address this question but highlighted that the fight against hypertension is not based on a single actor. Unfortunately, the lack of a control group (for instance, patients from other centers with no access to an organized multidisciplinary team approach) and the retrospective design prevent any definitive conclusions but pave the way for future investigations in this important research area. Particular attention should be devoted to patients with diabetes. The lower rate of BP control challenging us for extra efforts for this high cardiovascular risk population.