[Interdisciplinary multimodal pain therapy under the protective measures of the COVID-19 pandemic : Analysis and progress report].

Due to the COVID-19 pandemic, elective medical services have had to be reduced to a minimum, which has also affected care in pain medicine. Following these drastic cutbacks, a cautious resumption of elective care is planned. This also applies to the delivery of inpatient and day-care interdisciplinary multimodal pain therapy (IMPT). Since the majority of pain medicine centers have been closed to date, the question has arisen as to whether a resumption of regular care can be easily provided under the required protective measures. To answer this question, the authors conducted a survey among patients that were in a position to make a direct comparison between IMPT under normal conditions as well as under the currently required protective measures. The survey recorded the level of disruption caused by the different protective measures in the various treatment modules. An evaluation of the questionnaires, which were completed by two patient groups and all therapists involved, revealed that interdisciplinary multimodal pain therapy is possible without significant impairments even under the required protective measures. In particular, wearing protective masks proved to be the protective measure with the greatest negative impact. However, options like the use of protective visors or relocating treatment modules to the outdoors offer practicable alternative solutions for protection. Both patient and therapist satisfaction was high despite these constraints, and personal concern regarding possible infection low.

Im Rahmen der Coronapandemie wurden neben dem öffentlichen Leben auch nahezu alle elektiven medizinischen Leistungen heruntergefahren. Dabei wurden seit Anfang März auch 75 % aller stationären schmerzmedizinischen Einrichtungen geschlossen [4]. Mit dem Beschluss des Gesundheitsministeriums vom 27.04.2020 ist eine vorsichtige Wiederaufnahme planbarer medizinischer Leistungen ab Mitte Mai beschlossen worden [2]. Um eine Ansteckungsgefahr im Klinikbetrieb minimal zu halten, bedarf es dafür diverse Maßnahmen, die sich auch im öffentlichen Leben bereits bewährt haben. Dabei gehören Abstandsregelungen, das Tragen von Mund-Nasen-Schutz-Masken (MNS), Schutzwände und regelmäßiges Händewaschen/-desinfizieren zu den generellen Maßnahmen. Darüber hinaus werden Patienten bei stationärer Aufnahme per Abstrich getestet und so lange stationär isoliert, bis das Testergebnis vorliegt. Hierdurch kann ein bestmöglicher Schutz vor einer (Neu‑)Infektion mit COVID-19 zwischen Aufnahme und dem medizinischen Eingriff gewährleistet werden. Diese Option einer Isolation der Patienten ist im ambulanten und teilstationären Sektor nur bedingt möglich, da die Patienten jeden Tag, zumindest im häuslichen Umfeld, Kontakt zu Mitmenschen haben. Weiterhin sind viele organisatorische Hürden vor Aufnahme der Therapie bis heute nicht geklärt. Dabei gibt es u. a. noch keinen Konsens, welcher Kostenträger für ein präoperatives Screening im teilstationären Setting aufkommt. Ohne Krankheitssymptome kann ein Screening bis dato nicht durch einen Vertragsarzt zu Lasten der GKV abgerechnet werden. Durch einen „Auftrag“ der schmerzmedizinischen Einrichtung sollte hierzu eine Kostenzusage der Krankenkasse beantragt werden. Dieses Screening als IGeL-Leistung privat zu liquidieren, wäre alternativ möglich, kann aber nicht im Sinne des Gesundheitssystems stehen. Im stationären Bereich hingegen regelt die Allgemeinverfügung vom 08.05.2020, dass das Screening bei Aufnahme durch das Krankenhaus erfolgen muss.

Noch komplexer sieht die Sache hinsichtlich der Durchführung interdisziplinärer multimodaler Schmerztherapien aus. Während im interventionellen schmerzmedizinischen Bereich Isolations- und Abstandsregelungen u. a. durch räumliche Trennung gewährleistet werden können [5], lebt die nichtinvasive interdisziplinäre Schmerztherapie zu einem großen Teil von einem Gruppensetting. Es stellte sich daher für uns die Frage, inwiefern ein multimodales Therapiekonzept mit seinen unterschiedlichen Therapieeinheiten unter den erforderlichen Präventionsmaßnahmen überhaupt möglich und zielführend ist.

Hygienekonzept und Schutzmaßnahmen

Die multimodale Schmerztherapie erfolgte im interdisziplinären Schmerzzentrum des Klinikums Landsberg am Lech, einer interdisziplinären Einrichtung bestehend aus Schmerzambulanz und Tagesklinik. Der Behandlungsschwerpunkt liegt in der Durchführung von hochintensiven, 5‑wöchigen teilstationären und nichtinvasiven multimodalen Schmerztherapien gemäß den Empfehlungen zu Struktur- und Prozessparametern der Ad-hoc-Kommission „Interdisziplinäre Multimodale Schmerztherapie“ der Deutschen Schmerzgesellschaft e. V. und OPS-Katalog (Code 8‑918; [1, 7]).

Durch die Bereitstellung der „BVSD-Hygieneempfehlungen für die teil- und vollstationäre Versorgung von Patienten mit chronischen Schmerzen im Rahmen der SARS-CoV-2-Pandemie“ vom 14.05.2020 unmittelbar vor der Wiedereröffnung lag uns glücklicherweise eine umfangreiche Handlungsempfehlung vor [3]. Hierdurch wurden Kontroversen hinsichtlich benötigter Schutzmaßnahmen bereits im Vorfeld minimiert und eine strukturierte und konstruktive Planung war möglich.

Die empfohlenen Maßnahmen stehen unter dem Leitgedanken „so viel Abstand, wie die Therapie zulässt“ und „alle Möglichkeiten nutzen, um das Infektionsrisiko für Patienten und Mitarbeiter zu minimieren“.

Vor Aufnahme.

Vor Beginn der Therapie wurden alle unsere Patienten vom Hausarzt mittels Abstrich (PCR) getestet und durften nur bei negativem Ergebnis teilnehmen. Dieses Screening erfolgte möglichst knapp vor Therapiebeginn (idealerweise ≤2 Tage), bei allerdings ausreichendem Zeitabstand, sodass noch ein Ergebnis vorliegen konnte. Darüber hinaus wurde den Patienten eine weitgehende außerhäusliche Kontaktvermeidung während der gesamten Therapiezeit nahegelegt.

Bei Aufnahme.

Bei Aufnahme erfolgte ein Symptomscreening mit Temperaturmessung und Ausfüllen und Gegenzeichnen des Fragebogens zur „Risikoaufklärung zur Pandemielage CoViD-19, Gesundheitscheck und Einwilligung“.

Der Fragebogen zum „Gesundheitscheck“ wurde daraufhin jeden Morgen vor Beginn des Therapietags ausgefüllt und die Temperatur gemessen. Bei Erkältungssymptomen wurden die Patienten aufgefordert, zu Hause zu bleiben. In Ergänzung zu der bereits zuvor durchgeführten PCR boten wir allen Patienten die Durchführung eines IgM/IgG-Antikörper-Tests an.

Allgemeine Regeln.

Während der Therapie galten durchgehend die allgemeinen Schutzmaßnahmen mit Tragen einer Mund-Nasen-Schutz-Maske, Einhaltung eines Mindestabstands von 1,5 m sowie regelmäßiger Händehygiene und Flächendesinfektion.

Die Räumlichkeiten wurden entsprechend durch feste Sitzplätze und Personenbegrenzung pro Raum vorbereitet. Aufgrund zunehmender Evidenz einer Infektionsgefahr durch Aerosole in geschlossenen Räumen waren in allen Räumen und zu jeder Zeit die Fenster zumindest gekippt [6]. Eine Anfälligkeit für Zugluft und kühle Außentemperaturen können hier von limitierender Bedeutung sein. Den Patienten wurde das Vorhalten etwas wärmerer Kleidung geraten. Inwiefern diese wichtige Maßnahme dann auch in kälteren Monaten realisierbar ist, kann noch nicht abgeschätzt werden. Die Frage, ob durch Klimaanlagen oder Ventilatoren eher positive oder negative Auswirkungen erzielt werden, ist Gegenstand aktueller Studien.

Mundschutz.

Alle Patienten erhielten täglich entweder eine Mund-Nasen-Schutz-Maske (MNS/klassische OP-Maske) oder eine FFP2-Maske. Eine individuelle Auswahl und Anwendung wurde den Patienten freigestellt. Für Ausnahmesituationen hielten wir ebenfalls ein herunterklappbares Gesichtsschutzschild vor.

Abstandsregelung.

Um einen Abstand von >1,5 m einhalten zu können, teilten wir die Aufenthaltsräume der Patienten so auf, dass höchstens 4 Patienten pro Raum Platz fanden. Darüber hinaus sollten Umkleideräume nur einzeln und mit zeitlicher Latenz genutzt werden. Zur Durchführung diverser Therapieeinheiten nutzten wir häufig den Konferenzraum des Klinikums.

Schutzscheibe.

Neben der erschwerten Atmung durch eine Mund-Nasen-Schutz-Maske werden hierdurch leider ebenfalls Gesichtsausdruck und Mimik verdeckt. Diese zu erfassen, kann aber einen wertvollen und zum Teil auch essenziellen Bestandteil eines Einzelgesprächs darstellen. Um der speziellen Situation von beispielsweise psychologischen und ärztlichen Einzelgesprächen gerecht zu werden, wurde in den jeweiligen Büros auch eine durchsichtige Schutzscheibe aus Plexiglas vorgehalten. Hierdurch konnte dann, unter Gewährung von Abstand und Belüftung, auf die Mund-Nasen-Schutz-Maske verzichtet werden.

Verlagerung ins Freie.

Eine der wirksamsten Schutzmaßnahmen ist sicherlich die Vermeidung von Menschenansammlungen in geschlossenen Räumen. Sofern es die Wetterbedingungen zuließen, verlagerten wir daher diverse Therapiemaßnahmen ins Freie.

Evaluierung der Beeinträchtigung

Zur Evaluation und Quantifizierung der Beeinträchtigung durch die Schutzmaßnahmen führten wir eine Befragung von Therapeuten und Patienten aus zwei interdisziplinären multimodalen Schmerztherapien (IMST) durch, die einen direkten Vergleich ziehen konnten zwischen der IMST unter Normalbedingungen und unter den COVID-19-Schutzmaßnahmen. Bei der ersten Gruppe handelte es sich um Patienten, die zu einer einwöchigen „Auffrischwoche“ kamen, nach bereits absolviertem 5‑Wochen-Programm 6 Monate zuvor. Bei der zweiten Gruppe handelte es sich um Patienten, bei denen die multimodale Therapie Anfang März aufgrund der COVID-19-Pandemie unterbrochen werden musste und nun unter den neuen Bedingungen wiederaufgenommen wurde. Somit hatten die Teilnehmer beider Gruppen Erfahrung mit den Therapiebausteinen sowohl unter Normalbedingungen als auch unter Schutzmaßnahmen und konnten dadurch einen direkten Vergleich ziehen. Von den beiden ursprünglichen Therapiegruppen mit jeweils 7 Teilnehmern konnten Antworten von 12 Patienten ausgewertet werden (85 % Frauen, Durchschnittsalter 52 Jahre). Auf Therapeutenseite flossen die Antworten von 12 Behandlern ein (3 Psychologinnen, 2 Ärzte, 4 Bewegungstherapeutinnen, 2 Kotherapeutinnen und 1 Ergotherapeutin).

Fragebögen.

Die Fragebögen erfassten den Beeinträchtigungsgrad durch die Schutzmaßnahmen bei den jeweiligen Therapiebausteinen. Darüber hinaus fragten wir die Patienten, ob sie mit der Therapie unter den besonderen Umständen zufrieden waren, eine solche Therapie erneut durchführen würden und ob sie sich sicher vor einer potenziellen Ansteckung fühlten.

Ergebnisse und Fazit für die Praxis

Die Durchführung einer multimodalen Schmerztherapie war auch unter strengen Schutz- und Hygienemaßnahmen möglich und zielführend.

In der Befragung waren 75 % der Patienten mit der Therapie auch unter Schutzmaßnahmen zufrieden oder sehr zufrieden. Sie würden eine solche Therapie auch unter Schutzmaßnahmen erneut durchführen und fühlten sich vor einer potenziellen Ansteckung sicher.

Die geforderte Abstandsregelung lässt sich dabei durch die Nutzung größerer Räume, Aufteilen der Patienten und Limitierung der Sitzgelegenheiten relativ problemlos gewährleisten. Eine relevante Beeinträchtigung der Therapieeinheiten ergab sich dadurch nicht.

Die größte Beeinträchtigung verursacht erwartungsgemäß das Tragen einer Mund-Nasen-Schutz-Maske, unabhängig vom Maskentyp.

Für psychologische und ärztliche Einzelgespräche bewährte sich die Option einer Schutzscheibe, sofern die Mimik nicht verdeckt sein sollte oder aber die Atemarbeit zu belastend war.

Die Verlegung verschiedener Therapiebausteine ins Freie erwies sich als sehr wirksames Mittel, um eine unbeeinträchtigte Therapie durchführen zu können. Insbesondere bei Qigong und aktivierenden Maßnahmen war die Akzeptanz hierfür sehr hoch. Hierbei ist aber naturgemäß die Wettersituation limitierend.