Neoliberalism in Latin America: effects on health system reforms.

OBJECTIVE To analyze the recommendations of international organizations based on the Washington Consensus on health system reforms of selected countries in Latin America and the Caribbean in the 1980s and 1990s and to investigate the effects of the competitive market logic on public action in the health system. METHODS Comparative analysis of the characteristics of health system reforms conducted in the 1980s and 1990s, still seen in Brazil, Argentina, Chile, Colombia, Mexico and Peru. Data were collected by documental analysis and literature review. The systems were described based on the characteristics of: co-payment, privatization mechanisms, decentralization, fragmentation of the system, integration of funding sources and coverage of the population (universal or segmented). RESULTS The reforms were implemented differently, worsening inequalities in health service delivery systems. Changes related to the neoliberal idea of transforming public action in the direction of private logic point to the predominance of competition rules and the reduction in economic costs in all countries analyzed, contrary to the logic of universal health systems. CONCLUSION The reduction in economic costs, the fragmentation of systems and inequalities in the provision of health services, among others, may mean other future costs resulting from low protection to the population's health. A striking and multidimensional counter-reform is essential to make health a right of all again, in a solidarity system that can lead to the reduction in inequalities and a more democratic society.

INTRODUCTION

This article analyzes the effects of neoliberal recommendations of international organizations on the development of health systems in Latin America and the Caribbean (LAC). These recommendations have characterized neoliberalism around the world since the late 1970s. In LAC, this occurred since the 1980s, with the exception of Chile, whose liberalization began with the Pinochet dictatorship in the 1970s.

This is the period of the “debt crisis”, resulting from the increase in US interest rates in 1979. This led LAC countries to default on loans, starting with Mexico, spreading a wave of financial shock across the continent[1]. In October 1983, 27 low- and middle-income countries, many in the Americas, were defaulting on their loans or in the process of rescheduling debts[3,6].

In this period, the International Monetary Fund (IMF) and the World Bank (WB) provided loans to debtor countries to alleviate balance of payments deficits and the burden of debt service, as well as to bail out the private banking sector in high-income countries[6,8]. Economic measures to open domestic markets to foreign penetration and stimulate low-cost exports were associated with these loans. These recommendations were based on the Washington Consensus, which contained ten measures, from fiscal discipline, reduction in public spending, tax reform (increasing the tax base and taxing mainly indirectly), to commercial and economic opening of countries, liberalization of the exchange rate and foreign trade, elimination of restrictions on direct financial investment, privatization and sale of state-owned enterprises, deregulation and intellectual property rights[1]. These measures led to the reduction in the welfare state and the globalization of capital interests, adopted primarily in Margaret Thatcher’s Britain and Ronald Reagan’s US, and, with the debt crisis, spread rapidly to Third World economies such as LAC[1].

In Latin America, a type of late capitalism developed with an accelerated and disorderly urbanization process and an increase in informal activities, in which there are abundant servile works and impregnated by relationships of subordination and low protection[10]. The implementation of the welfare state was late, incomplete and quite unequal among countries. This fact, associated with the fragile citizenship of the population, caused, at the time of the debt crisis, the “reforms” to aggravate the institutional segmentation and operational fragmentation of social protection systems, increasing the inequalities of coverage and access of health systems in the region[11].

The changes led to reconfiguration of health systems and were unequally and gradually adopted by LAC countries in the 1980s and 1990s. They were based on the separation between social and economic policy, combining short-term compensation programs with renewed confidence in economic growth and the spill effect in the long run, relegating the conflict around production and appropriation of wealth to the background[6]. In the first decade of the 21st century, in the period known as the “pink tide” of LAC, many countries succeeded in reducing extreme poverty and social inequalities, with increased income and formal jobs, fiscal adjustments, increased social spending and tax reforms[11]. However, a system of social protection based on the right of universal access has not been developed, and this right is currently suffering from the effects of an acute resurgence of neoliberalism.

The origins of neoliberalism date back to the creation of a theoretical framework for regulating life in society, the individual and the State in such a way as to oppose the planning states and with powers to interfere in individual freedom, property rights and free exchanges in the market. It is based on the systematic use of state power, under the ideological appearance of “non-intervention,” to impose a hegemonic project of recomposition of the capital rule at five levels: allocation of domestic resources, international economic integration, state reproduction, ideology and reproduction of the working class[7,9,13].

Neoliberalism causes important changes in the conformation of social policies, especially those resulting from the reconfiguration of states with deregulation and privatizations, which remove them from various areas and reduce their performance[7,9,13]. The new global standard requires administrative and social devices to cost less and to focus on the demands of economic competition. Themes such as management efficiency and new methods to provide services to the population emerge in public policies. This thought feeds the will to impose, at the heart of public action, values, practices and the functioning of a private company that lead to the establishment of a new government practice – flexible, reactive, market-based and consumer-oriented state – the management[15]. Thus, it respect an economic logic, which prioritizes cost reduction, the notion of equality in receiving the health service seeks to ensure the basics in a focused way and the standard of conduct not only of the company, but also of the individual and of the State, becomes the standard of competition, typical of the market[6,8,12,15].

The new genre of social policy then consists of weakening the bargaining power of trade unions, degrading labor law, lowering the cost of labor, reducing the value of pensions and the quality of social protection, in the name of adapting to globalization[13]. However, it is not the end of the State, but the relativization of its role as an integrating entity of all dimensions of collective life, since they tend to delegate much of their functions to private companies that are often already globalized or obey world norms. The State puts itself at the service of specific oligopolistic interests and does not hesitate to delegate to them a considerable part of the sanitary, educational, tourist and recreational management of the population. In other words, the general rule in neoliberalism is competition and, with it, the “compression of the wage costs and social protection expenditures of states”[15]. This is what we seek to analyze and discuss in the reforms of health systems conducted in Latin America and the Caribbean.

METHODOS

We conducted a comparative study of the health systems of six selected countries in Latin America and the Caribbean, seeking similarities and structural differences in the implementation of the recommendations of international organizations, most notably the WB[17], for reforms in health systems in the 1990s. The main objectives for the reforms were listed and their relationship with the neoliberal guidelines linked to the Washington Consensus stood out. The comparisons sought similarities, differences or associations among contemporary phenomena that occurred (or not) in different spaces to better understand them[18]. The analysis systematized similarities and differences between the reforms recommended and implemented in the studied countries.

The selected countries were the ones with the largest population and those for which there were the largest number of publications discussing their reforms from the 1990s: Brazil, Mexico, Colombia, Peru, Argentina and Chile. Venezuela has been excluded because its recent structural problems could jeopardize the results.

The categories of analysis were elaborated based on the WB’s guidelines for health system reforms, published in 1993 (Investing in Health)[17], plus the synthesis of reform and the typologies of systems according to Mesa-Lago[19] and Cruces[20]. These categories were transformed into characteristics to be analyzed in each health system, namely: co-payment, privatization mechanisms, decentralization, fragmentation of the system, integration of funding sources and coverage of the population (universal or segmented). These characteristics were described and analyzed to infer about the pertinence of the idea of Dadot and Laval[15] of business logic in the public action of the State.

The documentary research was based on reports published by the Economic Commission for Latin America and the Caribbean (ECLAC), Pan American Health Organization (PAHO) and WB, publications of the Oswaldo Cruz Foundation and scientific articles from SciELO, PubMed and Google Scholar databases, based on the following combinations of terms: “neoliberalism,” “Latin America,” “health systems” and “reforms,” in English, Portuguese and Spanish, published in the period 2000 to 2017.

RESULTS

The effects of neoliberalism on health systems were identified in the documents and publications analyzed according to BM’s recommendations[17]: a) reduction in the State’s responsibility in the financing of health services that benefited few, to make public resources available to those that benefited society in general – vaccines, control of vector transmission diseases, waste treatment, among others; b) imposition of burdens on users of public health services, especially those of curative care; (c) promoting risk coverage programs; d) strengthening the provision of health services by non-governmental institutions and stimulating the private market and competition among services; e) decentralization of the public health system, with greater financial and administrative autonomy to local governments, which would assume greater responsibility in the planning, budgeting and execution of public health activities; f) creation of an early payment system for those with an employment contract, such as mandatory health insurance, to increase competition among insurers and reduce administrative costs. In this document, entirely intended for health, the WB[17] lists four problems to attack in health systems: poor allocation of resources, with the spending of public money on health interventions of “low cost-effectiveness”; inequality, such as lack of access for the poor to basic health services and low-quality services; inefficiency, such as wasted money funding drug brands rather than generic drugs, poorly mobilized and supervised health workers, underutilized hospitals; and explosive health costs, growing more than rents.

Table 1 summarises the specific characteristics that have been introduced in the reforms of the selected countries to address these recommendations. Chart 2 shows how the characteristics of health systems, described at the country level in Chart 1, seek to meet the principles of cost-reduction economic efficiency and increased competition to obtain it, much more than broad access to high-quality health services.

Chart 2. Meanings and effects of health system reforms.

	Meaning	Effects
Co-payment	Mechanism, in which it is mandatory for the patient/insured/user to bear part of the costs of health services at the time of use. This mechanism of mandatory direct participation in costs has other denominations, such as moderating rate, participation in costs (cost-sharing), co-participation or user counterpart27. Fixed rate imposition for each medical service, introduction of a variable rate representing a percentage of the total cost of a service, combinations of fixed amounts and percentage rates or “annual deductible” system, i.e. setting a minimum annual level for medicine or service expenses per patient, below which no reimbursement is granted. System mainly used in private insurance.	State cost reduction: Transfer costs to the user. Increasing inequality: Increased out-of-pocket spending, leading to reduced access to promotion and prevention measures; worsening in treatment adherence; waiver or postponement of the use of services, especially by the older adults, chronically ill and low-income people; and increasing social inequalities. Cost increase in the medium and long term: Additional administrative expenses and higher subsequent costs with less health.
Privatization mechanisms	Three main mechanisms: promotion of the State for the expansion of the private sector (purchase of private services by the State, encouraging the participation of private entities in the management of resources and provision of services), tax exemption for users of health plans and private services.	State cost reduction: Transfer of costs to the private sector and increased competition. Increasing inequality: Provision of differentiated services related to access and quality. Cost increase in the medium and long term: Increased costs of high technology or deprivation of those that cannot afford access to available technology.
Decentralization	Subnational or local governments assumed greater responsibility with the planning, budgeting and execution of public health activities.	Central government cost reduction: Transfer of costs from national governments to subnational and local ones. Although it reduces the distance between the population and immediate managers, expanding the pressure power of users, it reduces the responsibility of national governments and their financing. Increasing inequality: Differentiated treatments in terms of quality and availability, according to different possibilities among regions and localities. Cost increase: Loss of economies of scale in purchases and public procurement.
Segmentação	Subsystems with different modalities of financing, affiliation and provision, each of them “specialized” in different strata of the population, according to their labor insertion, level of entry, ability to pay and social class. One or more public entities coexist, social insurance and several funders, guarators and private providers.	State cost reduction: Transfer of costs to the various funders. Increasing inequality: Worsening of the inequality in access and quality of services between different population groups.
Fragmentation	Coexistence of non-networked units and services or establishments that do not mutually cooperate, ignore and/or compete with other providers. Multiple agents operating without integration prevent the standardization of content, quality and costs of service provision. Generates increases in transaction costs and inefficient allocation of system resources.	Cost reduction: Exemption of the State from the provision of the public service. Competition among service providers. Increasing inequality: Reduction in universal access to the health service, lack of coordination increases the risk of some segments of the population being discovered, loss of solidarity of the system accentuates segregation of groups of the population and inequalities in access and use of services. Cost increase: Inefficient transaction and allocation costs generate larger resources.

Chart 1

Characteristics of health systems derived from recommendations based on the Washington Consensus19–23,27,30.

Co-payment	Privatization mechanisms	Decentralization	System fragmentation	Integration of funding sources	Population coverage (universal or segmented)
ARGENTINA
No	Yes It incorporated competition among entities through the choice of workers between social work and private insurance and stimulated the expansion of prepaid medicine companies.	High decree High degree of decentralization for 24 provinces and some municipalities.	Tripartite Low coordination among the three subsectors: social insurance (which covers most of the population), the public sector (in charge of the provinces) and the private sector, each with its own financing and provision of services with universal coverage.	Low Low or zero integration of general incomes and social security contributions.	Segmented Social security for workers’ health is operated by social works and charges 6% of workers’ wages (6%) and employers (3%) by payroll. Includes domestic workers, pensioners and dependents (children and spouse). It does not include informal or self-employed.
BRAZIL
No	Yes It stimulates privatization through the purchase of more complex services from the private sector, which has the largest number of hospital beds, in addition to exemption for users of health plans and private services.	High decree Very high degree of decentralization: federal government, 27 states and 5,507 municipalities (90% of them control primary care).	Dual Some coordination between the public subsector divided into federal, state and municipal levels (financing and provision functions) and the complementary private subsector.	High General rents and integrated systems from non-contributory financing.	Universal It includes all formal, domestic and agricultural workers, pensioners and dependents (children and spouse) and informal or self-employed workers.
CHILE
Yes	Yes It stimulated the privatization of the assurance and boosted private medical care.	High decree High degree of decentralization: 28 regions and 342 communes (municipalities).	Dual Coordinated, combining the public (social insurance) and private subsectors, with separate financing and provision functions (this majority of the public subsector, i.e. universal insurance).	High Low or zero integration of general incomes and social security contributions.	Universal for PHC and segmented for curative care It preserved the choice by formal workers between contributing 7% of salaries to private insurance (Isapres) or public insurance (Fonasa) through social contributions. Includes domestic workers, pensioners and dependents (children and spouse). Excludes informal or self-employed ones.
COLOMBIA
Yes	Yes It stimulated privatization by promoting the participation of the private sector in the administration of social insurance resources and in the provision of health services.	High decree High degree of decentralization: 32 departments and 524 municipalities (not complete).	Quadripartite Coordinated, with a public subsector (social insurance, divided into contributory and non-contributory regime), a private subsector and a public (linked) subsector.	High Low or zero integration of general incomes and social security contributions.	Universal for PHC in implementation The Mandatory Health Plan was created (POS), consisting of a single package of health services for each individual. Includes domestic workers, pensioners and dependents (children and spouse). It does not include informal or self-employed and agricultural workers.
PERU
Yes	Yes The Aseguramiento Universal en Salud (AUS), created through Law No. 29,344 2009 and implemented in the same year by a new Plan Esencial de Salud (PEAS –Basic Health Plan). The law established mandatory insurance and free access to health care residents of the country through the PEAS. The plan also determined the dissociation of safe functions and provision of health services, promoting the participation of private entities in the health system.	Low degree Low degree of decentralization, from central government to 24 departments (20% in 2001); new plan decentralisation in 2005.	Tripartite: Public, social and private insurance, lacking adequate coordination among the three subsectors, without or with low separation of functions.	Low Low or zero integration of general incomes and social security contributions.	Segmented The public sector, through the ministry of health and integral health insurance (SIS) network, predominantly serves the poor population that that is uncovered by a health insurance (about 54%). EsSalud serves formal workers, for optional individual insurance or collective insurance (made by the employer), covering 7 to 11 million people. It offers both services of high complexity and primary care. It includes all formal, domestic and agricultural workers, pensioners and dependents (children and spouse) and informal or self-employed workers.
MEXICO
Yes	Yes Purchase of services by the public sector and incentive to hire private (still limited).	Median degree From the federal government to all states, little for municipalities; decentralization	Tripartite: social and private insurance, segmented without coordination.	Low Low or zero integration of general incomes and social security contributions.	Segmented In 2003, they created popular insurance with insufficient federal funding and a restricted package of services. It includes all formal, domestic and agricultural workers, pensioners and dependents (children and spouse) and informal or self-employed workers.

PHC: primary health care

Co-payment

According to Chart 1, four countries have instituted co-payment mechanisms, in which it is mandatory for the patient/insured/user to bear part of the costs of health services at the time of use. This mechanism of mandatory direct participation in costs presents other denominations, such as moderating rate, participation in costs (cost-sharing), co-participation or user counterpart[21-22]. Fixed rate imposition for each medical service, introduction of a variable rate representing a percentage of the total cost of a service, combinations of fixed amounts and percentage rates or “annual deductible” system, i.e. setting a minimum annual level for medicine or service expenses per patient, below which no reimbursement is granted.

The objectives of this measure are the recovery of costs of medical care, additional financial contribution, control of the allegedly exaggerated demand for medical services, limitation of unnecessary use, and, thus, control of the “moral risk” of users[22]. Increased out-of-pocket spending, leading to reduced access to promotion and prevention measures, worsening of treatment adherence, waiver or postponement of the use of services, especially by the older adults, chronically ill and low-income people; and increasing social inequalities. Patients give up necessary services and waive timely care, raising later care costs.

Privatization

All the countries analyzed stimulated the privatization of health systems by three main mechanisms: promotion of the State to the expansion of the private sector (purchase of private services by the State, encouraging the participation of private entities in the management of resources and provision of services), tax exemption for users of health plans and private services. Competition between entities and the separation of functions are principles of the reform. All the countries analyzed were adherent to this guideline, which ends up transferring costs from the State to the private sector, but creates an impediment of access for those that cannot afford the private health costs[19].

Decentralization

The decentralization of public health systems, with greater financial and administrative autonomy of local governments, was adopted by all countries in different degrees[19]. Subnational or local governments assumed greater responsibility with the planning, budgeting and execution of public health activities. In practice, this strategy produced different effects: on the one hand, it decreased the distance between the population and immediate managers, increasing the pressure power of users; on the other hand, it represented a reduction in the responsibility of national governments, leading to a decrease in their funding. In the latter case, the poorest regions are punished, as a rule, with a harmful distributive result[24,8].

Integration, Fragmentation and Segmentation of Health Systems

Regarding the structure of health systems, they were analyzed for the degree of segmentation[19]. The segmented systems are characterized by having different sources of financing and by stratification of the population according to their labor insertion, income level, ability to pay and social class. Coexistence of non-networked units and services or establishments that do not mutually cooperate, ignore and/or compete with other providers. As a consequence, segmented and fragmented systems consolidate and worsen the inequalities in access and use of services among different population groups, making it difficult to standardize them in relation to costs and quality, among others[11]. The most fragmented systems were the quadripartite (four countries) and tripartite (three countries). The least were the fragmented dual (two countries).

In the sources of funding (general taxes, social security contributions and private spending), the most supportive systems “are those in which the entire population is covered by a system financed by general taxes”[32]. Less supportive systems occur when there is higher private spending (such as “out of pocket” or insurance payment), because access is tied to the user’s ability to pay, resulting in more iniquity[25].

The integration of funding sources was low in three countries. The larger the number of funders, the more fragmented the system and the more difficult the coordination among them, increasing the risk of some segments of the population being discovered. Fragmentation dishonors the State’s responsibility to provide the public service, since it reduces the universal access, unlike when it is the sole funder[19].

Population Coverage

Population coverage of public health services was divided into universal, when there is no distinction by groups, and segmented, when there is a distinction of population groups according to the type and value of the contribution or work bond, or when there are specific service networks for each segment. Countries that have segmented coverage separate formal, domestic and agricultural workers, pensioners and dependents (children and spouse) and, for the most part, do not include informal or self-employed workers. The number of informal workers in the region is expressive and, in this condition, resulting in absence of health protection[11,19].

The more segmented the system, the greater the probability of differentiated care, in terms of availability and quality of the services provided. The increase in the quality of service with the increased competition is the main argument of those defending segmentation. However, this argument ignores that the lower-income segment has, as a general rule, little knowledge and power of pressure, as well as little weight in the formation of public opinion, which tends to revert to worsening of the quality of the services provided. Only Brazil has universal access and, despite being provided for in legislation, it is not a practice observed in official statistics.

DISCUSSION

The analysis of the reforms of the health systems of the LAC countries showed different degrees of adherence to the guidelines of multilateral organizations. In common, there was a search for efficiency and reduction in public spending, in addition to reducing the participation of national governments through decentralization and fragmentation of health systems, with segmentation by coverage groups, according to income and labor bond.

The comparative analysis signals how the reforms adapted to the change in the role of the State that characterized neoliberalism in the conception of Dardot and Laval[15]. More specifically, we tried to show “the transformation of public action, making the State a sphere that is also governed by competition rules and subjected to efficacy requirements similar to those that subject private companies” (p. 272) in health reforms. Thus, more than verifying the success or failure of the objectives of the WB’s reform proposals, as analyzed in Homedes and Ugalde[28], or proposing alternatives for achieving these objectives, such as in Londoño and Frenk[29], this article sought traces of such transformation of public action in the neoliberal direction.

In the political devices and strategies adopted for adjustments in health systems (Chart 2), we observed that a notion of economic cost to be reduced in the short term and a proposal to reduce inequality prevailed, with a sense of guaranteeing poor basic health services to the poor. The decentralization, implemented in most countries, aimed to free up funds from the central government to pay for the enormous public debt, shifting the financial burden of the social protection system, notably health, to subnational governments, which resulted in a quick implementation[28]. The positive effects alleged, such as participatory management, decisions based on local needs and improvement of the quality of service provision, were rarely seen[28].

Co-payment and privatization divide state costs with the private initiative of patients or service providers. However, family out-of-pocket spending increases, leading to the abdication of spending on prevention, renunciation or postponement of health services, increasing inequality among patients, which may increase future care spending.

The fragmentation of systems, with the coexistence of non-networked service units, leads to ignorance and competition of the participants of the services offered by other providers, preventing the standardization of content and product quality. It increases inequality in the provision of health services and inefficient allocation with doubling costs. The more fragmented the system, the more difficult to coordinate its parts, and the greater the risk that a portion of the population to become unassisted.

The segmentation of the population, with division between those that contribute and those that do not, represented a strong focus of policies – seeking to reconcile basic services to the poor with cost reduction – and occurred in favor of universal coverage[29]. The segmentation of supply in most countries occurred according to the social classes and the type of protection guaranteed by the different modalities of public or private insurance, with the creation of “baskets” of basic care, according to the ability of the user to pay[28]. This produces greater inequality in the quality of health care received by the population[11,31]. Thus, although it is not the objective of this article to analyze the effects of reforms on reducing inequality, we can affirm that they tended to increase inequality from a qualitative point of view and to maintain privileges of population groups through population segmentation[29].

The result is that many of the LAC countries maintain great asymmetries in access to the care system. This deepens internal inequalities and threatens the sustainability of universal health systems in their ability to protect a population immersed in multidimensional inequality. The mobilization in favour of universal health systems is also urgent, because the equality of the system forces the whole society to defend it. In the words of Felix Rígoli[32], “the lesson of recent history tells us that there is a virtuous effect of the universalization of health and education services, not only to reduce poverty and inequality, but also to promote social cohesion and democracy.”

CONCLUSIONS

The reforms of health systems in Latin America have met the objective of reducing costs, expanding competition among health providers and undergoing the neoliberal prescription, which leads the State to business-type behavior. The economic cost to the State was reduced, in particular that of the central governments responsible for public debt, whose payment was the immediate objective of the BM’s recommendations. Paradoxically, the uncoverage of part of the population may increase these costs in the future, due to the worsening of health problems of those unassisted due to payment difficulties.

The desired equality is questionable in the very design of the proposed reform measures. The differentiated treatment of the population leaves part of it uncovered by health services. The weight of opinion formers is reduced due to the division of the access to health by income classes, which would ensure greater availability and quality of health services. Therefore, coping with the effects of neoliberal reforms on health, which occurred in the 1990s, requires a blunt and multidimensional counter-reform that makes health a right of all again and seeks a solidarity system that leads to the reduction in inequalities and a more democratic society. This implies resuming principles such as solidarity (everyone pays and everyone uses), social participation, universal access and comprehensive care in the original sense of social protection of populations in all their needs.

INTRODUÇÃO

Este artigo analisa os efeitos das recomendações neoliberais de organismos internacionais sobre o desenvolvimento de sistemas de saúde da América Latina e Caribe (ALC). Tais recomendações caracterizaram o neoliberalismo no mundo todo, desde o final da década de 1970, mas na ALC isso se verificou a partir dos 1980, com exceção do Chile, cuja liberalização se iniciou com a ditadura de Pinochet nos anos 1970.

Trata-se do período da chamada “crise da dívida”, decorrente do aumento, em 1979, das taxas de juros dos EUA. Isso levou os países da ALC à inadimplência em empréstimos, começando com o México, espalhando uma onda de choque financeiro em todo o continente[1]. Em outubro de 1983, 27 países de renda baixa e média, muitos nas Américas, estavam inadimplentes em seus empréstimos ou em processo de reescalonamento de dívidas[3,6].

O Fundo Monetário Internacional (FMI) e o Banco Mundial (BM), nesse período, forneceram empréstimos aos países devedores para aliviar os déficits na balança de pagamentos e o ônus do serviço da dívida, bem como para socorrer o setor bancário privado em países de alta renda[6,8]. Associadas a esses empréstimos, haviam condicionalidades que eram medidas econômicas destinadas a abrir os mercados domésticos à penetração estrangeira e estimular as exportações de baixo custo. Essas recomendações baseavam-se no chamado Consenso de Washington, que continha dez medidas, desde disciplina fiscal, redução de gastos públicos, reforma fiscal e tributária (aumentando a base de tributação e tributando principalmente de forma indireta), até abertura comercial e econômica dos países, liberalização da taxa de câmbio e do comércio exterior, eliminação de restrições ao investimento financeiro direto, privatização e venda de estatais, desregulamentação e direito à propriedade intelectual[1]. Essas medidas levavam à redução do Estado de bem-estar social e à globalização dos interesses do capital, adotadas primeiramente na Grã-Bretanha de Margaret Thatcher e nos EUA de Ronald Reagan, e, com a crise da dívida, se alastraram rapidamente para as economias do Terceiro Mundo, como a ALC[1].

Na América Latina se desenvolveu um tipo de capitalismo tardio com processo de urbanização acelerado e desordenado e incremento de atividades informais, nos quais são abundantes trabalhos servis e impregnados por relações de subordinação e baixa proteção[10]. A implantação do Estado de bem-estar social foi tardia, incompleta e bastante desigual entre os países. Esse fato, associado à frágil cidadania da população, fizeram com que, no momento da crise da dívida, as “reformas” agravassem a segmentação institucional e a fragmentação operacional dos sistemas de proteção social, ampliando as desigualdades de cobertura e acesso dos sistemas de saúde da região[11].

As mudanças geraram reconfiguração dos sistemas de saúde e foram adotadas de forma desigual e gradual pelos países da ALC nos anos 1980 e 1990. Elas se basearam na separação entre política social e econômica, combinando programas de compensação focalizados no curto prazo, com a confiança renovada no crescimento econômico e no efeito derrame no longo prazo, relegando o conflito em torno da produção e apropriação da riqueza para segundo plano[6]. Na primeira década do século XXI, no período conhecido como “maré rosa” da ALC, muitos países lograram êxito na redução da extrema pobreza e nas desigualdades sociais, com aumento de renda e empregos formais, ajustes fiscais, aumento dos gastos sociais e reformas tributárias[11]. Todavia, não se conseguiu desenvolver um sistema de proteção social baseado no direito de acesso universal, e parte dele sofre atualmente os efeitos de um ressurgimento agudo do neoliberalismo.

As origens do neoliberalismo remontam à criação de um arcabouço teórico de regulação da vida na sociedade, do indivíduo e do Estado de tal forma a se contrapor aos estados planificadores e com poderes de interferir na liberdade individual, no direito de propriedade e nas livres trocas no mercado. Baseia-se no uso sistemático do poder do Estado, sob a aparência ideológica da “não intervenção”, para impor um projeto hegemônico de recomposição da regra do capital em cinco níveis: alocação de recursos domésticos, integração econômica internacional, reprodução do Estado, ideologia e reprodução da classe trabalhadora[7,9,13].

O neoliberalismo provoca mudanças importantes na conformação das políticas sociais, principalmente decorrentes da reconfiguração dos Estados com a desregulamentação e privatizações, que os retiram de várias áreas e reduzem sua atuação[7,9,13]. A nova norma mundial exige que os dispositivos administrativos e sociais custem menos e se orientem para as exigências da competição econômica. Emergem nas políticas públicas os temas como a eficiência da gestão e novos métodos para fornecer serviços à população. Esse pensamento alimenta a vontade de impor, no cerne da ação pública, valores, práticas e funcionamento de empresa privada que conduzem à instituição de uma nova prática de governo – Estado flexível, reativo, fundamentado no mercado e orientado ao consumidor –, o management[15]. Assim, a lógica de eficiência é a econômica, que prioriza a redução de custos, a noção de igualdade no recebimento do serviço de saúde procura garantir o básico de forma focalizada e a norma de conduta não apenas da empresa, mas do indivíduo e do Estado, passa a ser a norma da concorrência, típica do mercado[6,8,12,15].

O novo gênero de política social consiste então em enfraquecer o poder de negociação dos sindicatos, degradar o direito trabalhista, baixar o custo do trabalho, diminuir o valor das aposentadorias e a qualidade da proteção social, em nome da adequação à globalização[13]. Todavia, não é o fim do Estado, mas a relativização de seu papel como entidade integradora de todas as dimensões da vida coletiva, vez que tendem a delegar grande parte de suas funções às empresas privadas que, com frequência, já são globalizadas ou obedecem a normas mundiais. O Estado se põe a serviço de interesses oligopolistas específicos e não hesita em delegar a eles uma parte considerável da gestão sanitária, educacional, turística e lúdica da população. Em outras palavras, a regra geral no neoliberalismo é a concorrência e, com ela, a “compressão dos custos salariais e das despesas de proteção social dos Estados”[15]. É o que procuraremos analisar e discutir nas reformas dos sistemas de saúde realizadas na América Latina e Caribe.

MÉTODO

Realizou-se um estudo comparado dos sistemas de saúde de seis países selecionados da América Latina e Caribe, buscando-se as semelhanças e diferenças estruturais na implantação das recomendações dos organismos internacionais, mais notadamente o BM[17], para as reformas nos sistemas de saúde na década de 1990. Foram elencados os principais objetivos para as reformas e destacada sua relação com as diretrizes neoliberais ligadas ao Consenso de Washington. As comparações buscaram semelhanças, diferenças ou relações entre fenômenos contemporâneos ou não que ocorreram em distintos espaços para melhor compreendê-los[18]. A análise sistematizou semelhanças e diferenças entre as reformas recomendadas e implementadas nos diversos países.

Os países selecionados foram os de maior população e aqueles para os quais havia maior número de publicações discutindo suas reformas a partir dos anos 1990: Brasil, México, Colômbia, Peru, Argentina e Chile. Excluiu-se a Venezuela, cujos problemas estruturais dos últimos anos poderiam comprometer os resultados.

As categorias de análise foram elaboradas a partir das diretrizes do BM para as reformas dos sistemas de saúde, publicadas em 1993 (Investing in Health)[17], acrescidas da síntese da reforma e das tipologias dos sistemas segundo Mesa-Lago[19] e Cruces[20]. Essas categorias foram transformadas em características a serem analisadas em cada sistema de saúde, quais sejam: copagamento, mecanismos de privatização, descentralização, fragmentação do sistema, integração das fontes de financiamento e cobertura da população (universal ou segmentada). Tais características foram descritas e analisadas de forma a inferir sobre a pertinência da ideia de Dadot e Laval[15] de lógica empresarial na ação pública do Estado.

A pesquisa documental baseou-se em relatórios publicados pela Comissão Econômica para a América Latina e o Caribe (Cepal), Organização Pan-Americana de Saúde (Opas) e BM, publicações da Fundação Oswaldo Cruz e artigos científicos localizados nas bases SciELO, PubMed e Google Acadêmico, a partir das seguintes combinações de termos: “neoliberalismo”, “América Latina”, “sistemas de saúde” e “reformas”, tanto no idioma inglês quanto português e espanhol, publicados no período de 2000 a 2017.

RESULTADOS

Os efeitos do neoliberalismo sobre os sistemas de saúde foram identificados nos documentos e publicações analisados à luz das recomendações propostas pelo BM[17]: a) redução da responsabilidade do Estado no financiamento dos serviços de saúde que beneficiavam a poucos, para disponibilizar recursos públicos àqueles que beneficiavam a sociedade em geral – vacinas, controle de doenças de transmissão vetorial, tratamento de resíduos, entre outros; b) imposição de encargos aos usuários de serviços públicos de saúde, em especial àqueles da atenção curativa; c) fomento a programas de cobertura de riscos; d) fortalecimento da prestação de serviços de saúde por instituições não governamentais e estímulo ao mercado privado e à competição entre os serviços; e) descentralização do sistema público de saúde, com maior autonomia financeira e administrativa aos governos locais, que assumiriam maior responsabilidade no planejamento, orçamento e execução das atividades de saúde pública; f) criação de sistema de pagamento antecipado, como seguro obrigatório de saúde, para quem tem contrato de trabalho, para aumentar a competição entre seguradoras e reduzir custos administrativos. Nesse documento, inteiramente destinado à saúde, o BM[17] elenca quatro problemas a atacar nos sistemas de saúde: má alocação de recursos, com os gastos de dinheiro público em intervenções de saúde de “low cost-effectiveness”; desigualdade, como falta de acesso dos pobres a serviços básicos de saúde e serviços de baixa qualidade; ineficiência, como dinheiro desperdiçado financiando marcas de medicamentos ao invés de drogas genéricas, trabalhadores na área de saúde mal mobilizados e supervisionados, hospitais subutilizados; e custos de saúde explosivos, crescendo mais que as rendas.

No Quadro 1 estão sintetizadas as características específicas que foram introduzidas nas reformas dos países selecionados, de forma a contemplar tais recomendações. O Quadro 2 descreve como as características dos sistemas de saúde, descritas em nível de país no Quadro 1, procuram atender aos princípios de eficiência econômica de redução de custos e ao aumento da concorrência para obtê-la, muito mais do que ao acesso amplo a serviços de saúde de alta qualidade.

Quadro 1

Características dos sistemas de saúde que são oriundas das recomendações baseadas no Consenso de Washington19–23,27,30.

Copagamento	Mecanismos de privatização	Descentralização	Fragmentação do sistema	Integração das fontes de financiamento	Cobertura da população (universal ou segmentada)
ARGENTINA
Não	Sim Incorporou a competição entre entidades por meio da escolha dos trabalhadores entre obra social ou seguro privado e estimulou a expansão das empresas de medicina pré-paga.	Alto grau Alto grau de descentralização para 24 províncias e alguns municípios.	Tripartite com baixa coordenação entre os três subsetores: seguro social (que cobre a maioria da população), o setor público (a cargo das províncias) e o privado, cada um com seu próprio financiamento e provisão de serviços com cobertura universal.	Baixa Baixa ou nula integração de rendas gerais, cotizações e seguridade social.	Segmentada A seguridade social para a saúde dos trabalhadores é operada pelas obras sociais e cobra 6% dos salários dos trabalhadores (6%) e empregadores (3%) pela folha de pagamento. Inclui trabalhadores domésticos, agrícolas, pensionados e dependentes (filhos e cônjuge). Não inclui os informais ou por conta própria.
BRASIL
Não	Sim Estimula a privatização por meio da compra de serviços de maior complexidade do setor privado, que dispõe da maior quantidade de leitos hospitalares, além de isenção fiscal a usuários de planos de saúde e serviços privados.	Alto grau Muito alto grau de descentralização entre governo federal, 27 estados e 5.507 municípios (90% deles controlam a atenção primária).	Dual com certa coordenação entre o subsetor público dividido em níveis federal, estatal e municipal (funções de financiamento e provisão) e o subsetor privado complementar.	Alta Rendas gerais e sistemas integrados a partir do financiamento não contributivo.	Universal Inclui todos os trabalhadores formais, domésticos, agrícolas, pensionados e dependentes (filhos e cônjuge) e os trabalhadores informais ou autônomos.
CHILE
Sim	Sim Estimulou a privatização do asseguramento e impulsionou a atenção médica privada.	Alto grau Alto grau de descentralização: 28 regiões e 342 comunas (municípios).	Dual coordenado, combinando os subsetores público (seguro social) e privado, com funções separadas de financiamento e provisão (esta majoritária do subsetor público, ou seja, seguro universal).	Alta Integração de rendas gerais e cotizações de seguridade social.	Universal para a APS e segmentada para a atenção curativa Preservou a escolha pelos trabalhadores formais entre contribuir com 7% dos salários para seguros privados (Isapres) ou para o seguro público (Fonasa) por meio de contribuições sociais. A cobertura inclui trabalhadores formais, domésticos, agrícolas, pensionados e dependentes (filhos e cônjuge). Exclui os informais ou autônomos.
COLÔMBIA
Sim	Sim Estimulou a privatização promovendo a participação do setor privado na administração dos recursos do seguro social e na prestação dos serviços de saúde.	Alto grau Alto grau de descentralização: 32 departamentos e 524 municípios (não completa).	Quadripartite coordenado, com um subsetor público (seguro social, dividido em regime contributivo e não contributivo), um subsetor privado e um de caráter público (vinculado).	Alta Integração de rendas gerais e cotizações da seguridade social.	Universal para a APS em implementação Foi criado o Plano Obrigatório de Saúde (POS), composto por um pacote único de serviços de saúde destinado a cada indivíduo. Livre escolha dos prestadores pelos usuários. Inclui trabalhadores domésticos, pensionados e dependentes (filhos e cônjuge). Não inclui os informais ou autônomos e os agrícolas.
PERU
Sim	Sim O Aseguramiento Universal en Salud (AUS), criado mediante a Lei nº 29.344 de 2009 e implementado no mesmo ano por um novo Plan Esencial de Salud (PEAS). A lei estabeleceu a obrigatoriedade dos seguros e o acesso gratuito à saúde de todos os residentes no país mediante o PEAS. O plano também determinou a dissociação das funções seguro e provisão de serviços de saúde, fomentando a participação das entidades privadas no sistema de saúde.	Baixo grau Baixo grau de descentralização, do governo central para 24 departamentos (20% em 2001); novo plano de descentralização em 2005.	Tripartite: público, seguro social e privado, carente de coordenação adequada entre os três subsetores, sem ou com baixa separação de funções.	Baixa Baixa ou nula integração de rendas gerais e cotizações para a seguridade social.	Segmentado O setor público, por meio da rede própria do Ministério da Saúde e do Seguro Integral de Saúde (SIS), atende predominantemente à população pobre que não dispõe de seguro-saúde (cerca de 54%). O EsSalud atende aos trabalhadores formais, por seguros individuais opcionais ou por seguros coletivos (feitos pela instituição empregadora), cobrindo de 7 a 11 milhões de pessoas. Oferece serviços de alta complexidade e atenção básica. Inclui todos os trabalhadores formais, domésticos, agrícolas, pensionados e dependentes (filhos e cônjuge) e exclui os trabalhadores informais ou autônomos.
MÉXICO
Sim	Sim Compra de serviços pelo setor público e incentivo à contratação de privados (ainda limitada).	Grau mediano Do governo federal até todos os estados, com muito pouco para municípios; desconcentração limitada no seguro social (IMSS), não em outros.	Tripartite: público, seguro social e privado, segmentado sem coordenação.	Baixa Baixa ou nula integração de rendas gerais e cotizações para a seguridade social.	Segmentada Em 2003 criaram o seguro popular com financiamento federal e insuficiente e com um pacote restrito de serviços. Inclui todos os trabalhadores formais, agrícolas, pensionados e dependentes (filhos e cônjuge) e exclui os trabalhadores informais ou autônomos e os domésticos.

APS: atenção primária à saúde

Quadro 2

Significados e efeitos das reformas dos sistemas de saúde.

	Significado	Efeitos
Copagamento	Mecanismo em que há obrigatoriedade de o paciente/segurado/usuário arcar com parte dos custos dos serviços de saúde no ato da utilização. Tal mecanismo de obrigatoriedade de participação direta nos custos apresenta outras denominações, como taxa moderadora, participação no custeio (cost-sharing), coparticipação ou ainda contrapartida do usuário27. Imposição de taxa fixa para cada serviço médico, introdução de taxa variável que represente porcentagem do custo total de um serviço, combinações de quantias fixas e taxas percentuais ou sistema de “franquia anual”, ou seja, a fixação de um nível mínimo anual para as despesas de medicamentos ou de serviços por paciente, abaixo do qual nenhum reembolso é concedido. Sistema utilizado principalmente em seguros privados.	Redução de custos do Estado: Transferência de custos para o usuário. Aumento da desigualdade: Aumento do gasto out-of-pocket, levando à redução do acesso a medidas de promoção e prevenção; piora na adesão ao tratamento; renúncia ou postergação do uso de serviços, em especial por idosos, doentes crônicos e pessoas de baixa renda; e aumento das desigualdades sociais. Aumento de custos em médio e longo prazo: Gastos administrativos adicionais e custos posteriores maiores com menos saúde.
Mecanismos de privatização	Três principais mecanismos: fomento do Estado à expansão do setor privado, compra de serviços privados pelo Estado, estímulo à participação das entidades privadas na gestão de recursos e provisão de serviços, isenção fiscal a usuários de planos de saúde e serviços privados.	Redução de custos do Estado: Transferência de custos para a iniciativa privada e aumento da concorrência. Aumento da desigualdade: Prestação de serviços diferenciados em termos de acesso e qualidade. Aumento de custos em médio e longo prazo: Aumento dos custos com a alta tecnologia ou privação dos que não podem pagar ao acesso à tecnologia disponível.
Descentralização	Os governos subnacionais ou locais passaram a assumir maior responsabilidade com o planejamento, orçamento e execução das atividades de saúde pública.	Redução de custos do governo central: Transferência de custos dos governos nacionais para os subnacionais e locais. Embora diminua as distâncias entre a população e os gestores imediatos, ampliando o poder de pressão dos usuários, reduz a responsabilidade dos governos nacionais e seu financiamento. Aumento da desigualdade: Tratamentos diferenciados em termos de qualidade e disponibilidade, conforme possibilidades distintas entre regiões e localidades. Aumento de custos: Perda de economias de escala nas compras e nos contratos públicos.
Segmentação	Subsistemas com distintas modalidades de financiamento, afiliação e provisão, cada um deles “especializado” em diferentes estratos da população, conforme sua inserção laboral, nível de ingresso, capacidade de pagamento e classe social. Coexistem uma ou várias entidades públicas, o seguro social e diversos financiadores, asseguradores e prestadores privados.	Redução de custos do Estado: Transferência de custos para os diversos financiadores. Aumento da desigualdade: Aprofundamento da desigualdade no acesso e na qualidade dos serviços entre os diferentes grupos populacionais.
Fragmentação	Coexistência de unidades e serviços não integrados em rede de serviços ou estabelecimentos que não colaboram mutuamente, ignoram e/ou competem com os outros prestadores. Múltiplos agentes operando sem integração impedem a padronização dos conteúdos, da qualidade e dos custos da provisão de serviços. Gera incrementos nos custos de transação e alocação ineficiente dos recursos do sistema.	Redução de custos: Desoneração do Estado da prestação do serviço público. Concorrência entre prestadores de serviços. Aumento da desigualdade: Redução do acesso universal ao serviço de saúde; falta de coordenação aumenta risco de ficarem descobertos alguns segmentos da população; perda da solidariedade do sistema acentua segregação de grupos da população e desigualdades de acesso e utilização dos serviços. Aumento de custos: Custos de transação e de alocação ineficiente geram recursos maiores.

Copagamento

Conforme o Quadro 1, quatro países instituíram mecanismos de copagamento. Trata-se de um procedimento em que há obrigatoriedade de o paciente/segurado/usuário arcar com parte dos custos dos serviços de saúde no ato da utilização. Tal mecanismo de obrigatoriedade de participação direta nos custos apresenta outras denominações, como taxa moderadora, participação no custeio (cost-sharing), coparticipação ou ainda contrapartida do usuário[21-22]. O copagamento pode ser aplicado de diferentes formas: imposição de taxa fixa para cada serviço médico, introdução de taxa variável que represente porcentagem do custo total de um serviço, combinações de quantias fixas e taxas percentuais ou sistema de “franquia anual”, ou seja, a fixação de um nível mínimo anual para as despesas de medicamentos ou de serviços por paciente, abaixo do qual nenhum reembolso é concedido, sistema utilizado principalmente em seguros privados[22].

Os objetivos dessa medida são a recuperação de custos da atenção médica, aporte financeiro adicional, controle da demanda pretensamente exagerada por serviços médicos, limitação do uso desnecessário, e, com isso, controle do “risco moral” dos usuários[22]. Os resultados, contudo, podem evidenciar efeitos deletérios importantes: redução do acesso a medidas de promoção e prevenção; piora na adesão ao tratamento, renúncia ou postergação do uso de serviços, em especial por idosos, doentes crônicos e pessoas de baixa renda; gastos administrativos adicionais; e aumento das desigualdades sociais. Os pacientes abdicam de serviços necessários e renunciam à atenção em tempo oportuno, elevando custos assistenciais posteriores.

Privatização

Todos os países analisados estimularam, de diferentes formas, a privatização dos sistemas de saúde. O fenômeno ocorreu por variados mecanismos: fomento do Estado à expansão do setor privado, compra de serviços privados pelo Estado e estímulo à participação das entidades privadas na gestão de recursos e provisão de serviços, além de isenção fiscal aos usuários de planos de saúde e serviços privados[25]. A competição entre entidades e a separação de funções serão princípios da reforma. Todos os países analisados foram aderentes a essa diretriz, que acaba por transferir custos do Estado para a iniciativa privada, mas cria um impedimento de acesso para os que não podem arcar com os custos privados da saúde[19].

Descentralização

A descentralização dos sistemas públicos de saúde, com maior autonomia financeira e administrativa dos governos locais, foi adotada por todos os países, em diferentes graus[19]. Os governos locais passaram a assumir maior responsabilidade com o planejamento, orçamento e execução das atividades de saúde pública. Na prática, essa estratégia produziu diferentes efeitos: por um lado, diminuiu as distâncias entre a população e os gestores imediatos, aumentando o poder de pressão dos usuários; por outro, representou uma redução da responsabilidade dos governos nacionais, levando à diminuição do seu financiamento. Nesse último caso, punem-se, em particular, as regiões mais pobres, via de regra mais necessitadas, com resultado distributivo danoso[24,28].

Integração, Fragmentação e Segmentação dos Sistemas de Saúde

Em relação à estrutura dos sistemas de saúde, eles foram analisados quanto ao grau de segmentação[19]. Os sistemas segmentados se caracterizam por ter distintas fontes de financiamento e por estratificar a população conforme sua inserção laboral, nível de renda, capacidade de pagamento e classe social. A fragmentação se desvela na coexistência de unidades e serviços não integrados em rede, que não colaboram mutuamente e que ignoram e/ou competem entre si e com outros prestadores. Como consequência, os sistemas segmentados e fragmentados consolidam e aprofundam as desigualdades de acesso e de utilização de serviços entre os diferentes grupos populacionais, dificultando a padronização deles em relação a custos e qualidade, entre outros[11]. Os sistemas mais fragmentados foram os quadripartites (um país) e tripartites (três países). Os menos foram os duais fragmentados (dois países).

Nas fontes de financiamento (impostos gerais, cotizações da seguridade social e gastos privados), os sistemas mais solidários “são aqueles em que toda a população é coberta por um sistema financiado por impostos gerais”[32]. Sistemas menos solidários ocorrem quando há maior gasto privado (do tipo “out of pocket” ou pagamento de seguros), porque o acesso está atrelado à capacidade de pagamento do usuário, traduzindo-se em mais iniquidade[25].

Quanto à integração das fontes de financiamento, ela foi baixa em três países. Quanto maior o número de financiadores, diz-se que mais fragmentado é o sistema e mais difícil é a coordenação entre eles, aumentando o risco de ficarem descobertos alguns segmentos da população. A fragmentação desonera o Estado da responsabilidade de prestar o serviço público, reduzindo o acesso universal, ao contrário do que ocorre quando ele é o único financiador[19].

Cobertura da População

A cobertura populacional por serviços públicos de saúde foi dividida em universal, quando não há distinção por grupos, e segmentada, quando há distinção de grupos populacionais conforme o tipo e o valor da contribuição ou vínculo de trabalho, ou quando há redes de serviços específicos para cada segmento. Os países que possuem cobertura segmentada separam trabalhadores formais, domésticos, agrícolas, pensionados e dependentes (filhos e cônjuge) e, em sua maioria, não incluem os informais ou autônomos. A quantidade de trabalhadores informais na região éexpressiva e, nessa condição, eles estarão sem proteção de saúde[11,19].

Quanto mais segmentado é o sistema, maior é a probabilidade de atendimentos diferenciados, em termos de disponibilidade e qualidade dos serviços prestados. O argumento de defesa da segmentação é de que há aumento da concorrência e isso ampliaria a qualidade dos serviços. O que esse argumento não deixa ver, todavia, é que o segmento de mais baixa renda tem, em regra, pouco conhecimento e poder de pressão e pouco peso na formação da opinião pública, o que tende a se reverter em piora da qualidade dos serviços prestados. Só o Brasil tem acesso universal e, embora isso esteja previsto na legislação, não é uma prática observada nas estatísticas oficiais.

DISCUSSÃO

A análise das reformas dos sistemas de saúde dos países da ALC demonstrou que houve diferentes graus de adesão às diretrizes dos organismos multilaterais. Em comum, houve a busca pela eficiência e redução do gasto público, além de redução de participação dos governos nacionais por meio da descentralização e fragmentação dos sistemas de saúde, com segmentação por grupos de cobertura, conforme a renda e o vínculo trabalhista.

A análise comparativa sinaliza como as reformas se adequaram à mudança do papel do Estado que caracterizou o neoliberalismo na concepção de Dardot e Laval[15]. Mais especificamente, procurou-se mostrar como nas reformas da saúde observou-se “a transformação da ação pública, tornando o Estado uma esfera que também é regida por regras de concorrência e submetida a exigências de eficácia semelhantes àquelas que sujeitam as empresas privadas” (p. 272). Assim, mais do que verificar o sucesso ou insucesso dos objetivos das propostas de reformas do BM, como analisado em Homedes e Ugalde[28], ou propor alternativas para a obtenção desses objetivos, como em Londoño e Frenk[29], este artigo buscou traços de tal transformação da ação pública na direção neoliberal.

Percebe-se, nos dispositivos e estratégias políticas adotadas para os ajustes nos sistemas de saúde (Quadro 2), que predominou uma noção de custo econômico a ser reduzido em curto prazo e uma proposta de redução de desigualdade que tem o sentido de garantir aos pobres serviços básicos de saúde. A descentralização, implementada na maioria dos países, objetivou libertar fundos do governo central para pagar pelo enorme endividamento público, deslocando os encargos financeiros do sistema de proteção social, notadamente a saúde, para os governos subnacionais, o que resultou em uma maneira rápida de realizá-la[28]. Os efeitos positivos apregoados, tais como gestão participativa, decisões pautadas pelas necessidades locais e melhoria da qualidade da oferta de serviços, em muito poucas experiências se verificaram[28].

O copagamento e a privatização dividem custos do Estado com a iniciativa privada dos pacientes ou das empresas prestadoras dos serviços. Contudo, aumentam os gastos familiares out-of-pocket, levando à abdicação de gastos de prevenção, renúncia ou postergação de serviços de saúde, aumentando a desigualdade entre os pacientes, o que pode aumentar os gastos assistenciais futuros.

A fragmentação dos sistemas, com coexistência de unidades de serviço não integrados em rede, leva à ignorância e concorrência dos participantes dos serviços oferecidos por outros prestadores, impedindo a padronização dos conteúdos e da qualidade dos produtos. Aumenta a desigualdade na prestação dos serviços de saúde e a alocação ineficiente com duplicação de custos. Quanto mais fragmentado é o sistema, mais difícil é a coordenação entre suas partes, e maior o risco de que uma parcela da população fique desassistida.

A segmentação da população, com divisão entre os que contribuem e os que não contribuem, representou forte focalização das políticas – procurando compatibilizar serviços básicos aos pobres com redução de custos – e ocorreu em desfavor da cobertura universal[29]. A segmentação da oferta na maioria dos países ocorreu de acordo com as classes sociais e o tipo de proteção garantido pelas diferentes modalidades de seguros públicos ou privados, com criação de “cestas” de cuidados básicos, conforme a capacidade de pagamento do usuário[28]. Isso produz maior desigualdade na qualidade da atenção à saúde recebida pela população[11,31]. Assim, ainda que não seja objetivo deste artigo analisar os efeitos das reformas quanto à redução da desigualdade, é possível afirmar que elas tenderam, via segmentação da população, a ampliar a desigualdade do ponto de vista qualitativo e a manter privilégios de grupos populacionais[29].

O resultado é que muitos dos países da ALC mantêm grandes assimetrias no acesso ao sistema de cuidados. Isso aprofunda as desigualdades internas e ameaça a sustentabilidade dos sistemas universais de saúde em sua capacidade de proteger uma população imersa em desigualdade multidimensional. A mobilização em favor dos sistemas universais de saúde é também urgente, porque a igualdade do sistema para todos força a sociedade inteira a defendê-lo. Nas palavras de Felix Rígoli[32], “a lição da história recente nos fala que há um efeito virtuoso da universalização dos serviços de saúde e educação, não apenas para reduzir a pobreza e a desigualdade, mas também para promover a coesão social e a democracia”.

CONCLUSÕES

As reformas dos sistemas de saúde na América Latina obedeceram ao objetivo de redução de custos, do ponto de vista econômico, ampliando a concorrência entre prestadores de saúde e submetendo-se ao receituário neoliberal, que leva o Estado a um comportamento do tipo empresarial. O custo econômico para o Estado foi reduzido, em particular o dos governos centrais, responsáveis pela dívida pública, cujo pagamento era o objetivo imediato das recomendações do BM. Paradoxalmente, a desproteção de parte da população poderá ampliar tais custos no futuro, pelo agravamento dos problemas de saúde dos que ficaram sem prevenção e atenção por dificuldades de pagamento.

Quanto à igualdade desejada, é discutível na própria concepção das medidas propostas para as reformas. O tratamento diferenciado da população deixa parte dela descoberta com relação ao uso dos serviços de saúde. Ao dividir tal utilização por classes de renda, reduz-se o peso dos formadores de opinião, que garantiriam maior disponibilidade e qualidade dos serviços de saúde. O enfrentamento dos efeitos das reformas neoliberais na saúde, ocorridas nos anos 1990, requer, portanto, contrarreforma contundente e multidimensional, que retome a saúde como direito de todos e busque um sistema solidário que leve à redução das desigualdades e a uma sociedade mais democrática. Isso implica retomar princípios como os de solidariedade (todos pagam e todos usam), de participação social, de acesso universal e de atenção integral no sentido original de proteção social das populações em todas as suas necessidades.