Lung cavitation in COVID-19: co-infection complication or rare evolution?

An 86-years-old male patient was admitted to the emergency department with a 1-day history of fever, dyspnea, and cough. After an assessment, there were no criteria that justified the patient’s hospitalization, therefore, he was dismissed and instructed to continue treatment at home. One week after the onset of symptoms, the patient returned with worsening dyspnea and persistent fever, which prompted his hospitalization. A chest computed tomography (CT) demonstrated typical coronavirus disease (COVID-19) findings( (Figure 1), and the real-time polymerase chain reaction (rt-PCR) test confirmed the diagnosis. After 13 days of hospitalization, the patient experienced clinical worsening, and nosocomial pneumonia caused by Enterococcus faecalis was diagnosed (Figure 2). The following CT 10 days after the diagnosis of the nosocomial infection showed multiple bilateral areas of ground-glass opacities, accompanied by septal thickening and consolidation areas, possibly related to COVID-19. There was also an excavated new lesion in the left upper lobe (Figure 3). A new rt-PCR test was still positive for COVID-19 on the same day of this last chest CT scan.

Figure 1

Axial and coronal chest computed tomography shows multiple and bilateral ground-glass opacities with areas of consolidation and septal thickening, typical findings of COVID-19

Figure 2

Bedside anteroposterior chest X-ray images demonstrate the radiographic evolution of the nosocomial infection with multiple areas of consolidation in both lungs

Figure 3

Axial and coronal chest computed tomography images show diffuse areas of consolidation, ground-glass opacities and a cavitating lesion in the superior lobe of the left lung (black arrows)

Recent studies have demonstrated that pulmonary co-infection caused by other agents is not uncommon in the COVID-19 context.( Complications such as necrotizing pneumonia and subsequently excavated lung lesions become possible, and their imaging presentation is considered an atypical finding in COVID-19.(

The persistent positive COVID-19 rt-PCR seen in this case did not allow us to differentiate whether findings of pulmonary excavation were determined by the bacterial co-infection or were related to the COVID-19 infection alone.

Even though many clinical and imaging aspects of COVID-19 have already been elucidated, some cases of the novel coronavirus continue to surprise the medical team. Further studies are still needed to develop a better understanding of this new virus.

Paciente do sexo masculino com 86 anos de idade, foi admitido no nosso serviço de emergência com história de 1 dia de febre, dispneia e tosse. Após avaliação, não houve critérios que justificassem sua internação, sendo liberado com orientações e tratamento domiciliar. Uma semana após o aparecimento dos sintomas, o paciente retornou ao serviço demostrando piora da dispneia e persistência da febre, o que motivou sua internação. A tomografia computadoriza (TC) do tórax demonstrou achados típicos de infecção pelo coronavírus (COVID-19)( (Figura 1), e o resultado do teste de reação em cadeia da polimerase (PCR) em tempo real confirmou o diagnóstico. No décimo terceiro dia de hospitalização, o paciente apresentou degeneração clínica, sendo diagnosticado com pneumonia nosocomial causada por Enterococcus faecalis (Figura 2). Nova TC 10 dias após o diagnóstico da infecção hospitalar mostrou múltiplas opacidades em vidro fosco, juntamente de espessamento septal e áreas de consolidação, achados possivelmente ainda relacionados à COVID-19. Observou-se também uma lesão escavada no lobo superior esquerdo (Figura 3), achado novo em relação à última tomografia. Novo teste de PCR demostrou infecção ainda positiva para COVID-19 no mesmo dia da última TC.

Figura 1

Tomografia computadorizada do tórax em plano axial e coronal ilustrando opacidades em vidro fosco bilaterais e multifocais, associadas a espessamento septal e fino reticulado, além de focos de consolidação, achados típicos da COVID-19

Figura 2

Radiografia do tórax obtida no leito demostrando evolução de infecção hospitalar com múltiplas áreas de consolidação em ambos os pulmões

Figura 3

Imagens da tomografia computadorizada do tórax em plano axial e coronal mostrando áreas de consolidação, opacidades em vidro fosco e uma lesão escavada no lobo superior do pulmão esquerdo (setas)

Estudos recentes têm demostrado que a coinfecção pulmonar causada por outros agentes não é incomum no contexto da COVID-19.( Complicações como pneumonia necrotizante e subsequente escavação pulmonar tornam-se possíveis, considerando que este achado não é típico para COVID-19(

A positividade persistente da PCR para COVID-19 observada neste caso não permitiu diferenciar se os achados da escavação pulmonar foram determinados pela coinfecção bacteriana ou se estavam associados somente à infecção pela COVID-19.

Apesar do esclarecimento de muitos aspectos clínicos e de imagem da COVID-19, alguns casos do novo coronavírus surpreendem a equipe médica. Novos estudos são necessários para melhor compreender este novo vírus.