Therapeutic Limitation in Elderly Patients: Reflections Regarding COVID19.

La pandemia de SARS-CoV-2 ha puesto a prueba al Sistema Sanitario en nuestro país, produciéndose un desequilibrio entre las necesidades clínicas y la disponibilidad de recursos (estructuras, equipamientos y profesionales), con graves consecuencias en los resultados de los pacientes, de sus familias y de los propios profesionales sanitarios. Esta situación requiere la toma de decisiones complejas basadas en los principios clásicos de la bioética: justicia distributiva, autonomía del paciente, beneficiencia y no maleficiencia, para asegurar una adecuada asignación de los recursos disponibles, en un escenario de falta de los mismos. En nuestra opinión, esta distribución de recursos se ha de basar en la maximización de los beneficios, intentando «salvar» al mayor número de pacientes con más posibilidades de sobrevivir.

En el documento publicado por la Sociedad Española de Cuidados Intensivos se defiende la necesidad de establecer un triaje al ingreso (propuesta que compartimos) basado en privilegiar la «mayor esperanza de vida (EV)», que no deja de ser una estimación probabilística y difícil de cuantificar. Según este documento, los pacientes ancianos mayores de 80 años y con comorbilidad recibirán, preferentemente, terapias respiratorias no invasivas (TRNI), y entre 70-80 años, sin patología previa importante, serían subsidiarios de ventilación mecánica invasiva (VMI).

La competencia por el mismo recurso de dos pacientes puede llevar al clínico a decidir la asignación basándose únicamente en la edad, ya que la mayor tasa de mortalidad ocurre en los grupos de mayor edad (grupo de edad de entre 70-79 años = 10,47%, y mayores a 80 años = 22,31%). El grupo de mayor edad incluye a personas con más comorbilidades y fragilidad, pero no debemos caer en el error de considerarlos, per se, un grupo con menor EV y donde la TRNI o VMI no tendría sentido por el escaso beneficio. En la práctica clínica, tomar decisiones basándonos en dos variables, como la edad y la comorbilidad, no es fácil de hacer, debido a la gran variedad de comorbilidades, muchas de ellas no recogidas en los índices de comorbilidad más utilizados, y su diferente peso en la fragilidad del paciente sí se las considera por separado.

El grupo de Joynt et al. analizó los motivos por los que se rechazaba el ingreso en UCI, concluyendo que la edad, el grupo diagnóstico y la gravedad de la enfermedad eran los principales criterios de rechazo. Si bien es cierto que la mortalidad de los pacientes > 80 años que ingresan en UCI es elevada, en torno al 70% al año, esta depende, fundamentalmente, de la comorbilidad y la fragilidad6, 7, 8, 9, 10. Estos datos hacen evidente la necesidad de una evaluación más compleja basada en el índice de fragilidad que, además de las comorbilidades, tiene en cuenta el estado funcional y la presencia de síndromes geriátricos.

En estudios poblacionales, la prevalencia de fragilidad varía entre un 4,9 al 27,3% y de pre-fragilidad entre un 34,6 al 50,9%. Por grupos de edad, la prevalencia es del 7% en > 65 años y del 20% en > 80 años y se sitúa entre el 23 y el 30%8, 9 en los pacientes que ingresan en UCI. En estos casos, la fragilidad fue un factor pronóstico independiente de la edad asociado a mayor mortalidad durante el ingreso y a los 6 meses tras el alta. Los estudios consultados recomiendan el uso de herramientas para detectar los pacientes frágiles desde su ingreso al hospital. El Frailty Index (FI) fue el más utilizado, ya que tiene buena capacidad para discriminar a subgrupos de pacientes, y su uso se podría extrapolar a la pandemia de COVID-19 para la selección de pacientes con más fragilidad.

Actualmente, nuestro grupo está desarrollando un estudio donde analizamos el impacto de la fragilidad en pacientes ancianos que ingresan por fallo respiratorio que requiere ventilación mecánica no invasiva (VMNI): estudio FRAGANCIA («Estudio sobre el impacto de la FRAGilidad en ANCIAnos que requieren VMNI»). Un análisis intermedio de los resultados, aún no publicados, sugiere que la fragilidad en población anciana se relaciona con mayor mortalidad precoz (< 5 días desde el ingreso) y al año de seguimiento (26 pacientes frágiles vs. cuatro pacientes del otro grupo, p = 0,002) (tabla 1 ), y que el FI es capaz de diferenciar a estos grupos de riesgo.

Tabla 1

Datos preliminares del estudio FRAGANCIA

	Total de la muestra	«Frágil» (n = 93)	«No frágil» (n = 52)	p-valor	OR
Edad (años)	79,2	82,2	77,5	0,680
70-79 años	21,1%	22,6%	28,8%	0,402
80-84 años	23%	20,5%	23,1%	0,709
>85 años	35%	44,1%	19,2%	0,003
Sexo (%H y %M)	H55%/M45%	H51%/M49%	H53%/M47%	0,702
Institucionalizado	25%	39,8%	7,7%	0,0001
CPI	60%	85%	27%	0,0001
Índice Barthel				0,0001
IB Grave	24%	37,6%	0
IB Moderado	20%	31,2%	0	0,051
IB Leve	37%	29%	50%	0,0001
Independiente	19%	2,15%	50%	0,0001
Índice Charlson	5,8	6,77	5,39
Escala Frail	4,38	6,47	3,11
Síndromes geriátricos	56%	83,4%	19,2%
Complicaciones ingreso	80%	86%	77%	0,121	2
Días totales ingreso	11,21	10,79*	20,19	0,002
UCIR	44%	34,4%	57,7%	0,007
UCI	12%	6,5%	26,9%	0,001
Exitus ingreso	18,3%	30% (21 pac)	19,2% (16 pac)	0,123	1,826
< 24h	3%	3 pac	2 pac
< 5 días	5,3%	7 pac	4 pac
> 5 días	10%	11 pac	10 pac
Tiempo hasta primer ingreso	164 días	108 días	195 días	0,0001
Fallecimiento primer año	28,4%	38,2% (26 pac)	10% (4 pac)	0,002	5,712

H: hombre; M: mujer; CPI: cuidador principal informal; IB: índice de Barthel; UCIR: Unidad de Cuidados Intermedios Respiratorios; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos; pac: pacientes.

Somos conscientes de que el FI no es la única respuesta a los problemas de priorización que hemos vivido durante la pandemia de la COVID-19, con momentos de falta de recursos hasta para los pacientes más jóvenes y sanos. En una reciente editorial, publicada en el The New England Journal of Medicine, los autores plantean la situación de tener que elegir entre dos o más pacientes para la asignación de un recurso, como el ingreso en la UCI. La necesidad de equilibrar múltiples valores éticos para indicar diversas intervenciones y la asignación de recursos limitados puede generar diferentes criterios sobre cuánto peso dar a cada valor en un caso en particular. Esta situación real durante la pandemia de COVID-19, apoya la necesidad de elaborar procedimientos de asignación de recursos justos que incluyan a todos los actores involucrados en la asistencia del paciente, y al propio paciente y su familia, con el objetivo de desarrollar criterios de priorización para la toma de decisiones en la adversidad, sin transferir esta carga a un único profesional sanitario en una situación puntual. En el momento actual, no disponemos de criterios válidos para negar el ingreso en UCI a las personas con buena esperanza de vida. Las lecciones aprendidas de esta pandemia refuerzan la necesidad del Sistema de Salud de aumentar sus recursos para la adaptación a la emergencia.

En la adversidad, los neumólogos hemos puesto en valor nuestros conocimientos de TRNI en pacientes críticos y semicríticos, y la importancia del desarrollo de las UCIR. La UCIR juega un papel no solo en el tratamiento del paciente agudo, sino también en el destete de los pacientes ingresados en la UCI, pudiendo liberar camas. La UCIR ha vaciado de razones la necesidad de reservar camas de UCI «por si acaso», ya que la retirada de este recurso a un paciente para asignarlo a otro con más probabilidades de éxito, es justificable en la situación de pandemia, y más aún cuando el paciente inicial se puede trasladar a una UCIR, donde la retirada de la VMI sería sustituida por TRNI y con un grado de monitorización y cuidados superior a una sala de hospitalización convencional.

La elaboración de protocolos asistenciales conjuntos con las Unidades de Cuidados Intensivos, los servicios de Medicina Interna y de Urgencias, junto con Neumología, es elemental para maximizar la gestión de los recursos disponibles. La selección previa de los pacientes con herramientas fáciles e intuitivas, como el FI, es indispensable para mejorar la eficiencia en la toma de decisiones.

Entre los muchos cambios que acontecerán tras la pandemia de COVID-19, creemos que el desarrollo de la UCIR y el liderazgo de la Neumología en la toma de decisiones sobre «pacientes límites», como los ancianos, unificando criterios de selección, clarificando el concepto de fragilidad e integrando su uso en nuestra práctica clínica, será, sin duda, uno de los más relevantes.