Severe Osteoarthritis of the Elbow after a Non-Displaced Radial Head Fracture: Case Report.

Fractures of the radial head account for over 50% of all fractures of the forearm. Broberg and Morrey (modification of the Mason classification) classify them in four types. Type 1 fractures are non-displaced or minimally displaced, considered stable and without mechanical joint blockage. In this type of fracture, a non-operative management with a short period of immobilization leads to a good clinical result without adverse outcomes. Clinically relevant associated lesions are not common. Because of this, arthritis of the radiocapitellar and ulnohumeral joint after the non-displaced radial head fracture is uncommon. This case report presents a young patient diagnosed with isolated non-displaced radial head fracture, that evolved 8 months later, to global arthritis of the elbow.

Introduction

Fractures of the radial head account over 50% of all fractures of the forearm. These fractures occur with an indirect trauma through the long axis of the radius during a fall with the forearm pronated and partially flexed. 1 2 Broberg and Morrey classify them in four types (modification of the Mason classification). Type 1 fractures are non-displaced or minimally displaced (displaced by no more than 2 mm), and the size of the fragment should include up to 30% of the head (articular surface). If the fracture is displaced by 2 mm or more or involve 30% of the head, it is considered type 2. Type 3 are comminuted fractures. Finally, type 4 are the fractures with elbow dislocation. 2 3

Fractures type 1 are caused by low-energy trauma. They correspond to between 64 and 74% of all fractures of the radial head. 1 4 Taking into account its characteristics, type 1 fractures are considered stable and do not present mechanical joint blockage. Also, clinically relevant associated lesions are not common. 5 Because of all this, in this type of fracture, a non-operative management with a short period of immobilization leads to a good clinical result without adverse outcomes. 4 Osteoarthritis of the radiocapitellar (RC OA) and ulnohumeral joint after the non-displaced radial head fracture is uncommon. 6

This case report presents a young patient diagnosed with isolated and non-displaced radial head fracture that evolved 8 months later to global arthritis of the elbow. Through revision about non-displaced radial head fracture, this article highlights the importance of patient follow-up to recognize this possible complication, even in injuries considered simple.

Case Report

A 35-year-old man, doorman, had a fall during soccer game. Three days after the injury, the patient attended our hospital for medical care. In the physical examination, he presented unremarkable swelling in the elbow and tenderness over the radial head. Elbow stability was checked and ligament injury was not suspected. After radiography and computed tomography, the patient was diagnosed with non-displaced radial head fracture ( Fig. 1a , b and Fig. 2a, b ).

Fig. 1

Initial radiographs of the elbow: anteroposterior ( a ) and lateral ( b ) views.

Fig. 2

Computed tomography showed a non-displaced and isolated radial head fracture: sagittal ( a ) and coronal ( b ) views.

The initial treatment was a long arm cast for immobilization. As the patient had no more pain after 7 days of immobilization, he stopped using the cast and returned to his job. Two months later, the patient performed a new radiograph, which showed consolidation with little deformity of the radial head and low degree of osteoarthrosis ( Fig. 3a, b ). However, just 6 months after that, the patient came to us with complaints of pain and limitation of movement. During the physical examination, the patient presented reduced range of motion (- 80° of extension and 110° of flexion) but had no important limitation to the forearm rotation. Then, the patient performed new radiographs of the elbow that evidenced severe elbow osteoarthritis ( Fig. 4a, b ). Then, he underwent arthroscopic debridement of the elbow, with an important improvement in the range of motion and pain.

Fig. 3

Radiographs after 2 months of the injury showing fracture consolidation with little deformity of the radial head and low degree of osteoarthrosis: anteroposterior ( a ) and lateral ( b ) views.

Fig. 4

Anteroposterior ( a ) and lateral ( b ) views of the elbow 8 months after the initial injury showing global and severe osteoarthritis.

Discussion

The main adverse outcomes related to non-displaced radial head fracture are elbow stiffness and occasional elbow pain. 4 5 7 Elbow arthrosis after this type of fracture is rare. 6

Herbertsson et al 7 evaluated the long-term outcomes of 27 Mason type 1 fractures and they reported that although injured elbows had more degenerative changes than uninjured elbows, these findings do not have clinical significance. The majority of the cases was free of pain and presented no loss of motion. They also reported that injured elbows had more radiologic deformities than uninjured elbows, but these deformities are not associated with osteoarthritis. Kachooei et al 6 evaluated if patients after nonoperative treatment of an isolated radial head fracture had RC OA. Of the 54 patients evaluated, 1 had an isolated RC OA and 3 also had ulnohumeral osteoarthritis. They concluded, therefore, that RC OA is uncommon after these fractures, even with some degree of deformity of the radial head.

Elbow stability should be checked in the initial physical examination to evaluate ligamentous injuries, since the fracture of the radial head may be part of a complex injury of the elbow. Kaas et al 5 reported associated lesions using magnetic resonance imaging (MRI) in 12 out of 17 patients with Mason type 1 fractures. In that study, they demonstrated that 47% of the patients diagnosed with this type of fracture also had injury of the lateral collateral ligament (LCL) and 2 out of 17 patients had chondral damage. Of these patients, 7 had a partial rupture and 1 had a complete rupture. Although these injuries are seen in MRI, they are rarely symptomatic. Besides the LCL injury, interosseous membrane (IOM) injuries are also commonly associated with Mason 1 fractures. Hausmann et al 8 screened 14 patients with Mason type 1 fractures for additional occult IOM lesion. They reported that 9 out of 14 patients had additional lesions of the distal part of the IOM. Since the patients may have additional lesions, it is probable that elbow osteoarthritis after Mason 1 fracture had been part of a more complex ligamentous injury.

In the case herewith presented, the patient was diagnosed with severe posttraumatic arthrosis. However, in the initial physical examination, we did not suspect instability due ligament injury. Therefore, since the patient suffered a high-energy trauma, it is likely that he had a chondral lesion not diagnosed by the images. Another hypothesis is that the patient had an undiagnosed ligament injury at the initial physical examination, since examination for diagnosis of a subtle elbow ligament injury is not easy to reproduce. In both hypotheses, an MRI of the elbow would probably have helped in this diagnosis and, therefore, may be necessary whenever there is a high-energy trauma.

In conclusion, Mason type 1 radial head fractures are fractures with low risk for developing osteoarthritis after conservative treatment. However, there is no guarantee of favorable outcome. Whenever there is strong clinical suspicion of a more complex injury, as in high-energy trauma, an MRI could be ordered, and the patient should be followed up to identify a possible complication earlier.

Introdução

As fraturas da cabeça radial representam mais de 50% de todas as fraturas do antebraço. Essas fraturas ocorrem com um trauma indireto através do longo eixo do rádio durante uma queda com o antebraço pronado e parcialmente flexionado. 1 2 Broberg e Morrey as classificam em quatro tipos (modificação da classificação Mason). As fraturas do tipo 1 são aquelas não deslocadas ou minimamente deslocadas (deslocadas em não mais de 2 mm) e o tamanho do fragmento deve incluir até 30% da cabeça (superfície articular). Se a fratura é deslocada em 2 mm ou mais, ou envolve 30% da cabeça, é considerada o tipo 2. Do tipo 3 são as fraturas cominutivas. Finalmente, fraturas do tipo 4 são as aquelas com luxação do cotovelo. 2 3

As fraturas do tipo 1 são causadas por trauma de baixa energia. Correspondem de 64 a 74% de todas as fraturas da cabeça radial. 1 4 Levando em conta suas características, a fratura do tipo 1 é considerada estável e não apresenta bloqueio articular mecânico. Além disso, lesões associadas clinicamente relevantes não são comuns. 5 Por tudo isso, nesse tipo de fratura, um manejo não operatório, com um curto período de imobilização, permite um bom resultado clínico sem desfechos adversos. 4 A osteoartrite da radiocapitelar (OA RC) e da articulação ulnoumeral é incomum após a fratura da cabeça radial não deslocada. 6

Este relato de caso apresenta um paciente jovem com diagnóstico de fratura isolada e não deslocada da cabeça radial que evoluiu 8 meses depois com artrite global do cotovelo. Por meio de revisão sobre fratura da cabeça radial não deslocada, este artigo destaca a importância do acompanhamento dos pacientes para reconhecer essa possível complicação, mesmo em lesões consideradas simples.

Relato de Caso

Um homem de 35 anos, porteiro, caiu durante um jogo de futebol. Após 3 dias da lesão, o paciente compareceu ao hospital para atendimento médico. No exame físico apresentava um inchaço comum no cotovelo e sensibilidade sobre a cabeça radial. A estabilidade do cotovelo foi verificada e não havia suspeita de lesão ligamentar. Após radiografia e tomografia computadorizada, o paciente foi diagnosticado com fratura de cabeça radial não deslocada ( Fig. 1a , b e Fig. 2a, b ).

Fig. 1

Radiografias iniciais do cotovelo: visões anteroposterior ( a ) e lateral ( b ).

Fig. 2

A tomografia computadorizada mostrou fratura da cabeça radial não deslocada e isolada: visões sagital ( a ) e coronal ( b ).

O tratamento inicial foi imobilização de todo o braço com gesso. Como o paciente não sentia mais dor após 7 dias de imobilização, ele parou de usar o gesso e voltou ao trabalho. Dois meses depois, o paciente realizou nova radiografia que mostrou consolidação com pouca deformidade da cabeça radial e baixo grau de osteoartrose ( Fig. 3a, b ). No entanto, apenas 6 meses depois, o paciente veio até nós com queixas de dor e limitação de movimento. Durante o exame físico, o paciente apresentou amplitude de movimento reduzida (- 80° de extensão e 110° de flexão), mas não apresentou limitação importante na rotação do antebraço. Em seguida, o paciente realizou novas radiografias do cotovelo que evidenciavam osteoartrite grave do cotovelo ( Fig. 4a, b ). Em seguida, o paciente foi submetido ao desbridamento artroscópico do cotovelo, com importante melhora na amplitude de movimento e dor.

Fig. 3

Radiografias após 2 meses da lesão demonstrando consolidação de fratura com pouca deformidade da cabeça radial e baixo grau de osteoartrose: visões anteroposterior ( a ) e lateral ( b ).

Fig. 4

Visões anteroposterior ( a ) e lateral ( b ) do cotovelo 8 meses após a lesão inicial, mostrando osteoartrite global e grave.

Discussão

Os principais resultados adversos relacionados à fratura radial da cabeça não deslocada são rigidez do cotovelo e dor ocasional no cotovelo. 4 5 7 A artrose do cotovelo após esse tipo de fratura é rara. 6

Herbertsson et al. 7 avaliaram os resultados a longo prazo de 27 fraturas de Mason tipo 1 e relataram que, embora os cotovelos lesionados tenham mais alterações degenerativas do que os cotovelos não lesionados, esses achados não têm significado clínico. Os casos, em sua maioria, estavam livres de dor e não apresentavam perda de movimento. Eles também relataram que os cotovelos lesionados tinham mais deformidades radiológicas do que os cotovelos não lesionados, mas essas deformidades não estão associadas à osteoartrite. Kachooei et al. 6 avaliaram se pacientes após tratamento não operatório de uma fratura isolada da cabeça do rádio tinham OA RC. Dos 54 pacientes avaliados, 1 apresentava OA RC isolado e 3 também tinham osteoartrite ulnoumeral. Concluíram, portanto, que a OA RC é incomum após essas fraturas, mesmo com algum grau de deformidade da cabeça radial.

A estabilidade do cotovelo deve ser verificada no exame físico inicial para avaliar lesões ligamentares, pois a fratura da cabeça radial pode fazer parte de uma lesão complexa do cotovelo. Kaas et al. 5 relataram lesões associadas usando ressonância magnética (RM) em 12 de 17 pacientes com fratura Mason tipo 1. No seu estudo, demonstraram que 47% dos pacientes diagnosticados com esse tipo de fratura também apresentavam lesão do ligamento colateral lateral (LCL) e 2 de 17 pacientes apresentaram lesão condral. Destes pacientes, 7 tinham uma ruptura parcial e um tinha uma ruptura completa. Embora essas lesões sejam visíveis na ressonância magnética, elas raramente são sintomáticas. Além da lesão do LCL, as lesões da membrana interóssea (MIO) também são comumente associadas com fraturas do tipo Mason 1. Hausmann et al. 8 examinaram 14 pacientes com fratura de Mason tipo 1 quanto a lesão oculta na MIO. Eles relataram que 9 dos 14 pacientes apresentavam lesões adicionais da parte distal da MIO. Como os pacientes podem ter lesões adicionais, é provável que a osteoartrite do cotovelo após a fratura do tipo Mason 1 tenha sido parte de uma lesão ligamentar mais complexa.

No nosso caso apresentado, o paciente foi diagnosticado com artrose pós-traumática grave. No entanto, no exame físico inicial, não suspeitamos de instabilidade derivada de lesão ligamentar. Portanto, como o paciente sofreu um trauma de alta energia, é provável que ele tenha tido uma lesão condral não diagnosticada pelas imagens. Outra hipótese é que o paciente tivesse uma lesão ligamentar não diagnosticada no exame físico inicial, uma vez que o exame para o diagnóstico de uma lesão sutil no ligamento do cotovelo não é fácil de reproduzir. Em ambas as hipóteses, uma RM do cotovelo provavelmente teria ajudado nesse diagnóstico e, portanto, pode ser necessária sempre que houver um trauma de alta energia.

Em conclusão, fraturas da cabeça radial do tipo Mason 1 são fraturas com baixo risco de desenvolver osteoartrite após tratamento conservador. No entanto, não há garantia de resultado favorável. Sempre que houver fortes suspeitas clínicas de lesões mais complexas, como no trauma de alta energia, uma RM pode ser solicitada, e o paciente deve ser acompanhado para que qualquer possível complicação seja identificada mais cedo.