Complex Fractures of the Sacrum with Spinopelvic Dissociation Treated Surgically with Iliolumbar Fixation.

Objective  To analyze a series of cases of complex fractures of the sacrum with spinopelvic dissociation surgically treated with iliolumbar fixation, and to review the existing medical literature. Methods  For the analysis, the medical records of the cases operated using the Schildhauer et al technique for fixation were retrospectively evaluated, and followed up for at least 12 months. The functional results were assessed using the visual analog scale (VAS) for pain and the Oswestry disability index, version 2.0. The data were compared with those of the existing medical literature. Results  Six cases were analyzed, four of which evolved with moderate disability, one, with minimal disability, and one, with severe disability. Three cases that presented neurological deficits obtained significant improvement. Only one case evolved with pulmonary thromboembolic complications. Conclusion  The Schildhauer et al technique is an efficient technique for the fixation of complex sacral fractures with spinopelvic dissociation. The patients evolved with good functional results. Early weight-bearing has been shown to be safe with the use of this treatment.

Introduction

Sacrum fractures correspond to 1% of all spinal column fractures, and most of the time they are associated with pelvic injuries. Approximately 60% of sacral fractures go unnoticed in the patient's initial care. They are largely caused by high-energy traumas such as automobile accidents, falls from heights, and suicide attempts, 1 2 which are also known as “suicidal jumper's fracture”.

Sacrum fractures were first classified by Denis as types I, II and III lesions. In addition to the Denis classification, Isler divided type-II fractures into subtypes A, B and C, considering the fracture trait through the articular facet of L5-S1. Subsequently, Roy-Camille described type-III fractures with a transverse trait, according to the mechanism of trauma: flexion, extension and cominutive. Finally, fractures involving both sides of the sacrum can be classified as they resemble the letters of the Latin and Greek alphabets (U, T, H, and λ [lambda]) 1 3 4 ( Figure 1 ). 5 Another way to classify sacrum fractures is through the Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO, Association for the Study of Internal Fixation, in German) spine classification. 6

Fig. 1

Different classifications of sacral fractures. Reproduced from: Vaccaro et al. 5

The treatment varies according to the stability of the fracture. The conservative treatment, with rest and removal of the axial load, may be performed on the sacrum. The surgical treatment can be performed in different ways: sacral screws and plaques, and, in cases of complex fractures of the sacrum with vertical instability, it is necessary to perform surgical stabilization between the lumbar spine and pelvis with systems that offer greater stability. 1 4

In the Schildhauer et al 7 technique to insert the iliac screw, the iliac wing is partially exposed. After that, the entry point of the screw 1 cm below the posterosuperior iliac spine is identified. At this point, an osteotomy of 1.5 cm is performed to accommodate the head of the screw in the iliac. With a puncher, or a pedicle prosecutor, the tunnel is directed into a trajectory 45° caudal and 35° lateral, pointing the perforator or pedicle prosecutor at the upper gluteal notch. After confirming the trajectory with the aid of a fluoroscope, the screw is inserted and, according to the technique used, it must be at least 70 mm in length 7 8 ( Figure 2 ).

Fig. 2

Iliac Screw path by the Schildhauer et al 7 technique. Reproduced from: Schildhauer et al. 7

The present work aims to review the existing medical literature and report the experience of a tertiary trauma service in the treatment of a series of cases of sacral fracture with instability, in which the spinopelvic fixation was performed using the technique of Schildhauer et al 7 for the insertion of the iliac screws.

Method

This is a retrospective study in which an analysis of the clinical evolution of a series of cases, as well as their complications, was made, and the results were compared to those of the currently available medical literature.

The present study was approved by the Ethics Committee of the university hospital under number 2,661,464.

A total of six cases of complex sacrum fractures with vertical instability were selected, which were surgically treated with spinopelvic fixation through the posterior pathway. For the choice of technique and the surgical planning, anteroposterior (AP) and profile (P) incidence radiographs of the sacrum, inlet and outlet incidence radiographs of the pelvis, and tomography with three-dimensional reconstructions ( Figure 3 ) were taken. Through a median approach, levels L4 and L5 of the spine, the sacrum and both iliac bones were exposed for instrumentation. In cases with nerve compression, laminectomy and posterior decompression were performed with removal of the canal fragments and foraminal release. In fractures with large deviation (> 1 cm), indirect reduction was performed with the aid of reduction calipers, traction and Schanz pins as joysticks. Pedicular screws were inserted into L4, L5, S1 (when the fracture trait enabled it) and two screws were inserted into each iliac bone using the Schildhauer et al 7 technique ( Figure 4 ). 7 8

Fig. 3

Complementary imaging exams. A) radiograph in the outlet incidence of the pelvis; B) computerized axial tomography (CAT) cut with spinopelvic instability and fracture of the L5-S1 articular process; C) three-dimensional (3D) reconstruction of the CAT.

Fig. 4

Postoperative radiographs in anteroposterior and profile incidences showing the fixation system.

The inclusion criteria were cases of sacrum fractures with vertical and spinopelvic dissociation instability, with indication of surgical treatment in high-energy trauma victims with or without associated injuries, regardless of gender and fracture type, in which the surgical option was spinopelvic fixation by the aforementioned technique. Cases of sacral fractures that did not present lumbopelvic instability, those with no surgical indication, those treated with fixation that was not spinopelvic, as well as pathological fractures caused by low-energy mechanisms were excluded from the study.

After the selection of the patients, the epidemiological factors were analyzed, such as gender and age. Other factors analyzed were: presence or absence of neurological injury; associated injuries; mechanism of trauma; trauma-related clinical complications; complications related to the surgical procedure and treatment; and clinical evolution with a minimum of 12 months of follow-up. The outpatient follow-up was based on regular return visits: after 15 days of surgery, after 45 days, after 90 days, after 180 days of the procedure, and biannual return after this period, if there were no particularities involving the case. The clinical evaluation was based on data recorded on the medical records and on the Oswestry disability index, version 2.0, 9 and on the visual analog scale (VAS) for pain, which are applied in all surgical cases as a part of the service's protocol.

Case Analysis

Among the 6 cases analyzed in this series, 3 (50%) were due to automobile accidents, and 3 (50%) to attempted suicide. The mean age was 29 years (range: 20 to 48 years), and the sample was composed of 4 (66.6%) females and 2 (33.4%) males. The most common associated lesion was pelvic fracture in 66.6% of the cases. The other lesions found were: distal radius fracture, fracture of transverse processes of the lumbar spine, abdominal trauma, and femoral fracture. These had a lower incidence (2 cases; 33,4%) ( Table 1 ).

Table 1

Patient characteristics

Gender	Age	Mechanism	Associated injuries	Follow-up time
Female	20	Collision between a motorcycle and a car	Bilateral fracture of the ischiopubic branches	15 months
Female	26	Collision between a motorcycle and a car	Fracture of the pelvis
			Bilateral fracture of theischiopubic branches	12 months
			Pelvic ring disjunction
			Traumatic diaphragmatic hernia
Female	21	Suicide attempt (15 m)	T12 surgical fracture	24 months
			Injury of the lumbar posterior ligamentous complex
Female	33	Suicide attempt (8 m)	Bilateral fracture of the ischiopubic branches	12 months
			Pubic symphysis opening
			Right subtrocanteric fracture
			Fracture of the tranverse processes from T11 to L5
			Left distal radio fracture
Male	26	Suicide attempt (30 m)	Exposed subtalar dislocation	12 months
			Transverse fracture of L5
Male	48	Collision between two cars	Fracture of the ischiopubic branches	16 months
			Fracture of the right fist
			Fracture of the left elbow

Note: Source: electronic medical records of Hospital do Trabalhador.

Even though all of the cases admitted to the emergency room were classified as Frankel E, 10 two of these patients had perineal paresthesia and one case had far-out syndrome, 11 the name given to the compression of the L5 root between the transverse process of L5 and the fractured fragment of the sacrum, described initially by Wiltse in 1984 and more commonly observed in Denis type-II fractures. 3

When classifying sacrum fractures, we found that half of the cases were classified by Denis as type-II, and the other half, as type-III. Among the cases of Denis type-II, two were classified as Isler type-B. Using the descriptive classification, when applicable, two U-shaped fractures and one H-shaped fracture were found. According to the classification, no dominant pattern was identified.

After the fixation procedure was performed, all patients were mobilized early, and allowed to sit on the bed on the first postoperative day associated with active and passive mobilization with physiotherapy exercises. On the second postoperative day, the patient was stimulated to get up with the aid of walkers according to the pain limitation and the limitations of the associated lesions.

The cases were monitored in the outpatient facility, with postsurgical return visits at 15 days, 45 days, 3 months, 6 months, and 12 months after the procedure, and biannual return visits from then on. The follow-up ranged from 12 to 24 months, starting at the date of the surgical procedure.

Results

The three patients with neurological alterations requiring decompression presented complete recovery in the follow-up (two cases with perineal paresthesia and one with far-out syndrome).

In the Oswestry disability index, version 2.0, 1 patient was classified as having a minimal disability, 4, with moderate disability, and 1, with severe disability ( Table 2 ). The worst score was 50%; this patient had attempted suicide and presented fibromyalgia and severe depression, and was refractory to the psychiatric treatment.

Table 2

Functional outcomes of the cases studied

VAS	Oswestry	Denis	Isler	Descriptive	AO
3	24%	Type 2	Type B	Does not apply	C2
2	30%	Type 2	Type C	Does not apply	C2
3	28%	Type 3	Does not apply	In U	C0
4	50%	Type 3	Does not apply	In H	C3
1	0%	Type 2	Type B	Does not apply	B2
3	36%	Type 3	Does not apply	In U	C0

Abbreviations: AO, Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen; VAS, visual analog scale.

Note: Source: electronic medical records of Hospital do Trabalhador.

As for the complications, 1 patient evolved with deep venous thrombosis on the 21st postoperative day, and 1 patient evolved with suture dehiscence, both with improvement after adequate therapy.

During the 24-month follow-up period, it was necessary to withdraw the synthesis material in 2 cases (33.4%) due to complications already described in the literature: 12 the first due to laxity of the material; the second, due to prominence and pain on the implant material due to low body mass index.

Discussion

Complex sacrum fractures with lumbopelvic instability are severe, with multiple associated lesions, high morbidity and mortality rates. Even when treated correctly, reestablishing spinopelvic stability and evolving with fracture consolidation, the patients who suffered this type of injury may evolve with sequelae of the lesion itself, or of the instituted treatment. According to the literature, less than 50% of patients who suffered complex sacrum fractures return to their previous working conditions and functionalities. 13

Although they are considered rare, 14 15 fractures caused by suicide attempts comprised 50% of the cases analyzed in the present study, a significant portion of the complex sacrum fractures.

After analyzing the cases submitted to surgery at our service, up to now we have obtained results superior to those described in the literature with an evolutionary follow-up of the patients. A good clinical evolution was observed, with few patients presenting residual pain, and good surgical results, with good recovery of function in the short- and medium-term. It is worth noting that we analyzed studies using the same surgical technique (iliolumbar fixation with iliac screws using the Schildhauer et al 7 technique), as well as those that differed only regarding the iliac screw technique. As for the surgical complications, we observed a case of laxity of the synthesis material and a case of infection of the surgical site, both resolved with satisfactory outcomes. The literature shows that these complications, both clinical and surgical, are of great incidence in patients undergoing surgical treatment with spinopelvic fixation. 15 16

Despite the severity, risk of death and morbidity that sacrum fractures represent, a good evolution was observed in the present series of cases with spinopelvic fixation. There were three cases due to automobile accidents, and three due to attempted suicide, which is in line with the data in the literature. 1 2

Spinopelvic fixation is a good synthesis technique for sacrum fractures with lumbopelvic dissociation, enabling immediate mobilization as well as postoperative weight-bearing. 17 In the present series, all cases evolved with complete consolidation, and we did not observe loss of fracture reduction as a consequence of weight-bearing and immediate mobility.

In view of the different fixation techniques, we chose the spinopelvic fixation technique with pedicular screws associated with two titanium rods, which, compared to the techniques mentioned in the literature, such as rigid osteosynthesis with plates and screws, and osteosynthesis with posterior tension band, enables the patients to perform weight-bearing and early movements, has an advantage over the percutaneous iliosacral screws, providing greater vertical stability to the fixation system, 18 and up to 25% more resistance when compared to the fixation associated with only one rod. 19 Taking into account the different techniques to insert screws in the iliac bone, the literature describes the Schildhauer et al 7 technique as being superior in relation to the techniques of Berry and Miller, because the convergent triangulation of the screws in the former provides greater tension and rotational resistance.

According to the study by Guimarães et al, 20 a treatment option would be to use external acetabular fixators associated with percutaneous sacroiliac screws; however, the cases of this study were specifically fractures classified as Tile type-C, with no inclusion of other types of complex sacrum fractures in the analysis.

According to the VAS for pain, four was the highest score, and the pain improved with the use of a simple analgesic.

Analyzing the functional evolution through the Oswestry disability index, version 2.0, the worst result was 50%, verified in only 1 (16.6%) of our cases, which denotes a severe functional disability; the other cases were classified as minimal and moderate dysfunctions.

Regarding the case in our series that presented far-out syndrome, posterior route decompression of the L5 root and spinopelvic fixation was accomplished, leading to a good clinical outcome, with relief of the symptoms. This fact corroborates the techniques commonly used in the treatment of this pathology, when found. 17

Among the common complications associated with fixation, there is pain on the implants due to the protrusion of the screw and laxity of the long-term synthesis material. Three patients presented pain on the synthesis material, one of whom presented consolidation and signs of laxity on the bilateral iliac screws, and, in another case, the screws became protruding after the patient lost weight, and they had to be removed. The other patients have not presented these complications so far. 2 16 20

It is likely that removing the synthesis material electively after fracture consolidation decreases the residual pain at the site of surgery; however, we should remember that because it is a severe and difficult-to-treat injury, the referred pain may not be derived only from the material; it may be a consequence of the injury itself.

In patients in whom the material was removed, there was a significant improvement in residual pain in the low lumbar region, considering that the superficial location of the synthesis material caused painful sensation in the seated position.

Since the literature describes most of the complications related to the synthesis material occurring two years after the procedure, we can still expect that there will be late laxity of the synthesis material, especially after the consolidation of the sacral fracture and of the spinopelvic arthrodesis.

Conclusion

More than 80% of the cases followed up showed satisfactory results in the medium-term with the fixation technique. This suggests that the Schildhauer et al 7 technique for spinopelvic fixation is safe and with good resistance for immediate postoperative weight-bearing.

However, because the present is a retrospective study that evaluated a limited number (6) of patients treated at a single service, new prospective studies with larger samples should be conducted to enable better conclusions on the efficacy and safety of the technique employed.

Introdução

As fraturas do sacro correspondem a 1% de todas as fraturas da coluna vertebral, e, na maioria das vezes, estão associados a lesões do anel pélvico. Aproximadamente 60% das fraturas sacrais passam despercebidas no atendimento inicial do paciente. Elas geralmente são causadas por traumas de alta energia, como acidentes automobilísticos, quedas de altura, e tentativas de suicídio, 1 2 estas também conhecidas como suicidal jumper's fractures (“fraturas do saltador suicida”).

Inicialmente, as fraturas do sacro foram classificadas por Denis em lesões do tipo I, II e III. Em complemento à classificação de Denis, Isler classificou o tipo II em subtipos A, B e C, com relação ao traço de fratura através da faceta articular de L5-S1. Posteriormente, Roy-Camille descreveu o tipo III com traço transverso, conforme o mecanismo de trauma: flexão, extensão e cominutiva. Finalmente, as fraturas que envolvem ambos os lados do sacro podem ser classificadas conforme se assemelham a letras dos alfabetos latino e grego (U, T, H e λ [lambda]) 1 3 4 ( Figura 1 ). 5 Outra forma de classificar as fraturas do sacro é por meio da classificação Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO, “Associação para o Estudo da Fixação Interna”, em alemão) Spine. 6

Fig. 1

Diferentes classificações de fratura sacral. Reproduzido de: Vaccaro et al. 5

O tratamento varia de acordo com a estabilidade da fratura. Pode ser realizado tratamento conservador com repouso e retirada da carga axial sobre o sacro. O tratamento cirúrgico pode ser realizado de diferentes formas: parafusos e placas sacrais, e, nos casos de fraturas complexas do sacro com instabilidade vertical, é necessário realizar estabilização cirúrgica entre a coluna lombar e a pelve com sistemas que oferecem maior estabilidade. 1 4

Na técnica de Schildhauer et al 7 para inserção do parafuso de osso ilíaco, a asa do ilíaco é exposta parcialmente. Após isso, é identificado o ponto de entrada do parafuso 1 cm abaixo da espinha ilíaca posterossuperior. Neste ponto, realiza-se uma osteotomia de 1,5cm para acomodar a cabeça do parafuso no ilíaco. Com um perfurador, ou procurador de pedículo, direciona-se o túnel em uma trajetória caudal de 45° e lateral de 35°, apontando o perfurador ou o procurador de pedículo para a incisura glútea superior. Após a confirmação da trajetória com auxílio do fluoroscópio, o parafuso é inserido, sendo que, de acordo com a técnica utilizada, ele deve ter no mínimo 70 mm de comprimento 7 8 ( Figura 2 ).

Fig. 2

Trajeto do parafuso de ilíaco pela técnica de Schildhauer et al. 7 Reproduzido de: Schildhauer et al. 7

Este trabalho tem por objetivo revisar a literatura médica existente e relatar a experiência de um serviço terciário de trauma no tratamento de uma série de casos de fratura sacral com instabilidade vertical em que foi realizada a fixação espinopélvica, utilizando a técnica de Schildhauer et al 7 para a inserção dos parafusos do ilíaco.

Método

Este é um estudo retrospectivo, em que foi realizada uma análise da evolução clínica de uma série de casos, bem como de suas complicações, e os resultados desta análise foram comparados aos da literatura médica disponível atualmente.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do hospital universitário sob o número 2.661.464.

Foram selecionados seis casos de fraturas complexas de sacro com instabilidade vertical, em que se optou pelo tratamento cirúrgico com fixação espinopélvica pela via posterior. Para a escolha da técnica e planejamento cirúrgico, foram realizadas radiografias nas incidências anteroposterior (AP), de perfil (P) do sacro, inlet e outlet da bacia, além de tomografias com reconstruções tridimensionais ( Figura 3 ). Por meio de uma abordagem mediana, foram expostos os níveis de L4 e L5 da coluna vertebral, o sacro e ambos os ilíacos para a instrumentação. Nos casos com compressão nervosa, foram realizadas laminectomia e descompressão posterior com remoção de fragmentos do canal e liberação foraminal. Nas fraturas com grande desvio (> 1 cm) foi realizada a redução indireta com o auxílio de pinças de redução, tração e pinos de Schanz como joysticks . Foram inseridos parafusos pediculares em L4, L5, S1 (quando o traço de fratura permitiu), e dois parafusos em cada ilíaco pela técnica de Schildhauer et al 7 ( Figura 4 ). 7 8

Fig. 3

Exames de imagem complementares. a) Radiografia na incidência outlet da bacia; b) tomografia axial computadorizada (TAC) com instabilidade espinopélvica e fratura do processo articular L5-S1; c) reconstrução tridimensional (3D) da TAC.

Fig. 4

Radiografias pós-operatórias nas incidências anteroposterior e de perfil demonstrando o sistema de fixação utilizado.

Os critérios de inclusão foram: casos de fraturas do sacro, com instabilidade vertical e dissociação espinopélvica, com indicação de tratamento cirúrgico, em vítimas de trauma de alta energia, com ou sem lesões associadas, independente do sexo e do tipo da fratura, nos quais a opção cirúrgica foi a fixação espinopélvica pela técnica supracitada. Foram excluídos do estudo os casos de fraturas sacrais que não apresentavam instabilidade lombo pélvica, os que não apresentavam indicação cirúrgica, os tratadas com fixação diferente da fixação espinopélvica, e as fraturas patológicas causadas por mecanismos de baixa energia.

Após a seleção dos pacientes, foram analisados fatores epidemiológicos, como sexo e idade. Outros fatores analisados foram: presença ou ausência de lesão neurológica; lesões associadas; mecanismo do trauma; complicações clínicas relacionadas ao trauma; complicações relacionadas ao procedimento cirúrgico e ao tratamento; e a evolução clínica com segmento mínimo de 12 meses. O acompanhamento ambulatorial deu-se conforme os retornos regulares: após 15 dias da cirurgia, após 45 dias, após 90 dias, após 180 dias do procedimento, e retorno semestral após esse período, caso não houvesse particularidades do caso. A avaliação clínica foi baseada em dados registrados nos prontuários e nas pontuações no índice de incapacidade de Oswestry, 9 versão 2.0, e na escala visual analógica (EVA) da dor, que, como protocolo do serviço, são aplicados em todos os casos operados.

Análise de casos

Entre os 6 casos analisados nesta série, 3 (50%) foram em consequência de acidentes automobilísticos, e 3 (50%) por tentativa de suicídio. A média de idade foi de 29 anos (variação: 20 a 48 anos), sendo 4 pacientes (66,6%) do sexo feminino e 2 (33,4%) do sexo masculino. A lesão associada mais comum foi a fratura de pelve, em 66,6% dos casos. Outras lesões encontradas foram: fratura de rádio distal, fratura de processos transversos da coluna lombar, trauma abdominal, e fratura de fêmur. Estas tiveram uma incidência menor (2 casos; 33,4%) ( Tabela 1 ).

Tabela 1

Características dos pacientes

Sexo	Idade	Mecanismo	Lesões associadas	Tempo de acompanhamento
Feminino	20	Colisão entre motocicleta e automóvel	Fratura bilateral dos ramos isquiopúbicos	15 meses
Feminino	26	Colisão entre motocicleta e automóvel	Fratura da pelve
			Fratura bilateral dos ramos isquiopúbicos	12 meses
			Disjunção de anel pélvico
			Hérnia diafragmática traumática
Feminino	21	Tentativa de suicídio (15 m)	Fratura cirúrgica em T12	24 meses
			Lesão do complexo ligamentar posterior lombar
Feminino	33	Tentativa de suicídio (8 m)	Fratura bilateral dos ramos isquiopúbicos	12 meses
			Abertura de sínfise púbica
			Fratura subtrocantérica direita
			Fratura dos processos transversos T11 a L5
			Fratural distal do rádio esquerdo
Masculino	26	Tentativa de suicídio (30 m)	Luxação subtalar exposta	12 meses
			Fratura do processo transverso L5
Masculino	48	Colisão entre automóveis	Fratura dos ramos isquiopúbicos	16 meses
			Fratura do punho direito
			Fratura do cotovelo esquerdo

Nota: Fonte: Prontuário Eletrônico do Hospital do Trabalhador.

Apesar de todos os casos que deram entrada no pronto-socorro terem sido classificados como Frankel E, 10 dois destes apresentavam parestesia perineal, e um caso apresentava síndrome de far-out , 11 nome dado à compressão da raiz de L5 entre o processo transverso de L5 e o fragmento fraturado do sacro, descrita inicialmente por Wiltse em 1984, e observada mais comumente nas fraturas tipo II de Denis. 3

Ao classificar as fraturas de sacro, verificou-se que metade dos casos foram classificados por Denis como de tipo 2, e metade, como de tipo 3. Dentre as de tipo 2 de Denis, 2 casos foram classificados como Isler tipo B. Utilizando a classificação descritiva, quando aplicável, foram encontradas duas fraturas em “U” e uma em “H”. De acordo com a classificação da AO Spine, não foi identificado um padrão dominante.

Após a realização do procedimento de fixação, todos os pacientes foram mobilizados precocemente, permitindo-se que eles se sentassem no leito no primeiro dia de pós-operatório e praticassem mobilização ativa e passiva com exercícios de fisioterapia. Já no segundo dia de pós-operatório o paciente foi estimulado a se levantar com o auxílio de andadores de acordo com a limitação álgica e as limitações das lesões associadas.

Os casos foram acompanhados ambulatorialmente, com retornos pós-cirúrgicos em 15 dias, 45 dias, 3 meses, 6 meses, e 12 meses após o procedimento, e retorno semestral até a atualidade. O acompanhamento variou entre 12 e 24 meses, tendo início na data do procedimento cirúrgico.

Resultados

Os três pacientes com alteração neurológica que necessitaram de descompressão apresentaram recuperação completa no seguimento (dois casos com parestesia perineal e um com síndrome de far-out ).

No índice de incapacidade de Oswestry, versão 2.0, 1 paciente foi classificado como tendo incapacidade mínima, 4 deles com incapacidade moderada, e 1 com incapacidade grave ( Tabela 2 ). O pior escore foi 50%, de uma paciente que tentou suicídio e que apresentava fibromialgia e depressão grave, e era refratária ao tratamento psiquiátrico.

Tabela 2

Resultados funcionais dos casos estudados

EVA	Oswestry	Denis	Isler	Descritiva	AO
3	24%	Tipo 2	Tipo B	Não se aplica	C2
2	30%	Tipo 2	Tipo C	Não se aplica	C2
3	28%	Tipo 3	Não se aplica	em U	C0
4	50%	Tipo 3	Não se aplica	em H	C3
1	0%	Tipo 2	Tipo B	Não se aplica	B2
3	36%	Tipo 3	Não se aplica	em U	C0

Abreviaturas: AO, Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen; EVA, escala visual analógica.

Nota: Fonte: Prontuário Eletrônico do Hospital do Trabalhador.

Como complicações, 1 paciente evoluiu com trombose venosa profunda no 21 o dia de pós-operatório, e 1 paciente, com deiscência de sutura, ambos com melhora após terapia adequada.

Durante o período de acompanhamento de 24 meses, foi necessária a retirada do material de síntese em 2 casos (33,4%) devido a complicações já descritas na literatura: 12 o primeiro, devido à soltura do material; o segundo, devido à proeminência e dor sobre o material de implante devido ao baixo índice de massa corporal.

Discussão

As fraturas complexas de sacro com instabilidade lombopélvica são graves, com múltiplas lesões associadas, e alto índice de morbidade e mortalidade. Mesmo quando tratadas de forma correta, devolvendo a estabilidade espinopélvica e evoluindo com a consolidação da fratura, os pacientes que sofreram este tipo de lesão podem cursar com sequelas da própria lesão ou do tratamento instituído. De acordo com a literatura, menos de 50% dos pacientes que sofreram fraturas complexas de sacro retornam às suas condições de trabalho e funcionalidades prévias. 13

Apesar de serem consideradas raras, 14 15 as fraturas causadas por tentativas de suicídio perfizeram 50% dos casos analisados neste estudo, mostrando-se uma parcela significativa das fraturas complexas de sacro.

Após a análise dos casos operados em nosso serviço, até o momento obtivemos resultados superiores aos descritos na literatura com um acompanhamento evolutivo dos pacientes. Foi observada uma boa evolução clínica, com poucos pacientes apresentando dor residual, e bons resultados cirúrgicos, com boa recuperação da função no curto e médio prazos. Cabe salientar que foram analisadas tanto artigos que utilizaram a mesma técnica cirúrgica (fixação iliolombar com parafusos de ilíaco pela técnica de Schildhauer et al 7 ), quanto aqueles que diferiram apenas na técnica do parafuso do ilíaco. Quanto às complicações cirúrgicas, tivemos um caso de soltura do material de síntese e um caso de infecção do sítio cirúrgico, ambos solucionados com desfecho satisfatório. A literatura nos mostra que essas complicações, tanto clínicas quanto cirúrgicas, são de grande incidência nos pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico com fixação espinopélvica. 15 16

Apesar da gravidade, risco de morte e morbidade envovlidos na fratura de sacro, observou-se boa evolução com a fixação espinopélvica nesta série de casos. Três casos foram em consequência de acidentes automobilísticos, e três, por tentativa de suicídio, o que corrobora os dados da literatura. 1 2

A fixação espinopélvica é uma boa técnica de síntese para as fraturas de sacro com dissociação lombopélvica, pois permite mobilização imediata, bem como a sustentação de carga no pós-operatório. 17 Nesta série, todos os casos evoluíram com consolidação completa, e não observamos perda de redução da fratura em consequência da sustentação de carga e da mobilidade imediata.

Tendo em vista as diferentes técnicas para fixação, optou-se pela técnica de fixação espinopélvica com parafusos pediculares associados a duas hastes de titânio, que, comparada às técnicas citadas na literatura, como a osteossíntese rígida com placas e parafusos e a osteossíntese com banda de tensão posterior, possibilita a liberação de sustentação de carga e movimentos precoces, apresenta vantagem sobre os parafusos iliossacrais percutâneos, provendo maior estabilidade vertical ao sistema de fixação, 18 e até 25% a mais de resistência quando comparada à fixação associada com apenas uma haste. 19 Levando em consideração as diferentes técnicas de inserção dos parafusos no ilíaco, a literatura apresenta a técnica de Schildhauer et al 7 como superior em relação às técnicas de Berry e de Miller, pois a triangulação convergente dos parafusos na primeira fornece uma maior resistência tensional e rotacional.

De acordo com o estudo de Guimarães et al, 20 uma opção seria o tratamento com fixador externo supra-acetabular associado a parafusos sacroilíacos percutâneos; entretanto, os casos desse estudo eram especificamente fraturas classificadas como Tile tipo C, não havendo inclusão de outros tipos de fraturas complexas de sacro na análise.

Segundo a EVA de dor, quatro foi a maior pontuação, sendo que a dor melhorou com o uso de analgésico simples.

Analisando a evolução funcional por do pindice de incapacidade de Oswestry, versão 2.0, o pior resultado foi 50%, verificado em apenas 1 (16,6%) dos casos, o que denota uma incapacidade funcional grave; os demais casos foram classificados como disfunções mínima e moderada.

Quanto ao caso em nossa série que apresentou síndrome de far-out , foi realizada a descompressão da raiz L5 por via posterior além da fixação espinopélvica, levando a um bom resultado clínico, com alívio dos sintomas de compressão da raiz. Este fato corrobora as técnicas comumente usadas no tratamento dessa patologia, quando encontrada. 17

Entre as complicações comuns associadas à fixação, há a dor sobre os implantes devido à saliência do parafuso e à soltura do material de síntese em longo prazo. Três pacientes apresentaram dor sobre o material de síntese, sendo que um deles apresentava consolidação e sinais de soltura nos parafusos do ilíaco bilateral, e, em outro caso, os parafusos tornaram-se salientes após perda ponderal do paciente, sendo necessária a retirada dos parafusos. Os demais não apresentaram tais complicações até o momento. 2 16 20

É provável que retirar eletivamente o material de síntese após a consolidação da fratura diminua a dor residual no local da cirurgia; entretanto, devemos lembrar que. por se tratar de uma lesão grave e de difícil tratamento, a dor referida pode não ser proveniente somente do material, podendo ser sequela da própria lesão.

Nos pacientes em que o material foi retirado, houve uma melhora significativa da dor residual na região lombar baixa, tendo em vista que a localização superficial do material de síntese causava a sensação dolorosa na posição sentada.

Visto que na literatura se afirma que a maioria das complicações relacionadas ao material de síntese ocorrem dois anos após o procedimento, ainda podemos esperar que haja soltura do material de síntese tardiamente, principalmente após a consolidação da fratura sacral e da artrodese espinopélvica.

Conclusão

Mais de 80% dos casos acompanhados demonstraram resultado satisfatório em médio prazo com a técnica de fixação utilizada. Isso sugere que a técnica de Schildhauer et al 7 para fixação espinopélvica é segura e com boa resistência para liberação de carga no pós-operatório imediato.

Entretanto, por se tratar de um estudo retrospectivo que avaliou um número limitado (6) de pacientes tratados somente em um serviço, novos estudos prospectivos e com uma amostra maior devem ser conduzidos para se chegar a conclusões melhores sobre a eficácia e segurança da técnica empregada.