Intervention Protocol of the Orthopedics and Traumatology Department of a High-Complexity University Hospital to Cope with the COVID-19 Pandemic.

Objective  To describe the protocols implemented to adapt the orthopedic team to the COVID-19 pandemic; a secondary objective is to assess the behavior of hospital and departmental variables when implementing such measures. Methods  The present is a retrospective study describing three protocols: 1) reduction in the risk of infection for patients and healthcare workers; 2) adaptation of work, academic and scientific activities; and 3) adaptation of the orthopedic treatment during the pandemic. We analyzed hospital and departmental variables, including the number of patients seen in the emergency room and outpatient clinic, the number of hospitalized patients, suspected and confirmed cases in patients and orthopedic team members, changes in teaching activities from on-site attendance to videoconferencing, and number of surgeries. Period A, from March 3 to 16, was compared with period B, from March 17 to 30, 2020, which corresponded to the implementation of the protocols. Results  There was a decrease in the number of outpatients and inpatients. One confirmed and two suspected cases were notified. Among the departmental members, there were 12 suspected and 6 confirmed cases. The weekly frequency of classes was maintained, while the clinical-scientific meetings decreased from ten to three. In addition, the number of surgeries was reduced. Conclusions  The present study demonstrated the feasibility and efficiency of the rapid implementation of intervention protocols in the midst of the COVID-19 pandemic. The protocols focused on reducing the risk of infection for patients and healthcare professionals, adapting work, academic and scientific activities, and modifying the orthopedic treatment. With the application of the protocols, the healthcare, academic and scientific activities remained functional, prioritizing measures to confront the COVID-19 pandemic.

Introduction

On December 31, 2019, China reported a group of pneumonia cases with an unidentifiable cause that would later be diagnosed as severe acute respiratory syndrome – coronavirus 2 (SARS-CoV-2). 1 The new condition was called coronavirus disease 19 (COVID-19). 2 As a result of the appearance of cases in other countries, the World Health Organization (WHO) declared a SARS-CoV-2 pandemic on March 11, 2020. 3 Up to March 30, 2020, there were 784,738 COVID-19 cases and over 37,774 deaths worldwide. 4

In Brazil, on February 26, the first case, a person who had recently traveled to Italy, was confirmed in the city of São Paulo. 5 On March 17, 2020, a state of emergency was declared by the mayor of São Paulo; 6 at the following day, a state of public calamity was declared by the São Paulo state governor. 7

In this context, the Orthopedics and Traumatology Department (OTD) realized the need to establish a COVID-19 Crisis Management Committee (COVID-19 CMC) to quickly create interventional protocols to suit to the pandemic the actions of the entire orthopedic team for our reference hospital.

The primary objective of the present study is to describe the protocols implemented to adapt the orthopedic team to the COVID-19 pandemic and, secondarily, to assess the behavior of hospital and departmental variables when implementing such measures.

Materials and Methods

The present study was registered at the Ethics on Research Committee of Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) under number 4560090420. It is a retrospective study describing protocols created by the OTD from March 17, 2020, and analyzing the variables affected by them. Data were collected from administrative and hospital records from March 3 to 16, 2020 (period A), and from March 17 to 30, 2020 (period B), that is, 14 days before and after the beginning of the intervention.

The COVID-19 CMC was created on March 17, 2020, and it consists of 7 OTD members. The committee was responsible for the development of pandemic interventional protocols, based on recent publications on the topic. 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 The following protocols were established:

The interventions from each protocol are described in Tables 1 , 2 and 3 . Personal protective equipment (PPE) guidelines for each hospital sector are listed in Table 4 .

Table 1

Protocol 1–reduction in the risk of infection for patients and healthcare workers

Emergency Room	• Installation of alcohol-based hand sanitizer dispensers throughout healthcare sites;• Patient education on the pandemic (hygiene measures, importance of social isolation, warning signs and symptoms, when to seek medical and hospital care);• Reduction in the number of visit numbers.
Outpatient clinic	• Same measures implemented at the Emergency Room;• Scheduling only recent postoperative consultations or cases that require close monitoring;• Non-urgent appointments rescheduled for 6-12 months through telephone contact by professionals and secretaries from the group responsible for the outpatient clinic;• Appointments scheduled at spaced times to avoid crowding• Orientation of only one support person per patient.
Surgical ward	• Installation of alcohol-based hand sanitizer dispensers at the entrances of the rooms and strategic sites at the ward• Patient education on the pandemic (hygiene measures, importance of social isolation, warning signs and symptoms, when to seek medical and hospital care);• Identification and isolation of suspected and confirmed cases;• Nasal swab test and chest computed tomography scan for suspected cases;• Referral of confirmed cases to the infectious diseases ward;• Reduction in the number of people in academic rounds;• Reduction in the number of patients per room;• Surgical masks on all patients.
Surgical center	• Surgical masks on all patients;• Attention to the sequential removal of personal protective equipment: gloves, followed by goggles, apron and, finally, mask;• Adequacy of the structure of the operating room and anesthetic procedures;• Preparation of a large operating room to receive suspected or confirmed cases;• Negative pressure at the operating room and terminal cleaning at the end of each surgery;• Anesthetic equipment and machinery specifically prepared to be used exclusively in this group of patients;• Preference for anesthesia with peripheral and spinal blocks to avoid aerosol-releasing procedures;• Intubation for general anesthesia, when required, aided by a visualizer and with only one assistant with the anesthetist during the procedure; anesthetic team education on the use of acrylic protection cubes to intubate and extubate to reduce aerosol dispersion.

Table 2

Protocol 2–adaptation of work, academic and scientific activities

Work activities

• Reorganization of the shifts of chiefs and physicians in adaptation to the reduced care demand;• Education of employees older than 60 years of age and/or those in risk groups on not going to the hospital;• Administrative personnel working in home office using phone, e-mail and WhatsApp;• Orthopedists training on the care and treatment of low-complexity flu syndromes, as well as on the management and education of patients with mild clinical conditions and suspicion of COVID-19 by the Infectious Diseases and Hospital Infection Control Service teams.

Academic and scientific activities

• Reduction in the number of people in academic rounds;• Classes and on-site scientific meetings for undergraduate students and residents suspended until further notice;• Scientific meetings and classes by videoconference using thr Google Hangout Meets or Zoom applications after educating all members of the Orthopedics and Traumatology Department on their use through a booklet prepared by the COVID-19 Crisis Management Committee and sent through WhatsApp;• Study schedule available through WhatsApp and e-mails to guide the home study;• Testing through the Socrative and Google Meets or Zoom applications.

Table 3

Protocol 3–adaptation of the orthopedic treatment during the pandemic

Emergency room	• Preference for non-surgical treatment in borderline surgical/non-surgical orthopedic cases;• Preference for immobilization with orthoses instead of plastered splints or plaster for better hygiene. Alternatively, use of removable plaster splint;• Written and verbal guidance to patients on injury evolution, onset of movement, loading and rehabilitation to reduce visits motivated by doubts and other reasons;• Performance of fracture reduction and minor procedures at the Emergency Room, under controlled aseptic conditions, using antisepsis and sterile fields, instead of hospitalization and intervention in the operating room;• Scheduling of surgeries in a day-hospital regimen whenever possible.
Outpatient clinic	• Same measures implemented at the emergency room.
Surgical ward	• Scheduling of surgeries in a day-hospital regimen whenever possible.
Surgical center	• Suspension of elective surgeries until further notice;• Maintenance of emergency, urgency and neoplasms surgeries that require early intervention;• Performance of the surgeries as quickly as possible and with the least number of professionals in the room;• Attention to the use of devices such as hammers or cutters that can spread bodily fluids. These procedures must be performed using the refined technique, with sharp blades and drills; in addition, the surfaces to be used must be kept clean of blood with the aid of an aspiration device;• Electric scalpels must be carefully used due to the release of heat-generated aerosols. When required, including for dissections, the settings of the electric scalpels must be adjusted to the lowest power while maintaining the desired efficiency;• No burial of percutaneous fixations, enabling their future removal at outpatient clinics and avoiding another procedure in the operating room.

Table 4

Guidance on personal protective equipment for each sector

SECTOR	PERSONAL PROTECTIVE EQUIPMENT
Emergency room and outpatient clinic	• Specific clothing;• Single-use apron;• Goggles or faceshield;• Gloves;• Surgical mask.
Surgical ward	• Specific clothing;• Single-use apron;• Goggles;• Gloves;• Cap;• Surgical or N95 mask (N95 is mandatory when caring for COVID-19-suspected or confirmed cases).
Surgical center	• Specific clothing;• Single-use apron;• Goggles or faceshield;• Gloves;• Cap;• N95 mask.

Protocols and their updates were released daily by the COVID-19 CMC using the WhatsApp application (Facebook, Inc., Menlo Park, CA, US) to all OTD members, including 57 residents, 41 specialization students and approximately 150 teachers, educational administrative technicians (EATs) and collaborating physicians, totaling approximately 250 people.

The interventions in protocol 1 were assessed by the following variables:

Variation in the number of patients seen at the emergency room (ER) and outpatient clinics;

Variation in the number of patients admitted to the OTD, assessed by the percentage of bed occupancy at the ward;

Number of patients transferred to the Infectious Diseases ward;

Variation in the number of people in academic rounds;

Number of days with no proper PPE at the ER;

Suspected cases, confirmed cases, deaths and contaminated healthcare professionals (both confirmed and suspected cases).

The interventions in protocol 2 were assessed by the following variables

Number of orthopedists trained to care for flu-like syndromes;

Reorganization of the working shifts of chiefs and physicians;

Variation in the weekly number of residency classes and scientific meetings;

Number of suspended teaching tests;

Number of teaching tests carried out.

The interventions in protocol 3 were assessed by the number of surgical procedures performed, divided into urgent and elective surgeries. For purposes of data analysis, in our service, all surgeries occurring after 24 hours of hospitalization are considered elective procedures.

Results

Protocol 1

The number of visits to the ER and outpatient clinics fell 74.1% and 60.7%, respectively, between the periods studied. Table 5 and Figures 1 and 2 summarize data from these two sectors.

Table 5

Number of visits and surgeries before and after the implementation of the protocols

		Period A		Period B
Sector		Total	Mean/day (minimum-maximum)	Total	Mean/day (minimum-maximum)
Emergency room visits		1.136	81.1 (38-110)	294	21 (10-48)
Outpatient visits		1.575	157.5 (81-209)	619	61.9 (30-123)
Surgeries	Elective	74	5.3 (0-8)	21	1.5 (0-8)
	Urgent	32	2.3 (0-3)	15	1.1 (0-3)
	Total	106	7.6 (2-13)	36	2.6 (0-10)

Fig. 1

Number of patients seen at the orthopedics emergency room of Hospital São Paulo during the two studied periods.

Fig. 2

Number of patients seen at the orthopedic outpatient facility of Hospital São Paulo during the two studied periods.

As for the number of patients admitted to the OTD, the daily average of occupied beds was 21.8 (maximum: 30; minimum: 16) in period A, representing 87% of occupancy. In period B, the daily average number of beds occupied was 16 (maximum: 23; minimum: 10), representing 71.4% of occupancy.

During the study, two suspected cases were reported and put in isolation at the Orthopedics ward; in addition, there was one confirmed case, which was transferred to the Infectious Diseases ward, and no deaths. Among the 250 OTD members, 6 tested positive for COVID-19, including 2 residents. In total, 12 members were sent home due to suspicion of COVID-19, including 5 residents. One OTD member with confirmed COVID-19 presented severe dyspnea and remained at the intensive care unit (ICU) for 7 days before discharge.

In period A, the academic rounds at the ward included nine people: two chief physicians, five Orthopedics and Traumatology first-year residents (R1), one second-year resident (R2) and one physician specializing in Orthopedics and Traumatology. During period B, the rounds were performed only by six people: two chief physicians, two R1, one R2, and one physician specializing in Orthopedics and Traumatology.

Considering the complete adaptation to PPE protocols at the ER, two days had passed before the on-duty team received all of the equipment. In those two days, there were fewer goggles or face shields than working physicians; but the remaining PPEs were available. During this period, only residents with complete PPEs had direct contact with patients.

Protocol 2

In total, 18 EATs from the OTD, who provide medical care to patients at the reference hospital, were trained in the care and management of low-complexity flu syndromes and COVID-19.

At the ER, the shifts were reorganized from three R1, two R2 and one third-year resident (R3), in period A, to two R1, one R2 and one R3 in period B. Professionals put on leave could be called in if required to assist in surgical procedures or medical care.

The weekly number of residency classes and scientific meetings was changed and adapted from on-site attendance to videoconferencing. The Google Hangout Meets (Google, Inc., Mountain View, CA, US) or Zoom (Zoom Video Communication, Inc., San Jose, CA, US) applications were used. The members of the OTD received guidance on the use of the applications through a booklet produced by the COVID-19 CMC and made available through WhatsApp. This adjustment took a week. After this period of platform definition, technical guidance and adherence, the residency classes were maintained at a rate of 16 per week, while the scientific meetings decreased from 10 to 7 per week. Only one teaching test was canceled during period B, with two tests being carried out through the Socrative (Showbie, Inc., Edmonton, Canada) application associated with Google Meets or Zoom.

Protocol 3

The number of surgeries decreased by 65.8% between both periods. The number of elective and urgent surgeries was reduced by 71.7% and 52.2%, respectively. Table 5 and Figure 3 summarize data from the surgical center.

Fig. 3

Number of elective and urgent surgeries at the orthopedics department of Hospital São Paulo during the two studied periods.

Discussion

The COVID-19 CMC has become a reference group not only for the OTD, but also for other departments and the hospital board. Thus, it centralized the availability of information and helped in the pandemic-related decision making process.

The number of ER visits was importantly reduced in period B. This result reflects the measures taken by the state and municipal governments, which instituted social isolation. 6 7 It is not a direct reflection of protocol-related measures. We assumed that users started to seek ER care mainly for urgent cases. Department members also contributed to this reduced flow by guiding patients and their support people on the importance of social isolation.

At the outpatient clinics, the reduction in the number of visits was a result of the direct participation of the team, with non-urgent visits being rescheduled and with prioritization of recent postoperative visits. Figure 2 shows this reduction, although in the first two days of period B there still were a high number of visits. This is due to the difficulty in canceling and rescheduling appointments without previous notice. The following days witnessed an important decrease in the number of visits.

Despite the measures in protocol 1, 6 people from the team contracted COVID-19, and 12 others were put on leave due to suspicion. However, these data do not indicate a failure of the protocol, since it is not possible to define whether the contamination occurred at our hospital, at another facility, or in a non-hospital environment. In addition, due to the incubation period of the disease, there is a possibility that the contamination occurred before the implementation of the protocol.

Healthcare professionals are protagonists in this battle, and they are on the front lines, directly suffering the consequences of the pandemic. In addition to the constant risk of contamination and disease transmission to other people, healthcare workers are at a great mental stress that also needs to be addressed. 12

A study performed with 24 COVID-19-infected orthopedists from the city of Wuhan, China, showed that 15 of them required hospitalization. 13 The same study indicated that the most likely place of disease transmission is the ward and that the main risk factors for contamination included the non-use of an N95 mask, the lack of adequate PPE and inadequate hygiene measures. Thereafter, the COVID-19 CMC prioritized the distribution of N95 masks and other PPEs to all residents.

In Italy, 20% of healthcare professionals were infected and some perished. Medical reports describe physical and mental exhaustion, the dilemmas of a difficult screening process, the pain of losing both patients and colleagues, and the risk of infection. “Unlike ventilators and ICU beds, healthcare professionals cannot be built urgently and cannot function 100% for long periods of time”. 17

We believe that the rapid implementation of protocols before the peak of transmission and hospitalized patient numbers can be a determining factor for the preparation of the entire team, both from technical and emotional points of view, having greater efficiency than when applied and built in urgency during the worst crisis periods.

Even though only 18 EATs participated in the training given by the Infectious Disease discipline, the COVID-19 CMC provided articles, studies and online courses about COVID-19 to the rest of the team. Regardless of the surgical essence of Orthopedics, training departmental members is essential in order to face the pandemic. Other services are already summoning orthopedists and other specialized physicians to act on the front line against the pandemic, which reinforces the need for staff training.

The reorganization of the residents' shift was a strategy to adapt the service to the pandemic scenario without jeopardizing care, as demand in all hospital sectors was reduced. With two fewer residents per shift, but maintaining at least one resident from each year, the teaching structure and experience exchange is sustained, whereas the risk of contamination is decreased.

Our department has an extensive teaching program, and the adequacy of academic activities is challenging. Some meetings were canceled, but residency classes were carried out in their entirety. In addition, videoconferences from classes and meetings with different OTD groups are being made available to everyone, enabling a greater interaction among team members and expanding learning opportunities. As for the tests, each discipline has a way of evaluating their residents, and three tests would be performed during the studied period. Two were carried out by videoconference, whereas the other, on general propedeutics, was canceled while the preceptorship analyzes the best way to apply it during the pandemic.

In general, the number of hours of practical activities decreased, but the syllabus of the theoretical classes was maintained, with the opportunity for additional classes. However, it is still too early to define whether these adjustments in the teaching method will have an impact on the learning experience of residents and specializing physicians.

Measures were implemented to reduce the number of elective orthopedic surgeries and, thus, minimize the in-hospital contact of patients without COVID-19 with suspected or confirmed cases. The reduction in surgical procedures was possibly influenced by the decreased demand generated by social isolation and the option for non-surgical treatment in borderline surgical/non-surgical cases.

In our service, elective procedures usually represent a considerable part of the total number of surgeries. Table 5 and Figure 3 show that, in period B, the total number of surgeries was reduced considerably, mainly due to the reduced number of elective procedures. Since elective surgeries at the day of the implementation of the protocols were not canceled, a high number of procedures were performed on March 17. However, the following days reflect protocol implementation, with a significant decrease in the number of surgeries.

These actions allowed the redirection of hospital resources to more severe cases, and resulted in hospital beds being cleared at a higher speed, reducing the risk of viral spread in the ward and the relocation of suspected COVID-19 cases to isolated beds.

Adaptation of other Specialties to the Pandemic

There are already in the literature some articles reporting the experience of other specialties during the pandemic, suggesting measures to adapt medical services to this scenario. Urologists and dermatologists are taking measures similar to ours, including suspending elective surgeries, decreasing patient flow in outpatient clinics and adequate use of the PPE. 18 19 20 Anesthesiologists are adapting their procedures and equipment to assist patients with COVID-19, and they are also suggesting new routines for surgical centers. 14 15 16 We hope that our report and suggestions for intervention measures will help other Orthopedics services and encourage other specialties to share their experiences and develop new protocols to fight this pandemic.

Study Limitations

The present study comparatively analyzed a short time between the protocol implementation and the pre-pandemic period. Thus, it is not yet possible to know the long-term impacts of such measures, and further studies are required.

The department's activities do not occur only in the hospital presented in this study. The department has a multi-center operation in several facilities, and its central coordination is at the studied hospital. The experience and knowledge generated at the reference hospital were partly expanded to affiliated facilities, but the impact of these changes in such locations was not assessed in the present study.

Conclusions

The present study demonstrated the feasibility and efficiency of the rapid implementation of intervention protocols in the midst of the COVID-19 pandemic. Adapting the department's activities, the protocols reduced the risk of infection for patients and healthcare professionals. Their application kept the assistance, academic and scientific activities functioning, despite the prioritization of anti-COVID-19 measures.

Introdução

Em 31 de dezembro de 2019, a China relatou um grupo de casos de pneumonia com causa não identificável que posteriormente seria diagnosticada como síndrome respiratória aguda grave coronavírus 2 ( severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 , SARS-CoV-2, em inglês). 1 A nova enfermidade foi denominada doença do coronavírus 19 (COVID-19). 2 Em decorrência do aparecimento de casos em outros países do mundo, a Organização Mundial da Saúde (OMS), declarou no dia 11 de março de 2020 uma pandemia de SARS-CoV-2. 3 Globalmente, até 30 março de 2020 foram confirmados 784.738 casos e mais de 37.774 óbitos. 4

No Brasil, o primeiro caso foi confirmado no dia 26 de fevereiro, em São Paulo, de uma pessoa que havia recentemente viajado à Itália. 5 No dia 17 de março de 2020 foi declarado estado de emergência pelo prefeito de São Paulo, 6 e no dia 21 do mesmo mês foi declarado estado de calamidade pública pelo governador do estado. 7

Neste contexto, o Departamento de Ortopedia e Traumatologia (DOT) da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) percebeu a necessidade de criar um Comitê de Gestão de Crise COVID-19 (CGC COVID-19) para rapidamente criar protocolos de intervenção que adequassem as ações de toda a equipe ortopédica de seu hospital referência à pandemia.

O objetivo primário deste estudo é descrever os protocolos implementados para adequar a equipe ortopédica à pandemia de COVID-19 e, secundariamente, avaliar o comportamento de variáveis hospitalares e departamentais frente à implementação das medidas.

Materiais e Métodos

O presente estudo foi registrado no Comitê de Ética em Pesquisa/Unifesp sob o número 4560090420. Trata-se de um estudo retrospectivo com descrição dos protocolos criados pelo DOT a partir 17 de março de 2020 e análise de variáveis por estes afetadas. Os dados foram coletados de registros administrativos e de prontuários do hospital, e são referentes aos períodos de 3 a 16 de março de 2020 (período A) e de 17 a 30 de março de 2020 (período B), ou seja, 14 dias antes e depois do início da intervenção.

O CGC/COVID-19 foi criado em 17 de março de 2020 e é composto por 7 integrantes do DOT. Foi responsável pelo desenvolvimento de protocolos de intervenção à pandemia, tendo como base as publicações recentes sobre o tema. 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Os protocolos instituídos foram os seguintes:

Protocolo 3: adaptação do tratamento ortopédico frente à pandemia.

As intervenções adotadas por cada protocolo estão descritas nas Tabelas 1 , 2 e 3 . As orientações de Equipamentos de Proteção Individual (EPIs) para cada setor hospitalar estão listadas na Tabela 4 .

Tabela 1

Protocolo 1–redução do risco de contágio dos pacientes e profissionais de saúde

Pronto-Socorro	• Instalação de recipientes com álcool em gel nos locais de atendimento;• Orientações aos pacientes sobre a pandemia (medidas de higiene, importância do isolamento social, sinais e sintomas de alerta, quando procurar atendimento médico-hospitalar);• Redução do número de atendimentos.
Ambulatório	• As mesmas medidas do Pronto-Socorro;• Agendamento apenas de consultas de pós-operatórios recentes ou casos que necessitem de acompanhamento próximo;• Remarcação de consultas sem urgência para 6-12 meses. Contato realizado via telefone pelos profissionais e secretários do grupo responsável pelo ambulatório;• Marcação de consultas com horário espaçado para evitar aglomeração;• Orientação de apenas um acompanhante por paciente.
Enfermaria	• Instalação de recipientes com álcool em gel na entrada dos quartos e em locais estratégicos da enfermaria;• Orientações aos pacientes sobre a pandemia (medidas de higiene, importância do isolamento social, sinais e sintomas de alerta, quando procurar atendimento médico-hospitalar);• Identificação e isolamento dos casos suspeitos e confirmados; • Teste de swab nasal e tomografia de tórax para casos suspeitos; • Transferência dos casos confirmados para a enfermaria da disciplina de Infectologia;• Redução do número de pessoas nas visitas acadêmicas;• Redução no número de pacientes por quarto;• Colocação de máscara cirúrgica em todos os pacientes.
Centro cirúrgico	• Colocação de máscara cirúrgica em todos os pacientes;• Atenção à sequência de desparamentação: luvas, seguidas por óculos, avental, e, por fim, máscara;• Adequação da estrutura do centro cirúrgico e dos procedimentos anestésicos;• Preparação de uma sala cirúrgica de grande porte para receber pacientes com suspeita ou confirmados para a doença;• Instituição de pressão negativa na sala cirúrgica e limpeza terminal ao fim de cada cirurgia;• Equipamento e maquinário anestésicos preparados especificamente para uso apenas nesse grupo de pacientes;• Preferência para anestesias com bloqueios periféricos e espinais, de forma a evitar procedimentos que liberam aerossóis;• Realização da intubação para anestesia geral, quando necessária, com auxílio de visualizador e apenas um auxiliar junto ao anestesista no momento do procedimento; treinamento da equipe anestésica para uso de cubos acrílicos de proteção durante intubação e extubação, visando diminuir a dispersão de aerossóis

Tabela 2

Protocolo 2–adaptação das atividades laborais, acadêmicas e científicas

Atividades laborais

• Reorganização das escalas de plantão dos chefes e plantonistas para se adequar à diminuição da demanda por atendimentos;• Orientação aos servidores com mais de 60 anos e/ou integrantes do grupo de risco para não frequentar o hospital; • Liberação dos funcionários do setor administrativo para realizar home-office utilizando comunicação por telefone, e-mail e WhatsApp; • Treinamento dos ortopedistas para o atendimento e manejo de síndromes gripais de baixa complexidade, bem como o manejo e orientação dos pacientes com quadro clínico leve e suspeita de COVID-19 pela equipe da disciplina de Infectologia e do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar.

Atividades acadêmicas e científicas

• Redução do número de pessoas nas visitas acadêmicas;• Suspensão das aulas e reuniões científicas presenciais da graduação e residência médica por tempo indeterminado;• Realização de reuniões científicas e aulas por videoconferência utilizando os aplicativos Google Hangout Meets ou Zoom após orientação de todos os membros do Departamento de Ortopedia e Traumatologia sobre o seu uso por meio de cartilha produzida pelo Comitê de Gestão de Crise COVID-19 divulgada pelo aplicativo WhatsApp; • Divulgação do cronograma de estudos pelo aplicativo WhatsApp e envio de e-mails para orientação do estudo domiciliar; • Realização de provas por meio do Socrative associado ao Google Meets ou Zoom.

Tabela 3

Protocolo 3–adaptação do tratamento ortopédico

Pronto-Socorro	• Preferência pelo tratamento não cirúrgico nos casos ortopédicos limítrofes para tratamento cirúrgico e não cirúrgico;• Preferência por imobilização com órteses em vez de talas gessadas ou gesso, visando melhor higienização. Como alternativa, confecção de tala gessada removível;• Orientação por escrito e verbal aos pacientes sobre a evolução da lesão, início de movimento, carga e reabilitação, visando diminuição do retorno por dúvidas e outros motivos;• Realização de reduções de fraturas e pequenos procedimentos no próprio PS sob condições controladas de assepsia, antissepsia e campos estéreis, em detrimento de internação e intervenção no centro cirúrgico;• Agendamento de cirurgias em regime hospital-dia, quando possível.
Ambulatório	• As mesmas medidas do Pronto-Socorro.
Enfermaria	• Agendamento de cirurgias em regime hospital-dia, quando possível.
Centro cirúrgico	• Suspensão das cirurgias eletivas por tempo indeterminado;• Manutenção das cirurgias de emergência, urgência e neoplasias que necessitam de intervenção precoce;• Realização das cirurgias o mais rápido possível e com o menor número de profissionais em sala;• Atenção ao uso de dispositivos como martelo ou fresas que possam espalhar fluidos corporais. Estes procedimentos devem ser realizados com a técnica apurada, utilizando lâminas e brocas afiadas, além das superfícies a serem utilizadas mantidas limpas do sangue com auxílio de aspirador.• A atenção ao uso de bisturi elétrico devido à liberação de aerossóis pela geração de calor. O bisturi elétrico, quando não puder ser evitado, inclusive para dissecções, precisa estar regulado para sua menor potência, mantendo a eficiência desejada;• Não sepultamento de fixações percutâneas, de forma que permita a sua retirada futura em ambulatórios, evitando mais um procedimento no centro cirúrgico.

Tabela 4

Orientação de equipamento de proteção individual (EPI) para cada setor

Setor	EPI
Pronto-Socorro e Ambulatório	• Roupa privativa;• Avental descartável; • Óculos ou faceshield ; • Luvas;• Máscara cirúrgica.
Enfermaria	• Roupa privativa;• Avental descartável;• Óculos;• Luvas;• Touca;• Máscara cirúrgica ou N95 (N95 obrigatória no atendimento de pacientes suspeitos ou confirmados).
Centro cirúrgico	• Roupa privativa;• Avental descartável; • Óculos ou faceshield ; • Luvas;• Touca;• Máscara N95.

Os protocolos e suas atualizações foram divulgados diariamente pelo CGC COVID-19 por meio do aplicativo WhatsApp (Facebook, Inc., Menlo Park, CA, EUA) a todo o DOT, composto por 57 residentes, 41 especializandos e aproximadamente 150 professores, técnicos administrativos em educação (TAEs) e médicos colaboradores, totalizando aproximadamente 250 membros.

As intervenções do protocolo 1 foram avaliadas pelas seguintes variáveis:

Variação do número de pacientes atendidos no pronto-socorro (PS) e nos ambulatórios;

Variação do volume de pacientes internados na disciplina de Ortopedia e Traumatologia avaliada por meio da porcentagem de ocupação dos leitos da enfermaria;

Número de pacientes transferidos para a enfermaria da disciplina de Infectologia;

Variação do número de pessoas nas visitas acadêmicas;

Número de dias sem EPI adequado no PS; e

Casos suspeitos, casos confirmados, óbitos e profissionais de saúde contaminados (confirmados e suspeitos).

As intervenções do protocolo 2 foram avaliadas pelas seguintes variáveis:

Número de ortopedistas treinados para atendimento de síndromes gripais;

Reorganização das escalas de plantão dos chefes e plantonistas;

Variação do número semanal de aulas para residência e reuniões científicas;

Número provas didáticas suspensas; e

Número provas didáticas realizadas.

As intervenções do protocolo 3 foram avaliadas pelo número de procedimentos cirúrgicos realizados, divididos em cirurgias de urgência e eletivas. Para fins de análise dos dados, no nosso serviço, todas as cirurgias que ocorrem após 24 horas de internação são consideradas procedimentos eletivos.

Protocolo 1

O número de atendimentos no PS e nos ambulatórios caiu 74,1% e 60,7%, respectivamente, entre os períodos estudados. A Tabela 5 e as Figuras 1 e 2 resumem os dados nesses dois setores.

Tabela 5

Número de atendimentos e cirurgias antes e depois da implementação dos protocolos

		Período A		Período B
Setor		Total	Média/dia (mínimo-máximo)	Total	Média/dia (mínimo-máximo)
Atendimentos no Pronto-Socorro		1.136	81,1 (38-110)	294	21 (10-48)
Atendimentos ambulatoriais		1.575	157,5 (81-209)	619	61,9 (30-123)
Cirurgias	Eletivas	74	5,3 (0-8)	21	1,5 (0-8)
	Urgências	32	2,3 (0-3)	15	1,1 (0-3)
	Total	106	7,6 (2-13)	36	2,6 (0-10)

Fig. 1

Gráfico representando número de pacientes atendidos no pronto-socorro de ortopedia do Hospital São Paulo (HSP) ao longo dos dois períodos estudados.

Fig. 2

Gráfico representando número de pacientes atendidos nos ambulatórios de ortopedia do HSP ao longo dos dois períodos estudados.

Quanto à variação do volume de pacientes internados na disciplina de Ortopedia, no período A, a média diária de leitos ocupados foi de 21,8 (máximo: 30; mínimo: 16) representando 87% de ocupação. No período B, a média diária de leitos ocupados pela ortopedia foi de 16 (máximo: 23; mínimo: 10), representando 71,4% de ocupação.

No período estudado foram notificados dois casos suspeitos, que permaneceram em isolamento na enfermaria da Ortopedia; um caso confirmado, que foi transferido para a enfermaria da disciplina de Infectologia; e nenhum óbito. Dos 250 membros do DOT, 6 foram confirmados com COVID-19, sendo 2 destes, residentes. Outros 12 foram afastados por suspeita, sendo 5 destes, residentes. Somente um dos membros do DOT confirmados apresentou quadro grave de dispneia, e permaneceu sete dias em UTI antes da alta domiciliar.

No período A, a visita acadêmica na enfermaria contava com nove indivíduos: dois chefes de plantão, cinco residentes do primeiro ano de Ortopedia e Traumatologia (R1), um residente do segundo ano (R2), e um especializando em subárea de Ortopedia e Traumatologia. No período B, a visita diminuiu para seis indivíduos: dois chefes de plantão, dois R1, um R2, e um especializando em subárea de Ortopedia e Traumatologia.

Considerando a adequação completa aos protocolos de EPI no PS, foram necessários dois dias até que a equipe de plantão recebesse de forma integral todos os equipamentos. Nesses dois dias, houve menor quantidade de óculos ou faceshields do que plantonistas, mas os demais EPIs estavam disponíveis. Nesse período, somente os residentes com EPI completo tiveram contato direto com os pacientes.

Protocolo 2

No total, 18 TAEs do DOT, que realizam atendimento médico ao paciente no hospital referência, foram treinados para o atendimento e manejo de síndromes gripais de baixa complexidade e COVID-19.

Quanto à reorganização da escala de plantão no PS, ela passou de três R1, dois R2, um R3 no período A para dois R1, um R2, e um R3 no período B. Os profissionais dispensados ficaram de sobreaviso, caso fosse necessário comparecimento para auxiliar em procedimentos cirúrgicos ou atendimento médico.

Em relação ao número semanal de aulas para residência e reuniões científicas, houve mudança e adequação do modo presencial para videoconferência. Utilizaram-se os aplicativos Google Hangout Meets (Google, Inc., Mountain View, CA, EUA) ou Zoom (Zoom Video Comunication, Inc., San Jose, CA, EUA). Os membros do DOT receberam orientações sobre o uso dos aplicativos por meio de cartilha produzida pelo CGC/COVID-19 e divulgada pelo aplicativo WhatsApp. Essa adequação demorou uma semana. Após esse período de definição da plataforma, orientação técnica e adesão, as aulas para a residência mantiveram o número de 16 por semana; já as reuniões científicas diminuíram de 10 para 7 por semana. Apenas uma prova didática foi cancelada no período B, sendo realizadas duas provas por meio do Socrative (Showbie, Inc., Edmonton, Canadá) associado ao Google Meets ou Zoom.

Protocolo 3

O número de cirurgias diminuiu 65,8% entre os períodos estudados. O número de cirurgias eletivas e de urgência diminuíram, respectivamente, 71,7% e 52,2%. A Tabela 5 e a Figura 3 resumem os dados do centro cirúrgico.

Fig. 3

Gráfico representando número de cirurgias eletivas e de urgência do departamento de ortopedia do HSP ao longo dos dois períodos estudados.

Discussão

O CGC COVID-19 tornou-se um grupo de referência não só para o Departamento de Ortopedia, como também para outros departamentos e para a diretoria do hospital. Assim, centralizou a passagem de informações e auxiliou nas tomadas de decisão referentes à pandemia.

Os atendimentos no PS apresentaram redução importante no período B. Este resultado é um reflexo das medidas tomadas pelo Governo do Estado e pela Prefeitura, que instituíram o isolamento social, 6 7 e não reflete diretamente as medidas tomadas pela implementação dos protocolos. Supõe-se que os usuários passaram a procurar o PS majoritariamente em casos de urgência. Os membros do departamento também contribuíram para essa redução do fluxo, ao orientar os pacientes e acompanhantes sobre a importância do isolamento social.

Nos ambulatórios, a redução do número de atendimentos teve participação direta da equipe, com a remarcação de consultas não urgentes e priorização das consultas de pós-operatórios recentes. A Figura 2 mostra essa redução, com os dois primeiros dias do período B apresentando ainda número elevado de atendimentos. Isso é devido à dificuldade de cancelar e remarcar consultas sem antecedência. Nos dias subsequentes, nota-se importante diminuição no número de atendimentos.

Apesar das medidas do protocolo 1, 6 pessoas da equipe contraíram a doença e outras 12 foram afastadas com suspeita. No entanto, esses dados não indicam uma falha do protocolo, pois não é possível definir se a contaminação desses profissionais foi no hospital estudado, em outro hospital, ou em ambiente extra-hospitalar. Além disso, devido ao período de incubação da doença, existe a possibilidade de a contaminação ter ocorrido antes do início da implementação do protocolo.

Os profissionais de saúde são os protagonistas nessa batalha, e estão nas linhas de frente, sofrendo diretamente as consequências da pandemia. Além do constante risco de contaminação e de transmitir a doença para outras pessoas, os profissionais da saúde estão em um momento de grande estresse mental, e devem ser cuidados nessa questão também. 12

Um estudo 13 realizado com ortopedistas infectados com COVID-19 na cidade de Wuhan, na China, mostrou que, dos 24 infectados, 15 precisaram ser hospitalizados. Esse mesmo estudo indicou que o local mais provável de transmissão da doença é a enfermaria, e entre os principais fatores de risco para contaminação foram citados o não uso de máscara N95, falta de EPI adequado, e medidas de higiene inadequadas. A partir disso, o CGC COVID-19 priorizou a distribuição de máscaras N95 e demais EPIs a todos os residentes.

Na Itália, 20% dos profissionais da saúde foram infectados, e alguns morreram. Relatos médicos descrevem exaustão física e mental, os dilemas de uma triagem difícil, e a dor de perder pacientes e colegas, além do risco de infecção. “Diferentemente de respiradores e leitos de UTI, profissionais da saúde não podem ser construídos na urgência e não podem funcionar 100% por longos períodos de tempo.” 17

Acreditamos que a implementação rápida dos protocolos em período anterior ao pico de transmissão e de doentes internados possa ser fator determinante para o preparo de toda a equipe, tanto do ponto de vista técnico quanto também emocional, tendo maior eficiência do que aplicados e construídos na urgência durante os piores períodos da crise.

Apesar de apenas dezoito TAEs terem participado do treinamento ministrado pela disciplina de Infectologia, o CGC/COVID-19 forneceu ao resto da equipe artigos, estudos e cursos online a respeito do COVID-19. Independente da essência cirúrgica da ortopedia, é imprescindível o treinamento dos membros do departamento para enfrentar a pandemia. Outros serviços já estão convocando ortopedistas e outras especialidades para atender na linha de frente contra a pandemia, o que reforça a necessidade de treinamento da equipe.

A reorganização da escala de plantão dos residentes foi uma estratégia para adequar o serviço ao cenário da pandemia sem prejudicar o atendimento, pois a demanda em todos os setores do hospital caiu. Com dois residentes a menos por plantão, mas mantendo pelo menos um residente de cada ano, a estrutura de ensino e troca de experiência é mantida, além de diminuir o risco de contaminação.

Nosso departamento tem um programa extenso de ensino, sendo desafiadora a adequação das atividades acadêmicas. Poucas reuniões foram canceladas e as aulas para residência foram executadas em sua totalidade. As videoconferências das aulas e das reuniões dos diversos grupos do DOT estão inclusive sendo disponibilizadas para todos, o que permite maior interação entre os membros da equipe e amplia as oportunidades de aprendizado. Quanto às provas, cada disciplina tem uma forma de avaliar os residentes, e, no período estudado, ocorreriam três provas. Duas foram realizadas por videoconferência, e a outra, de propedêutica geral, foi cancelada enquanto a preceptoria analisa qual é a melhor forma de aplicá-la diante da pandemia.

De forma geral, a carga horária de atividades práticas diminuiu, mas a programação de aulas teóricas foi mantida, com oportunidade de aulas extras. No entanto, ainda é cedo para definir se essas adequações no modo de ensino vão ter impacto no aprendizado dos residentes e especializandos.

Foram instituídas medidas para a redução do número de cirurgias ortopédicas eletivas a fim de minimizar o contato intra-hospitalar de pacientes sem COVID-19 com casos suspeitos ou confirmados. A redução dos procedimentos cirúrgicos possivelmente sofreu influência da diminuição da demanda gerada pelo isolamento social e da opção pelo tratamento não cirúrgico nos casos limítrofes de conduta cirúrgica ou não cirúrgica.

Habitualmente, no nosso serviço, as cirurgias eletivas representam parte considerável do número total de cirurgias. É possível ver na Tabela 5 e na Figura 3 que, no período B, o número total de cirurgias diminuiu de forma considerável, principalmente à custa da redução no número de cirurgias eletivas. No dia da implementação dos protocolos, as cirurgias eletivas não foram canceladas; por isso o número elevado de cirurgias em 17 de março. No entanto, nos dias seguintes, notam-se os resultados dos protocolos, com a diminuição expressiva do número de cirurgias.

Essas ações permitiram o redirecionamento dos recursos do hospital para casos mais graves, além de liberar os leitos mais rapidamente, diminuindo o risco de propagação do vírus na enfermaria, e permitindo a realocação de pacientes suspeitos para COVID-19 em leitos isolados.

Adaptação de Outras Especialidades à Pandemia

Já é possível ver na literatura alguns artigos 18 19 20 que relatam a experiência de outras especialidades frente à pandemia, sugerindo medidas para adequação dos serviços médicos neste cenário. Urologistas e dermatologistas estão tomando medidas semelhantes às nossas, com suspensão das cirurgias eletivas, diminuição do fluxo de pacientes nos ambulatórios, uso adequado de EPIs, entre outras. 18 19 20 Anestesiologistas já estão adaptando seus procedimentos e equipamentos para atender pacientes com COVID-19, além de sugerir novas rotinas para os centros cirúrgicos. 14 15 16 Esperamos que nosso relato e nossas sugestões de medidas de intervenção auxiliem outros serviços de ortopedia e estimulem outras especialidades a compartilhar suas experiências e desenvolver novos protocolos para combater essa pandemia.

Limitações do Estudo

Este estudo analisou comparativamente um curto período de tempo entre a implementação do protocolo e o período pré-pandemia. Dessa forma, ainda não é possível saber os impactos em longo prazo de tais medidas, sendo necessária a realização de pesquisas futuras.

As atividades do departamento não ocorrem somente no hospital apresentado no estudo. O departamento tem uma atuação multicêntrica em diversos hospitais mantendo sua coordenação central no hospital estudado. A experiência e os conhecimentos gerados no hospital referência foram, em parte, expandidos para os hospitais afiliados, mas o impacto dessas mudanças nesses locais não foi avaliado neste estudo.

Conclusões

Este estudo demonstrou a viabilidade e eficiência da rápida implementação de protocolos de intervenção em meio ao cenário de pandemia por COVID-19. Com a adaptação das atividades do departamento, os protocolos reduziram o risco de contágio dos pacientes e profissionais de saúde. Sua aplicação manteve as atividades assistenciais, acadêmicas e científicas funcionantes, apesar da priorização das medidas de enfrentamento à COVID-19.