[COVID-19 respiratory failure: ECMO support for children and young adult patients].

Sr. Editor:

El SARS-CoV-2 afecta principalmente a adultos, y en ellos se produce el mayor número de ingresos en UCI y la mayor mortalidad. Aunque en niños la enfermedad se describe como menos grave y con un tiempo de recuperación más corto, presentamos el caso de una paciente de 16 años, sana y sin contactos conocidos con COVID-19, que sufrió una neumonía grave por SARS-CoV-2 que requirió ECMO veno-venosa y que se ha recuperado por completo.

La enferma acudió a Urgencias del hospital de su Departamento de Salud por presentar tos y fiebre persistente durante 6 días. La radiografía de tórax mostró una neumonía (fig. 1 A), e ingresó en la sala de hospitalización. A las 48 h del ingreso se constató la positividad de la PCR SARS-CoV-2, por lo que se le prescribió ritonavir/lopinavir (hasta 7 días), hidroxicloroquina (hasta 10 días), azitromicina (hasta 5 días) e interferón β-1b (hasta 7 días). Ese mismo día empeoró, con taquicardia, taquipnea, disnea, fiebre (39,9 °C) y SaO2 de 90% (4 l/min de oxígeno suplementario). Fue trasladada a UCI, requiriendo de inmediato intubación orotraqueal y ventilación mecánica invasiva (fig. 1B). Durante las siguientes 72 h se instauró bloqueo neuromuscular, presión positiva al final de la espiración (PEEP) de 12-14 cmH2O, óxido nítrico inhalado y ventilación en decúbito prono (2 sesiones). Transcurridos 4 días en UCI, la PaO2 y la PaO2/FiO2 empeoraron (esta última a 70 mmHg durante 6 h), por lo que se activó al equipo ECMO-móvil del hospital terciario de referencia en nuestra comunidad autónoma. Se colocó in situ una ECMO veno-venosa femoral-yugular (Cardiohelp®, Maquet Cardiopulmonary AG, Hirrlingen, Alemania) (fig. 1C): cánula de succión multiperforada 21 F y retorno yugular 19 F.

Figura 1

Radiografía simple de tórax. A)  Radiografía de tórax en urgencias del hospital departamental. B) Radiografía de tórax al ingreso en la UCI del hospital departamental (prono). C) Radiografía de tórax al ingreso en la UCI tras el traslado interhospitalario al hospital de referencia (día 0 de ECMO). D) Radiografía de tórax en la planta del hospital de referencia (día del alta hospitalaria).

Tras el implante fue trasladada a la UCI del hospital de referencia. A su llegada, el pulso era de 77 latidos/min y la presión arterial de 131/61 mmHg con noradrenalina a 0,1 μg/kg/min. Fue ventilada con un volumen corriente de 3 ml/kg peso, FiO2 50% y PEEP 14 cmH2O. Flujo sanguíneo inicial de la ECMO de 4,2 l/min con FiO2 100% (a 4 l/min). Destacaba una linfopenia, una marcada elevación de interleucina-6, proteína C reactiva, ferritina y dímeros D, con troponina negativa (tabla 1 ). Al ingreso en nuestra UCI iniciamos tocilizumab (600 mg primera dosis y 400 mg 12 h después), metilprednisolona (1 mg/kg/24 h, 3 dosis) y cambiamos el tratamiento antiviral a remdesivir (200 mg primera dosis y 100 mg/24 h, 4 días).

Tabla 1

Datos analíticos. Parámetros ventilatorios y de la ECMO

	Referencia	ECMO día 0	ECMO día 1	ECMO día 2	ECMO día 3	ECMO día 4	ECMO día 5	ECMO día 6	ECMO día 7	ECMO día 8	Post-ECMO
Hemoglobina (g/dl)	12-14,5	9,2	8,1	8,5	8,6	9,1	9	9,4	8,8	9	9,2
Leucocitos (× 103/mm3)	3,5-10,5	8,88	5,84	5,91	5,34	8,31	10,73	17,94	15,56	15,95	4,81
Neutrófilos (× 103/mm3)	1,8-8,0	7,11	4,06	5,90	3,46	5,.5	7,23	14,21	11,47	12,50	11,78
Linfocitos (× 103/mm3)	1,5-7,0	0,77	1,12	1,51	1,20	1,45	2,18	2,09	1,52	2,00	2,18
Plaquetas (× 103/mm3)	150-400	202	192	244	283	377	309	329	207	162	179
Albúmina (g/dl)	3,9-4,9	2,4	2,1	2,3	2,3	2,7	2,9	3,2	3	3,2	3,9
Sodio (mmol/l)	135-150	143	143	141	138	138	135	138	137	141	141
Potasio(mmol/l)	3,5-5,5	3,7	3,9	4,2	4,3	4,2	4,8	4,6	4,4	4,2	4,2
Calcio iónico (mg/dl)	4,3-5,2	4,6	4,8	4,6	4,7	4,7	4,7	4,7	4,8	4,9
Glucosa (mg/dl)	76-110	109	99	79	130	103	92	98	99	95	79
ALT (U/l)	5-35	23	25	32	38	61	53	51	45	44	41
LDH (U/l)	135-214	361	345	379	373	471	441	609	557	518	288
Urea (mg/dl)	10-50	15	14	23	24	21	25	31	37
Creatinina (mg/dl)	0,26-0,77	0,39	0,33	0,35	0,4	0,4	0,49	0,45	0,41	0,47	0,53
Lactato arterial (mmol/l)	0,3-1,6	0,9	0,7	0,6	0,7	0,5	0,6	0,7	0,4	0,5
Proteína C reactiva (mg/l)	0-5	192,9	178,6	98,6	40,8	22,8	12	8,7	6,4	6	1,9
Interleucina-6 (pg/ml)	0-100	125,9		782,9	273,6			216,7		148,8	42,3
Ferritina (ng/ml)	15-150				283						70
Procalcitonina (ng/ml)	0-0,5	0,74		0,46	0,27	0,19	0,12	0,1	0,06	0,04	0,03
Fibrinógeno (mg/dl)	170-437			700		520	396	321	235	179	221
Dímeros D (ng/ml)	20-500	1.275	1.136	1.751		3.386a	13.391a	23.563a	25.415a	32.355a	1374
Antitrombina III (%)	80-130				87			106
pCO2 (mmol/l)		55	41,8	46	46,5	46,8	44,7	46,7	47,8	42,8
FiO2 respirador(%)		100	60	30	30	30	30	30	40	35
PaO2:FiO2		67	133	230	233	226	219	232	406	600
PEEP (cmH2O)		14	12	15	12	12	12	10	8	5
Complianza dinámica (ml/cmH2O)		15	24	10	14	21	25	34	41	45
Flujo sanguíneo ECMO (l/min)		4	4,2	4	4	3,7	3,6	3,3	3	2,5
Mezcla gas (l/min)		3,5	4	4	4,5	4	3,9	2,5	2	2
FiO2 ECMO(%)		100	70	100	100	100	90	80	60	30
Volumen tidal (ml/kg)		4,02	4,25	3,47	3,28	3,58	3,46	3,6	4,44

Probablemente debido a formación de coágulos en la membrana ECMO.

La evolución posterior fue favorable. Las citoquinas proinflamatorias disminuyeron y mejoró la función pulmonar: aumentó la relación PaO2:FiO2 y mejoró la compliance dinámica con menor PEEP (tabla 1). Después de 180 h pudo retirarse la ECMO y ser extubada. Tras 8 días en la UCI y 7 en planta del hospital de referencia, fue dada de alta sin oxigenoterapia suplementaria y deambulando sin ayuda (PCR SARS-CoV-2 negativa) (fig. 1D).

La ECMO debe considerarse como una terapia de rescate en casos refractarios a la ventilación mecánica convencional, ventilación en prono y/o a maniobras de reclutamiento. La tasa de utilización de la ECMO durante la pandemia COVID-19 es del 0,5-1% del total de los pacientes ingresados. En Europa, hasta el 7 de mayo de 2020, 1.068 pacientes adultos han necesitado soporte ECMO. Aunque se han descrito casos de neumonía por SARS CoV-2 en neonatos, niños y adultos jóvenes, su evolución ha sido, generalmente, favorable, siendo marginal la necesidad de apoyo extracorpóreo. Nuestra paciente sufrió una neumonía grave, refractaria a la terapia convencional, y requirió ECMO. Un escaso número de enfermos están incluidos en el registro europeo de ECMO neonatal-pediátrico (entre ellos nuestra paciente). Los pacientes COVID-19 adultos necesitan entre 20 y 50 días de soporte extracorpóreo para recuperarse. En este caso, la ECMO durante 7 días fue suficiente para mantener la oxigenación y permitió realizar una ventilación ultraprotectora hasta que la respuesta inflamatoria disminuyó. No detectamos efectos adversos en la combinación de los tratamientos antivirales y antiinflamatorios utilizados. Tampoco tuvimos que modificar su posología, por lo que consideramos que no ha habido alteraciones farmacocinéticas relacionadas con el circuito o con la membrana extracorpórea.

Muchos artículos publicados durante la actual pandemia muestran el curso clínico de pacientes que todavía están en UCI (incluso en ECMO). La nuestra es la primera paciente pediátrica sometida a ECMO veno-venosa totalmente recuperada y dada de alta a su domicilio sin secuelas. La terapia extracorpórea en su caso se ha mostrado eficaz y segura (incluyendo un traslado interhospitalario), por lo es una opción terapéutica para niños y adolescentes en el tratamiento de la COVID-19 si su condición clínica así lo requiriese.