Long-term Incidence and Mortality Trends for Breast Cancer in Germany.

Introduction Changes in risk factors and the introduction of mammography screening in 2005 have led to dramatic changes in the breast cancer-associated burden of disease in Germany. This study aimed to investigate long-term disease-related incidence and mortality trends in women from East and West Germany since the reunification of Germany. Methods Total and stage-specific incidence rates were evaluated based on data obtained from selected cancer registries. Sufficiently complete data going back to 1995 were available for 4 East German and 3 West German regions. The figures were weighted for population size, and rates were calculated for the whole of Germany based on the rates for East and West Germany. The study particularly focused on 3 different age groups: women eligible for mammography screening (50 - 69 years), younger women (30 - 49 years) and older women (70+ years). All rates were standardised for age. The mortality rates obtained from the official statistics on cause of death since 1990 were processed accordingly. Results Incidence rates in the observation period increased, as they were affected by the increasing number of cases with early-stage cancers being diagnosed in the screening age group. The total incidence for this group, which included the incidence of non-invasive breast cancers, increased by 14.5% between 2005 and 2016. Early-stage cancers (UICC stages 0 and I) increased by 48.1% while late-stage diagnoses (UICC stages III and IV) decreased by 31.6%. Qualitatively similar changes were noted for the other age groups, although they were less pronounced. The decrease in breast cancer mortality observed since the mid-1990s ended around 2008 for the group of younger women but continued in the screening age group. After 2008, an increase in mortality was observed in the group of older women. The differences in disease burden between East and West Germany (in favour of East Germany) decreased in younger women during the observation period but tended to increase in the group of older women. Conclusion The analysis suggests that the introduction of mammography screening contributed to a decrease in the incidence of advanced-stage breast cancers and in breast cancer-related mortality rates but also resulted in a substantial number of overdiagnoses. The relatively unfavourable incidence trend in the group of younger women, particularly in East Germany, should be interpreted in the context of lifestyle changes. The slight increase in mortality observed in the group of older women after 2008 requires further analysis.

Introduction

Breast cancer is the most common type of cancer in women, both in Germany and worldwide. In 2014, 69 220 women in Germany developed invasive breast cancer (ICD-10 C50). Breast cancer was given as the cause of death in 17 670 cases. This makes breast cancer the most common cancer women die from, followed by lung cancer (ICD-10 C33-C34) with 15 524 deaths. Based on these data, 1 in 8 women will develop breast cancer sometime in their lifetime, and 1 in 29 women will die from the disease 1 . According to the Global Burden of Disease Study, in 2017 around 432 000 years of healthy life (disability-adjusted life years [DALYs]) were lost in Germany 2 .

Apart from its numerical relevance, breast cancer deserves special consideration, as it is possible to influence the disease burden. Due to the improved treatment options nowadays breast cancer is considered a potentially curable disease, as long as there is no distant metastasis. Mammography provides a means to screen a broad section of the female population with a high probability of detecting early-stage disease. Moreover, some known risk factors (e.g. alcohol consumption and lack of exercise) are modifiable and can, to a certain extent, be amended for the primary prevention of disease. The costs of limiting the breast cancer-related burden of disease place great strain on the healthcare system. Attention has increasingly focused on social and financial consequences for the families of affected patients, many of whom are just middle-aged.

Because of its importance, breast cancer was already included in Germanyʼs 2003 list of national health targets which had aimed at “reducing mortality, improving quality of life”. In July 2015, the prevention law ( Präventionsgesetz ) enshrined these health targets in law in Sec. 20 para. 3 No. 2, Book V of the German Code of Social Law ( Sozialgesetzbuch [SGB] 5). A success in reducing the breast cancer-associated disease burden should be reflected in epidemiological trends. The unspecific impact of improved prevention and therapy would be visible in a decrease in breast cancer mortality. The impact on incidence is expected to be more complex, with greater variation over time and depending to the respective variable. While improvements in treatment basically leave the incidence rate unchanged, a success in primary prevention leads to a decrease in the number of new cases with disease. Secondary prevention (screening) should, if successful, result in a lower rate of cases with advanced breast cancer while the rate of cases with early-stage cancers should increase, particularly in the initial period after the introduction of a screening programme.

This study aimed to provide a description of long-term trends in overall and stage-specific breast cancer incidence and mortality rates in Germany for women of different age groups. The study particularly focuses on the different developments in East and West Germany and on the impact of introducing mammography screening in 2005.

Methods

Data

The incidence rates (of invasive [ICD-10 C50] and in situ [ICD-10 D05] breast cancer) were determined separately for East and West Germany using data obtained from the Centre for Cancer Registry Data at the Robert Koch Institute (RKI) 3 . Sufficient completeness of registry data (≥ 90% coverage according to the estimates of the RKI) was achieved in different regions of Germany at different times 4 . As the aim was to investigate the longest possible time series, the study used data on incidence starting in 1995. From this time on and until 2015, complete data were available for all federal states in East Germany (area of the former GDR) with the exception of Saxony-Anhalt. As regards the federal states in West Germany, complete data to 2016 was available for the Saarland, Hamburg and the administrative district of Münster (in the state of North Rhine-Westphalia). As the study aimed to compare East and West Germany, the federal state of Berlin was not considered for study because of its special status. The data used in the study thus covers around 20% of the female population in Germany (reference year 2005) 5 .

Data analysis

The rates obtained for the different areas were taken as representative for the two respective German regions and used as the basis for values calculated for all of Germany in the form of weighted averages which took account of the population sizes of the age groups being evaluated in both German regions (see Appendix). Three age groups were investigated: women eligible for mammography screening (50 – 69 years), younger women (30 – 49 years), and older women (70+ years). To adjust for demographic shifts within these age groups, the age group-related rates as well as the rates across all age groups were standardised for age (using the old European population as the standard).

The stage-specific analysis evaluated UICC stages 0 (in situ), I (summarised as early-stage cancer) and II and stages III and IV (grouped together as late-stage cancer). Invasive tumours of unknown staging were proportionally assigned to stages I to IV 6 .

Mortality data were extracted from the official statistics on cause of death, processed and differentiated into the different age groups as described above. Mortality data were available for all federal states in East and West Germany for the period from 1991 to 2017. Berlin was again excluded from the study.

To reduce statistical noise caused by limited case numbers, stage-specific incidence and mortality rates were calculated as sliding averages over 3 years (or 2 years at the edges of the observation period). Because of the limited impact on the overall figures for Germany, missing stage-specific rates for East Germany in 2016 were replaced by the corresponding rates for West Germany.

Results

Incidence

The incidence rates for invasive breast cancer in East and West Germany and for all of Germany are shown in Fig. 1 a to d . They show that the incidence rates in the two regions of Germany developed almost in parallel over the entire observation period, although the burden of disease was consistently lower by around 20 – 25% in East Germany compared to West Germany ( Fig. 1 a ). What is notable is the temporary decrease in incidence rates from 2002, which was most marked among West German women in the group aged 30 – 69 years. Afterwards, a pronounced, partially reversible increase in incidence rates occurred in connection with the introduction of mammography screening. The incidence rates in West Germany increased after 2004/05. There was a delay before incidence rates in East Germany increased; they only began to increase from 2006/07 but increased more steeply. These increases contribute substantially to the rise in the rates of new cases with disease by around 20% over the entire period of observation. The highest incidence rates for both regions occurred in 2009, after which the overall trend declined. A more differentiated evaluation which looks at changes in age group-related incidence rates over time clearly shows that the development described above was mainly affected by changed incidence rates for the group aged 50 – 69 years as this was the group in which around 45% of all new cases of disease occurred ( Fig. 1 c ). As it applies to the entire group (all ages), it is notable that the graphs show that incident rates for the intermediate age group in East and West Germany ran largely in parallel. This is not the case for the two other age groups. While the disease burden for younger women (30 – 49 years) in East and West Germany has tended to gradually converge over time, the rates for older women (70+ years) diverge. Older women in East Germany were not affected by the general increase in incidence rates ( Fig. 1 d ).

Fig. 1

 Overall and stage-specific incidence of breast cancer in Germany over time, differentiated according to age groups. Age-standardised overall ( a – d ) and stage-specific ( e – h ) incidence of breast cancer (using the old European population as the standard). Stage-specific incidence rates are presented as sliding averages over three years. The vertical lines indicate the year in which mammography screening was introduced (2005); the dotted lines show trends (smallest squares method).

Stage-specific incidence

The course of stage-specific incidence rates is shown in Fig. 1 e to h . For reasons of clarity, the graphs do not differentiate between East and West Germany, as the stage-specific incidence rates in the two regions follow a very similar course. The change in incidence over time described above was accompanied by a significant shift in distribution across cancer stages ( Fig. 1 e ). The temporary decrease in the incidence rate after 2002 was largely caused by a decrease in UICC stage II cancers, which was partially compensated for by an increase in stage III tumours. The subsequent increase, which correlates chronologically with the introduction of mammography screening, is mainly the result of an increased number of in situ cancers (stage 0) and stage I tumours accompanied by a decrease in late-stage cancers.

As expected, these shifts are more pronounced in the screening age group (50 – 69 years; Fig. 1 g ). Compared to 2005, the rate of new cases with disease in this age group had increased by 48.1% in 2016 (stage 0: + 79.8%, stage I: + 42.5%). There were no relevant changes in UICC stage II tumours over the same period of time (+ 2.4%). The rate for advanced stage cancers decreased in parallel by 31.6%. The total incidence, including in situ cancers, increased by 14.5%; in terms of the incidence rate for 2016, additional diagnoses accounted for 12.6%. It should be noted, however, that an even higher relative increase in the incidence of early-stage cancers had already occurred in the screening age group between 1995 and 2005 (+ 58.2%). From 2005, qualitatively similar shifts in cancer stages also occurred in the group of younger ( Fig. 1 f ) and of older women ( Fig. 1 h ); however, these shifts were less pronounced. Increases of 8.4% (age group 30 – 49 years) and 13.2% (70+ years) can be set against decreases in late-stage cancers of 15.1 and 19.7%, respectively. Here too, the incidence of early-stage cancer already began to increase prior to 2005 although it started from lower levels.

Mortality

Mortality from breast cancer decreased strongly across all age groups in both regions of Germany, declining by around 27% ( Fig. 2 a ). This positive change started around the middle of the 1990s and ended around 2008 in East Germany and 2014 in West Germany. However, the trends in the different age groups differed significantly: while mortality in the group of younger women remained stable from around 2008 ( Fig. 2 b ), mortality in the group of older women increased from this time on ( Fig. 2 d ). Mortality continued to decrease in the group of women aged 50 – 69 years ( Fig. 2 c ).

Fig. 2

 Breast cancer mortality in Germany according to age group over time. Age-standardised breast cancer mortality rates (using the old European population as the standard). The rates are shown as sliding averages over three years. Vertical lines indicate the year when mammography screening was introduced (2005).

In parallel to what occurred with incidence rates, mortality rates in East Germany were on average 20% lower over the entire observation period than those in West Germany. Here too, the differences between age groups were also evident. After 2011, the mortality rates for younger women in East and West Germany converged entirely. In the intermediate age group, the relative distance between mortality rates in the different regions remained stable at around 20% over the entire observation period. In the group of older women, there was a tendency for the gap between East and West Germany to widen. What is notable for this age group is that there was no marked decrease in mortality rates during the entire observation period.

Discussion

The main finding of this study is that breast cancer mortality in the overall female population in Germany decreased during the observation period while the breast cancer incidence rates increased. Age-specific trends and shifts in cancer stages suggest that both of these developments were affected by the introduction of mammography screening in 2005. Differences in incidence and mortality rates which existed in East and West Germany throughout the age groups in the period shortly after German reunification still persisted.

As expected, there was an initial increase in overall incidence rates in the group of women eligible for screening (50 – 69 years) followed by a decrease, although incidence rates did not drop to the levels prior to the introduction of screening. This temporary excess (also referred to as the “prevalence peak”) is a typical consequence of the introduction of screening and is largely caused by early diagnosis of already prevalent cases. The chronological course of the prevalence peak which reached its maximum in 2009 correlated with the phase of successive implementation of the programme, whereby implementation in East Germany was slightly delayed 7 . The prevalence peak is a necessary and intended consequence of screening. In contrast, the excess number of cases remaining after the prevalence peak indicates a relevant harm caused by the intervention. It is caused by screening-induced diagnoses which would not have been made without screening, typically because the affected person dies before the (possibly slow-growing) tumour becomes clinically apparent. The individual occurrence of these so-called overdiagnoses including the treatment triggered by the diagnoses (overtreatment) is also unavoidable, although on a case-by-case basis it can usually not be ascertained whether the specific diagnosis is an overdiagnosis. With regard to the overall population, the number of overdiagnoses can be offset by the number of averted diagnoses (among other screening participants) if screening is capable of detecting relevant numbers of pre-stage lesions of the target disease. This is not the case with breast cancer screening if in situ carcinomas are not defined as pre-stage lesions but as a target disease. If it is assumed that the incidence trend in the group of women aged 50 – 69 years is not affected by secular trends, then our data shows that 12.6% of the diagnoses made in 2016 were programme-induced overdiagnoses. This figure is within the wide range of values reported elsewhere 8 . The decline in incidence rates visible since 2009 primarily affects women in the intermediate and older age groups. The unfavourable development in the group of younger women could indicate a cohort effect (see comparison between East and West below).

The observed temporary decrease in incidence rates from 2002 was most probably caused by the drop in the prescription of hormone replacement therapies, after two large studies (Womenʼs Health Initiative and Million Women Study) reported an increased risk of breast cancer as a result of hormone replacement therapy. This is supported by the fact that the decrease was limited to West Germany, where hormone preparations are far more commonly used to treat symptoms of menopause than in East Germany 9 . It is difficult to interpret why this decrease was also observed in the group of West German women aged 30 – 49 years, as hormone treatment is rarely indicated and prescribed in this age group. It is possible that the observed decrease could be a random fluctuation.

The stage-specific analysis supports the assumption that the changes in incidence rates after 2005 are a direct consequence of mammography screening. The strong increase in early-stage cancers in the screening age group can ideally be set against a subsequent decrease in advanced stage cancers. Low changes in incidence rates for UICC stage II tumours can be explained by the rate shifting towards more stage 0 and I cancers but with this decrease being cancelled by a corresponding shift from the rate of higher stage cancers.

It can be assumed that the observed decrease in advanced stage cancers is a successful outcome of the screening programme if corresponding changes do not occur in the age groups not eligible for screening. Our data does not fully bear this out. After 2005, changes in the incidence of early and late-stage cancers typical for screening programmes occurred both in the group of younger and the group of older women, although they were lower than in the group eligible for screening. A possible reasons for this favourable development are an increased awareness of the disease and opportunistic screening. The detection of in situ carcinomas is a clear indicator, as they are almost only found during imaging-based screening and also increased after 2005 in the age groups not eligible for screening. It should also be noted that when screening was introduced, a non-negligible incidence of cases with non-invasive breast cancer was recorded for all age groups. In accordance with our data, a study done in the Saarland showed that between 2002 – 2004, 45.3% of women aged 55 years and above had a mammography in the previous 2 years 10 . Such a high number cannot be explained by diagnostic necessity. It is expected that the effects of opportunistic screening examinations will continue to affect the disease burden even after 2005. Based on the currently available data, it is not possible to make a sharp distinction between the effects of opportunistic and of organised screening. The overall picture of the observed findings suggests, however, that the decreased incidence of advanced stage cancers is a result, at least in part, of the success of quantitatively and qualitatively improved screening. The size of the observed effect is in line with findings reported in other studies 11 .

The increase in stage III and IV tumours observed between 2001 and 2004 combined with the simultaneous decrease in stage II tumours should be viewed in the context of the changes made to the 6th edition of the TNM classification (2002). These changes resulted in some tumours which had previously been classified as UICC stage II in the 5th edition being subsequently considered as UICC stage III tumours 12 .

The observed decrease in breast cancer mortality which began in the mid-1990s had its counterparts in many other western countries 13 . There are many possible reasons for the decrease. Improved chemotherapies, antihormone therapy, immunotherapy and combined treatment have significantly improved the prognosis for breast cancer in the last 20 to 30 years. This study suggests that opportunistic screening which was already being carried out before 2005 also contributed to this trend. The fact that a continued decrease in mortality rates in the target population of women aged 50 – 69 years was observed even after 2008 but not in the other age groups points to the additive effect of organised mammography screening. Alternative explanations for the favourable changes observed in the age group eligible for screening, such as the more intensive utilisation of new therapies, should also be considered. More intensive therapies may play a role compared to the 70+ age group (see more on this point below). But it is unlikely that this is the only explanation for the more favourable development of breast cancer mortality in the age group eligible for screening, given that the benefits of decreased mortality correlate with changes in stage-specific incidence rates. The decrease in the rate of cases with advanced stage breast cancer is a reliable indicator for a screening-related success in decreasing disease-specific mortality 14 . The observed age-dependent trends in stage-specific incidence rates are therefore an indication that breast cancer mortality in the group of women aged 50 – 69 years is affected by mammography screening.

Comparable studies from other countries on the impact of mammography screening on mortality present a mixed picture. Numerous authors have carried out systematic reviews of the confusing range of studies and data currently available. Mandrik et al. summarised the results of 58 systematic reviews in a comparative overview 15 . Qualitative and quantitative syntheses consistently find a screening-related decrease in breast cancer mortality. Meta-analyses of observational and population-related studies report a pooled effect estimate for screening-related risk reduction of 28 – 56%. Lower effects based on randomised controlled studies and models are also reported. It can be concluded from this that observational studies tend to lead to an overestimate of screening-related effects on disease-specific mortality. Mandrik et al. emphasised the large methodological heterogeneity in both primary studies and in systematic reviews. They also noted that studies interpret their findings differently in terms of the clinical relevance, particularly in relation to possible harms from screening (overdiagnosis, false-positive results). It should be emphasised in this context that, taken by themselves, the age-specific trends for breast cancer mortality we observed in our study do not provide conclusive evidence for the positive effects of mammography screening. In line with international studies, they do suggest, however, that the screening programme contributed to reducing mortality in the target group.

The finding that since 1990 there has been no discernible trend of decreased mortality for the group of women aged 70+ years and that mortality rates in the group even increased after 2008 needs to be discussed. Corresponding trends in incidence rates which could explain this observation are not apparent; the rate of new cases with disease did not increase more in the group of older women than in the group of younger women. This suggests that older patients do not share in or benefit from improved treatment options in the same way as younger patients do. Observations for the years 1998 – 2008 showed that, compared with patients of the same age in the USA, the survival rates of older women with breast cancer (aged ≥ 70 years) in Germany were poorer, but those of younger women were not. Another study found that older patients (aged 70 years and above) received chemotherapy, radiotherapy and trastuzumab less often than younger women 16 . This may be justified by medically relevant co-morbidities or the individual patientʼs age-related preferences. Whether this difference also indicates genuine deficits in healthcare provision is being investigated further.

The fact that there is a considerable difference in breast cancer-related disease burden between East and West Germany has been known for quite some time. This difference is primarily associated with the difference in reproductive behaviour in the two German regions. The different risk factors for postmenopausal breast cancer, which accounted for around 83% of all breast cancer cases in 2014, have been investigated in detail 3 . Women who are at least 30 years old when they give birth to their first child have a 1.34 higher risk of postmenopausal breast cancer compared to women who give birth to their first child before the age of 25. Childlessness increases the risk by a factor of 1.23 17 . Until the end of the 1990s, women in East Germany were on average 2 – 4 years younger when they gave birth to their 1st child than women in West Germany 18 . Following the study by Tamini et al. 17 , this would correspond to a risk reduction of about 10%. The total fertility rate in East Germany between 1974 and 1990 was 1.7 children per woman, which was higher than that of West Germany (1.4 children per woman). Childlessness among East German women born in the period 1965 – 69 was 12.3% and thus less frequent than among West German women of the same generation, of whom 21.9% did not have children 18 . Based on the above-mentioned figures, this difference could explain another 2 – 3% difference in risk between East and West Germany. Changes in reproductive behaviour over time would fit the observed differences in incidence trends for the different age groups. The trends in East and West Germany have converged, both in regard to the birth rate and in regard to maternal age at birth of the 1st child. The effects this has had on breast cancer incidence are more likely to be found in the younger age group than in older age groups for whom the different conditions in a divided Germany continue to have an impact.

Body mass index (BMI) is another important factor affecting the incidence of breast cancer. A higher BMI when entering adulthood is protective, while weight gain in later years increases the risk 17 . In this respect women in East Germany had an advantage at the start of the observation period. Overweight and obesity was more common among young women in East Germany at the beginning of the 1990s compared to West Germany. However, weight gain trends in adulthood were very similar in East and West Germany when we look at prevalence in the different age groups 19 . The benefit accruing to East German women from this difference disappeared in subsequent decades. While the prevalence of overweight decreased in the group of younger women until it reached the level of West Germany in 2003, it increased significantly in the intermediate age groups. If the changed age-specific prevalence rates are assumed to be static, then women in East Germany could be expected to have a significantly higher risk compared to women in West Germany, particularly with regard to postmenopausal breast cancer. The fact that such a trend was not visible for the analysed data could be due to cohort effects again: as with their reproductive behaviour, older women continue to benefit from the protective factors generated by their lifestyle in younger years.

The strengths and limitations of this study are largely based on the underlying data. These limitations are very relevant for the incidence data. Because the aim was to carry out a long-term trend analysis, the data used in this study only covers around 20% of the female population of all of Germany. The percentage for West Germany is even lower. In addition to the associated sampling error, it is possible that the available data are not representative for East Germany, West Germany or all of Germany. Information is lacking which would make it possible to estimate the direction and extent of any resulting systematic mistakes (bias). Another unavoidable uncertainty results from the incompleteness of reports on TNM categories, which were particularly common in West Germany in the early years of the observation period. The proportional distribution across cancer stages of missing UICC stages which was done in this study offers correct results if the lack of information does not depend on the actual stage of disease. If this is not the case, bias consisting of over- or under-estimation of early or late stages must be considered. The descriptive nature of the analysis should also be noted. The observational data used in the study are contaminated by screening activities undertaken prior to 2005 as well as by activities in other non-screening age groups and can therefore not be used to make definitive statements about the extent of the benefit of mammography screening. To do so would require a comparison between groups with a known exposition to screening. In terms of the reasons given for the differences between East and West Germany, the only explanatory factors considered in this study were reproductive behaviour and BMI. Other risk factors such as size, age at onset of menstruation and menopause, alcohol consumption, and lack of exercise were not investigated.

Conclusions

The introduction of mammography screening in 2005 had a strong impact on the incidence of breast cancer in Germany as did the rates of opportunistic screening. The decreasing incidence of late-stage breast cancer observable since about 2005 and the continued decrease in breast cancer mortality rates from 2008 on in women between the ages of 50 and 69 years could be partly explained as a successful outcome of the screening programme. On the downside, screening also led to a substantial number of overdiagnoses. Relatively unfavourable incidence trends in younger women, particularly in East Germany, can be explained in the context of changes to lifestyle factors (e.g. reproductive behaviour, overweight). Interpreted as a cohort effect, these incidence trends suggest a prospective increase in older age goups, particularly in East Germany. An unfavourable mortality rate trend was noted for older women. Further research is required to determine whether and to what extent this points to deficits in healthcare provision.

Appendix

Annual rates for all of Germany were calculated using the formula

whereby Pop E and Pop W are the number of female inhabitants in the respective age group in East and West Germany, respectively. and are the annual estimated rates for East and West Germany respectively, based on the incident cases and deaths (numerator), and the underlying female population (denominator), each applying to the regions, covered by the selected cancer registries.

Einleitung

Brustkrebs ist weltweit und in Deutschland die häufigste Krebserkrankung der Frau. Im Jahr 2014 erkrankten in Deutschland 69 220 Frauen an der invasiven Form (ICD-10 C50). Todesursächlich war die Erkrankung in 17 670 Fällen. Damit war sie die häufigste Krebstodesursache, gefolgt von Lungenkrebs (ICD-10 C33-C34) mit 15 524 Todesfällen. Auf Basis dieser Daten erkrankt jede 8. Frau irgendwann in ihrem Leben an Brustkrebs und jede 29. Frau stirbt infolge der Erkrankung 1 . Nach der Global Burden of Disease Study gingen 2017 in Deutschland ca. 432 000 gesunde Lebensjahre (disability-adjusted life years – DALYs) verloren 2 .

Jenseits der zahlenmäßigen Relevanz verdient Brustkrebs besondere Aufmerksamkeit, da die Krankheitslast in hohem Maße beeinflusst werden kann. Infolge verbesserter Therapiemöglichkeiten gilt Brustkrebs, solange er noch keine Fernmetasen entwickelt hat, heute als potenziell heilbare Erkrankung. Zudem steht mit der Mammografie eine breitenwirksame Früherkennungsmethode zur Verfügung, die gute Chancen auf die Entdeckung der Erkrankung im frühen Stadium bietet. Darüber hinaus sind einige modifizierbare Risikofaktoren (z. B. Alkoholkonsum und Bewegungsmangel) bekannt, welche die Erkrankung in begrenztem Ausmaß der Primärprävention zugänglich machen. Kosten für die Eindämmung der brustkrebsbezogenen Krankheitslast belasten das Gesundheitssystem. Zunehmende Beachtung finden auch die sozialen und finanziellen Folgen für die Familien der oft bereits im mittleren Lebensalter betroffenen Patientinnen.

Aufgrund seiner Bedeutung wurde Brustkrebs mit dem Ziel „Mortalität vermindern, Lebensqualität erhöhen“ bereits 2003 in den Katalog der Nationalen Gesundheitsziele aufgenommen und im Juli 2015 durch das Präventionsgesetz in § 20 Abs. 3 Nr. 2 SGB V gesetzlich verankert. Erfolge auf dem Weg zur Reduktion der brustkrebsassoziierten Krankheitslast sollten sich in epidemiologischen Trends nachweisen lassen. Als unspezifische Wirkung verbesserter Prävention und Therapie sollte es zu einer Absenkung der Brustkrebssterblichkeit kommen. Im Hinblick auf die Inzidenz sind komplexere Auswirkungen zu erwarten, die im zeitlichen Verlauf und je nach Art der Einflussvariable differieren. Während therapeutische Fortschritte die Inzidenzrate im Grundsatz unberührt lassen, führen Erfolge bei der primären Prävention zu einer Absenkung der Neuerkrankungsrate. Sekundäre Prävention (Früherkennung) sollte im Erfolgsfall zu einer Reduktion der Rate fortgeschrittener Brustkrebsfälle führen, während die Rate früherer Stadien, insbesondere in der Einführungsphase eines Früherkennungsprogramms, eher zunehmen sollte.

Ziel dieser Studie ist die aktuelle Beschreibung langfristiger Trends der Gesamt- und stadienspezifischen Inzidenz und Mortalität des Brustkrebses in Deutschland bei Frauen unterschiedlicher Altersgruppen. Besonders berücksichtigt werden dabei Unterschiede der Entwicklung in Ost- und Westdeutschland sowie die Auswirkungen des 2005 eingeführten Mammografie-Screenings.

Datenbasis

Inzidenzraten (invasives [ICD-10 C50] und In-situ-Mammakarzinom [ICD-10 D05]) wurden für Ost- und Westdeutschland getrennt aus den Daten des Zentrums für Krebsregisterdaten beim Robert Koch-Institut (RKI) ermittelt 3 . Hinreichende Vollzähligkeit der Registerdaten (≥ 90% Erfassungsgrad entsprechend den Schätzungen des RKI) wurde in verschiedenen Regionen Deutschlands zu unterschiedlichen Zeitpunkten erreicht 4 . Im Interesse einer möglichst langen Zeitreihe wurden Inzidenzdaten seit 1995 verwendet. Ab diesem Zeitpunkt bis 2015 lagen für alle östlichen Bundesländer (Gebiet der früheren DDR) mit Ausnahme von Sachsen-Anhalt vollzählige Daten vor. Für die westlichen Bundesländer) waren vollzählige Daten für das Saarland, Hamburg und den Regierungsbezirk Münster (Nordrhein-Westfalen) bis 2016 verfügbar. Das Bundesland Berlin blieb mit Rücksicht auf seinen Sonderstatus im Zusammenhang mit dem beabsichtigten Ost-West-Vergleich unberücksichtigt. Die Datenbasis deckt damit ca. 20% der weiblichen Bevölkerung in Deutschland ab (Bezugsjahr 2005) 5 .

Datenanalyse

Aus diesen – als repräsentativ für die beiden Teilregionen Deutschlands angenommenen – Raten wurden Werte für ganz Deutschland als gewichtete Mittelwerte unter Berücksichtigung der Populationsgrößen in den betrachteten Altersgruppen in beiden Teilregionen Deutschlands geschätzt (siehe Anhang). Untersucht wurden 3 Altersgruppen: Frauen mit Anspruch auf das Mammografie-Screening (50 – 69 Jahre), jüngere Frauen (30 – 49 Jahre), und ältere Frauen (70+ Jahre). Um für demografische Verschiebungen innerhalb dieser Altersgruppen zu adjustieren, wurden die altersgruppenbezogenen Raten ebenso wie die Raten über alle Altersgruppen hinweg altersstandardisiert (Alter Europastandard).

Für die stadienspezifische Analyse wurden die UICC-Stadien 0 (in situ), I (zusammengefasst als Frühstadien) und II sowie die Zusammenfassung der Stadien III und IV als Spätstadien betrachtet. Invasive Tumoren mit unbekanntem Stadium wurden proportional auf die Stadien I bis IV verteilt 6 .

Mortalitätsdaten wurden aus der amtlichen Todesursachenstatistik extrahiert und wie vorbeschrieben nach Altersgruppen aufbereitet. Hier standen für Ost- und Westdeutschland Daten von 1991 bis 2017 für alle Bundesländer zur Verfügung. Berlin wurde wiederum ausgeschlossen.

Stadienspezifische Inzidenz- und Mortalitätsraten wurden zur Verringerung des statistischen Rauschens aufgrund geringer Fallzahlen als gleitende Mittelwerte über 3 Jahre (bzw. 2 Jahre an den Rändern der Beobachtungszeiträume) berechnet. Fehlende stadienspezifische Raten für 2016 in Ostdeutschland wurden dabei wegen ihres geringen Einflusses auf den gesamtdeutschen Wert durch entsprechende Raten aus Westdeutschland ersetzt.

Inzidenz

Inzidenzraten für invasiven Brustkrebs in Ost-, West- und ganz Deutschland sind in Abb. 1 a bis d dargestellt. Es zeigt sich, dass sich die Inzidenzen in den beiden Teilgebieten Deutschlands über den gesamten Beobachtungszeitraum nahezu parallel entwickelten, wobei die Krankheitslast in Ostdeutschland durchgehend etwa 20 – 25% unter der in Westdeutschland liegt ( Abb. 1 a ). Markant ist ein vorübergehender Inzidenzrückgang ab 2002, der bei westdeutschen Frauen der Altersgruppe 30 – 69 Jahre am deutlichsten ausfällt. Danach kam es in zeitlichem Zusammenhang mit der Einführung des Mammografie-Screenings – in Westdeutschland ab 2004/05, in Ostdeutschland ab 2006/07 – zu einem kräftigen, partiell reversiblen Inzidenzanstieg, der in Ostdeutschland verzögert und steiler verlief. Diese Zuwächse tragen wesentlich dazu bei, dass die Neuerkrankungsraten über den gesamten Beobachtungszeitraum hinweg betrachtet um ca. 20% anstiegen. Die höchsten Inzidenzraten wurden jeweils 2009 erreicht, seitdem ist der Gesamttrend rückläufig. Bei Betrachtung der altersgruppenbezogenen Inzidenzverläufe wird deutlich, dass die beschriebene Entwicklung wesentlich vom Verlauf der Inzidenz in der Altersgruppe 50 – 69 Jahre geprägt ist, in der etwa 45% aller Neuerkrankungen auftreten ( Abb. 1 c ). Insbesondere zeigt sich hier auch die beschriebene weitgehend parallele Entwicklung der Inzidenzraten in Ost- und Westdeutschland. Für die beiden anderen Altersgruppen gilt dies nicht. Während bei den jüngeren Frauen (30 – 49 Jahre) eine tendenzielle Angleichung der Krankheitslast zu beobachten ist, divergieren die Raten bei den älteren Frauen (70+ Jahre). Ursächlich dafür ist, dass ältere Frauen im Osten Deutschlands von dem allgemein zu beobachtenden Inzidenzanstieg nicht betroffen sind ( Abb. 1 d ).

Abb. 1

 Gesamt- und stadienspezifische Brustkrebsinzidenz in Deutschland nach Altersgruppen im zeitlichen Verlauf. Altersstandardisierte Gesamt- ( a – d ) und stadienspezifische ( e – h ) Brustkrebsinzidenz (Alter Europastandard). Stadienspezifische Inzidenzraten sind als gleitende Mittelwerte über 3 Jahre dargestellt. Die vertikalen Linien markieren das Jahr der Einführung des Mammografie-Screenings (2005), die gestrichelten Linien stellen Trends dar (Methode der kleinsten Quadrate).

Stadienspezifische Inzidenz

Verläufe der stadienspezifischen Inzidenzraten sind in Abb. 1 e bis h dargestellt. Auf eine Differenzierung zwischen Ost- und Westdeutschland wurde hier aus Gründen der Übersichtlichkeit bei ähnlichen Verläufen verzichtet. Es zeigt sich, dass die vorbeschriebene Inzidenzentwicklung mit deutlichen Verschiebungen bei der Stadienverteilung einhergehen ( Abb. 1 e ). Der vorübergehende Inzidenzrückgang ab 2002 ist wesentlich durch einen Rückgang beim UICC-Stadium II verursacht, der teilweise durch einen Zuwachs bei den Stadium-III-Tumoren kompensiert wird. Der nachfolgende, zeitlich mit der Einführung des Mammografie-Screenings korrelierende Anstieg resultiert insbesondere aus Zuwächsen bei den In-situ-Karzinomen (Stadium 0) und bei den Tumoren im Stadium I, während die Spätstadien zurückgehen.

Erwartungsgemäß zeigen sich diese Verschiebungen akzentuiert in der Screening-Altersgruppe (50 – 69 Jahre; Abb. 1 g ). Im Vergleich zu 2005 ist Neuerkrankungsrate in dieser Altersgruppe bei den frühen Stadien im Jahr 2016 um 48,1% erhöht (Stadium 0: + 79,8%, Stadium I: + 42,5%). Bei den Tumoren im UICC-Stadium II zeigt sich in demselben Zeitraum keine relevante Änderung (+ 2,4%). Die fortgeschrittenen Stadien gehen parallel um 31,6% zurück. Die Gesamtinzidenz mit Einschluss der In-situ-Karzinome nahm um 14,5% zu; die zusätzlichen Diagnosen machen bezogen auf die Inzidenz 2016 einen Anteil von 12,6% aus. Allerdings ist festzustellen, dass es in der Screening-Altersgruppe bereits zwischen 1995 und 2005 zu einem relativen Anstieg der Frühstadien in noch größerem Ausmaß gekommen ist (+ 58,2%). Zu qualitativ ähnlichen Stadienverschiebungen ab 2005 kam es auch bei den jüngeren ( Abb. 1 f ) und älteren Frauen ( Abb. 1 h ), sie fielen jedoch geringer aus. Zuwächsen von 8,4% (Altersgruppe 30 – 49 Jahre) bzw. 13,2% (70+ Jahre) standen Rückgänge bei den Spätstadien von 15,1 bzw. 19,7% gegenüber. Auch hier kam es bereits vor 2005 zu Zuwächsen bei den Frühstadien, allerdings von einem geringeren Niveau ausgehend.

Mortalität

Über alle Altersgruppen hinweg kam es in beiden Teilregionen Deutschlands zu einem ähnlich starken Rückgang der Brustkrebssterblichkeit um ca. 27% ( Abb. 2 a ). Die positive Entwicklung setzte etwa Mitte der 90er ein und endete um 2008 (Ost) bzw. 2014 (West). Es zeigen sich jedoch deutlich divergierende Trends in den verschiedenen Altersgruppen: Während bei den jüngeren Frauen die Mortalität etwa seit 2008 stabil blieb ( Abb. 2 b ), kam es bei den älteren Frauen ab diesem Zeitpunkt sogar zu einem Anstieg der Sterblichkeit ( Abb. 2 d ). Bei den 50 – 69 Jahre alten Frauen setzte sich der Rückgang fort ( Abb. 2 c ).

Abb. 2

 Brustkrebsmortalität in Deutschland nach Altersgruppen im zeitlichen Verlauf. Altersstandardisierte Brustkrebsmortalität (Alter Europastandard). Die Raten sind als gleitende Mittelwerte über 3 Jahre dargestellt. Vertikale Linien markieren das Jahr der Einführung des Mammografie-Screenings (2005).

Über den gesamten Beobachtungszeitraum hinweg lagen die Mortalitätsraten – parallel zur Situation bei der Inzidenz – in Ostdeutschland im Mittel um 20% unter denen in Westdeutschland. Auch hier zeigen sich Unterschiede beim Vergleich der Altersgruppen. Bei den jüngeren Frauen haben sich die Mortalitätsraten seit 2011 vollständig angeglichen. In der mittleren Altersgruppe ist der relative Abstand der Mortalitätsraten über den gesamten Beobachtungszeitraum stabil bei etwa 20%. Bei den älteren Frauen zeichnet sich eine Tendenz zur Öffnung der Schere zwischen Ost- und Westdeutschland ab. Auffallend in dieser Altersgruppe ist, dass über den gesamten Zeitraum hinweg kein markanter Rückgang der Mortalität festzustellen ist.

Diskussion

Hauptbefund der Untersuchung ist, dass es im Beobachtungszeitraum in der Gesamtpopulation zu einem Rückgang der Brustkrebsmortalität bei gleichzeitigem Anstieg der Inzidenz gekommen ist. Altersspezifische Trends und Verschiebungen bei den Stadien lassen vermuten, dass beide Entwicklungen durch die Einführung des Mammografie-Screenings im Jahr 2005 beeinflusst sind. Inzidenz- und Mortalitätsunterschiede, die in Ost- und Westdeutschland kurz nach der Wiedervereinigung bestanden haben, bestehen bei altersgruppenübergreifender Betrachtung fort.

Erwartungsgemäß zeigt sich bei den screeningberechtigten Frauen (50 – 69 Jahre) ein initialer Anstieg bei der Gesamtinzidenz, gefolgt von einem Rückgang, der das Niveau vor Einführung des Screenings nicht erreicht. Der vorübergehende Exzess (auch: „Prävalenzpeak“) ist als typische Folge eines neu eingeführten Screenings im Wesentlichen durch vorgezogene Diagnosen bereits prävalenter Fälle verursacht. Der zeitliche Verlauf des Prävalenzpeaks mit Erreichen des Maximums im Jahr 2009 korreliert mit der Phase der – in Ostdeutschland verzögert einsetzenden – sukzessiven Implementierung des Programms 7 . Der Prävalenzpeak ist notwendige und intendierte Folge des Screenings. Demgegenüber deutet ein nach Rückgang des Prävalenzpeaks verbleibender Überschuss auf einen relevanten Schaden der Intervention hin. Er wird durch screeninginduzierte Diagnosen verursacht, die ohne die Früherkennung nicht gestellt worden wären – typischerweise, weil die Betroffene stirbt, bevor der (u. U. langsam wachsende) Tumor klinisch in Erscheinung tritt. Das individuelle Auftreten dieser sog. Überdiagnosen einschließlich ausgelöster Behandlungen (sog. Übertherapie) ist ebenfalls unvermeidlich, wobei im Einzelfall regelmäßig nicht feststellbar ist, ob die konkrete Diagnose eine Überdiagnose darstellt. Populationsbezogen können Überdiagnosen durch vermiedene Diagnosen (bei anderen Screeningteilnehmerinnen) ausgeglichen werden, wenn das Screening geeignet ist, Vorstufen der Zielerkrankung in relevantem Ausmaß zu entdecken. Dies ist beim Brustkrebsscreening, wenn man In-situ-Karzinome nicht als Vorstufe, sondern als Zielerkrankung auffasst, nicht der Fall. Unter der Annahme, dass der Inzidenztrend bei den 50 – 69-jährigen Frauen nicht durch säkulare Trends beeinflusst ist, ergibt sich aus unseren Daten, dass 12,6% der im Jahr 2016 gestellten Diagnosen programminduzierte Überdiagnosen sind. Der Wert liegt in dem weiten Bereich der andernorts berichteten Werte 8 . Der seit 2009 zu beobachtende Rückgang der Inzidenz betrifft in erster Linie die Frauen der mittleren und höheren Altersgruppen. Die ungünstigere Entwicklung bei den jüngeren Frauen könnte auf einen Kohorteneffekt hindeuten (siehe unten Ost-West-Vergleich).

Ursache des beobachteten vorübergehenden Rückgang der Inzidenz ab 2002 ist am ehesten der Einbruch bei der Verordnung von Hormonersatztherapien, nachdem 2 große Studien („Womenʼs Health Initiative“ und „Million Women Study“) das erhöhte Risiko für Brustkrebs infolge der Therapie nachgewiesen haben. Dafür spricht, dass der Rückgang auf Westdeutschland beschränkt ist, wo Hormonpräparate zur Behandlung klimakterischer Beschwerden viel häufiger als in Ostdeutschland eingesetzt wurden 9 . Schwer interpretierbar bleibt, warum sich dieser Rückgang auch in der Gruppe der 30 – 49-jährigen westdeutschen Frauen zeigt, da die Therapie indikationsgemäß in dieser Gruppe nur sehr selten angewandt wurde. Möglicherweise handelt es sich insoweit um zufallsbedingte Schwankungen.

Die stadienspezifische Auswertung unterstützt die Annahme, dass die Inzidenzentwicklung nach 2005 eine direkte Folge des Mammografie-Screenings ist. Dem starken Zuwachs bei den frühen Stadien in der Screening-Altersgruppe steht idealtypisch ein späterer Rückgang bei den fortgeschrittenen Stadien gegenüber. Geringe Inzidenzänderungen bei den Tumoren des UICC-Stadiums II können dadurch erklärt werden, dass sich Abflüsse in Richtung niedrigerer Stadien und Zuflüsse aus höheren Stadien ausgleichen.

Dass der beobachtete Rückgang bei den fortgeschrittenen Stadien ein Erfolg des Screeningprogramms ist, kann vermutet werden, wenn entsprechende Veränderungen in den nicht screeningberechtigten Altersgruppen ausbleiben. Dies trifft in unseren Daten nicht in vollem Ausmaß zu. Sowohl bei den jüngeren als auch bei den älteren Frauen kam es nach 2005 zu screeningtypischen Veränderungen bei den Früh- und Spätstadien, die jedoch geringer ausfielen als in der Screening-Altersgruppe. Naheliegende Ursache für die hier beobachteten günstigen Entwicklungen sind eine erhöhte Aufmerksamkeit bezüglich der Erkrankung und opportunistische Screeningaktivitäten. Deutlicher Indikator dafür sind In-situ-Karzinome, die praktisch ausschließlich bei der bildgebenden Früherkennungsuntersuchung auffällig werden und auch in den nicht screeningberechtigten Altersgruppen nach 2005 zugenommen haben. Ferner ist zu berücksichtigen, dass in allen Altersgruppen schon bei Einführung des Screenings eine nicht zu vernachlässigende Inzidenz nichtinvasiver Brustkrebsfälle zu verzeichnen war. In Übereinstimmung damit ergab eine Studie aus dem Saarland, dass 2002 – 2004 45,3% der Frauen ab 55 Jahre in den letzten 2 Jahren eine Mammografie erhalten haben 10 . Ein derart hoher Wert kann durch diagnostischen Bedarf nicht erklärt werden. Es muss damit gerechnet werden, dass Effekte der opportunistischen Screeninguntersuchungen auf die Krankheitslast auch nach 2005 eintreten. Eine scharfe Trennung von Effekten des opportunistischen und organisierten Screenings ist auf der vorliegenden Datenbasis daher nicht möglich. Die Gesamtschau der beobachteten Befunde spricht jedoch dafür, dass der Rückgang der fortgeschrittenen Karzinome zumindest teilweise Erfolge der quantitativ und qualitativ verbesserten Früherkennung darstellen. Die Größe des beobachteten Effekts liegt im Rahmen dessen, was in anderen Studien beschrieben wurde 11 .

Der zwischen 2001 und 2004 beobachtete Zuwachs an Stadium-III- und -IV-Tumoren bei gleichzeitigem Rückgang von Stadium-II-Tumoren ist im Zusammenhang mit Änderungen der 6. Auflage der TNM-Klassifikation (2002) zu sehen. Sie führte dazu, dass einige Tumoren, die nach der 5. Auflage als UICC-II-Tumoren eingestuft wurden, in der Folge als UICC-III-Tumoren galten 12 .

Der beobachtete, etwa Mitte der 90er-Jahre einsetzende Rückgang der Brustkrebsmortalität hat eine Entsprechung in vielen anderen westlichen Industrieländern 13 . Dafür kommen mehrere Ursachen in Betracht. Verbesserte Chemotherapie, Antihormontherapie, Immuntherapie und kombinierte Behandlungen haben die Prognose des Brustkrebses in den letzten 20 bis 30 Jahren deutlich verbessert. Die vorliegende Untersuchung legt nahe, dass das bereits vor 2005 praktizierte opportunistische Screening ebenfalls zu diesem Trend beigetragen hat. Für eine additive Wirkung des organisierten Mammografie-Screenings spricht, dass in der Zielpopulation der 50 – 69-jährigen Frauen auch nach 2008 ein weiterer Rückgang der Mortalität zu beobachten ist, was bei den übrigen Altersgruppen nicht der Fall ist. Alternative Erklärungen, wonach die günstigere Entwicklung in der Screening-Altersgruppe auf intensivere Nutzung neuer Therapien zurückzuführen ist, sind stets in Betracht zu ziehen. Im Vergleich zur Altersgruppe 70+ mögen intensivere Therapien eine Rolle spielen (siehe dazu weiter unten). Als alleinige Erklärung für die günstigere Entwicklung der Brustkrebsmortalität in der screeningberechtigten Altersgruppe wird sie jedoch in dem Ausmaß unwahrscheinlich, in dem Vorteile beim Rückgang der Sterblichkeit mit Veränderungen bei der stadienspezifischen Inzidenz korrelieren. Insbesondere gilt der Rückgang der Rate fortgeschrittener Brustkrebsfälle als verlässliches Surrogat für die screeningassoziierten Erfolge bei der krankheitsspezifischen Sterblichkeit 14 . Die beobachteten altersabhängigen Trends bei der stadienspezifischen Inzidenz sind also ein Indiz dafür, dass auch die Brustkrebssterblichkeit in der Gruppe der 50 – 69-jährigen Frauen vom Mammografie-Screening beinflusst ist.

Vergleichbare Studien aus anderen Ländern zu Effekten des Mammografie-Screenings auf die Mortalität ergeben ein uneinheitliches Bild. Zahlreiche Autorengruppen haben die unübersichtliche Studienlage systematisch aufbereitet. Mandrik et al. haben die Ergebnisse von 58 systematischen Reviews in einem Overview vergleichend zusammengefasst 15 . Konsistenter Befund der qualitativen und quantitativen Synthesen ist eine screeningassoziierte Reduktion der Brustkrebsmortalität. Metaanalysen über Beobachtungs- und bevölkerungsbezogene Studien berichten danach gepoolte Effektschätzer für die screeningassoziierte Risikoreduktion von 28 – 56%. Auf der Basis von randomisiert kontrollierten Studien und Modellierungen werden geringere Effekte berichtet. Daraus lässt sich schließen, dass Beobachtungsstudien zu einer Überschätzung des screeningbezogenen Effekts auf die krankheitsspezifische Mortalität tendieren. Mandrik et al. heben die große methodische Heterogenität sowohl innerhalb der Einzelstudien als auch der systematischen Reviews hervor. Sie betonen weiterhin, dass die durchgeführten Studien die gefundenen Ergebnisse im Hinblick auf die klinische Relevanz, insbesondere in Relation zu möglichen Schäden des Screenings (Überdiagnosen, falsch positive Ergebnisse), unterschiedlich interpretieren. Auch vor diesem Hintergrund ist zu betonen, dass die von uns beobachteten altersspezifischen Trends bei der Brustkrebssterblichkeit für sich genommen keinen Beweis für positive Effekte des Mammografie-Screenings erbringen. In Übereinstimmung mit der internationalen Studienlage legen sie jedoch nahe, dass das Screeningprogramm zur Sterblichkeitsreduktion in der Zielgruppe beigetragen hat.

Diskussionswürdig ist der Befund, dass bei Frauen der Altersgruppe 70+ seit 1990 kein Trend zur Sterblichkeitsreduktion erkennbar ist, diese seit 2008 sogar ansteigt. Entsprechende Trends bei der Inzidenz, die diese Beobachtung erklären könnten, sind nicht ersichtlich; die Rate der Neuerkrankungen wächst bei den älteren Frauen nicht stärker als bei den jüngeren. Dies legt den Schluss nahe, dass ältere Patientinnen nicht in gleicher Weise an verbesserten Therapieoptionen teilhaben oder von diesen profitieren. Beobachtungen aus den Jahren 1998 – 2008 ergaben, dass ältere Brustkrebspatientinnen (≥ 70 Jahre) in Deutschland, nicht aber jüngere, verglichen mit Patientinnen entsprechenden Alters in den USA, ungünstigere Überlebensraten haben. Eine weitere Studie fand, dass ältere Patientinnen seltener als jüngere Chemotherapie, Bestrahlung und Trastuzumab erhalten 16 . Dies kann aufgrund von medizinisch relevanten Komorbiditäten oder individuellen altersbedingten Präferenzen der Patientinnen gerechtfertigt sein. Ob daneben auch echte Versorgungsdefizite wirksam sind, ist Gegenstand weiterer Forschung.

Unterschiede bei der brustkrebsbedingten Krankheitslast in Ost- und Westdeutschland sind seit Langem bekannt. Sie werden in erster Linie mit unterschiedlichem Reproduktionsverhalten in den beiden Teilregionen Deutschlands in Verbindung gebracht. Gut untersucht sind verschiede Risikofaktoren für postmenopausalen Brustkrebs, der im Jahr 2014 etwa 83% aller Brustkrebsfälle ausmacht 3 . Verglichen mit einer ersten Geburt vor dem 25. Lebensjahr, ist ein Lebensalter von mindestens 30 Jahren bei Geburt des 1. Kindes mit einem um den Faktor 1,34 erhöhten Risiko für postmenopausalen Brustkrebs assoziiert. Kinderlosigkeit erhöht das Risiko um den Faktor 1,23 17 . Tatsächlich waren Frauen in Ostdeutschland bei Geburt des 1. Kindes bis Ende der 90er-Jahre im Durchschnitt 2 – 4 Jahre jünger als Frauen in Westdeutschland 18 , was in Anlehnung an die Arbeit von Tamini et al. 17 einer Risikoreduktion um etwa 10% entspricht. Auch lag die zusammengefasste Geburtenziffer in Ostdeutschland zwischen 1974 und 1990 mit ca. 1,7 Kindern je Frau über dem Geburtenniveau in Westdeutschland (1,4 Kinder). Kinderlosigkeit ist bei den ostdeutschen Frauen der Jahrgänge 1965 – 69 mit 12,3% seltener als bei westdeutschen Frauen, von denen 21,9% kinderlos blieben 18 . Der Unterschied würde, basierend auf den genannten Zahlen, weitere 2 – 3 Prozentpunkte Risikodifferenz zwischen Ost- und Westdeutschland erklären können. Änderungen des reproduktiven Verhaltens im zeitlichen Verlauf passen gut zu den beobachteten Unterschieden bei den Inzidenztrends in den Altersgruppen. Sowohl hinsichtlich der Geburtenziffer als auch hinsichtlich des Alters bei Geburt des 1. Kindes ist es in Ost und West zu einer Angleichung gekommen. Die Auswirkungen auf die Brustkrebsinzidenz sind bei jüngeren Altersgruppen eher zu erwarten als bei älteren, in denen die unterschiedlichen Verhältnisse im geteilten Deutschland nachwirken.

Weiterer wichtiger Einflussfaktor auf die Brustkrebsinzidenz ist der Body-Mass-Index (BMI). Dabei ist ein höherer BMI bei Eintritt in das Erwachsenenalter protektiv, während eine Gewichtszunahme in den weiteren Lebensjahren risikoerhöhend ist 17 . Auch insoweit ergibt sich zu Beginn des Beobachtungszeitraums ein Vorteil für Frauen in Ostdeutschland. Dort war Übergewicht und Adipositas bei jungen Frauen zu Beginn der 90er-Jahre weiter verbreitet als im Westen. Die Gewichtszunahme im Erwachsenenalter war demgegenüber, wenn man die Prävalenzen in den unterschiedlichen Altersgruppen zugrunde legt, bei ost- und westdeutschen Frauen sehr ähnlich 19 . Der Vorteil für die ostdeutschen Frauen ging in den folgenden Jahrzehnten verloren. Während die Prävalenz zu hohen Gewichts bei den jüngeren Frauen bis 2003 auf westdeutsches Niveau zurückging, stieg sie in mittleren Altersgruppen deutlich an. Als statisch angenommen würden die veränderten altersspezifischen Prävalenzraten ein im Vergleich zu Westdeutschland deutlich erhöhtes Risiko, insbesondere für postmenopausalen Brustkrebs erwarten lassen. Dass sich ein solcher Trend in den analysierten Daten nicht zeigt, kann wiederum in Kohorteneffekten begründet sein: Ähnlich wie beim Reproduktionsverhalten profitieren ältere Frauen noch von protektiven Faktoren ihrer Lebensweise in jungen Jahren.

Stärken und Grenzen der Studie beruhen im Wesentlichen auf der zugrunde liegenden Datenbasis. Relevante Einschränkungen ergeben sich für die Inzidenzdaten. Dem Ziel einer langfristigen Trendanalyse folgend wurde hier eine Datenbasis verwendet, die nur etwa 20% der weiblichen Bevölkerung in ganz Deutschland erfasst. In Westdeutschland war der Anteil noch geringer. Neben dem damit verbundenen Stichprobenfehler ist damit zu rechnen, dass die verfügbaren Daten nicht repräsentativ für Ost-, West- bzw. Gesamtdeutschland sind. Insoweit fehlt es an Informationen, um den resultierenden systematischen Fehler (Bias) in Richtung und Ausmaß abzuschätzen. Eine weitere unvermeidliche Unsicherheit resultiert aus unvollständigen Meldungen hinsichtlich der TNM-Kategorien, die insbesondere in Westdeutschland in den ersten Jahren des Beobachtungszeitraums häufig waren. Die hier angewandte proportionale Verteilung fehlender, nicht bildbarer UICC-Stadien auf die bekannten Stadien liefert korrekte Ergebnisse, wenn das Fehlen der Angabe vom tatsächlichen Krankheitsstadium unabhängig ist. In dem Ausmaß, in dem das nicht zutrifft, muss mit einem Bias in Richtung Über- oder Unterschätzung früher oder später Stadien gerechnet werden. Weiterhin ist auf den deskriptiven Charakter der Analyse hinzuweisen. Insbesondere können aus den verwendeten Beobachtungsdaten, die durch Screeningaktivitäten sowohl vor 2005 als auch in anderen als der Screening-Altersgruppe kontaminiert sind, keine definitiven Aussagen über das Ausmaß des Nutzens des Mammografie-Screenings abgeleitet werden. Dazu wäre ein Vergleich von Personengruppen mit bekannter Screeningexposition erforderlich. Hinsichtlich der zu erklärenden Ost-West-Unterschiede wurden nur die Erklärungsfaktoren Reproduktionsverhalten und BMI betrachtet. Weitere Risikofaktoren wie Körpergröße, Alter bei Menarche und Menopause, Alkoholkonsum und Bewegungsmangel wurden nicht untersucht.

Schlussfolgerungen

Die Entwicklung der Brustkrebsinzidenz in Deutschland ist in hohem Maße durch die Einführung des Mammografie-Screenings im Jahr 2005, aber auch durch opportunistisches Screening geprägt. Die seit etwa 2005 zu beobachtende rückläufige Inzidenz der Spätstadien sowie ein über das Jahr 2008 hinaus anhaltender Rückgang der Brustkrebssterblichkeit bei Frauen zwischen 50 und 69 Jahren können zum Teil als Erfolg der Früherkennung erklärt werden. Auf der Schadenseite steht eine substanzielle Zahl von Überdiagnosen. Relativ ungünstige Inzidenztrends bei jüngeren Frauen, insbesondere in Ostdeutschland, können im Zusammenhang mit veränderten Lebensstilfaktoren (z. B. Reproduktionsverhalten, Übergewicht) gesehen werden. Als Kohorteneffekte würden sie mittel- und langfristig in höheren Altersgruppen wirksam werden und eine weitere Inzidenzzunahme, insbesondere in Ostdeutschland, erwarten lassen. Ungünstig stellt sich die Mortalitätsentwicklung bei den älteren Frauen dar. Ob und inwieweit hier Versorgungsdefizite bestehen, bedarf weiterer Forschung.

Anhang

Die jährlichen Raten für ganz Deutschland wurden wie folgt kalkuliert

wobei Pop E und Pop W jeweils die Anzahl weiblicher Einwohner in der jeweiligen Altersgruppe in Ost- bzw. Westdeutschland darstellen. und sind die jährlichen geschätzten Raten für Ost- bzw. Westdeutschland, basierend auf der Anzahl der Krankheits- und Todesfälle (Zähler) und der zugrunde liegenden weiblichen Bevölkerung (Nenner), jeweils in den Regionen der ausgewählten Krebsregister.