Digestive symptoms and COVID-19: Importance of ruling out associated surgical pathology.

El brote de infección por Severe Acute Respiratory Syndrome-Corona Virus-2 (SARS-CoV-2) que se detectó inicialmente en China, se convirtió en una pandemia declarada por la Organización Mundial de La Salud el 11 de marzo de 2020. La subestimación internacional del problema junto con la alta transmisibilidad del virus y la falta de recursos provocó una situación sin precedentes a nivel mundial, que ha llevado a una saturación de los sistemas sanitarios, siendo España uno de los países más afectados. Algunas de las manifestaciones más comunes de la enfermedad producida por el virus SARS-CoV-2, denominada COVID-19 (Coronavirus Disease 2019) incluyen fiebre, tos seca, disnea, mialgias, fatiga, linfopenia, elevación de reactantes de fase aguda y evidencia de neumonía en pruebas de imagen.

Debido a la saturación del sistema sanitario, los distintos centros y profesionales han tenido que reorganizarse y adaptarse para poder atender el alto número de pacientes infectados. Con respecto a la patología quirúrgica urgente, se ha observado una disminución marcada de pacientes, así como la presentación de cuadros más evolucionados.

Parece interesante conocer cómo puede afectar la coexistencia de infección por SARS-CoV-2 con cualquier tipo de patología abdominal aguda. Dado que muchos pacientes con enfermedad COVID-19 presentan síntomas digestivos, estos pueden llegar a enmascarar patología quirúrgica subyacente. Presentamos el caso de una paciente con infección por SARS-CoV-2 y apendicitis aguda complicada.

Se trata de una mujer de 52 años con antecedentes de dislipidemia e hipertensión arterial, que acude a Urgencias por cuadro de dolor epigástrico asociado a fiebre, astenia intensa, ageusia, anosmia y pérdida de apetito de 7 días de evolución. Como exploración física, presenta dolor abdominal generalizado, principalmente en hemiabdomen derecho, sin signos de irritación peritoneal generalizada.

A su llegada a Urgencias, dada la situación epidemiológica y sintomatología compatible, se realizan por protocolo una radiografía de tórax, en la que se aprecian opacidades bilaterales compatibles con COVID-19 y una analítica en la que destacan leucocitosis con neutrofilia y linfopenia, y aumento de lactato deshidrogenasa de 270 UI/L, proteína C reactiva (PCR) de 291,1 mg/L, gamma glutamil transferasa de 265 UI/L, ferritina (663 ng/ml) y dímero-D (2.422 ng/ml). Dados los hallazgos, se solicita una RT-PCR nasofaríngea para SARS-CoV-2 que es positiva y se cursa ingreso hospitalario en Medicina Interna. Tras 2 días, y dada la persistencia del dolor abdominal, se decide realizar una TAC que evidencia una apendicitis aguda complicada con plastrón (6,2 × 7,3 × 6 cm, T × AP × CC), y signos radiológicos de afectación pulmonar moderada COVID-19 (fig. 1 ). Dados los hallazgos, la paciente es valorada por Cirugía General (2 días después del ingreso). Se comenta el caso al servicio de Radiología Intervencionista para valorar la colocación de un drenaje percutáneo, pero se desestima por no estar la colección organizada.

Figura 1

Cortes coronales de TAC toracoabdominal donde se observa A) afectación pulmonar bilateral compatible con COVID-19 y B) plastrón apendicular en fosa iliaca derecha.

Tras valoración conjunta, se decide mantener ingreso en planta de Medicina Interna para manejo de COVID-19 y tratamiento conservador del plastrón apendicular. La paciente recibe tratamiento con hidroxicloroquina y azitromicina durante 5 días (según protocolo hospitalario COVID-19 en ese momento) y ceftriaxona durante 2 días. Tras establecerse el diagnóstico de apendicitis aguda complicada, se pauta tratamiento antibiótico de amplio espectro (piperacilina-tazobactam) cumpliendo finalmente un ciclo de 10 días.

En cuanto a la evolución, desde el punto de vista respiratorio, la paciente precisa los 2 primeros días oxigenoterapia en gafas nasales a 2 L, pudiéndose retirar posteriormente, manteniendo saturaciones basales de oxígeno > 95%. Desde el punto de vista abdominal, evoluciona favorablemente con mejoría del dolor, pudiendo iniciar tolerancia oral de manera progresiva.

Previo al alta, se realiza TAC de control (a los 9 días de la inicial) donde se evidencia persistencia de afectación pulmonar leve/moderada bilateral (ligera mejoría) y franca mejoría de los hallazgos radiológicos compatibles con apendicitis aguda complicada, observando importante disminución de tamaño de la colección (1,4 × 2 cm en sus diámetros T × AP) (fig. 2 ).

Figura 2

Corte axial de TAC abdominal donde se evidencia A) el plastrón apendicular al diagnóstico y b) la práctica resolución del mismo a los 9 días de la TAC previa.

Asimismo, se extrae analítica de control con mejoría de reactantes de fase aguda, persistiendo elevados los siguientes parámetros: dímero D (870 ng/mL), gamma glutamil transferasa (256 UI/L), lactato deshidrogenasa (215 UI/L) y PCR (17,2 mg/L).

Dada la buena evolución clínico-analítico-radiológica, la paciente es dada de alta tras 11 días de ingreso con indicaciones de aislamiento domiciliario, antibioterapia oral con amoxicilina-ácido clavulánico durante 5 días más y revisión telefónica al mes, con buena evolución mantenida. Tras este cuadro, se realizará colonoscopia de control, y se planteará apendicetomía programada. Es importante destacar la asociación encontrada entre los pacientes que comienzan con apendicitis aguda complicada/plastrón y la posibilidad de origen tumoral de dicha complicación.

En conclusión, la gran variabilidad de síntomas de la enfermedad COVID-19 obliga a descartar patología subyacente, sobre todo en aquellos pacientes con sintomatología abdominal predominante. Dado que la disponibilidad de quirófanos se ha visto reducida y la intervención de un paciente SARS-CoV-2 positivo puede suponer un riesgo añadido, se ha llegado a plantear el tratamiento conservador en aquellas patologías donde sea factible y seguro8, 9, individualizando siempre los casos y haciendo un estrecho seguimiento para detectar aquellos que evolucionen desfavorablemente.