Novel coronavirus pneumonia and acute pulmonary thromboembolism: casualty or causality?

A great concern in the current global scenario, the pandemic caused by the novel coronavirus (COVID-19) has been one of the main reasons for chest computed tomography requests, both in early evaluation or late control. COVID-19 patients present an increased D-dimer, a finding likely related to hypercoagulability status and marker of worse prognosis. ( We report two cases with laboratory confirmation of coronavirus and acute pulmonary embolism – an association already described. (

A 49-year-old man who underwent a computed tomography pulmonary angiography (CTPA) due to a worsening of dyspnea, newly onset of chest pain and D-dimer elevation (711ng/dL) on the seventh day of hospitalization. A filling defect was observed on the segmental artery branch in the right superior lobe, a compatible finding with pulmonary embolism ( Figure 1A ), as well as typical changes caused by coronavirus pneumonia ( Figure 1B ). (

Figure 1

Computed tomography pulmonary angiography (49-year-old patient). (A) Axial mediastinal window shows filling defects of segmental and subsegmental artery branches of the right superior lobe (white arrows), findings compatible with pulmonary embolism. (B) Axial pulmonary window reveals multiple ground-glass opacities and thickened interlobular septae with bilateral and peripheral distribution (black arrows), findings consistent with coronavirus pneumonia

A 41-year-old man with worsening of dyspnea and D-dimer elevation (1.427ng/dL) on the sixth day of hospitalization. A CTPA was performed, confirming pulmonary embolism on the lingular segmental branch ( Figure 2A ), in addition to the typical findings of COVID-19 pneumonia ( Figure 2B ). (

Figure 2

Computed tomography pulmonary angiography (41-year-old patient). (A) Axial mediastinal window shows lingular segmental pulmonary embolism (white arrows). (B) Axial pulmonary window reveals multiple ground-glass opacities, thickened interlobular septae, and parenchymal bands with bilateral and mainly peripherally distribution, findings consistent with COVID-19 pneumonia

Similar to other inflammatory processes, the COVID-19 pneumonia causes endothelial dysfunction and increases pro-coagulation activity. ( The elevation of D-dimer due to the infection is a finding that marks poor prognosis (higher hospitalization and death rates). ( There are reports of other cases of pulmonary embolism among these patients, however, this association is still unclear. ( We must be alert to pulmonary embolism in patients infected by COVID-19, particularly in cases of sudden worsening of dyspnea, given that overlap of clinical and laboratory findings makes the correct diagnosis more difficult, impacting on the morbidity and mortality.

Motivo de grande preocupação no cenário global atual, a pandemia pelo novo coronavírus (COVID-19) tem sido um dos grandes motivos da realização de tomografias computadorizadas de tórax, seja na avaliação inicial ou no controle evolutivo. Esses pacientes apresentam aumento do dímero D, achado provavelmente relacionado a um estado de hipercoagulabilidade e que marca pior prognóstico.( A seguir, ilustramos dois casos de pacientes com confirmação laboratorial de infecção pelo coronavírus e sinais de tromboembolismo pulmonar (TEP) – associação já descrita.(

Paciente do sexo masculino, 49 anos, encaminhado para angiotomografia do tórax devido à piora da dispneia, surgimento de dor torácica e elevação do dímero D (711ng/dL) no sétimo dia de internação. Evidenciou-se falha de enchimento em ramo arterial segmentar do lobo superior direito, compatível com TEP ( Figura 1A ), bem como alterações típicas para a pneumonia pelo coronavírus ( Figura 1B ).(

Figura 1

Angiotomografia computadorzada de tórax (paciente de 49 anos). (A) Corte axial em janela de mediastino evidenciando falhas de enchimento de ramos arteriais segmentares e subsegmentares no lobo superior direito (seta branca), achados compatíveis com tromboembolismo pulmonar. (B) Corte axial em janela para avaliação do parênquima pulmonar com múltiplas opacidades em vidro fosco, associadas a espessamento de septos interlobulares, com distribuição bilateral e periférica (setas pretas), achados consistentes com pneumonia por coronavírus

Paciente do sexo masculino, 41 anos, evolui com piora da dispneia e elevação do dímero D (1.427ng/dL) no sexto dia de internação. Submetido à angiotomografia do tórax, que confirmou sinais de TEP em ramo segmentar lingular ( Figura 2A ), além dos achados típicos da pneumonia pelo coronavírus ( Figura 2B ).(

Figura 2

Angiotomografia computadorzada de tórax (paciente de 41 anos). (A) Corte axial em janela de mediastino evidenciando tromboembolismo pulmonar em ramo arterial segmentar lingular (seta branca). (B) Corte axial em janela para avaliação do parênquima pulmonar revela múltiplas opacidades em vidro fosco com espessamento de septos interlobulares, por vezes associadas a bandas parenquimatosas, achados bilaterais e predominantemente periféricos, consistentes com pneumonia por coronavírus

Assim como outros processos inflamatórios, a pneumonia pela COVID-19 determina disfunção endotelial e aumento da atividade pró-coagulativa.( A elevação do dímero D em vigência da infecção é um achado observado e que se relaciona com pior desfecho (maiores taxas de internação e óbito).( Há relatos de outros casos de TEP nesses pacientes, ainda com associação incerta.( Devemos estar atentos para a suspeita TEP em pacientes infectados pelo novo coronavírus, principalmente em casos de piora abrupta de dispneia e do padrão respiratório, uma vez que a sobreposição de achados clínicos e laboratoriais dificulta o correto diagnóstico e impacta na morbimortalidade.