International Classification of Functioning in professional rehabilitation: instruments for assessing work disability.

OBJECTIVE To review the main instruments of functional assessment and health status cited in the literature to evaluate Brazilian workers and verify the compatibility of their items with the core set for professional rehabilitation. METHODS A review of the literature was conducted in the main databases in search of articles that used assessment instruments in populations of workers between 2007 and 2017. Subsequently, the contents of the identified instruments were retrieved, and two evaluators analyzed their items to verify the compatibility with the categories of the core set of the International Classification of Functioning for professional rehabilitation. Cohen's kappa coefficient was used to evaluate the agreement between the evaluators. RESULTS Five specific and eight generic instruments were selected to evaluate the functioning of workers. The analysis of the items of the total instruments allowed the definition of 58 categories (64.5%) of the core set with minimal overlap: 13 (76.5%) of the body functions component, 29 (72.5%) of the activities and participation component and 16 (49%) environmental factors. CONCLUSIONS The association of several instruments requires time and makes it difficult to use the classification. The development of instruments with direct association with its categories is essential to operationalize it.

INTRODUCTION

The use of classification instruments in the area of occupational health facilitates the understanding of different work-related injuries and disabilities [1 , 2] , since its consequences can vary. The standardization of language on the health status of workers optimizes the relationships between the various areas that make up the intervention team, enabling integrated and effective actions to return to work [1] .

The World Health Organization (WHO) proposes two classifications to record information on the health conditions and states of populations. The first is the International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD), which codifies health conditions in terms of signs and symptoms. The second is the International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF), which classifies the impact of these conditions in terms of functioning [4] . These classifications should be used jointly, favoring comparisons in research, data records, as well as feeding information systems and reporting statistics in public health [5 , 6] .

Professional rehabilitation (PR) is described as the main process to promote workers’ health, aiming to keep the worker active or providing their return to work in cases of illness or disability [1 , 7 , 8] . It should be carried out under a interprofessional approach, with actions ranging from disease prevention and health care to changes in the work environment [1 , 2 , 9] .

In Brazil, PR is historically attributed to the Ministry of Social Security, having as its central criterion the identification of disability through expertise with subsequent granting of benefit to the worker on leave and referral to a professional guidance program that aims to promote means (training and courses) for the worker to be reinserted in the labor market [10] . It does not necessarily include integrated physical and/or psychological rehabilitation actions, which are the tasks of the Ministry of Health, offered by rehabilitation centers, not necessarily specialized in this area of activity [10 , 11] .

The Technical Manual of Procedures in the Area of Professional Rehabilitation, 2016, points to an advance in this area, recognizing that PR should include combined actions of care, surveillance and health care, including social reintegration and environmental analysis, with the performance of a specialized multidisciplinary team of public and intersectoral responsibility and guided by ICF throughout its preparation [12] . However, the disarticulation between the responsible sectors and the lack of a consistent public policy still contribute to the lack of implementation of an efficient PR program in Brazil, with many workers unable to return to their work activities [10] .

The ICF Research Branch is an important WHO collaborating center for studies with ICF and is a reference in PR publications. The adoption of the WHO biopsychosocial model, as well as the use of ICF in PR, are already consolidated by allowing a comprehensive view of work disability and language standardization, improving communication between health professionals, users, employers and public policy managers, favoring the expected results with PR [13] .

In this sense, a group of researchers from this center elaborated in 2012 the core set for PR, to serve as a reference in the description of worker functioning [2] . The core set is a short list of categories of ICF, elaborated by expert consensus in a given area, as a strategy proposed by the WHO to facilitate the use of classification among professionals from the various sectors [14] .

The core set for PR brings together 90 categories of ICF and is applicable to any class of workers, regardless of health conditions. It is divided in 17 categories related to body functioning, 40 categories regarding activities and participation and 33 related to environmental factors ( Table 1 ).

Table 1

Categories of the core set of the International Classification of Functioning, Disability and Health for professional rehabilitation according to Finger et al. 12

Body functions (b)		Activity and participation		Environmental factors (e)
ICF category	Category description	ICF category	Category description	ICF category	Category description
b 117	Intellectual functions	d 155	Skill acquisition	e 1101	Medication
b 126	Temperament and personality	d 160	Focus	e 115	Products for personal use in daily life
b 130	Energy and impulse functions	d 163	Thinking	e 120	Personal mobility products
b 134	Sleep functions	d 166	Reading	e 125	Products and technologies for communication
b 140	Attention-related functions	d 170	Writing	e 130	Products and technologies for education
b 144	Memory functions	d 172	Mathematical thought	e 135	Products and technology for employment
b 152	Emotional functions	d 175	Problem-solving	e 150	Architecture, public use construction
b 160	Thought functions	d 177	Decision-making	e 155	Architecture, private use construction
b 164	High-level cognitive functions	d 210	Accomplishing a single task	e 225	Climate
b 210	Vision-related functions	d 220	Perform multiple tasks	e 240	Light
b 230	Hearing-related functions	d 230	Accomplishment of daily routine	e 250	Sound
b 235	Vestibular functions	d 240	Dealing with stress and other psychological demands	e 260	Air quality
b 280	Feeling of pain	d 310	Communication and reception of verbal messages	e 310	Immediate family
b 455	Tolerance to physical exercise	d 315	Communication and reception of nonverbal messages	e 320	Friends
b 730	Muscle strength functions	d 350	Talking	e 325	Acquaintances, peers, colleagues, neighbors
b 740	Muscular endurance functions	d 360	Use of communication devices	e 330	Authority figures
b 810	Skin protection functions	d 410	Changing the basic position of the body	e 340	Personal caretakers
		d 415	Maintain body position	e 355	Healthcare professionals
		d 430	Lifting and transporting objects	e 360	Other professionals
		d 440	Use fine hand movements	e 430	Attitude of authority figures
		d 445	Use of hand and arm movements	e 450	Individual attitudes of health professionals
		d 450	Walking	e 460	Social attitudes
		d 455	Moving	e 465	Practical norms and ideologies
		d 465	Move using equipment	e 525	Housing services, systems and policies
		d 470	Transportation	e 535	Communication services and policies
		d 475	Conducting of vehicles	e 540	Transport services and policies
		d 530	Care towards the excretion process	e 550	Legal services, systems and policies
		d 540	Dressing	e 555	Associations services and policies
		d 570	Taking care of one’s own health	e 565	Economic services, systems and policies
		d 710	Basic interpersonal interactions	e 570	Social security services and policies
		d 720	Complex personal interactions.	e 580	Healthcare services, systems and policies
		d 740	Formal relationship	e 585	Education-related services and policies
		d 820	School education	e 590	Labor and employment services and policies
		d 825	Professional Training
		d 830	Higher education
		d 840	Internship/preparation for work
		d 845	Acquiring, keeping and leaving a job
		d 850	Paid job
		d 855	Unpaid job
		d 870	Economic self-reliance

It is important to note that ICF and its core sets are merely classification instruments and in order for them to be accessed in a legitimate way with its findings being subject to comparison by peers, standardized methods are required to evaluate the functioning of different individuals, preferably compatible with the use of the classification [14] . In order to contribute to the operationalization of ICF, essential for the advancement of public PR policies in Brazil, this study aimed to review the instruments of functional assessment and health status that are used in the literature regarding functioning and health status of Brazilian workers in general and to verify the compatibility of their items with the categories of the core set for professional rehabilitation.

METHODS

A literature review was conducted in the PubMed, Scopus, Web of Science, Lilacs and SciELO databases , from January to July 2018 , with the objective of identifying instruments for assessing the functioning and health status applied to populations of Brazilian workers of any category. The literature search included publications from January 2007 to December 2017.

The following descriptors were considered: “capacity evaluation, work,” OR “disability evaluation, work,” AND “functional assessment,” OR “questionnaire.” The same descriptors were used for searching in Portuguese.

After the identification of the articles, the instruments used in the studies for the evaluation of workers were selected, and their contents were searched in full. Then, we selected those in which most items could respond to the categories of the core set of ICF for PR, including, preferably, those with items related to the evaluation of changes in body functions, limitation of activities and environmental issues, as proposed by the classification. From this, the analysis of the items of each instrument selected was made and the possibility of accessing the categories of the core set of ICF for PR was verified.

The compatibility of each item with the core set of the instruments identified in the literature , was independently verified by two evaluators, health professionals familiar with the use of ICF, as recommended in the literature [15] . For this analysis, it was considered what each item contemplated and thus established the connection with the core set through the detailed description and definitions of each category offered by ICF.

To verify the agreement between the evaluators in the selection of the categories used by the items of each instrument, Cohen’s kappa coefficients were calculated, classified by the cutoff points proposed by Landis and Koch [16]: below 0 (poor); 0 to 0.20 (weak); 0.21 to 0.40 (reasonable); 0.41 to 0.60 (moderate); 0.61 to 0.80 (substantial); and 0.81 to 1.00 (almost perfect).

After the analysis of the agreement, the non-concordant items were studied among the evaluators in search of consensus for either the removal or the inclusion of the item as compatible with the core set.

RESULTS

We found 13 assessment instruments used in research on functioning or health status of Brazilian workers in the period studied. Through the recovery of their contents, it was found that all were validated specifically for Brazil to evaluate aspects related to functioning or health status.

Between the thirteen reviewed instruments, five were created specifically for the evaluation of disabilities and work-related aspects, including: the Work Ability Index (WAI), the Cultural and Psychosocial Influences on Disability questionnaire (CUPID), the Work Disability Diagnosis Interview (WoDDI), the Obstacles to Return-to-Work Questionnaire (ORTWQ) and the Work Role Functioning Questionnaire (WRFQ). The others were instruments used by the researchers, on groups of workers, but created for specific evaluation of some anatomical regions or to verify quality of life in general without taking into account the nature and working conditions that may be associated with symptoms. The instruments analyzed and the number of categories of the core set for PR that could be accessed by each of them are presented in Table 2 .

Table 2

Functional assessment and health status instruments selected for compatibility analysis with the core set of the International Classification of Functioning, Disability and Health for professional rehabilitation and number of categories of the core set that could be accessed in each domain.

Instrument	Author, year and place of study	Sample of workers	Number of categories accessed
			Body functions Total: 17	Activity and participation Total: 40	Environmental factors Total: 33
WAI	Walsh et al., 2008. São Carlos, SP.	134 workers of a multinational company	3	9	0
CUPID	Carugno et al., 2012. São Paulo, SP.	751 nurses from public hospitals	3	7	1
WoDDI	Mininel et al., 2012. São Paulo, SP.	30 workers of the University Hospital of USP	6	6	5
WRFQ	Galash and Costa, 2007. Campinas, SP.	105 workers (formal or informal)	1	14	0
ORTWQ	Milani et al., 2016. Campinas, SP.	301 miscellaneous workers	3	2	4
WHODAS	Valério et al., 2016. Uberaba, MG.	94 active workers (formal or informal)	2	13	1
NHP	Bartilotti et al., 2009. Florianópolis, SC.	425 workers assisted at CEREST in Santa Catarina	5	7	1
FIM	Bartilotti et al., 2009. Florianópolis, SC.	425 workers assisted at CEREST in Santa Catarina	1	8	0
DASH.	Camargo et al., 2007. São Carlos, SP.	27 industrial workers	4	5	0
ODI	Walsh et al., 2008. São Carlos, SP.	134 workers of a multinational company	2	6	0
RMQ	Sardá Jr et al., 2009. Florianópolis, SC.	234 refrigerator workers	3	7	01
SF-36	Sena et al., 2013. Lagarto, SE.	351 rural workers	3	10	0
WHOQOL-BREF	Ferreira et al., 2017. São Paulo, SP.	50 butchers	4	6	11

WAI; Work Ability Index; CUPID: Cultural and Psychosocial Influences on Disability questionnaire; WoDDI: Work Disability Diagnosis Interview; WRFQ: Work Role Functioning Questionnaire; ORTWQ: Obstacles to Return-to-Work Questionnaire; WHODAS: World Health Organization Disability Assessment Schedule II; NHP: Nottingham Health Profile; FIM: Functional Independence Measure; DASH: Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand questionnaire; ODI: Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire; RMQ: Roland-Morris Questionnaire; SF-36: Short Form (36) Health Survey; WHOQOL-BREF: short version of the World Health Organization Quality of Life questionnaire; USP: Universidade de São Paulo; CEREST: Centro de Referência em Saúde do Trabalhador (Reference Center in Occupational Health)

Among these instruments, four were developed based on ICF categories, which allows for a greater connection with said index: the World Health Organization Disability Assessment Schedule II (WHODAS), the Nottingham Health Profile (NHP), the World Health Organization Quality of Life questionnaire (WHOQOL) and the ORTWQ. The WHODAS showed substantial agreement between the evaluators in the link with the core set, and the others almost perfect agreement, as shown in Table 3 . The other eight instruments reviewed were not created in order to be used with ICF, but the agreement between the items chosen by the evaluators as compatible with the categories of the core set was substantial or almost perfect for most and moderate for the CUPID ( Table 3 ).

Table 3

Instruments analyzed and kappa values found in the analysis of agreement between the evaluators.

Instrument	Kappa value
WRFQ	0.91
NHP	0.87
ODI	0.86
ORTWQ	0.83
DASH.	0.82
WHOQOL-BREF	0.81
SF-36	0.78
WHODAS	0.74
RMQ	0.73
FIM	0.72
WAI	0.67
WoDDI	0.61
CUPID	0.49

WRFQ: Work Role Functioning Questionnaire; NHP: Nottingham Health Profile; ODI: Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire; ORTWQ: Obstacles to Return-to-Work Questionnaire; DASH: Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand questionnaire; WHOQOL-BREF: short version of the World Health Organization Quality of Life questionnaire; SF-36: Short Form (36) Health Survey; WHODAS: World Health Organization Disability Assessment Schedule II; RMQ: Roland-Morris Questionnaire; FIM: Functional Independence Measure; WAI: Work Ability Index; WoDDI: Work Disability Diagnosis Interview; CUPID: Cultural and Psychosocial Influences on Disability questionnaire

Note: Classification according to Landis and Koch 16: poor (<0), weak (0 to 0.20), reasonable (0.21 to 0.40), moderate (0.41 to 0.60), substantial (0.61 to 0.80), almost perfect (0.81 to 1).

The analysis of the compatibility of the selected instrument items with the core set for PR highlighted the variability in the focus of each instrument when addressing functioning issues of the individual when the objective is occupational capacity. The proportion of categories in the core set accessed by the items of each questionnaire according to the components of ICF is presented in Graph 1 and the emphasis given to the evaluation of body functions and limitation of activities and participation is noted. Specific instruments for evaluating work-related aspects (WAI, CUPID, WoDDI, WRFQ and ORTWQ), including functioning limitations, were able to access, when analyzed together, 36 categories of the core set for professional rehabilitation (11 categories b, 15 categories d and 10 categories e).

Graph 1

Proportion of categories filled by the instruments analyzed in each domain of the core set for professional rehabilitation.

WAI; Work Ability Index; CUPID: Cultural and Psychosocial Influences on Disability questionnaire; WoDDI: Work Disability Diagnosis Interview; WRFQ: Work Role Functioning Questionnaire; ORTWQ: Obstacles to Return-to-Work Questionnaire; DASH: Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand questionnaire; ODI: Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire; FIM: Functional Independence Measure; NHP: Nottingham Health Profile; RMQ: Roland-Morris Questionnaire; SF-36: Short Form (36) Health Survey; WHODAS: World Health Organization Disability Assessment Schedule II; WHOQOL-BREF: short version of the World Health Organization Quality of Life questionnaire.

WAI aims to highlight how well a worker is or will be in the near future and how well he is able to perform his work according to his demands, his health status and his physical and mental abilities. It includes aspects such as current capacity for work, capacity in relation to work requirements, number of diagnosed diseases, estimated loss of work ability and absence due to diseases, which is prognosis of work ability two years in the future as well as mental resources. From its items it was possible to connect it with 12 categories of the core set in question.

CUPID aims to associate the musculoskeletal symptoms of workers with their activities, psychosocial aspects and other disabilities. Validated for Brazil as an International Survey on Physical, Cultural and Psychosocial Influences on Musculoskeletal Symptoms and Associated Disabilities, it verifies physical activities at work, psychosocial aspects, musculoskeletal symptoms in various anatomical sites associated with disability for common daily tasks, mental health and tendency to worry about symptoms, as well as beliefs about the nature and severity of work-related diseases. This instrument allowed for a connection with 11 categories.

WoDDI seeks to detect the most important predictive factors for work-related disabilities and to identify one or more causes of prolonged absenteeism. Validated for Brazil as an Instrument for Identifying the Situation of Disability at Work, it analyzes the history of current illness, pain, previous and current health condition, physical examination, life habits, socio-family history, financial situation, work environment, worker perceptions and analysis of results and recommendations. These items were compatible with 17 categories of the core set.

WRFQ is validated for the Portuguese language as a Work Performance Assessment Questionnaire and assesses whether the worker’s functional capacity is altered due to health problems. It analyzes the work-related, physical, mental, social and production-related demands. It was connected to 15 categories.

The last instrument used for evaluation of workers, ORTWQ, was created under the influence of ICF and evaluates barriers related to return to work. Validated for Brazil as Obstacles for the Return to Work, it contains 55 items divided into nine domains: difficulty of return, physical load and self-perception of harmfulness in work, social support, concern due to absence, satisfaction, family support or situation, and self-perceived prognosis of return to work. Although extensive, the analysis of these items allowed for a connection with only nine categories of the core set.

The other reviewed instruments were adapted to propose different problems for the workers and, when linked to the core set for professional rehabilitation, also presented variability within the categories answered, with emphasis on body functions and limitation of activities. When used in conjunction, these instruments were able to access a total of 45 categories, with seven being related to body functions, 24 to activities and participation and 13 to environmental factors.

WHODAS was created by the World Health Organization to provide direct correlation with ICF and serve as a standardized method for measuring health and disabilities in a cross-cultural way. It contains 36 items and provides level of functioning in six domains: cognition, mobility, self-care, interpersonal relationships, life activities and participation. From its items it was possible to connect it with 16 categories of the core set in question.

NHP is a generic instrument with 38 items that refer to the following aspects: energy level, pain, emotional reactions, sleep, social interaction and physical abilities. It aims to evaluate the quality of life in patients with chronic diseases. The analysis of its items showed compatibility with 13 categories.

The Functional Independence Measure (FIM), validated for the Portuguese language, was elaborated based on the categories of the test version of ICF called International Classification of Impairments, Disabilities, and Handicaps (ICIDH). Validated for a wide category of people in Brazil, it measures the level of disability of the individual and how much assistance is required to perform his or her activities. It has 18 items distributed in the following domains: self-care, sphincter control, mobility, locomotion, communication and social interaction. It was compatible with 18 categories of the core set .

Another instrument used in the evaluation of functioning in workers is the Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand questionnaire (DASH), created to assess upper limb dysfunction and physical symptoms in any group of people. It includes 30 items related to pain, weakness, stiffness, tingling, daily activities, household chores, shopping, recreational activities, self-care, dressing, eating, sexual activities, sleeping, family care, work, socialization, and self-image. Regarding the core set, the DASH allowed for the access of nine categories.

The Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire (ODI) and the Roland-Morris Questionnaire (RMQ) are also used for functional capacity assessment. Both validated for Brazil in several population types, they evaluate the effect of lower back pain on functionality. They were connected to 8 and 11 categories of the core set, respectively.

The last two reviewed instruments evaluated the quality of life of individuals, considering functional aspects. The Short Form (36) Health Survey (SF-36) assesses the quality of life of individuals and includes questions related to functioning. It is a generic form, and addresses the following aspects: functional capacity, physical aspects, pain, general health status, vitality, social aspects, emotional aspects, mental health and comparative health assessment. It allowed for connections with 13 categories.

WHOQOL-BREF also assesses quality of life. It is a reduced version of WHOQOL, proposed by the WHO to be used in a cross-cultural way, composed of 26 items distributed in four domains: physical, psychological, social relations and the environment. It allowed for the connection to 21 categories.

According to this present study, it would be necessary to use a combination of instruments to evaluate all aspects considered relevant pointed out in the categories of core set for professional rehabilitation. Completing the maximum categories of the core set using the least possible instruments would require the use of 10 of the 13 reviewed in this study and it would be possible to access 58 of the 90 proposed categories ( Table 4 ). Among them, 13 (76%) would refer to the component of body functions, 28 (72.5%) activities and participation and 16 (49%) environmental factors.

Table 4

List of the categories of the core set for professional rehabilitation accessed by the ten assessment instruments selected as the minimum to respond to the core set.

Categories*	Instruments
b 126: temperament functions	RMQ, DASH, WRFQ
b 130: energy and impulse functions	WAI, ORTWQ, SF-36, WHOQOL-BREF
b 134: sleep functions	WAI, WoDDI, RMQ, DASH, WHOQOL-BREF
b 140: attention-related functions	WAI
b 144: memory functions	WHODAS
b 152: emotional functions	CUPID, WAI, ORTWQ, WoDDI, SF-36, WHODAS, WHOQOL-BREF
b 210: vision-related functions	WAI
b 230: hearing-related functions	WAI
b 235: vestibular functions	CUPID
b 280: feeling of pain	CUPID, WAI, ORTWQ, WoDDI, RMQ, DASH, SF-36, WHOQOL-BREF
b 455: tolerance to physical exercise	WAI, WoDDI
b 730: muscle strength functions	WoDDI, DASH
b 810: skin protection functions	WAI, WoDDI
d 160: focus	WHODAS, WHOQOL-BREF, WRFQ
d 163: thinking	WRFQ
d 166: reading	WRFQ
d 170: writing	CUPID, DASH
d 175: problem-solving	WAI, WHODAS
d 177: decision-making	WAI
d 210: accomplishing a single task	ORTWQ, WHODAS, WRFQ
d 220: performing multiple tasks	RMQ
d 230: accomplishment of daily routine	CUPID, RMQ, SF-36, WHODAS, WHOQOL-BREF
d 310: communicating (verbal messages)	WHODAS, WRFQ
d 350: conversation	WHODAS
d 360: use of communication devices	WRFQ
d 410: changing the basic position of the body	CUPID, RMQ, SF-36, WHODAS, WRFQ
d 415: maintain body position	RMQ, WHODAS, WRFQ
d 430: lifting and transporting objects	WoDDI, DASH, SF-36, WRFQ
d 440: use fine hand movements	DASH, CUPID, WRFQ
d 445: use of the hand and arm	DASH, CUPID, ORTWQ, SF-36, WRFQ
d 450: walking	CUPID, WoDDI, RMQ, SF-36, WHODAS, WHOQOL-BREF, WRFQ
d 455: moving	SF-36
d 465: moving with equipment	WoDDI, RMQ
d 470: use of transportation	DASH
d 530: care towards the excretion process	FIM
d 540: dressing	CUPID, RMQ, DASH, SF-36, WHODAS
d 570: taking care of one’s own health	WHODAS
d 710: basic interpersonal interactions	SF-36, WHODAS, WHOQOL-BREF
d 740: formal relationship	WoDDI, WRFQ
d 845: acquiring, keeping and leaving a job	SF-36
d 850: paid work	WAI, WoDDI, SF-36, WHODAS, WHOQOL-BREF, WRFQ
d 870: economic self-reliance	WoDDI, WHOQOL-BREF
e 1101: medication	WoDDI
e 120: mobility products	RMQ
e 150: architecture (public buildings)	WHODAS
e 225: climate	WoDDI, WHOQOL-BREF
e 240: light	WHOQOL-BREF
e 250: sound	WoDDI, WHOQOL-BREF
e 260: air quality	WoDDI, WHOQOL-BREF
e 310: immediate family	ORTWQ, WHOQOL-BREF
e 320: friends	ORTWQ, WHOQOL-BREF
e 325: acquaintances	ORTWQ, WoDDI, WHOQOL-BREF
e 330: authority figures	CUPID
e 355: healthcare professionals	WHOQOL-BREF
e 430: attitude of authority figures	ORTWQ
e 525: housing-related services	WHOQOL-BREF
e 525: transportation-related services	WHOQOL-BREF
e 580: health services	WoDDI, WHOQOL-BREF

WRFQ: Work Role Functioning Questionnaire; NHP: Nottingham Health Profile; ODI: Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire; ORTWQ: Obstacles to Return-to-Work Questionnaire; DASH: Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand questionnaire; WHOQOL-BREF: short version of the World Health Organization Quality of Life questionnaire; SF-36: Short Form (36) Health Survey; WHODAS: World Health Organization Disability Assessment Schedule II; RMQ: Roland-Morris Questionnaire; FIM: Functional Independence Measure; WAI: Work Ability Index; WoDDI: Work Disability Diagnosis Interview; CUPID: Cultural and Psychosocial Influences on Disability questionnaire

Note: 32 categories of the core set, described in Table 1, were not identified in any instrument, four of which were body-related functions (b117, b160, b164, b740), 11 activities and participation (d155, d172, d240, d315, d475, d720, d820, d825, d830, d840, d855) and 17 environmental factors (e115, e125, e130, e135, e155, e340, e360, e450, e460, e465, e535, e550, e565, e555, e570, e585, e590).

Most instruments prioritize the evaluation of changes in body functions and the identification of limitation of activities that may interfere with work, as they were analyzed to work with the core set for professional rehabilitation. Environmental factors are considered by six instruments; therefore, environmental interference as a facilitator or barrier is poorly addressed by most of the instruments raised.

DISCUSSION

This study aimed to analyze instruments for the assessment of functioning to access the core set of ICF for PR, aiming to improve the understanding functioning measures in this area and elucidate possible ways of using the classification. This core set was chosen because it is the only one in the literature created to guide the classification of the functioning of workers in rehabilitation, through ICF. To use it, it is important to apply validated instruments that reliably measure functioning, generating results that can be compared in research [2] .

The review conducted during the research showed the multiplicity of instruments used in the approach of functional issues related to work. Those who could reach ICF domains were eligible, accounting for the maximum number of categories in the core set studied. Thus, five specific instruments and eight generic instruments were selected that evaluated functioning published in the proposed period.

The wide variety of instruments available, with different theoretical bases, leads to the need for decisions on the part of researchers and makes it difficult to compare and standardize the results [17] . One way to compensate for this gap is to link different assessment instruments to a single conceptual model that favors a common framework for comparing measures [18] .

ICF is a WHO-endorsed theoretical conceptual basis designed to classify functioning and disability of individuals and promote a unique and comprehensive language about the health status of different populations [21 , 22] . It is linked to evaluation instruments, and as such it allows the translation of these measures into the same language (that is, ICF codes), facilitating the content analysis of its items and the understanding and comparison of the results [23] .

Analyzed based on the core set for PR, it was possible to notice that the instruments gather common items but differ in the approach of the domains considered by ICF. About 38% of the categories in the core set could be accessed by more than one of the 13 instruments. In relation to the domains, the components related to problems in body functions, limitation of activities and participation were the most represented, evidencing the concern to verify physical illness and the experience of workers in the various activities involved.

A total of 32 of the 90 categories of the core set could not be accessed through the items of the instruments found. The body functions component had four unanswered categories (23%), the one related to activities and participation had four unanswered categories (27.5%) and the least represented component was the one related to environmental factors, with 17 unanswered categories (51.5%).

Other authors also verified this lower representativeness of items related to the categories of environmental factors of ICF in correlations with other instruments [17 , 19 , 24] . As such, this fact disfavors the approach given to functioning, since it ignores an important influencing component in the functioning of individuals, highly considered by the biopsychosocial model that supported ICF [23 , 27] .

In PR, environmental factors (be they physical, social and attitudinal) should be emphasized, since they are important influencing factors in work participation, interacting with body conditions (functions and body structures) and determining the level and extent of its functioning [1 , 28] . The main objective of this process is the recovery of labor capacity in an effective and lasting manner, which is closely associated with workplace conditions [3] .

To remain active and productive, the worker needs to be in a favorable environment; which must include facilitators of functioning, from adequate ergonomic conditions to organizational changes that generate well-being, increased self-esteem, autonomy at work and healthy relationships [1 , 29] . Even highly disabled individuals can have their possible participation recovered if the modification of the environment is among the priorities of PR [1 , 3] . This process occurs with the analysis of environmental factors that must be carefully inserted in the evaluation and monitoring of each worker [3] .

The kappa coefficient, used to verify the agreement between the evaluators who analyzed the correspondence of the items of the instruments with the categories of the core set, ranged from moderate agreement (k = 0.49) for an instrument to almost perfect (k > 0.80) for seven instruments ( Table 3 ). This result indicates that, although the instruments do not offer a direct link with ICF, the evaluators had a common understanding in choosing most of the categories accessed by each item.

Similar results have been found in other studies in the connection of ICF with different tools, and the authors point out that disagreement between the evaluators may be due to ICF presenting more specific categories in some areas than in other [19 , 22 , 27] . In addition, the interpretation of a given concept in an item of an instrument may differ among evaluators, in such a way that distinct categories of the core set could be selected; this justifies the need for consensus in the final choice of categories accessed by the questionnaires [30] . The link of assessment instruments with ICF allows a standardized analysis of its contents, favoring the choice of the most appropriate instrument for use in clinical practice [25 , 30] .

According to this study, the evaluation of all aspects considered relevant in the worker’s functionality, suggested in the core set for professional rehabilitation, would require the combination of several instruments and the search for more forms of evaluation to include the missing items, since not all categories were contemplated. This is an acceptable result, since the core sets are instruments created by a consensus-based methodology among experts who seek to gather categories of ICF aimed at specific groups of the population, based on knowledge and clinical experience in the area, without taking into account the assessment instruments available to access them [31] .

For ICF and its core sets to be used more conveniently and uniformly, it is recommended to create measurement instruments attuned to the classification [34] . For this, the authors of this core set created the Work Rehabilitation Questionnaire (WORQ) [34] , adapted for Brazil as a Rehabilitation Questionnaire for Work, which can be used to evaluate several categories, providing a direct link with ICF.

This study is innovative when analyzing a considerable number of instruments that have been applied in the evaluation of the functioning of workers and verifying their approaches using as reference an ICF core set specific to this area of activity. The fact that not all instruments available for functional evaluation including physical or psychic aspects that can be used with workers were analyzed does not compromise the study result, since its objective was to illustrate the operationalization of ICF through this specific core set, prioritizing instruments that could respond to the largest possible number of categories.

In this sense, it was observed that it was not possible to establish linkage of items with all categories of the core set when instruments created without the purpose of using the classification are used. Further studies are needed to verify the degree of compatibility between how each tool quantifies the magnitude of the evaluated commitment and the technique adopted by ICF through its qualifiers, a fact that can constitute another barrier for the classification of the functioning evaluated from these instruments.

In addition, the link to the same conceptual basis allowed the visualization of the common aspects among the instruments studied, as well as the differences in the way of approaching the functioning or health status of individuals.

It was clear that environmental factors are still highly disregarded by functioning evaluation models used in research with workers. This is negative when it aims to restore work capacity and reinsert the individual in his or her workplace, because environmental factors are determinant for the effectiveness of actions and maintenance of functioning. It is necessary to include the evaluation of the environment in the PR process, and this can be done with the use of ICF, taking as reference the environmental categories suggested by the core set studied.

CONCLUSION

The review of instruments for assessing the functioning and health status of workers and the subsequent link with the core set for professional rehabilitation performed by this study concluded that at least ten instruments would be necessary to evaluate 65% of the aspects considered relevant in the categories of the core set for professional rehabilitation. The component related to environmental factors in the core set was the one that presented the lowest possibility for answers through the items of the studied questionnaires, which indicates the minor emphasis given to these factors in disabilities. Associating multiple instruments to respond to a specific core set requires time and makes it difficult to use the classification. Evaluation instruments designed to allow direct association with ICF categories, and its qualifiers are essential to operationalize it.

INTRODUÇÃO

O uso de instrumentos de classificação na área da saúde ocupacional facilita a compreensão sobre os diferentes agravos e incapacidades advindos do trabalho [1 , 2] , já que suas consequências podem ser amplamente variadas. A padronização da linguagem sobre o estado de saúde dos trabalhadores otimiza as relações entre as diversas áreas que compõem a equipe de intervenção, possibilitando ações integradas e efetivas de retorno ao trabalho [1] .

A Organização Mundial de Saúde (OMS) propõe duas classificações para registrar informações sobre as condições e estados de saúde das populações. A primeira é a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID), que codifica as condições de saúde em termos de sinais e sintomas. A segunda é a Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF), que classifica o impacto dessas condições em termos de funcionalidade [4] . Essas classificações devem ser utilizadas de forma conjunta, favorecendo a realização de comparações em pesquisas, registros de dados, alimentação de sistemas de informação, elaboração de relatórios e estatísticas em saúde pública [5 , 6] .

A reabilitação profissional (RP) é descrita como o principal processo para promover a saúde dos trabalhadores, objetivando manter o trabalhador ativo ou propiciando o seu retorno ao trabalho em casos de adoecimento ou incapacidade [1 , 7 , 8] . Deve ser realizada sob uma abordagem multiprofissional, com ações que vão desde a prevenção do adoecimento e assistência à saúde até a realização de alterações no ambiente de trabalho [1 , 2 , 9] .

No Brasil, a RP é historicamente atribuída ao Ministério da Previdência Social, tendo como critério central a identificação da incapacidade por meio da perícia com posterior concessão de benefício ao trabalhador afastado e encaminhamento a um programa de orientação profissional que objetive promover meios (treinamentos e cursos) para que o trabalhador seja reinserido no mercado de trabalho [10] . Não inclui, obrigatoriamente, ações integradas de reabilitação física e/ou psicológica, que são atribuições do Ministério da Saúde, ofertadas por centros de reabilitação, não necessariamente especializados nessa área de atuação [10 , 11] .

O Manual Técnico de Procedimentos da Área da Reabilitação Profissional , de 2016, aponta para um avanço nessa área, reconhecendo que a RP deve incluir ações combinadas de atenção, vigilância e assistência à saúde, incluindo a reinserção social e análise ambiental, com atuação de uma equipe multiprofissional especializada, sendo de responsabilidade pública e intersetorial e devendo ser pautada pela CIF em toda sua elaboração [12] . No entanto, a desarticulação entre os setores responsáveis e a falta de uma política pública consistente ainda contribuem para a não implantação de um programa de RP eficiente no Brasil, com muitos trabalhadores sem condições de retornar às suas atividades laborais [10] .

O ICF Research Branch é um importante centro colaborador da OMS para estudos com a CIF e é referência em publicações na área da RP. A adoção do modelo biopsicossocial da OMS, bem como o uso da CIF na RP, já são consolidados por permitir uma visão abrangente da incapacidade laboral e a padronização da linguagem, melhorando a comunicação entre profissionais de saúde, usuários, empregadores e gestores de políticas públicas, favorecendo os resultados esperados com a RP [13] .

Nesse sentido, um grupo de pesquisadores desse centro elaborou em 2012 o core set para RP, para servir de referência na descrição da funcionalidade de trabalhadores [2] . Core set é uma lista resumida de categorias da CIF, elaborada por consenso entre especialistas em determinada área, como uma estratégia proposta pela OMS para facilitar o uso da classificação entre os profissionais dos diversos setores [14] .

O core set para RP reúne 90 categorias da CIF e é aplicável a qualquer classe de trabalhadores, independentemente das condições de saúde. É dividido em 17 categorias do domínio de funções corporais, 40 categorias do domínio de atividades e participação e 33 categorias referentes aos fatores ambientais ( Tabela 1 ).

Tabela 1

Categorias do core set da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde para reabilitação profissional segundo Finger et al. 12

Funções corporais (b)		Atividades e participação (d)		Fatores ambientais (e)
Categoria da CIF	Descrição da categoria	Categoria da CIF	Descrição da categoria	Categoria da CIF	Descrição da categoria
b 117	Funções intelectuais	d 155	Adquirir competências	e 1101	Medicamentos
b 126	Temperamento e personalidade	d 160	Concentrar atenção	e 115	Produtos para uso pessoal na vida diária
b 130	Energia e funções de impulso	d 163	Pensar	e 120	Produtos para mobilidade pessoal
b 134	Funções do sono	d 166	Ler	e 125	Produtos e tecnologias para comunicação
b 140	Funções da atenção	d 170	Escrever	e 130	Produtos e tecnologias para educação
b 144	Funções de memória	d 172	Calcular	e 135	Produtos e tecnologia para o emprego
b 152	Funções emocionais	d 175	Resolver problemas	e 150	Arquitetura, construção uso público
b 160	Funções do pensamento	d 177	Tomar decisões	e 155	Arquitetura, construção uso privado
b 164	Funções cognitivas de alto nível	d 210	Realizar uma única tarefa	e 225	Clima
b 210	Funções da visão	d 220	Realizar múltiplas tarefas	e 240	Luz
b 230	Funções da audição	d 230	Executar a rotina diária	e 250	Som
b 235	Funções vestibulares	d 240	Lidar com o stress e outras exigências psicológicas	e 260	Qualidade do ar
b 280	Sensação de dor	d 310	Comunicar e receber mensagens orais	e 310	Família imediata
b 455	Funções de tolerância ao exercício	d 315	Comunicar e receber mensagens não verbais	e 320	Amigos
b 730	Funções de força muscular	d 350	Conversar	e 325	Conhecidos, pares, colegas, vizinhos
b 740	Funções de endurance muscular	d 360	Utilizar dispositivos de comunicação	e 330	Pessoas em posição de autoridade
b 810	Funções de proteção da pele	d 410	Mudar a posição básica do corpo	e 340	Prestadores de cuidados pessoais
		d 415	Manter a posição do corpo	e 355	Profissionais de saúde
		d 430	Levantar e transportar objetos	e 360	Outros profissionais
		d 440	Utilizar movimentos finos da mão	e 430	Atitudes de pessoas em posição de autoridade
		d 445	Utilizar movimentos da mão e do braço	e 450	Atitudes individuais de profissionais de saúde
		d 450	Caminhar	e 460	Atitudes sociais
		d 455	Deslocar-se	e 465	Normas práticas e ideologias
		d 465	Deslocar-se usando algum equipamento	e 525	Serviços, sistemas e políticas de habitação
		d 470	Utilizar transporte	e 535	Serviços e políticas de comunicação
		d 475	Conduzir transporte	e 540	Serviços, e políticas de transportes
		d 530	Cuidados com o processo de excreção	e 550	Serviços, sistemas e políticas legais
		d 540	Vestir-se	e 555	Serviços e políticas de associações
		d 570	Cuidar da própria saúde	e 565	Serviços, sistemas e políticas econômicas
		d 710	Interações interpessoais básicas	e 570	Serviços, políticas de seguridade social
		d 720	Interações pessoais complexas	e 580	Serviços, sistemas e políticas de saúde
		d 740	Relacionamento formal	e 585	Serviços e políticas de educação e formação
		d 820	Educação escolar	e 590	Serviços e políticas de trabalho e emprego
		d 825	Formação profissional
		d 830	Educação de nível superior
		d 840	Estágio/preparação para o trabalho
		d 845	Obter, manter e sair de um emprego
		d 850	Trabalho remunerado
		d 855	Trabalho não remunerado
		d 870	Autossuficiência econômica

No entanto, a CIF e seus core sets são instrumentos de classificação e, para que sejam acessados de forma fidedigna e seus achados passíveis de comparação entre profissionais e em pesquisas, são necessários métodos padronizados de medidas para avaliar a funcionalidade dos indivíduos e que sejam preferencialmente compatíveis com o uso da classificação [14] . Visando contribuir para a operacionalização da CIF, essencial para o avanço das políticas públicas de RP no Brasil, o presente estudo teve como proposta revisar os instrumentos de avaliação funcional e situação de saúde que são utilizados em pesquisas que avaliam funcionalidade e situação de saúde de trabalhadores brasileiros em geral e verificar a compatibilidade de seus itens com as categorias do core set para reabilitação profissional.

MÉTODOS

Uma revisão da literatura foi realizada nas bases de dados PubMed, Scopus, Web of Science, Lilacs e SciELO , no período de janeiro a julho de 2018 , com objetivo de identificar instrumentos de avaliação da funcionalidade e situação de saúde aplicados em populações de trabalhadores brasileiros de qualquer categoria. A busca na literatura incluiu publicações no período de janeiro de 2007 a dezembro de 2017.

Os seguintes descritores foram considerados: “capacity evaluation, work”, OR “disability evaluation, work”, AND “functional assessment”, OR “questionnaire” . Os mesmos descritores foram utilizados para a busca em português.

Após a identificação dos artigos, foram selecionados os instrumentos utilizados nos estudos para a avaliação dos trabalhadores, e seus conteúdos foram pesquisados na íntegra. Em seguida, foram selecionados aqueles nos quais a maioria dos itens poderia responder às categorias do core set da CIF para RP, incluindo, preferencialmente, os com itens referentes à avaliação de alterações de funções corporais, limitação de atividades e questões ambientais, conforme propõe a classificação. A partir disso, foram feitas as análises dos itens de cada instrumento selecionado e verificada a possibilidade de acessar as categorias do core set da CIF para RP.

A compatibilidade de cada item dos instrumentos identificados na literatura, com o core set, foi verificada independentemente por dois avaliadores, que eram profissionais de saúde familiarizados com o uso da CIF, conforme recomendação da literatura [15] . Para essa análise, foi considerado o que o item contemplava e estabelecida a conexão com o core set por meio da descrição detalhada e das definições de cada categoria oferecidas pela CIF.

Para verificar a concordância entre os avaliadores na seleção das categorias acessadas pelos itens de cada instrumento, foram calculados os coeficientes kappa de Cohen, classificados pelos pontos de corte propostos por Landis e Koch [16]: abaixo de 0 (pobre); 0 a 0,20 (fraca); 0,21 a 0,40 (razoável); 0,41 a 0,60 (moderada); 0,61 a 0,80 (substancial); e 0,81 a 1,00 (quase perfeita).

Após a análise da concordância, foi feito o estudo dos itens não concordantes entre os avaliadores em busca do consenso para retirada ou confirmação da inclusão do item como compatível com o core set .

RESULTADOS

Foram encontrados 13 instrumentos de avaliação utilizados em pesquisas sobre funcionalidade ou estados de saúde de trabalhadores brasileiros no período estudado. Por meio da recuperação de seus conteúdos, constatou-se que todos foram validados especificamente para o Brasil para avaliação de aspectos relacionados à funcionalidade ou situação de saúde.

Dos treze instrumentos revisados, cinco foram criados especificamente para a avaliação de incapacidades e aspectos relacionados ao trabalho, sendo eles: o índice de capacidade para o trabalho (ICT), o Cultural and Psychosocial Influences on Disability questionnaire (CUPID), a Work Disability Diagnosis Interview (WoDDI), o Obstacles to Return-to-Work Questionnaire (ORTWQ) e o Work Role Functioning Questionnaire (WRFQ). Os demais foram instrumentos utilizados pelos pesquisadores, em grupos de trabalhadores, porém criados para avaliação específica de algumas regiões anatômicas ou para verificar a qualidade de vida em geral sem levar em conta a natureza e as condições de trabalho que podem estar associadas aos sintomas. Os instrumentos analisados e o número de categorias do core set para RP que puderam ser acessadas por cada um deles são apresentados na Tabela 2 .

Tabela 2

Instrumentos de avaliação funcional e situação de saúde selecionados para análise de compatibilidade com o core set da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde para reabilitação profissional e número de categorias do core set que puderam ser acessadas em cada domínio.

Instrumento	Autor, ano e local do estudo	Amostra de trabalhadores	Número de categorias acessadas
			Funções corporais Total: 17	Atividades e participação Total: 40	Fatores ambientais Total: 33
ICT	Walsh et al., 2008. São Carlos, SP.	134 trabalhadoras de uma multinacional	3	9	0
CUPID	Carugno et al., 2012. São Paulo, SP.	751 enfermeiras de hospitais públicos	3	7	1
WoDDI	Mininel et al., 2012. São Paulo, SP.	30 trabalhadores do Hospital Universitário da USP	6	6	5
WRFQ	Galash e Costa, 2007. Campinas, SP.	105 trabalhadores (formais ou informais)	1	14	0
ORTWQ	Milani et al., 2016. Campinas, SP.	301 trabalhadores diversos	3	2	4
WHODAS	Valério et al., 2016. Uberaba, MG.	94 trabalhadores ativos (formais ou informais)	2	13	1
NHP	Bartilotti et al., 2009. Florianópolis, SC.	425 trabalhadores atendidos no CEREST de Santa Catarina	5	7	1
MIF	Bartilotti et al., 2009. Florianópolis, SC.	425 trabalhadores atendidos no CEREST de Santa Catarina	1	8	0
DASH	Camargo et al., 2007. São Carlos, SP.	27 trabalhadores industriais	4	5	0
ODI	Walsh et al., 2008. São Carlos, SP.	134 trabalhadoras de uma multinacional	2	6	0
RMQ	Sardá Jr et al., 2009. Florianópolis, SC.	234 trabalhadores de frigorífico	3	7	01
SF-36	Sena et al., 2013. Lagarto, SE.	351 trabalhadores rurais	3	10	0
WHOQOL-BREF	Ferreira et al., 2017. São Paulo, SP.	50 trabalhadores açougueiros	4	6	11

ICT: índice de capacidade para o trabalho; CUPID: Cultural and Psychosocial Influences on Disability questionnaire ; WoDDI: Work Disability Diagnosis Interview ; WRFQ: Work Role Functioning Questionnaire ; ORTWQ: Obstacles to Return-to-Work Questionnaire ; WHODAS: World Health Organization Disability Assessment Schedule II ; NHP: Nottingham Health Profile ; MIF: Medida de Independência Funcional; DASH: Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand questionnaire ; ODI: Owestry Low Back Pain Disability Questionnaire ; RMQ: Roland-Morris Questionnaire ; SF-36: Short Form (36) Health Survey ; WHOQOL-BREF: versão reduzida do World Health Organization Quality of Life questionnaire ; USP: Universidade de São Paulo; CEREST: Centro de Referência em Saúde do Trabalhador

Entre esses instrumentos, quatro foram desenvolvidos com base nas categorias da CIF, o que permite uma maior conexão com ela: o World Health Organization Disability Assessment Schedule II (WHODAS), o Nottingham Health Profile (NHP), o World Health Organization Quality of Life questionnaire (WHOQOL) e o ORTWQ. O WHODAS apresentou concordância substancial entre os avaliadores no vínculo com o core set , e os demais concordância quase perfeita, conforme mostra a Tabela 3 . Os outros oito instrumentos revisados não foram criados com vistas à utilização da CIF, mas a concordância entre os itens escolhidos pelos avaliadores como compatíveis com as categorias do core set foi substancial ou quase perfeita para a maioria e moderada para o CUPID ( Tabela 3 ).

Tabela 3

Instrumentos analisados e valores de kappa encontrados na análise da concordância entre os avaliadores.

Instrumento	Valor do kappa
WRFQ	0,91
NHP	0,87
ODI	0,86
ORTWQ	0,83
DASH	0,82
WHOQOL-BREF	0,81
SF-36	0,78
WHODAS	0,74
RMQ	0,73
MIF	0,72
ICT	0,67
WoDDI	0,61
CUPID	0,49

WRFQ: Work Role Functioning Questionnaire ; NHP: Nottingham Health Profile ; ODI: Owestry Low Back Pain Disability Questionnaire ; ORTWQ: Obstacles to Return-to-Work Questionnaire ; DASH: Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand questionnaire ; WHOQOL-BREF: versão reduzida do World Health Organization Quality of Life questionnaire ; SF-36: Short Form (36) Health Survey ; WHODAS: World Health Organization Disability Assessment Schedule II ; RMQ: Roland-Morris Questionnaire ; MIF: Medida de Independência Funcional; ICT: índice de capacidade para o trabalho; WoDDI: Work Disability Diagnosis Interview ; CUPID: Cultural and Psychosocial Influences on Disability questionnaire

Nota: Classificação segundo Landis e Koch 16: pobre (<0), fraca (0 a 0,20), razoável (0,21 a 0,40), moderada (0,41 a 0,60), substancial (0,61 a 0,80), quase perfeita (0,81 a 1).

A análise da compatibilidade dos itens dos instrumentos selecionados com o core set para RP evidenciou a variabilidade no enfoque de cada instrumento ao abordar as questões funcionais do indivíduo quando o objetivo é capacidade ocupacional. A proporção de categorias do core set acessadas pelos itens de cada questionário de acordo com os componentes da CIF é apresentada no Gráfico 1 e nota-se a ênfase dada à avaliação de funções corporais e de limitação de atividades e participação. Os instrumentos específicos para avaliação de aspectos relacionados ao trabalho (ICT, CUPID, WoDDI, WRFQ e ORTWQ), incluindo limitações funcionais, puderam acessar, quando analisados em conjunto, 36 categorias do core set para reabilitação profissional (11 categorias b, 15 categorias d e 10 categorias e).

Gráfico 1

Proporção de categorias preenchidas pelos instrumentos analisados em cada domínio do core set para reabilitação profissional.

ICT: índice de capacidade para o trabalho; CUPID: Cultural and Psychosocial Influences on Disability questionnaire ; WoDDI: Work Disability Diagnosis Interview ; WRFQ: Work Role Functioning Questionnaire ; ORTWQ: Obstacles to Return-to-Work Questionnaire ; DASH: Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand questionnaire ; ODI: Owestry Low Back Pain Disability Questionnaire ; MIF: Medida de Independência Funcional; NHP: Nottingham Health Profile ; RMQ: Roland-Morris Questionnaire ; SF-36: Short Form (36) Health Survey ; WHODAS: World Health Organization Disability Assessment Schedule II ; WHOQOL-BREF: versão reduzida do World Health Organization Quality of Life questionnaire

O ICT tem como objetivo evidenciar quão bem está ou estará um trabalhador num futuro próximo e quão bem ele é capaz de executar seu trabalho em função das exigências, de seu estado de saúde e de suas capacidades físicas e mentais. Inclui domínios sobre a capacidade atual para o trabalho, capacidade em relação às exigências do trabalho, número de doenças diagnosticadas, perda estimada da capacidade para o trabalho e falta por causa das doenças, prognóstico da capacidade para o trabalho daqui a dois anos e recursos mentais. Pelos seus itens foi possível estabelecer conexão com 12 categorias do core set em questão.

O CUPID objetiva associar os sintomas musculoesqueléticos dos trabalhadores às suas atividades, aspectos psicossociais e outras incapacidades. Validado para o Brasil como Pesquisa Internacional sobre as Influências Físicas, Culturais e Psicossociais nos Sintomas Musculoesqueléticos e Incapacidades Associadas, verifica as atividades físicas no trabalho, aspectos psicossociais, sintomas musculoesqueléticos em vários sítios anatômicos associados à incapacidade para tarefas diárias comuns, saúde mental e tendência para se preocupar com os sintomas, bem como crenças sobre a natureza e a gravidade das doenças relacionadas ao trabalho. Esse instrumento possibilitou conexão com 11 categorias.

O WoDDI busca detectar os fatores preditivos de maior importância para incapacidades relacionadas ao trabalho e identificar uma ou mais causas de absenteísmo prolongado. Validado para o Brasil como Instrumento de Identificação da Situação de Incapacidade para o Trabalho, analisa a história da moléstia atual, dor, condição de saúde anterior e atual, exame físico, hábitos de vida, história sociofamiliar, situação financeira, ambiente de trabalho, percepções do trabalhador e análise de resultados e recomendações. Seus itens foram compatíveis com 17 categorias do core set .

O WRFQ é validado para o português como Questionário de Avaliação do Desempenho no Trabalho e avalia se a capacidade funcional do trabalhador está alterada devido a problemas de saúde. Analisa a demanda de trabalho, demanda física, demanda mental, demanda social e demanda de produção. Teve conexão com 15 categorias.

O último instrumento voltado à avaliação de trabalhadores, o ORTWQ, foi criado sob influência da CIF e avalia barreiras relacionadas ao retorno ao trabalho. Validado para o Brasil como Obstáculos para Retorno ao Trabalho, contém 55 itens divididos em nove domínios: dificuldade de retorno, carga física e autopercepção da nocividade do trabalho, suporte social, preocupação devido ao afastamento, satisfação, suporte/situação familiar e prognóstico autopercebido de retorno ao trabalho. Apesar de extenso, a análise de seus itens permitiu verificar uma conexão com apenas nove categorias do core set .

Os demais instrumentos revisados foram utilizados nas pesquisas de forma adaptada para estabelecimento de problemas em trabalhadores e, quando vinculados ao core set para reabilitação profissional, também apresentaram variabilidade nas categorias respondidas, com ênfase em funções corporais e limitação de atividades. Utilizados em conjunto, esses instrumentos puderam acessar 45 categorias, sendo sete relacionadas a funções corporais, 24 a atividades e participação e 13 a fatores ambientais.

O WHODAS foi criado pela OMS para oferecer correlação direta com a CIF e servir como um método padronizado de mensuração da saúde e das incapacidades de forma transcultural. Contém 36 itens e fornece o nível de funcionalidade em seis domínios: cognição, mobilidade, autocuidado, relações interpessoais, atividades de vida e participação. Analisado para acessar o core set , foi possível estabelecer conexão com 16 categorias.

O NHP é um instrumento genérico com 38 itens que se referem aos seguintes domínios: nível de energia, dor, reações emocionais, sono, interação social e habilidades físicas. Objetiva avaliar a qualidade de vida em pacientes portadores de doenças crônicas. A análise dos seus itens mostrou compatibilidade com 13 categorias.

A Functional Independence Measure (FIM), validada para o português como escala de Medida de Independência Funcional (MIF), foi elaborada com base nas categorias da versão-teste da CIF chamada de International Classification of Impairments, Disabilities, and Handicaps (ICIDH). Validada para uma ampla categoria de pessoas no Brasil, mensura o nível de incapacidade do indivíduo e o quanto de assistência é requerida para realizar suas atividades. Conta com 18 itens distribuídos nos seguintes domínios: autocuidado, controle de esfíncteres, mobilidade, locomoção, comunicação e interação social. Foi compatível com 18 categorias do core set.

Outro instrumento utilizado na avaliação funcionalidade em trabalhadores é o Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand questionnaire (DASH), criado para avaliação de disfunção e sintomas físicos em membros superiores em qualquer grupo de pessoas. Inclui 30 itens relacionados a dor, fraqueza, rigidez, formigamento, atividades diárias, tarefas domésticas, compras, atividades de recreação, autocuidado, vestir, alimentação, atividades sexuais, sono, cuidados com a família, trabalho, socialização e autoimagem. Em relação ao core set , o DASH permitiu acessar nove categorias.

O Owestry Low Back Pain Disability Questionnaire (ODI) e o Roland-Morris Questionnaire (RMQ) também são utilizados para avaliação de capacidade funcional. Ambos validados para o Brasil em diversos tipos populacionais, avaliam o efeito da lombalgia na funcionalidade. Tiveram conexão com 8 e 11 categorias do core set , respectivamente.

Os dois últimos instrumentos revisados avaliam a qualidade de vida dos indivíduos, considerando aspectos funcionais. O Short Form (36) Health Survey (SF-36) avalia a qualidade de vida dos indivíduos e inclui questões referentes à funcionalidade. É genérico e aborda os seguintes aspectos: capacidade funcional, aspectos físicos, dor, estado geral de saúde, vitalidade, aspectos sociais, aspectos emocionais, saúde mental e avaliação comparativa de saúde. Possibilitou estabelecer conexão com 13 categorias.

O WHOQOL-BREF também avalia qualidade de vida. É uma versão reduzida do WHOQOL, proposto pela OMS para ser utilizado de forma transcultural, composto por 26 itens distribuídos em quatro domínios: físico, psicológico, relações sociais e meio ambiente. Possibilitou o vínculo a 21 categorias.

Conforme este estudo, para avaliarmos todos os aspectos considerados relevantes apontados nas categorias do core set para reabilitação profissional, seria necessária a utilização de uma combinação de instrumentos. O preenchimento do máximo de categorias do core set utilizando o mínimo de instrumentos possíveis demandaria a utilização de 10 dos 13 revisados neste trabalho e seria possível acessar 58 das 90 categorias propostas ( Tabela 4 ). Entre elas, 13 (76%) seriam referentes ao componente de funções corporais, 28 (72,5%) ao de atividades e participação e 16 (49%) ao de fatores ambientais.

Tabela 4

Relação das categorias do core set para reabilitação profissional acessadas pelos dez instrumentos de avaliação selecionados como mínimos para responder ao core set.

Categorias*	Instrumentos
b 126: funções de temperamento	RMQ, DASH, WRFQ
b 130: energia e funções de impulso	ICT, ORTWQ, SF-36, WHOQOL-BREF
b 134: funções do sono	ICT, WoDDI, RMQ, DASH, WHOQOL-BREF
b 140: funções da atenção	ICT
b 144: funções de memoria	WHODAS
b 152: funções emocionais	CUPID, ICT, ORTWQ, WoDDI, SF-36, WHODAS, WHOQOL-BREF
b 210: funções da visão	ICT
b 230: funções da audição	ICT
b 235: funções vestibulares	CUPID
b 280: sensação de dor	CUPID, ICT, ORTWQ, WoDDI, RMQ, DASH, SF-36, WHOQOL-BREF
b 455: funções de tolerância ao exercício	ICT, WoDDI
b 730: funções de força muscular	WoDDI, DASH
b 810: funções de proteção da pele	ICT, WoDDI
d 160: concentrar atenção	WHODAS, WHOQOL-BREF, WRFQ
d 163: pensar	WRFQ
d 166: ler	WRFQ
d 170: escrever	CUPID, DASH
d 175: resolver problemas	ICT, WHODAS
d 177: tomar decisões	ICT
d 210: realizar uma única tarefa	ORTWQ, WHODAS, WRFQ
d 220: realizar múltiplas tarefas	RMQ
d 230: executar a rotina diária	CUPID, RMQ, SF-36, WHODAS, WHOQOL-BREF
d 310: comunicar (mensagens orais)	WHODAS, WRFQ
d 350: conversação	WHODAS
d 360: utilização de dispositivos de comunicação	WRFQ
d 410: mudar a posição básica do corpo	CUPID, RMQ, SF-36, WHODAS, WRFQ
d 415: manter a posição do corpo	RMQ, WHODAS, WRFQ
d 430: levantar e transportar objetos	WoDDI, DASH, SF-36, WRFQ
d 440: utilizar movimentos finos da mão	DASH, CUPID, WRFQ
d 445: utilização da mão e do braço	DASH, CUPID, ORTWQ, SF-36, WRFQ
d 450: caminhar	CUPID, WoDDI, RMQ, SF-36, WHODAS, WHOQOL-BREF, WRFQ
d 455: deslocar-se	SF-36
d 465: deslocar-se com equipamento	WoDDI, RMQ
d 470: utilização de transporte	DASH
d 530: cuidados com processo de excreção	MIF
d 540: vestir-se	CUPID, RMQ, DASH, SF-36, WHODAS
d 570: cuidar da própria saúde	WHODAS
d 710: interações interpessoais básicas	SF-36, WHODAS, WHOQOL-BREF
d 740: relacionamento formal	WoDDI, WRFQ
d 845: obter, manter e sair de um emprego	SF-36
d 850: trabalho remunerado	ICT, WoDDI, SF-36, WHODAS, WHOQOL-BREF, WRFQ
d 870: autossuficiência econômica	WoDDI, WHOQOL-BREF
e 1101: medicamentos	WoDDI
e 120: produtos de mobilidade	RMQ
e 150: arquitetura (prédios de uso público)	WHODAS
e 225: clima	WoDDI, WHOQOL-BREF
e 240: luz	WHOQOL-BREF
e 250: som	WoDDI, WHOQOL-BREF
e 260: qualidade do ar	WoDDI, WHOQOL-BREF
e 310: família imediata	ORTWQ, WHOQOL-BREF
e 320: amigos	ORTWQ, WHOQOL-BREF
e 325: conhecidos	ORTWQ, WoDDI, WHOQOL-BREF
e 330: pessoas em posição de autoridade	CUPID
e 355: profissionais de saúde	WHOQOL-BREF
e 430: atitudes de pessoas em posição de autoridade	ORTWQ
e 525: serviços relacionados à habitação	WHOQOL-BREF
e 540: serviços relacionados à transportes	WHOQOL-BREF
e 580: serviços de saúde	WoDDI, WHOQOL-BREF

WRFQ: Work Role Functioning Questionnaire ; NHP: Nottingham Health Profile ; ODI: Owestry Low Back Pain Disability Questionnaire ; ORTWQ: Obstacles to Return-to-Work Questionnaire ; DASH: Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand questionnaire ; WHOQOL-BREF: versão reduzida do World Health Organization Quality of Life questionnaire ; SF-36: Short Form (36) Health Survey ; WHODAS: World Health Organization Disability Assessment Schedule II ; RMQ: Roland-Morris Questionnaire ; MIF: Medida de Independência Funcional; ICT: índice de capacidade para o trabalho; WoDDI: Work Disability Diagnosis Interview ; CUPID: Cultural and Psychosocial Influences on Disability questionnaire

Nota: 32 categorias do core set , descritas na Tabela 1, não foram identificadas em nenhum instrumento, sendo quatro de funções corporais (b117, b160, b164, b740), 11 de atividades e participação (d155, d172, d240, d315, d475, d720, d820, d825, d830, d840, d855) e 17 de fatores ambientais (e115, e125, e130, e135, e155, e340, e360, e450, e460, e465, e535, e550, e565, e555, e570, e585, e590).

Analisados para responder ao core set para RP, a maioria dos instrumentos prioriza a avaliação de alterações em funções corporais e a identificação de limitação de atividades que possam interferir no trabalho. Os fatores ambientais são considerados por seis instrumentos, ou seja, a interferência do meio ambiente como facilitador ou limitador da funcionalidade é pouco abordada pela maioria dos instrumentos levantados.

DISCUSSÃO

O presente estudo buscou analisar instrumentos de avaliação funcional como forma de acessar o core set da CIF para RP, visando melhorar a compreensão sobre as medidas de funcionalidade nessa área e elucidar possíveis formas de utilização da classificação. Esse core set foi escolhido por ser o único, na literatura, criado para nortear a classificação da funcionalidade de trabalhadores em reabilitação, por meio da CIF. Para utilizá-lo é importante a aplicação de instrumentos validados que mensurem a funcionalidade de forma fidedigna, gerando resultados passíveis de comparações em pesquisas [2] .

A revisão realizada durante a pesquisa evidenciou a multiplicidade de instrumentos utilizados na abordagem de questões funcionais relacionadas ao trabalho. Foram elegíveis aqueles que pudessem alcançar os domínios da CIF, respondendo ao máximo de categorias do core set estudado. Dessa forma foram selecionados cinco instrumentos específicos e oito instrumentos genéricos que avaliaram a funcionalidade de trabalhadores publicados no período proposto.

A grande variedade de instrumentos disponíveis, com diferentes bases teóricas, leva à necessidade de escolha por parte dos pesquisadores e dificulta a comparação e padronização dos resultados [17] . Uma forma de compensar essa lacuna é vincular diferentes instrumentos de avaliação a um modelo conceitual único que favoreça um quadro comum para comparar medidas [18] .

A CIF é uma base conceitual teórica, endossada pela OMS, para classificar a funcionalidade e incapacidade dos indivíduos e promover uma linguagem única e abrangente sobre o estado de saúde das populações [21 , 22] . Vinculada a instrumentos de avaliação, a classificação permite a tradução das medidas para um mesmo idioma (códigos da CIF), facilitando a análise de conteúdo de seus itens e a compreensão e comparação dos resultados [23] .

Analisados tendo como referência o core set para RP, foi possível perceber que os instrumentos reúnem itens em comum, mas diferem na abordagem dos domínios considerados pela CIF. Cerca de 38% das categorias do core set puderam ser acessadas por mais de um dos 13 instrumentos. Em relação aos domínios, os componentes relacionados a problemas em funções corporais e limitação de atividades e participação foram os mais representados, evidenciando a preocupação em verificar o adoecimento físico e a experiência dos trabalhadores nas diversas atividades envolvidas em um modo de trabalho.

Trinta e duas das 90 categorias do core set não puderam ser acessadas por meio dos itens dos instrumentos encontrados. O componente de funções corporais teve quatro categorias (23%) não acessadas, o de atividades e participação 11 categorias (27,5%) e o componente menos representado foi de fatores ambientais, com 17 categorias (51,5%) sem respostas.

Outros autores também verificaram essa menor representatividade de itens relacionados às categorias de fatores ambientais da CIF em correlações com outros instrumentos [17 , 19 , 24] . Esse fato desfavorece a abordagem dada à funcionalidade, já que ignora um importante componente influenciador na função dos indivíduos, altamente considerado pelo modelo biopsicossocial que embasou a elaboração da CIF [23 , 27] .

Na RP os fatores ambientais (físicos, sociais e atitudinais) devem ser enfatizados, já que são importantes influenciadores da participação no trabalho, interagindo com as condições do corpo (funções e estruturas corporais) e determinando o nível e a extensão do seu funcionamento [1 , 28] . O objetivo principal desse processo é a recuperação da capacidade laboral de forma eficaz e duradoura, o que está intimamente associado às condições do local de trabalho [3] .

Para se manter ativo e produtivo, o trabalhador precisa estar em um ambiente propício, que deve incluir facilitadores da funcionalidade, desde condições ergonômicas adequadas até mudanças organizacionais geradoras de bem-estar, aumento da autoestima, autonomia no trabalho e relacionamentos saudáveis [1 , 29] . Mesmo indivíduos altamente incapacitados podem ter suas possibilidades de participação recuperadas se a modificação do ambiente estiver entre as prioridades da RP [1 , 3] . Esse processo se dá com a análise dos fatores ambientais que devem ser cuidadosamente inseridos na avaliação e no acompanhamento de cada trabalhador [3] .

O coeficiente kappa, utilizado para verificar a concordância entre os avaliadores que analisaram a correspondência dos itens dos instrumentos com as categorias do core set , variou de concordância moderada (k = 0,49) para um instrumento até quase perfeita (k > 0,80) para sete instrumentos ( Tabela 3 ). Esse resultado indica que, apesar de os instrumentos não oferecerem ligação direta com a CIF, os avaliadores tiveram entendimento comum na escolha da maioria das categorias acessadas por cada item.

Resultados semelhantes foram encontrados em outros estudos na ligação da CIF com diferentes ferramentas, e os autores ressaltam que a discordância entre os avaliadores pode se dever à CIF apresentar categorias mais específicas em algumas áreas do que em outras [19 , 22 , 27] . Além disso, a interpretação de determinado conceito presente em um item de um instrumento pode diferir entre os avaliadores, de forma que categorias distintas do core set sejam selecionadas, fato que justifica a necessidade do consenso na escolha final das categorias acessadas pelos questionários [30] . O vínculo de instrumentos de avaliação com a CIF permite uma análise padronizada a respeito de seus conteúdos, favorecendo a escolha do instrumento mais adequado para uso na prática clínica [25 , 30] .

Conforme este estudo, a avaliação de todos os aspectos considerados relevantes na funcionalidade do trabalhador, sugeridas no core set para reabilitação profissional, demandaria a combinação de diversos instrumentos e a busca por mais formas de avaliação para incluir os itens faltantes, já que não foram contempladas todas as categorias. Esse resultado é aceitável, já que os core sets são instrumentos criados por uma metodologia de consenso entre especialistas que buscam reunir categorias da CIF voltadas a grupos específicos da população, baseados no conhecimento e experiência clínica na área, sem levar em conta os instrumentos de avaliação disponíveis para acessá-los [31] .

Para que a CIF e seus core sets sejam utilizados com mais praticidade e de maneira uniforme, recomenda-se a criação de instrumentos de medidas sintonizados com a classificação [34] . Para isso, os autores deste core set criaram o Work Rehabilitation Questionnaire (WORQ) [34] , adaptado para o Brasil como Questionário de Reabilitação para o Trabalho, que pode ser empregado para avaliar parte das categorias, proporcionando vínculo direto com a CIF.

Este estudo é inovador ao analisar um número considerável de instrumentos que têm sido aplicados na avaliação da funcionalidade de trabalhadores e verificar suas abordagens tendo como referência um core set da CIF específico para essa área de atuação. O fato de não ter sido analisada a totalidade de instrumentos disponíveis para avaliação funcional incluindo aspectos físicos ou psíquicos e que podem ser utilizados com trabalhadores não compromete o resultado do estudo, já que seu objetivo foi ilustrar a operacionalização da CIF por meio deste core set específico, priorizando instrumentos que pudessem responder ao maior número de categorias possível.

Nesse sentido observou-se que não foi possível estabelecer vinculação de itens com a totalidade das categorias do core set quando são utilizados instrumentos criados sem o propósito de utilização da classificação. Outros estudos são necessários para verificar o grau de compatibilidade entre o modo como cada ferramenta quantifica a magnitude do comprometimento avaliado e o modo adotado pela CIF por meio de seus qualificadores, fato que pode se constituir em mais uma barreira para a classificação da funcionalidade avaliada a partir destes instrumentos.

Além disso, o vínculo a uma mesma base conceitual possibilitou a visualização dos aspectos comuns existentes entre os instrumentos estudados, bem como das diferenças na forma de abordar a funcionalidade ou o estado de saúde dos indivíduos.

Ficou claro que os fatores ambientais ainda são altamente desconsiderados pelos modelos de avaliação da funcionalidade utilizados nas pesquisas com trabalhadores. Isso é negativo quando se objetiva restaurar a capacidade laboral e reinserir o indivíduo no seu local de trabalho, pois os fatores ambientais são determinantes para a efetividade das ações e manutenção da funcionalidade. É necessário incluir a avaliação do ambiente no processo da RP, e isso pode ser feito com a utilização da CIF, tendo como referência as categorias ambientais sugeridas pelo core set estudado.

CONCLUSÃO

A revisão de instrumentos de avaliação de funcionalidade e situação de saúde de trabalhadores e o posterior vínculo com o core set para reabilitação profissional realizados por este estudo concluiu que pelo menos dez instrumentos seriam necessários para avaliar 65% dos aspectos considerados relevantes nas categorias do core set para reabilitação profissional. O componente de fatores ambientais do core set foi o que apresentou menor possibilidade de respostas por meio dos itens dos questionários estudados, indicando a baixa ênfase dada à influência destes fatores na geração de incapacidades. A associação de vários instrumentos para responder a um core set específico requer tempo e dificulta a utilização da classificação. Instrumentos de avaliação elaborados para permitir associação direta às categorias e aos qualificadores da CIF se fazem essenciais para operacionalizá-la.