Extreme Maternal Morbidity: a tracer event to improve the quality of obstetric care in Latin America.

This article reviews critical aspects that have had an impact on the implementation of epidemiological surveillance of extreme maternal morbidity, as a tracer event of quality maternal care at population and institutional level; taking into account that maternal mortality has been usually monitored, and its analysis allows interventions to avoid maternal death. Until 2015, very few countries had been able to meet the goals established in the Millennium Development Goals (MDGs), especially MDG 5 - improving maternal health. As of today, it is observed that maternal mortality rate is quite heterogeneous, with rates from 1 case per 100,000 live births in developed countries, to more than 100 cases per 100,000 live births in developing countries. Therefore, complementary strategies such as surveillance of the extreme maternal morbidity could offer a more effective alternative to identify and implement interventions that allow us to prevent mortality and strengthen the quality of obstetric care. In addition, the importance of extreme maternal morbidity as a quality tracer event is that, unlike what is observed with maternal mortality, this is an event that occurs more frequently, is anticipatory of death, and the surviving pregnant woman is the primary source of information.

Remark

The purpose of this article is to analyze critical aspects that have had an impact on the implementation of epidemiological surveillance of extreme maternal morbidity as a quality tracer event of maternal care at population and institutional level. And to generate a proposal that optimizes the utility of this public health event for the prevention of maternal mortality in Latin America.

Extreme maternal morbidity arose more than 20 years ago. It is defined by the World Health Organization (WHO) as any condition that threatens or puts at risk the life of a pregnant woman. Therefore, those pregnant women who survive serious health complications and who had a high probability of dying are classified under this term . According to the criteria used for its diagnosis in low-income countries, and due to their heterogeneity, publications on this topic report different frequencies of the occurrence of the event, ranging from 0.04 to 14.9% , .

Due to the relevance of this event in medical practice and its impact on health prevention at Latin American level, the Latin American Federation of Obstetrics and Gynecology (FLASOG) decided, in 2007, to take advantage of what the WHO called "maternal near miss", and adopted the term extreme maternal morbidity to include all women who have a serious complication during pregnancy, childbirth or the puerperium that are life-threatening and require immediate attention in order to avoid death. Since then, the monitoring and surveillance of the extreme maternal morbidity has been considered by international cooperation agencies as a key strategy to reduce maternal mortality .

Usually, maternal mortality has been monitored as the quality tracer event of obstetric care, and its analysis allows interventions to avoid maternal death . However, by 2015, very few countries managed to meet the goals established in the Millennium Development Goals, especially MDG 5 - improve maternal health . Today it is observed that the maternal mortality rate is quite heterogeneous, from 1 case per 100,000 live births in developed countries to more than 100 cases per 100,000 live births in developing countries . For this reason, there are required complementary strategies such as surveillance of the extreme maternal morbidity, in order to advance towards the achievement of the Sustainable Development Goals set for the year 2030, regarding the reduction of maternal mortality .

The importance of extreme maternal morbidity as a quality tracer event is that, unlike what is observed with maternal mortality, it is an event that occurs more frequently and is anticipatory of death, and in which the surviving pregnant woman is the primary source of information. Likewise, its analysis offers a more effective alternative to identify and implement interventions that allow us to prevent mortality and strengthen the quality of obstetric care, based on more reliable information and without expecting maternal death to occur , , .

One of the great difficulties of using maternal mortality as a quality tracer is that in health institutions where few births are attended, the probability of the occurrence of a maternal death is low. Therefore, it can generate the erroneous perception that safety conditions and clinical quality of obstetric care are optimal. Indeed, in these scenarios is that an appropriate surveillance and monitoring of the extreme maternal morbidity becomes relevant .

Research carried out both worldwide and in Latin America estimates that between 12 and 14 cases of extreme maternal morbidity occur for each maternal death . This means the event may actually occur, even in institutions with few births. This favors that from surveillance and follow-up of cases of extreme maternal morbidity, it is possible to generate comprehensive action plans and prevent maternal deaths. Additionally, one of the advantages of analyzing extreme maternal morbidity cases is that, unlike maternal deaths, where there is always the stigma and pressure of lawsuits, the event is less threatening for health service providers, because the survivor women are the primary source of information. This makes the analyses more equitable, closer to reality, and that the lessons learned be more useful in order to intervene and generate more effective actions to prevent maternal mortality . In contrast to the analyses based on maternal death, where the source of information is the family of those who die, generating biases due to the grief that implies the loss of a loved one. All this has made the extreme maternal morbidity one of the most important events to watch today, as a complement to the traditional monitoring that we have been doing of maternal mortality .

Despite the above, the implementation of the extreme maternal morbidity event in Latin America has faced three difficulties. The first one is that there is no consensus around the criteria for the identification of cases of extreme maternal morbidity; the second is that the indicators generated from the surveillance of the extreme maternal morbidity are not comparable; and the third one is related to the methodology used for the analysis of the case, which is not adequate to assess the quality and safety of obstetric care, and even less for the generation of improvement plans that seek this purpose .

Say, of WHO, proposed three groups of criteria for the identification of a case as extreme maternal morbidity. Then she classified those, as clinical criteria, criteria based on laboratory tests, and criteria based on the management of pregnant woman. According to this proposal, any pregnant woman who meets one or more of these criteria must be considered as maternal near miss and with an imminent risk of death. Table 1 describes the criteria proposed by Say in 2004 for identifying an maternal near miss patient , .

Table 1

Criteria for identifying an event as “Maternal Near Miss” (MNM).

Clinical criteria	Laboratory criteria	Pregnant women management criteria
Acute cyanosis	O2 saturation <90% for more than 60 minutes	Hysterectomy after infection or bleeding
Panting	Pao2/Fio2 <200 mmHg	Continuous use of vasoactive drugs
Respiratory rate >40 o <6 bpm	Creatinine >300 lmol/mL ó >3.5 mg/dL	Cardiopulmonary resuscitation
Shock	Bilirubin >100 lmol/L ó >6.0 mg/dL	Dialysis for acute kidney failure
Cardiac arrest	pH <7.1	Any non-anesthetic intubation or ventilation
Oliguria does not respond to fluids or diuretics (<30 ml/h for 4 hours)	Lactate >5 mmol/L	Transfusion of> 5 units of blood or red blood cells
Any loss of consciousness for more than 12 hours	Acute Thrombocytopenia (< 50,000 platelets)
Stroke
Uncontrollable epileptic status
Total paralysis
Jaundice in the presence of preeclampsia
Coagulation failure

Source: Say et al .

In the case of Latin America, it is considered that these identification criteria do not provide the possibility of anticipating death. A pregnant woman in an African or Latin American country who meets one or more of these criteria, probably does not have the opportunity of an intervention to prevent death. For this reason, WHO left it up to countries and regions to adopt their own criteria according to their level of development and institutional capacity to resolve emergency conditions .

In the framework of this recommendation, Okong et al in 2006 proposed a set of criteria to identify extreme maternal morbidity in Africa, which are not supported by criteria related to laboratory tests, due to the inability to access some technologies . This proposal was considered very consistent, since it was mainly based on clinical criteria of organ dysfunction or systems for the identification of pregnant women who could present with extreme maternal morbidity, as proposed in the original publication by Say , . It also took into account some situations that have to do with the management provided to pregnant woman, such as an emergency hysterectomy, anesthetic accidents, and patient's admission to an Intensive Care Unit (ICU).

In 2007, during a meeting sponsored by the Latin American Federation of Obstetrics and Gynecology (FLASOG) in Santa Cruz de la Sierra (Bolivia), the WHO proposal was analyzed and the term extremely serious maternal morbidity was adopted (4.17). Likewise, a reflection was made about the inclusion criteria of greater applicability in the region; and there were agreed inclusion criteria such as the presence of eclampsia, septic shock, hypovolemic shock, failure of any organ or system, admission to an intensive care unit, surgery and acute or emergency blood transfusion. Likewise, each one of these criteria was defined based on the clinic and, unlike the proposal of a group of experts from African, it was decided to use some clinical/laboratory tests to diagnose organic failure, taking into account the resolving capacity of Latin American health institutions , .

In the absence of consensus, the Pan American Health Organization (PAHO) led in 2016 a collaborative investigation in Latin America to assess the predictive value of the criteria used to classify a case as maternal near miss . The results of this study made it possible to establish that from the clinical parameters that were considered, the alteration of the state of consciousness, be it coma or mental confusion, and criteria such as oliguria and seizures were associated with a greater occurrence of maternal near miss. Table 2 lists the parameters with the highest predictive value from the clinical/laboratory tests point of view, clinical conditions, and the interventions required for the management of pregnant women .

Table 2

High predictive value criteria for the identification of a case as "Maternal Near Miss"

Clinical Parameters	Laboratory Parameters	Conditions	Intervention
Altered state of consciousness	Creatinine ≥1.2 mg/dL	Placental accretion	Admission to ICU Laparotomy (Excluding Cesarean Section)
Oliguria	Platelets count <100,000/mL	Pulmonary Edema	Administration of blood products.
Seizures	Transaminases ≥70 U/L	HELLP Syndrome, Sepsis	Use of uterotonics

Source: De Mucio et al

In summary, there is no agreement in Latin America on the inclusion criteria to identify a case as an extreme maternal morbidity; therefore, the indicators generated from its surveillance are not comparable. This generates a distortion that makes it almost impossible to interpret the behavior of the event , .

It is of relevant importance to standardize the criteria for identifying extreme maternal morbidity at local and regional level, in order to avoid errors in estimating the event. In Colombia, in 2015, a number of clinical conditions were included that generated an overestimation of this prevalence, which is why the criteria had to be adjusted again in 2017 . As a lesson learned, a Latin American standard for the identification of extreme maternal morbidity must be agreed, supported by the criteria mentioned in Table 2.

We consider that this effort will not be sufficient and will not have the expected transcendence if the consensus does not include the adoption of a methodology for the analysis of the event, focused on evaluating the quality and safety of the care provided to pregnant women . The extreme maternal morbidity event is a tracer of quality of care that requires a different analysis methodology than the traditional one , ; it offers a more efficient alternative for monitoring mothers, since it provides more accurate data, which allows developing action plans to improve obstetric care, and thus prevent maternal mortality.

In 2014, the “security model for obstetric emergency care in health institutions” was published in Colombia, which develops an analysis focused on safety. In this model extreme maternal morbidity is considered an indication of insecure care that may be the consequence of an adverse event or an incident. From this perspective, the analysis is based on the organizational model of causality of errors and adverse events. This facilitates the identification of the determining factors that led to unsafe actions that compromised the quality and safety of obstetric care .

This model of analysis, focused on processes and not on people. This ensures the development of more effective action plans, in order to avoid unsafe actions, which, if persist, would perpetuate care failures, increasing the risk of severe morbidity and maternal death (Fig. 1).

Figure 1

Organizational model of causality of clinical incidents. (Translated with modifications of the document System Analysis of clinical incidents: the London protocol ).

We hope that this reflection contributes to rescue the usefulness of extreme maternal morbidity as a tracer event of quality and patient safety. A paradigm shift is required, beyond the unification of the criteria for case identification. It implies focusing on an analysis based on clinical safety, in order to promote the development of more effective action plans for the reduction of maternal death in Latin America and the Caribbean region.

Contribución del estudio

El propósito de este artículo es analizar aspectos críticos que han tenido incidencia en la implementación de la vigilancia epidemiológica de la morbilidad materna extrema, como un evento trazador de calidad del cuidado materno a nivel poblacional e institucional, y generar una propuesta que optimice la utilidad de este evento de salud pública para la prevención de la mortalidad materna en América Latina.

La morbilidad materna extrema surgió hace más de 20 años y es definida por la Organización Mundial de la Salud como cualquier condición que amenace o ponga en riesgo la vida de la mujer embarazada. Por lo tanto, se clasifica bajo este término a las mujeres embarazadas que sobreviven a complicaciones graves de salud y que tuvieron una alta probabilidad de morir . Según los criterios utilizados para su diagnóstico en países de bajos ingresos, y debido a la heterogeneidad de los mismos, las publicaciones en esta tema reportan frecuencias diferentes de la aparición del evento que oscilan entre 0.04 a 14.9 % ,.

Debido a la relevancia de este evento en la práctica médica y su impacto en la prevención de la salud a nivel Latinoamericano, la Federación Latinoamericana de Obstetricia y Ginecología (FLASOG) en 2007, decidió acogerse a lo que la OMS denominó “maternal near miss” y adopto el término de morbilidad materna extrema para incluir a toda mujer que tuviera una complicación grave durante el embarazo, parto o puerperio que ponga en riesgo su vida y que requiera atención inmediata con el fin de evitar la muerte. Desde entonces, el seguimiento y la vigilancia de la morbilidad materna extrema ha sido considerada por los organismos de cooperación internacional como una estrategia clave para reducir la mortalidad materna .

Usualmente, se ha monitoreado la Mortalidad Materna como el evento trazador de calidad de la atención obstétrica, y su análisis permite realizar intervenciones para evitar la muerte materna . No obstante al año 2015 muy pocos países lograron cumplir las metas establecidas en los Objetivos de Desarrollo del Milenio, especialmente el objetivo 5- mejorar la salud materna , y hoy se observa que la tasa de mortalidad materna es bastante heterogénea, desde 1 caso por 100,000 nacidos vivos en países desarrollados hasta más de 100 casos por cada 100,000 nacidos vivos en países en vía de desarrollo . Por esta razón se requieren estrategias complementarias como la vigilancia de la morbilidad materna extrema para avanzar hacia el logro de los Objetivos de Desarrollo Sostenible planteados para el año 2030 en lo correspondiente a la reducción de la mortalidad materna .

La importancia de la morbilidad materna extrema como un evento trazador de calidad, radica en que, a diferencia de lo observado con la mortalidad materna, es un evento que ocurre con mayor frecuencia y es anticipatorio de la muerte, donde la gestante sobreviviente es la fuente primaria de información. Por lo tanto, su análisis ofrece una alternativa más eficaz para identificar e implementar intervenciones que nos permitan prevenir la mortalidad y fortalecer la calidad de atención obstétrica, a partir de información más confiable y sin esperar que ocurra una muerte materna ,,.

Una de las grandes dificultades de utilizar la mortalidad materna como trazador de calidad es que en instituciones de salud donde se atienden pocos nacimientos, la probabilidad de ocurrencia de una muerte materna es baja, lo cual puede generar la errónea percepción de que las condiciones de seguridad y calidad clínicas de la atención obstétrica son óptimas. En estos escenarios es donde toma relevancia una apropiada vigilancia y seguimiento de la morbilidad materna extrema .

Investigaciones realizadas a nivel mundial y en América Latina estiman que ocurren entre 12 y 14 casos de morbilidad materna extrema por cada muerte materna . Esto significa que la probabilidad de ocurrencia del evento aún en instituciones que tienen pocos nacimientos es factible, lo que favorece que a partir de la vigilancia y seguimiento de los casos de morbilidad materna extrema se pueda generar planes de acción integrales y prevenir que las mujeres lleguen a una condición de muerte materna. Adicionalmente, una de las ventajas que tiene analizar los casos de morbilidad materna extrema, es que a diferencia de la muerte materna donde siempre está el estigma y la presión de las demandas, el evento es menos amenazante para los proveedores del servicio de salud por ser la mujer sobreviviente la fuente de información primaria. Esto hace que los análisis sean más ecuánimes, más cercanos a la realidad y que las lecciones aprendidas sean más útiles a efectos de intervenir y generar acciones más efectivas para prevenir la mortalidad materna . En contraste con los análisis a partir de la muerte materna, donde la fuente de información es la familia de quien fallece generando sesgos debido al duelo que implica la pérdida de un ser querido. Todo esto ha hecho que la morbilidad materna extrema sea considerada hoy, uno de los eventos más importantes a vigilar, como complemento al monitoreo tradicional que venimos haciendo de la mortalidad materna .

A pesar de lo anterior, la implementación del evento de morbilidad materna extrema en América Latina ha presentado tres dificultades. La primera es que no hay consenso alrededor de los criterios para la identificación de casos de morbilidad materna extrema. La segunda es que los indicadores que se generan a partir de la vigilancia de la morbilidad materna extrema no son comparables y la tercera, se relaciona con la metodología utilizada para el análisis del caso, la cual no es adecuada para evaluar la calidad y seguridad de la atención obstétrica y mucho menos para la generación de planes de mejora que procuren este propósito .

La Dra. Say de la OMS, propuso tres grupos de criterios para la identificación de un caso como morbilidad materna extrema, que clasificó como criterios clínicos, criterios basados en el laboratorio y criterios basados en el manejo de la gestante. Según esta propuesta, cualquier mujer embarazada que presente uno o más de estos criterios, debe ser considerada como maternal near miss y con un riesgo inminente de muerte. En la Tabla 1 se describen los criterios para identificar una paciente maternal near miss propuestos por la Dra. Lale Say en el año 2004 ,.

Tabla 1

Criterios para la identificación de un evento como “Maternal Near Miss” (MNM).

Criterios clínicos	Criterios de laboratorio	Criterios de manejo de gestante
Cianosis aguda	Saturación de O2 <90% durante más de 60 minutos	Histerectomía después de una infección o una hemorragia
Jadeo	Pao2/Fio2 <200 mmHg	Uso de drogas vasoactivas continuas
Tasa respiratoria >40 o <6 bpm	Creatinina >300 lmol/mL ó >3.5 mg/dL	Reanimación cardiopulmonar
Shock	Bilirrubina >100 lmol/L ó >6.0 mg/dL	Diálisis para la insuficiencia renal aguda
Paro cardíaco	pH <7.1	Cualquier intubación o ventilación no anestésica
La oliguria no responde a los fluidos o a los diuréticos (<30 mL/h durante 4 horas)	Lactato >5 mmol/L	Transfusión de >5 unidades de sangre o glóbulos rojos
Cualquier pérdida de conciencia por más de 12 horas	Trombocitopenia aguda (<50,000 plaquetas)
Apoplejía (ACV)
Estado epiléptico incontrolable
Parálisis Total
Ictericia en presencia de preeclampsia
Falla en la coagulación

: Say et al

Para el caso de América Latina se considera que estos criterios de identificación no brindan la posibilidad de anticipar la muerte. Una mujer embarazada en países africanos o latinoamericanos con uno o más de estos criterios, probablemente no tenga la oportunidad de intervención para prevenir la muerte. Por esta razón la OMS dejó a discreción de los países y las regiones, la adopción de sus propios criterios de acuerdo con su nivel de desarrollo y la capacidad institucional para resolver condiciones de emergencia .

En el marco de esta recomendación, Okong et al en el 2006, propuso los criterios para identificar morbilidad materna extrema en el África, los cuales no se sustentan en criterios relacionados con los exámenes de laboratorio, debido a la imposibilidad de acceso a algunas tecnologías . Esta propuesta fue considerada muy acorde, debido a que se basó principalmente en criterios clínicos de disfunción de órganos o sistemas para la identificación de mujeres embarazadas que pudieran presentar morbilidad materna extrema, tal como lo propuso en la publicación original la Dra. Say ,. Así mismo tuvo en cuenta algunas situaciones que tienen que ver con el manejo brindado a la gestante, como la histerectomía de emergencia, los accidentes anestésicos y el ingreso de la paciente a Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).

En el año 2007, durante una reunión auspiciada por la Federación Latinoamericana de Obstetricia y Ginecología (FLASOG) en Santa Cruz de la Sierra (Bolivia), se analizó la propuesta de la OMS y se adoptó el termino morbilidad materna extremadamente grave ,. De igual manera, se realizó una reflexión acerca de los criterios de inclusión de mayor aplicabilidad en la región y se consensuaron como criterios de inclusión la presencia de eclampsia, choque séptico, choque hipovolémico, la falla de cualquier órgano o sistema, el ingreso a unidad de cuidados intensivos, la cirugía y la transfusión sanguínea aguda o de emergencia. Asimismo, se definieron cada uno de estos criterios basados en la clínica y a diferencia de la propuesta de los africanos se decidió utilizar algunos indicadores de laboratorio para diagnóstico de falla orgánica, teniendo en cuenta la capacidad resolutiva de las instituciones de salud Latinoamericanas ,.

Ante la falta de consenso, la Organización Panamericana de la Salud lideró una investigación colaborativa en América Latina para evaluar el valor predictivo de los criterios utilizados para clasificar un caso como maternal near miss en el año 2016 . Los resultados de este estudio permitieron establecer que de los parámetros clínicos la alteración del estado de conciencia bien sea el coma o la confusión mental, y criterios como oliguria y convulsiones se asociaron a una mayor ocurrencia de maternal near miss. La Tabla 2 relaciona los parámetros con mayor valor predictivo desde el punto de vista de laboratorio, condiciones clínicas y las intervenciones requeridas para el manejo de la gestante .

Tabla 2

Criterios de alto valor predictivo para la identificación de un caso como “Maternal Near Miss”.

Parámetros clínicos	Parámetros de laboratorio	Condiciones	Intervención
Estado alterado de conciencia	Creatinina ≥1.2 mg/dL	Acretismo placentario	Admisión a la UCI Laparotomía (Excluyendo cesárea)
Oliguria	Conteo de Plaquetas <100,000/mL	Edema pulmonar	Administración de hemoderivados.
Convulsiones	Transaminasas ≥70 U/L	Síndrome HELLP Sepsis	Uso de uterotónicos

En resumen, en América Latina no existe un acuerdo sobre los criterios de inclusión para identificar un caso como morbilidad materna extrema y por lo tanto los indicadores generados a partir de su vigilancia no son comparables. Esto genera una distorsión que hace casi imposible la interpretación del comportamiento del evento ,.

Es de relevante importancia la estandarización de criterios de identificación de la morbilidad materna extrema a nivel local y regional para evitar errores en la estimación del evento. En Colombia, en el año 2015 se incluyeron un sin número de condiciones clínicas que generaron una sobreestimación de esta prevalencia, razón por la cual los criterios debieron ser ajustados nuevamente en el 2017 . Como lección aprendida se debe consensuar un estándar Latinoamericano para la identificación de la morbilidad materna extrema, soportado en los criterios mencionados en la Tabla 2.

Consideramos que este esfuerzo no será suficiente y no tendrá la trascendencia que se espera, si el consenso no incluye la adopción de una metodología para el análisis del evento centrada en la evaluación de la calidad y seguridad de la atención brindada a la gestante . El evento de morbilidad materna extrema es un trazador de calidad de la atención que requiere de una metodología de análisis diferente a la tradicional , y ofrece una alternativa más eficiente para el monitoreo de las madres, ya que brinda datos más precisos, que permiten desarrollar planes de acción para el mejoramiento de la atención obstétrica y prevenir de esta manera la mortalidad materna.

En 2014 se publicó en Colombia “el modelo de seguridad para la atención de la emergencia obstétrica en instituciones de salud”, que desarrolla un análisis centrado en seguridad donde se considera la morbilidad materna extrema como un indicio de atención insegura que puede ser la consecuencia de un evento adverso o de un incidente. Desde esta perspectiva el análisis está basado en el modelo organizacional de causalidad de errores y eventos adversos, lo que facilita la identificación de los factores determinantes que llevaron a las acciones inseguras que comprometieron la calidad y seguridad de la atención obstétrica .

Este modelo de análisis centrado en los procesos y no en las personas, garantiza la elaboración de planes de acción más efectivos, para evitar acciones inseguras, que, de persistir, perpetuarían las fallas de atención incrementando el riesgo de morbilidad severa y muerte materna (Fig. 1).

Figura 1

Modelo organizacional de causalidad de incidentes clínicos. (Traducción con modificaciones del documento System Analysis of clinical incidents: the London protocol ).

Esperamos que esta reflexión contribuya a rescatar la utilidad de la morbilidad materna extrema como evento trazador de calidad y seguridad de las pacientes. Se requiere un cambio de paradigma, más allá de la unificación de los criterios para identificación de un caso, que implica centrarse en un análisis basado en la seguridad clínica, con el fin de promover el desarrollo de planes de acción más efectivos para la reducción de la muerte materna en América Latina y El Caribe.

1)Why was this study conducted?

This article was written because after 20 years, extreme maternal morbidity has not been used in Latin America as a tracer event for the quality of obstetric care. Efforts have focused on defining the event and unifying the criteria for the identification of the pregnant woman who has an extreme maternal morbidity.

2) What were the most relevant results of the study?

The article offers a review of the history of the event, since it was described by Dr. Say of the WHO, the changes over time and describes the difficulties for its proper use, which allow, from its analysis, to identify actions effective aimed at reducing maternal mortality.

3) What do these results contribute?

This publication proposes for the first time in the literature to focus the analysis of the event on the quality and safety of care, using a novel methodology for those who perform epidemiological surveillance of the event, based on the organizational model of causality of errors and adverse events. In addition, it recommends the criteria that, according to the evidence, are the most appropriate to identify a pregnant woman with extreme maternal morbidity.

1) ¿Porqué se realizó este estudio?

Después de 20 años, La morbilidad materna extrema no se ha utilizado en América Latina como un evento de seguimiento para la calidad de la atención obstétrica. Los esfuerzos se han centrado en definir el evento y unificar los criterios para la identificación de la mujer embarazada que tiene una morbilidad materna extrema.

2) ¿Cuáles fueron los resultados más relevantes de este estudio?

El artículo ofrece una revisión de la historia del evento, los cambios a lo largo del tiempo y las dificultades para su uso adecuado, que permiten su análisis e identificar acciones efectivas destinadas a la reducción de la mortalidad materna.

3) ¿Cuál es la contribución de estos resultados?

Se propone por primera vez enfocar el análisis del evento en la calidad y seguridad de la atención, basada en el modelo organizacional de causalidad de errores y efectos adversos, utilizando una metodología novedosa para quienes realizan la vigilancia epidemiológica del evento. Además, se recomiendan los criterios que, según la evidencia, son los más apropiados para identificar a una mujer embarazada con morbilidad materna extrema.