[Bilateral pneumonia in a patient with Cushing's syndrome].

Sr. Editor: Los pacientes con síndrome de Cushing tienen mayor riesgo de padecer infecciones oportunistas ya que el hipercortisolismo afecta al sistema inmune a varios niveles [1]. Este riesgo es aún mayor en el síndrome de Cushing secundario a tumores adrenales y en la secreción ectópica de ACTH. Además, el grado de hipercortisolismo, según los niveles de cortisol plasmático matutino (nmol/L), se ha correlacionado con el tipo de infección oportunista; de modo que cuanto más severo sea el hipercortisolismo mayor será el riesgo de infección por Pneumocystis jirovecii [2, 3].

Presentamos el caso clínico de un paciente con síndrome de Cushing secundario a un carcinoma neuroendocrino de timo con una neumonía concomitante por P. jirovecii.

Varón de 56 años con antecedentes de alergia a penicilina, hipertensión arterial de cinco años de evolución y episodio reciente de infección por virus herpes zoster dorsal. Presentó un cuadro de edema generalizado con ingreso hospitalario, siendo diagnosticado de síndrome de Cushing ACTH-dependiente de origen ectópico secundario a un carcinoma neuroendocrino de timo (figura 1). Se inició tratamiento con ketoconazol y espironolactona, y fue dado de alta pendiente de cirugía.

Figura 1

TC cérvico-torácica con una masa en mediastino anterosuperior en relación a un probable timoma.

Cuatro días después reingresó en urgencias por disnea, fiebre y tos no productiva. Las constantes vitales al ingreso eran: temperatura 36.7ºC, TA 136/90 mmHg, FC 106 lpm, FR 24 rpm, saturación O2 95% con gafas nasales a 4 lpm (saturación O2 88% aire ambiente). A nivel analítico destacaba: elevación de reactantes de fase aguda (PCR 320 mg/L, PCT 2 ng/mL, 12.000 leucocitos/mL), LDH 454 U/L y trombocitopenia (115.000). En la radiografía simple y en la TC de tórax se evidenciaban unos infiltrados pulmonares bilaterales (figura 2). Ante la sospecha de una neumonía bilateral nosocomial con criterios de grave-dad ingresó en la unidad de cuidados intensivos y se inició tratamiento antibiótico empírico con levofloxacino y amikacina. Se asoció etomidato intravenoso para inhibir la esteroidogénisis suprarrenal y tratamiento sustitutivo con hidroaltesona. A nivel microbiológico: antígenos de neumococo y Legionella pneumophila en orina negativos, y hemocultivos y cultivos de esputo (incluyendo despistaje de tuberculosis) sin aislamientos. La evolución clínica fue satisfactoria sin requerir fármacos vasoactivos ni soporte ventilatorio.

Figura 2

Radiografía simple de tórax y TC torácico con infiltrados pulmonares bilaterales.

Dos semanas más tarde fue trasladado a nuestro centro para realizar una timectomía por parte del servicio de cirugía torácica. Durante el postoperatorio presentó fiebre y persistieron los infiltrados radiológicos, por lo que se modificó la pauta de tratamiento antibiótico a aztreonam y linezolid, y se solicitó valoración por parte de la unidad de enfermedades infecciosas. Se amplió el estudio microbiológico con serología de VIH negativa, hemocultivos y cultivos de esputo (bacterias, hongos y micobacterias) negativos, PCR para virus influenza en frotis nasofaríngeo indetectable y cultivos de control epidemiológico sin aislamiento de gérmenes multirresistentes. Tras una valoración inicial se solicitó un lavado broncoalveolar, siendo la PCR positiva para P. jirovecii con 988.975 copias/mL, con inmunofluorescencia directa (IFD) positiva, y citomegalovirus (CMV) con 522.000 IU/mL; el resto de las pruebas de microbiología molecular y los cultivos (bacterianos y hongos) fueron negativos. Carga viral de CMV en sangre 120.0 IU/mL. Ante estos hallazgos se instauró tratamiento antibiótico dirigido con trimetoprim/sulfametoxazol y, ante la sospecha de una reactivación concomitante por CMV, valganciclovir oral durante 2 semanas; siendo la evolución clínica y radiológica favorables. Posteriormente se mantuvo una profilaxis secundaria con trimetoprim/sulfametoxazol durante dos meses hasta la suspensión de la hidroaltesona.

Los pacientes con síndrome de Cushing en los que se corrige rápidamente el hipercortisolismo pueden experimentar un síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (SIRI) por desenmascaramiento y, en consecuencia, aquellos que estén colonizados por P. jirovecii pueden desarrollar una neumonía al desaparecer el efecto antiinflamatorio del hipercortisolismo [1, 3, 4]. En ese sentido, la corrección tiene que ser lenta y se debería considerar una quimioprofilaxis primaria frente a P. jirovecii en los pacientes con riesgo de desarrollar esta infección [3-5]. Sin embargo, aún no están establecidas unas claras pautas de quimioprofilaxis y no se recomienda la administración rutinaria en este tipo especial de pacientes [6-8].

En pacientes con síndrome de Cushing es posible identificar varios gérmenes oportunistas al mismo tiempo, lo que puede plantear dudas al clínico en cuanto al manejo terapéutico. Se ha demostrado que la coinfección por CMV, en pacientes inmunocomprometidos-no VIH que desarrollan una neumonía por P. jirovecii, es un factor de mal pronóstico [9]. Esto se debe al efecto inmunomodulador a nivel pulmonar que tiene el CMV lo que provoca que estos pacientes cursen con neumonías más severas con una peor evolución clínica [10].

La neumonía por P. jirovecii continúa teniendo una elevada mortalidad (60-65%) en los pacientes con síndrome de Cushing, por lo que es necesario un alto grado de sospecha clínica para conseguir un diagnóstico precoz e iniciar un tratamiento antibiótico dirigido que mejore el pronóstico [4].