Acute Decompensated Heart Failure due to Chikungunya Fever.

Introdução

A insuficiência cardíaca (IC) é uma condição crônica com prevalência elevada e crescente no mundo. [1 - 3]

A identificação da causa de descompensação da IC é extremamente importante para a correta condução dos casos, uma vez que poderá permitir o tratamento específico e prevenir novas internações. No Brasil, as principais causas de descompensação de IC são má aderência ao tratamento medicamentoso (30%) e infecções (23%), [1] principalmente as bacterianas pulmonares. [4] Por isso, pacientes com IC devem receber a vacina anti-pneumococo. Apesar de menos frequente, a descompensação pode dar-se por infecções virais, fato que justifica a vacinação contra influenza nestes pacientes. [3]

Nos últimos anos diversas cidades brasileiras foram acometidas por epidemias de arboviroses antes consideradas raras como as causadas pelo vírus da Zika e da febre chikungunya. [5] Tais epidemias chamaram atenção da comunidade científica não só pelo número de pacientes atingidos, mas principalmente pelas frequentes sequelas, como microcefalia em filhos de gestantes acometidas pelo vírus da Zika e pelas artralgias incapacitantes e crônicas secundárias à febre de chikungunya. Apesar de existirem relatos de miocardite causada por arboviroses, [6 - 8] pouco se sabe a respeito dos riscos e complicações quando estas acometem pacientes que já têm diagnóstico de IC. A elevada prevalência de IC e a alta incidência de arboviroses no Brasil justificam o relato de caso a seguir.

Relato do Caso

Paciente masculino de 71 anos, aposentado, procurou serviço de emergência com queixa de dispneia aos pequenos esforços com piora progressiva nos últimos dois dias evoluindo para dispneia em repouso e dispneia paroxística noturna após episódio de febre não aferida na véspera. Negou tosse, dor torácica, tonteira e síncope. O paciente tinha diagnósticos de miocardiopatia dilatada de etiologia hipertensiva/alcoólica, insuficiência renal crônica não-dialítica, fibrilação atrial permanente, hiperuricemia, doença pulmonar obstrutiva crônica e colelitíase. Era etilista e ex-tabagista (47 maços/ano, estando abstêmio há 6 anos). Fazia uso regular de carvedilol (12,5 mg pela manhã e 25 mg à noite), hidralazina (25 mg, 3 vezes ao dia), anlodipino (5 mg ao dia), furosemida (40 mg, 4 vezes ao dia), digoxina (0,125 mg ao dia), apixabana (2,5 mg, 2 vezes ao dia), bamifilina (300 mg ao dia) e formoterol/budesonida (12 mcg + 400 mcg, 2 vezes ao dia). Ao exame admissional, o paciente apresentava pressão arterial de 110 x 84 mmHg, frequência cardíaca de 86 bpm, frequência respiratória de 26 irpm e turgência jugular patológica a 30°. A ausculta pulmonar revelava murmúrios vesiculares universalmente audíveis, sem ruídos adventícios, e à ausculta cardíaca havia ritmo irregular, com bulhas normofonéticas, sem bulhas acessórias. Havia edema de membros inferiores (2+/4+) e não havia ascite ao exame físico.

Não havia evidência clínica de angina, novas arritmias ou infecção ( Tabela 1 ). O paciente e sua esposa negavam má-adesão ao tratamento medicamentoso, libação alcoólica ou ingestão excessiva de sal ou líquidos. Portanto, não foi possível identificar fatores precipitantes para o quadro de IC descompensada. O eletrocardiograma de admissão do paciente mostrou ritmo de fibrilação atrial e bloqueio de ramo esquerdo. Não havia alteração eletrocardiográfica sugestiva de isquemia miocárdica. A radiografia de tórax mostrou aumento do índice cardiotorácico, com discreta congestão pulmonar e ausência de derrame pleural ou consolidação pulmonar. Visando rastreamento infeccioso foi realizado exame de sedimento urinário, com resultado normal.

Tabela 1

– Resultados de exames laboratoriais durante a internação

Exames laboratoriais	Dias de internação
	1	3	5	12	14
Proteína C reativa (mg/dL)	3.00	2.90	2.56	10.60	10.30
Ureia (mg/dL)	96	148	102	72	107
Potássio (mEq/L)	6.3	5.8	3.5	4.6	4.6
Creatinina (mg/dL)	2.0	3.6	2.2	1.6	1.9
Hemoglobina (g%)	14.9	16.3	14.0	14.1	13.0
Leucócitos (mil/mm 3 )	6.9	7.9	5.7	8.7	5.7
Plaquetas (mil/mm 3 )	106	135	87	80	111

O paciente foi admitido, classificado com perfil hemodinâmico B [9] e submetido ao tratamento com diuréticos intravenosos ( Figura 1 ).

Figura 1

- Linha do tempo do relato de caso.

No terceiro dia de internação, o paciente evoluiu com piora da função renal, com clearance de creatinina (Cockroft-Gault) de 19 ml/min (creatinina 3,0 mg/dL) e hipercalemia (6,1 mEq/l). Devido a tal complicação, foi suspensa a digoxina. Após cinco dias, o paciente alcançou perfil hemodinâmico A, e optou-se por alterar a via de administração da furosemida de venosa para oral. Neste mesmo dia o paciente apresentou hematúria macroscópica, sendo suspensa a anticoagulação. No sétimo dia de internação o paciente queixou-se de artralgia leve, em joelhos e tornozelos, que associou à sua posição no leito. A despeito do uso de dipirona, no dia seguinte houve piora dos sintomas, com artralgia bilateral, de forte intensidade em joelhos, tornozelos, punhos e cotovelos, restringindo a movimentação no leito. O paciente não apresentou, dispneia ou precordialgia e mantinha perfil hemodinâmico A. Houve discreto controle álgico com uso regular de tramadol e no dia seguinte os exames laboratoriais revelaram plaquetopenia (queda de 135.000 para 87.000 por mm 3 em 5 dias - Tabela 1 ). Artralgia e plaquetopenia levantaram a suspeita de arbovirose e por isso foram solicitadas sorologias para dengue e chikungunya. O paciente evoluiu com piora da congestão periférica e central, com edema de membros inferiores (3+/4+), turgência jugular patológica, refluxo hepatojugular, estertoração crepitante bibasal e onda quadrada da pressão arterial sistólica à manobra de Valsalva. Não havia sinal de hipoperfusão e o paciente foi novamente classificado com perfil hemodinâmico B, sendo re-iniciada diureticoterapia venosa.

No 14° dia de internação já havia melhora da plaquetopenia, da artralgia e do padrão de congestão (com retorno ao perfil hemodinâmico A). Os exames laboratoriais não revelavam distúrbios eletrolíticos ( Tabela 1 ), ou alterações da função hepática. As sorologias para febre chikungunya foram positivas (IgG e IgM). Assim, foi reiniciada anticoagulação plena com apixabana, trocada analgesia regular por apenas se necessária. Durante toda a internação o padrão eletrocardiográfico foi mantido. No dia seguinte permaneceu estável, mantendo perfil hemodinâmico quente e seco, recebendo alta hospitalar com a seguinte prescrição: furosemida (40 mg, 2 vezes ao dia, carvedilol (25 mg, 2 vezes ao dia), atorvastatina (20 mg ao dia), formoterol + budesonida (12/400 mcg, 2 vezes ao dia), alopurinol (100 mg ao dia), apixabana (5 mg, 2 vezes ao dia). Não houve novos episódios de descompensação clínica nos três meses que se passaram desde a alta hospitalar.

Discussão

De acordo com a Diretriz Brasileira de IC Crônica e Aguda, [3] a sistematização de cuidados para a alta hospitalar em pacientes com IC descompensada inclui a resolução dos fatores precipitantes. Infecções, principalmente as pneumonias bacterianas, representam importantes causas de descompensação da IC. [1] Neste sentido, tem-se recomendado a vacinação contra pneumococo e vírus influenzae em pacientes com IC. Esta recomendação segue uma orientação dos EUA e países europeus, com clima mais temperado, onde a infecções graves por vírus influenzae são comuns. [3] Apesar destas infecções serem comuns no Brasil também, devemos ressaltar a proporção epidêmica que as arboviroses alcançaram em diferentes estados brasileiros. [7]

A febre chikungunya é uma arbovirose transmitida por um alfavírus (CHIKV), e tem como vetores os mosquitos do gênero Aedes, sendo o Ae. aegypti o principal. [10] Foi documentada primeiramente na Tanzânia em 1952, e no Brasil o primeiro caso de transmissão autóctone foi registrado em 2014. [10] O nome chikungunya significa “andar curvado”, fazendo referência à marcante artralgia da doença, intensa e por vezes incapacitante, que pode durar de meses a anos. [10]

Apesar da recente epidemia de febre chikungunya no Brasil e da grande prevalência de IC, não encontramos publicações citando esta virose como causa da agudização de IC crônica. Uma meta-análise recém-publicada [6] sugere que o sistema cardiovascular seja acometido em 54,2% dos casos de febre chikungunya, entretanto, devemos enfatizar que esta estatística baseou-se em relatos onde não houve padronização da definição deste acometimento, incluindo hipotensão, choque, arritmias, aumento de troponina e até miocardite aguda. [6 - 8] Com base nestes achados, os autores sugerem tropismo miocárdico pelo CHIKV, que, assim como o vírus da dengue, o parvovírus, o herpes vírus e o enterovírus, pode causar dano direto às células miocárdicas. [6]

Paralelamente, as alterações hemodinâmicas características das infecções sistêmicas (como vasodilatação e taquicardia) podem ser suficientes para a descompensação clínica de pacientes com IC, gerando hipotensão e extravasamento de fluidos para o espaço extra-vascular. De fato, quando estes pacientes são infectados pelo CHIKV, pode haver descompensação clínica mesmo na ausência de miocardite.

Os sintomas da febre chikungunya geralmente surgem após um período de incubação de 1 a 12 dias. [11] A positividade para anticorpos IgM e IgG revela infecção recente ou atual, uma vez que os anticorpos IgM podem permanecer positivos por até 3 meses após a picada. O paciente descrito teve evolução clínica atípica, uma vez que a descompensação hemodinâmica ocorreu antes da artralgia característica da febre. Ainda assim, a ausência de outros fatores precipitantes, as sorologias positivas e a evolução temporal do quadro ( Figura 1 ) corroboram a hipótese de descompensação clínica por febre chikungunya no presente caso. Infelizmente, não foi possível realizar ressonância nuclear magnética cardíaca, pois a mesma não está disponível em nosso hospital. Ressaltamos que este exame, apesar de útil no diagnóstico de miocardite, não seria capaz de confirmar a hipótese de descompensação clínica por febre chikungunya.

Além do diagnóstico difícil, o presente caso caracterizou-se pelo desafio no manejo clínico. Como em outras arboviroses, o tratamento de pacientes com febre chikungunya tem sua base no controle álgico adequado, normalmente obtido com uso de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) que não atuem como anti-agregantes plaquetários (como o ácido acetil salicílico). Entretanto, a disfunção miocárdica contra-indicou o uso de a AINEs [3] e por isso tivemos que optar por analgesia com opioides como o tramadol. Além disso, a plaquetopenia e o sangramento ativo (hematúria) impediram a continuidade da anticoagulação profilática no paciente, a despeito da indicação por fibrilação atrial crônica, aumentando o risco de evento tromboembólicos secundários à arritmia.

Conclusão

Infecções virais, principalmente aquelas mais prevalentes em nosso meio, como a febre chikungunya, devem ser consideradas como fator de descompensação da IC em pacientes previamente estáveis sem outros fatores precipitantes claramente identificados.

Introduction

Heart failure (HF) is a chronic condition with worldwide high and growing prevalence.[1 - 3]

It is extremely important to identify the cause of decompensated HF in order to manage cases correctly, given that identification makes it possible to implement specific treatment and prevent new hospitalizations. In Brazil, the main causes are poor adherence to medical treatment (30%) and infections (23%),[1] mainly pulmonary bacterial ones.[4] For this reason, patients with HF should receive the pneumococcal vaccine. Although it is less common, decompensation may occur due to viral infections, which justifies vaccination against influenza in these patients.[3]

Over the past years, diverse Brazilian cities have been affected by epidemics of arboviruses that had previously been considered rare, such as those caused by the Zika and the chikungunya viruses.[5] These epidemics have drawn the scientific community’s attention, not only due to the number of patients affected, but mainly due to the common sequelae, such as microcephaly in children of pregnant women affected by the Zika virus and the disabling, chronic arthralgia secondary to chikungunya fever. Although there are case reports of myocarditis caused by arboviruses,[6 - 8] little is known regarding the risks of compliactions when patients previously diagnosed with heart failure are affected. The high prevalence of HF worldwide and the high incidence of arboviruses in Brazil justify the following case report.

Case Report

A 71-year-old retired male patient sought emergency service due to dyspnea during light exertion, which had progressively worsened over the past two days, evolving to resting dyspnea and paroxysmal nocturnal dyspnea after an episode of unmeasured fever the previous evening. He denied coughing, chest pain, dizziness, and syncope. The patient has previously been diagnosed with hypertensive/alcoholic cardiomyopathy, chronic non-dialytic renal failure, permanent atrial fibrillation, hyperuricemia, chronic obstructive pulmonary disease, and cholelithiasis. He suffered from alcoholism, and he was a former smoker (47 packs/year, having ceased six years before). He regularly took carvedilol (12.5 mg in the morning and 25 mg at night), hydralazine (25 mg, 3 times daily), amlodipine (5 mg daily), furosemide (40 mg, 4 times daily), digoxin (0.125 mg daily), apixaban (2.5 mg, 2 times daily), bamifylline (300 mg daily), and formoterol/budesonide (12 mcg + 400 mcg, 2 times daily). Upon admission, the patient presented blood pressure of 110/84 mmHg, heart rate of 86 bpm, respiratory rate of 26 rpm, and jugular venous distention at 30°. Pulmonary auscultation revealed universally audible vesicular murmurs, without adventitious sounds, and cardiac auscultation revealed an irregular rhythm, with normal heart sounds and no accessory sounds. The patient had lower limb edema (2+/4+), and there was no ascites on physical examination.

There was no clinical evidence of angina, new arrhythmias, or infection ( Table 1 ). The patient and his wife denied poor adherence to medical treatment, consumption of alcohol, or excessive salt or liquid intake. It was, therefore, not possible to identify precipitating factors for the clinical picture of decompensated HF. The patient’s admission electrocardiogram showed atrial fibrillation rhythm and left bundle branch block. There were no electrocardiographic alterations suggestive of myocardial ischemia. Chest radiography showed an increase in the cardiothoracic index, with slight pulmonary congestion and no pleural effusion or pulmonary consolidation. For the purpose of screening for infection, a urinary sediment test was performed, and the results were normal.

Table 1

– Laboratory results during hospitalization

Laboratory exams	Day of hospitalization
	1	3	5	12	14
C-reactive protein (mg/dL)	3.00	2.90	2.56	10.60	10.30
Urea (mg/dL)	96	148	102	72	107
Potassium (mEq/L)	6.3	5.8	3.5	4.6	4.6
Creatinine (mg/dL)	2.0	3.6	2.2	1.6	1.9
Hemoglobin (g%)	14.9	16.3	14.0	14.1	13.0
Leukocytes (mil/mm3)	6.9	7.9	5.7	8.7	5.7
Platelets (mil/mm3)	106	135	87	80	111

The patient was admitted, classified as hemodynamic profile B[9] , and he underwent treatment with intravenous diuretics ( Figure 1 ).

Figure 1

- Case report timeline

On the third day of hospitalization, the patient progressed with worsened renal function, with creatinine clearance (Cockroft-Gault) of 19ml/min (creatinine 3.0 mg/dL) and hyperkalemia (6.1 mEq/l). On account of this complication, digoxin was suspended. After five days, the patient reached hemodynamic profile A, and the physician opted to change the furosemide route of administration from intravenous to oral. The same day, the patient presented macroscopic hematuria, and anticoagulation was suspended. On the seventh day of hospitalization, the patient complained of mild arthralgia in his knees and elbows, which he associated with his position in bed. Notwithstanding use of dipyrone, the following day, the symptoms worsened to bilateral arthralgia, which was highly intense in the knees, ankles, wrists, and elbows, thus restricting the patient’s movement in bed. The patient did not present dyspnea or precordial pain, and he maintained hemodynamic profile A. Slight pain control was achieved with the regular use of tramadol, and, the following day, laboratory exams revealed thrombocytopenia (drop from 135,000 to 87,000 per mm3in 5 days, Table 1 ). The arthralgia and thrombocytopenia led to clinical suspicion of arbovirus, and serology was thus requested for dengue and chikungunya. The patient progressed with worsened peripheral and central congestion, with lower limb edema (3+/4+), jugular venous distention, hepatojugular reflux, bibasilar crackles, and square-wave systolic blood pressure response to the Valsalva maneuver. There were no signs of hypoperfusion, and the patient was again classified as hemodynamic profile B, and intravenous diuretic therapy was reinitiated.

On the fourteenth day of hospitalization, the thrombocytopenia, arthralgia, and pattern of congestion (returning to hemodynamic profile A) improved. Laboratory exams did not reveal electrolytic disorders ( Table 1 ) or alterations in liver function. The blood tests for chikungunya fever were positive (IgG and IgM). Thus, full anticoagulation with apixaban was reinitiated, and regular analgesia was changed to only if necessary. Throughout the entire hospitalization, the electrocardiographic pattern was maintained. The following day, the patient remained stable, maintaining a dry-warm hemodynamic profile, and he was discharged from the hospital with the following prescription: furosemide (40 mg, twice daily, carvedilol (25 mg, twice daily), atorvastatin (20 mg daily), formoterol + budesonide (12/400 mcg, twice daily), allopurinol (100 mg daily), apixaban (5 mg, twice daily). There were no new episodes of clinical decompensation during the three months following hospital discharge.

Discussion

According to the Brazilian Guidelines on Chronic and Acute HF,[3] systematizing care for discharging patients with decompensated HF from the hospital includes resolving precipitating factors. Infections, mainly pulmonary bacterial ones, represent important causes of decompensated HF.[1] Accordingly, vaccination against pneumococcus and influenza viruses has been recommended for patients with HF. This recommendation is aligned with United State´s and European guidelines, which have more temperate climates, where serious influenza virus infections are common.[3] Although these infections are also common in Brazil, it is necessary to emphasize the epidemic proportion that arboviruses have reached in diverse Brazilian states.[7]

Chikungunya fever is an arboviruses transmited by an alphavirus (CHIKV). Its vectors are mosquitoes of the Aedes genus, Aedes aegypti being the main one.[10] It was first documented in Tanzania in 1952, and the first case of autochthonous transmission in Brazil was reported in 2014.[10] The name chikungunya means “crooked walk,” referring to the pronounced arthralgia caused by the disease, which is intense and at times disabling and can last for months or years.[10]

Notwithstanding the recent chikungunya fever epidemic in Brazil and the high prevalence of HF, we have not found any publications citing this virus as the cause of chronic HF becoming acute. A recently published meta-analysis[6] suggests that the cardiovascular system is involved in 54.2% of cases of chikungunya fever; it is, however, necessary to emphasize that this statistic is based on reports without any standardization of the definition of this involvement, including hypotension, shock, arrhythmias, increased troponin, and even acute myocarditis.[6 - 8] Based on these findings, the authors suggest myocardial tropism due to CHIKV, which, like the dengue virus, parvovirus, herpes virus, and enterovirus, can cause direct damage to myocardial cells.[6]

Similarly, the hemodynamic changes that are characteristic of systemic infections (such as vasodilation and tachycardia) may be sufficient for clinical decompensation to occur in patients with HF, generating hypotension and fluid leakage into extra-vascular space. In fact, when these patients are infected by CHIKV, clinical decompensation may occur, even in the absence of myocarditis.

Symptoms of chikungunya generally appear after an incubation period of one to twelve days.[11] Positivity for IgM and IgG antibodies indicates recent or current infection, given that IgM antibodies may remain positive for up to three months after the bite. The patient described had an atypical clinical progression, considering that hemodynamic decompensation occurred before the arthralgia characteristic of the fever. Nonetheless, the absence of other precipitating factors, the positive blood tests, and the clinical picture’s evolution over time ( Figure 1 ) corroborate the hypothesis of clinical decompensation due to chikungunya fever in the present case. Unfortunately, it was not possible to perform cardiac nuclear magnetic resonance, because it was not available at our hospital. It is worth emphasizing that the exam, although useful for diagnosis myocarditis, would not have been able to confirm the hypothesis of clinical decompensation due to chikungunya fever.

In addition to being difficult to diagnose, the present case was characterized by challenges in clinical management. As with other arboviruses, treatment of patients with chikungunya fever is based on adequate pain control, which is normally achieved through the use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAID) that do not have an antiplatelet aggregation effect (such as acetylsalicylic acid). However, myocardial dysfunction counterindicated the used of NSAIDF, and, for this reason, it was necessary to opt for analgesia with opioids like tramadol. Furthermore, thrombocytopenia and active bleeding (hematuria) impeded continuation of prophylactic anticoagulation in the patient, in spite of the indication for chronic atrial fibrillation, thus increasing the risk of thromboembolic events secondary to arrhythmia.

Conclusion

Viral infections, especially those that are most prevalent in Brazil, such as chikungunya fever, should be considered as factors of decompensated HF in patients who were previously stable without any other clearly identified precipitating factors.