Chilblain and Acral Purpuric Lesions in Spain during Covid Confinement: Retrospective Analysis of 12 Cases.

Sr. Director:

Desde la aparición de la infección por COVID-19 en España, a principios de febrero de 2020, las regiones más pobladas como Madrid y Cataluña han concentrado la mayor incidencia de casos. La sospecha de COVID-19 se basa en signos clínicos que comprenden fiebre, tos, fatiga, ageusia, anosmia, mialgia y disnea. Las alteraciones de laboratorio incluyen linfopenia, aumento de LDH, dímero-D, ferritina y PCR. El diagnóstico se basa en la detección de virus en frotis orofaríngeos. Algunas pruebas rápidas están disponibles para la determinación de IgM e IgG específicas, pero su uso es aún limitado debido a la baja disponibilidad y la validación incompleta. Se han realizado medidas restrictivas en la población española. El estado de alarma y el encierro general en España comenzaron el 14 de marzo y aún no han finalizado a fecha de hoy.

Ya se han descrito varias dermatosis asociadas con la infección por COVID-19, que incluyen una erupción eritematosa o purpúrica en el tronco, lesiones urticariales y lesiones similares a la varicela. Se han notificado lesiones acroisquémicas en pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos, debido a la coagulación intravascular diseminada (CID) y comportándose clínicamente como una gangrena seca. Recientemente se ha notificado un caso de lesiones acroisquémicas agudas en un niño en Italia.

Durante las primeras semanas de abril, las redes sociales nacionales y regionales han mostrado una gran cantidad de lesiones acrales purpúricas similares a los sabañones en manos y pies, predominando en niños, y hasta la fecha, las descripciones precisas en la literatura médica existente han sido escasas. En España las descripciones de estas lesiones han sido generalizadas en todo el territorio, pero se han comunicado con mayor frecuencia en las áreas más pobladas, las conurbaciones metropolitanas de Madrid y Barcelona.

Hemos revisado retrospectivamente 12 pacientes con lesiones acrales purpúricas estudiados en 2 hospitales del área de Barcelona (Consorci Sanitari Parc Taulí y Hospital Sant Joan de Deu). Sus características clínicas se muestran en la tabla 1 . Ninguno de ellos había tenido manifestaciones clínicas relacionadas con COVID. La mayoría eran niños y adultos jóvenes. El cuadro clínico comprendía 2 tipos de lesiones: 1) Lesiones purpúricas eritematosas acrales en los dedos de las manos y los pies, con edema acompañante similar a los sabañones o perniosis común (fig. 1 ), en ocasiones evolucionando a ampollas y costras. Las manos y los pies no estaban fríos, y los síntomas generalmente iban desde picazón hasta ardor o sensaciones dolorosas, y 2) Lesiones purpúricas maculares o papulares de forma redondeada, de 5 a 8 mm de diámetro, en superficies palmares o plantares o sobre los talones (fig. 2 ), clínicamente parecidas a la vasculitis o el eritema multiforme, generalmente asintomáticas o pruriginosas. Los 2 tipos de lesiones estaban presentes solas o en combinación.

Tabla 1

Características de los pacientes

Número de paciente	Hospital	Edad	Sexo	Presentación clínica	Tratamiento y evolución	Síntomas de infección por COVID-19	PCR	IgM/IgG Test rápido	Biopsia	Laboratorio	Radiografía de tórax
1	CSPT	43	Varón	Lesiones pernióticas en manos y pies	Corticoide + antibiótico tópico. Curación en 2 semanas	No	—	—	Sí	Ferritina 423,9 ng/ml	Normal
2	CSPT	46	Varón	Pápulas purpúricas en manos	Corticoide tópico. Curación en una semana	No	—	—	Sí	Normal	Normal
3	CSPT	12	Mujer	Lesiones pernióticas en pies, pápulas purpúricas en tobillos	Corticoide + antibiótico tópico. Curación en 3 semanas	No	—	—	No	Normal	Normal
4	CSPT	14	Mujer	Pápulas purpúricas en tobillos	Corticoide tópico. Curación en 2 semanas	No	—	—	No	Normal	Normal
5	CSPT	7	Mujer	Lesiones pernióticas en manos y pies, afectación palmar	Antibiótico tópico. Curación en una semana	No	—	—	No	Normal	Normal
6	CSPT	15	Mujer	Lesiones pernióticas pruriginosas en pies	Mejoría espontánea en 3 semanas	No	—	N/D	No	N/D	N/D
7	CSPT	12	Varón	Lesiones pernióticas pruriginosas en pies	Corticoide + antibiótico tópico. Curación en 2 semanas	No	—	N/D	No	Normal	N/D
8	CSPT	14	Mujer	Lesiones pernióticas pruriginosas y urentes en pies	Corticoide tópico. Curación en 3 semanas	No	—	N/D	No	Normal	N/D
9	HSJD	14	Mujer	Síntomas similares a una eritromelalgia, lesiones pernióticas en pies, edema y ampollas	Síntomas más severos mal controlados con aspirina. Precisó de la administración de gabapentina oral	No	—	N/D	No	Normal	N/D
10	HSJD	17	Varón	Lesiones pernióticas pruriginosas en manos y pies	N/D	No	—	N/D	No	N/D	N/D
11	HSJD	11	Mujer	Lesiones pernióticas pruriginosas en manos y pies	Mejoría espontánea en 2 semanas	No	—	N/D	No	Normal	N/D
12	HSJD	17	Mujer	Pápulas purpúricas y vesículas en dedos de las manos	Corticoide tópico. Curación en 3 semanas	No	—	N/D	No	Normal	N/D

CSPT: Consorci Sanitari Parc Taulí; HSJD: Hospital Sant Joan de Deu; N/D: no disponible; PCR: reacción en cadena de la polimerasa.

Figura 1

Lesiones pernióticas y edema en las manos y los pies.

Figura 2

Lesiones redondeadas purpúricas predominando en las plantas o los talones.

Los resultados de la detección de COVID-19 arrojaron resultados negativos en todos los casos, incluida la PCR específica y una prueba rápida para anticuerpos IgM/IgG (VivaDiag™, VivaCheck™ Biotech, Hangzhou, China), realizada solo en 5 pacientes debido a la baja disponibilidad actual. Las pruebas de laboratorio (incluyendo hemograma, ferritina, PCR, dímero-D y LDH) y las radiografías simples de tórax, mostraron resultados normales o negativos. En 2 pacientes, un estudio histopatológico de una biopsia punch de las lesiones arrojó hallazgos inespecíficos, con edema dérmico, necrosis de queratinocitos y un infiltrado mixto profundo con un refuerzo mayoritariamente perivascular o periecrino.

Todos los casos mostraron una buena evolución, logrando una curación completa después de 2 o 3 semanas de corticosteroides tópicos o una combinación de corticosteroides tópicos más antibióticos tópicos. En solo un paciente, el control del dolor motivó la administración de gabapentina oral. Ninguno de los pacientes ha desarrollado ninguna manifestación clínica relacionada con COVID desde el diagnóstico de las lesiones cutáneas.

Como conclusión, este sorprendente cuadro clínico es atípico porque ha aparecido durante el clima cálido, no asociado con la perniosis común y, aunque tiene una relación temporal con la pandemia de COVID, en ninguno de los pacientes hay evidencia demostrable de infección por COVID-19 actual o pasada. Hay una clara asociación epidemiológica con la pandemia de COVID-19, pero nuestros resultados muestran que tales lesiones cutáneas no son una manifestación de infección por coronavirus activa, según los resultados de las pruebas disponibles actualmente. Una explicación podría ser un contacto temprano con COVID-19 durante el mes de febrero o principios de marzo, sin síntomas clínicos, lo que habría hecho que el virus no pueda ser detectado ya con la técnica de PCR. Una segunda explicación podría ser la baja sensibilidad de las pruebas rápidas de IgG/IgM, o la rápida desaparición de los anticuerpos circulantes, con niveles bajos que no llegan al umbral de detección de la técnica. Una tercera comprendería diferentes factores etiopatogénicos relacionados con el confinamiento, que no se han identificado hasta la fecha. Un estudio más detallado de más biopsias de piel, perfiles de autoinmunidad en suero y detección cuantitativa por PCR más refinada están en curso, para dilucidar la causa de estas lesiones dermatológicas.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.