[Acute Neurointerventions, Covid-19 and Chest-CT: SOP and Literature Review].

BACKGROUND AND
PURPOSE: To analyze standard operating procedures (SOP) of acute stroke imaging and interventions during COVID-19 pandemic with special emphasis on chest CT within a multimodal stroke protocol.
METHODS: A questionnaire was distributed via email to members of the Professional Organization of German Neuroradiologists (Berufsverband Deutscher Neuroradiologen e.V.).
RESULTS: Answers were received from 25 units: eleven of them acquire chest CT, three in any patient and eight, when COVID-19 is suspected due to body temperature increase, patient's history or when the latter cannot be sufficiently obtained. Preliminary data indicate a high sensitivity and moderate negative predictive value.
CONCLUSION: Different SOP reflect an uncertainty whether chest CT should be acquired as part of a multimodal stroke protocol. Accuracy of low dose chest CT cannot be determined yet. The strengths and limitations of chest CT are discussed.

Hintergrund

Bei Schlaganfall- und anderen Notfallpatienten kann das Ergebnis einer RT-PCR zum Nachweis von SARS-CoV‑2, dem Erreger der COVID-19, aus einem Abstrich in der Mehrzahl der Fälle nicht abgewartet werden. Zudem ist eine Risikoanamnese (Fieber, respiratorische Infektion, Kontakt, …) häufig nicht möglich. Ein solcher Patient wird also wie ein COVID-19-Verdacht betrachtet, auch wenn die Wahrscheinlichkeit, dass er mit SARS-CoV‑2 infiziert ist, eher gering erscheint. Das wünschenswerte Szenario ist nun, dass der Patient die Bereiche Computertomographie (CT), Angiographie und Intensivstation wie ein COVID-19-Patient durchläuft sowie Isolierung und Verdacht nach negativem RT-PCR-Ergebnis aufgehoben werden [1-3].

Dennoch sollte die Erkrankungswahrscheinlichkeit bei knappen Ressourcen (an Schutzmaterialien) zumindest abgeschätzt werden und vor der Durchführung des CT eine Fiebermessung erfolgen. Es wird auch diskutiert, ob ein aufgrund der Schlaganfalldiagnostik angefertigtes multimodales CT (natives CT, CT-Angiographie, CT-Perfusion) durch ein „Low-dose“-Thorax-CT ergänzt werden soll, das die Lungenabschnitte unterhalb der bereits mithilfe der CT-Angiographie abgedeckten Abschnitte erfasst, oder die CT-Angiographie bei kraniokaudaler Abtastung bis zu den Zwerchfellhälften zu „fahren“. Das Argument für ein Low-dose-Thorax-CT ist die in vielen Studien angegebene hohe Sensitivität in der Erfassung von COVID-19. Ob diese wirklich im Durchschnitt 85 % beträgt (Tab. 1), muss jedoch kritisch hinterfragt werden, da durch die Untersuchung hospitalisierter und damit symptomatischer COVID-19-Patienten in den publizierten Studien ein Selektion-Bias vorgelegen haben könnte [4]. Argumente gegen den Einsatz des Low-dose-CT sind die niedrige Spezifität, der nur moderate negative prädiktive Wert und die zeitliche Abhängigkeit des Auftretens der CT-Veränderungen. Hieraus resultieren Empfehlungen von Fachgesellschaften, das Low-dose-CT nicht als Screeninguntersuchung zu verwenden [5-7]. Chinesische Organisationen plädieren für einen weitflächigen Einsatz [8] und Fachgesellschaften wie die Radiological Society of North America (RSNA) und die Fleischner Society „sehen“ einen gewissen Stellenwert des Low-dose-Thorax-CT, wenn die RT-PCR nicht sofort verfügbar ist [5, 9]. In einer eigenen Handlungsempfehlung wurde das Thema einer notfallmäßigen Einschätzung weitgehend ausgeblendet [10]; in dieser Arbeit werden das Vorgehen neuroradiologischer Abteilungen in Deutschland dargestellt und der Einsatz des Low-dose- Thorax-CT analysiert.

Studie	RT-PCR + Low-dose-CT: n	Sensitivität	Spezifität	PPV	NPV
Ai et al. [11]	1014, 601 RT-PCR-pos.	97 %; 580/601	25 %; 105/413	65 %; 580/888	83 %; 105/126
Xie et al. [12]	167 RT-PCR-pos.	96 %; 160/167	–	–	–
Li und Xia [13]	53 RT-PCR-pos.	96 %; 51/53	–	–	–
Chung et al. [14]	21 RT-PCR-pos.	86 %, 18/21 15 > 1 Lungenlappen betroffen	–	–	–
Bernheim et al. [15]	121 RT-PCR-pos.	0–2 Tage: 44 %; 16 von 36 3–5 Tage: 91 %; 30 von 33 6–12 Tage: 96 %; 24 von 25	–	–	–
Fang et al. [16]	51 RT-PCR-pos.	98 %, 50/51 36 typische CT-Manifestationen, 14 atypische CT-Manifestationen RT-PCR pos.: Tag 0: 36/51 Tag 0–1: 48/51 Tag 0–2: 50/51 Tag 0–7: 51/51	–	–	–
Wen et al. zitiert in [5]	103, 88 RT-PCR-pos.	93 %, 82/88 RT-PCR pos.: Tag 0–3: 37 (42 %) Tag 4–5: 66 (77 %) Tag 6–7: 80 (91 %) >Tag 7: 88 (100 %)	53 % 100 % per definitionem	92 % 100 % per definitionem	42 % 23 %
Ling et al. [17]	295 RT-PCR-pos.	0–2 Tage: 83 %; 246/295 3–14 Tage: 88 %; 261/295	–	–	–
Pan et al. [18]	21 RT-PCR-pos.	0–4 Tage: 81 %; 17/21 >4 Tage: 100 %; 21/21	–	–	–
Xu et al. [19]	90 RT-PCR-pos.	0–2 Tage: 77 %; 69/90 3–4 Tage: 80 %; 72/90	–	–	–
Song et al. [20]	51 RT-PCR-pos.	86 %; 44/51 Milchglastrübungen in beiden Lungen	–	–	–
Wang et al. [21]	90 RT-PCR-pos.	Vor klinischen Symptomen 40 %; 4/10 Tag 0–5 85 %; 60/79 Tag 7 100 %; 1/1	–	–	–
Hu et al. [22]	24 RT-PCR-pos.	Symptomfrei 71 %; 17/24	–	–	–
Inui et al. [23]	104 RT-PCR-pos.	61 %; 63/104 Symptomfrei 54 %; 41/76 Symptomatisch 79 %; 22/28	–	–	–
Chen et al. [24]	274 RT-PCR-pos.	97 %; 265/274	–	–	–
Summe	–	1680/1975 = 85 %	–	–	–

NPV „negative predictive value“ (negativer prädikativer Wert), PPV „positive predictive value“ (positiver prädikativer Wert), RT-PCR Reverse-Transkriptase-Polymerase-Kettenreaktion

Material und Methoden

Am 08.04.2020 wurde per E‑Mail-Verteiler des Berufsverbands der Deutschen Neuroradiologen (BDNR) e. V. eine Umfrage darüber gestartet, welche diagnostischen und Schutzmaßnahmen in den einzelnen Kliniken bei Patienten mit möglicher SARS-CoV-2-Infektion getroffen werden. Nach zunächst freier Mitteilung wurden die Zusender gebeten, ihr Vorgehen einer der in Tab. 2 genannten Kategorien zuzuordnen.

Multimodales CT	→ Angiographie
MNS für den Patienten Low-dose-CT-Thorax	Verdachtsfall: FFP2-Maske, Schutzbrille, OP-Kittel, doppelte Schutzhandschuhe
MNS für den Patienten Klinische Einschätzung des Zuweisers und/oder Temperaturerhöhung oder, wenn Temperatur- und Symptomanamnese nicht möglich: Low-dose-CT-Thorax	Verdachtsfall: FFP2-Maske, Schutzbrille, OP-Kittel, doppelte Schutzhandschuhe Lüftungsanlage wird auf Sog umgestellta
MNS für den Patienten Klinische Einschätzung des Zuweisers	Verdachtsfall: FFP2-Maske, Schutzbrille, OP-Kittel, doppelte Schutzhandschuhe
MNS für den Patienten Klinische Einschätzung des Zuweisers	Verdachtsfall: MNS, OP-Kittel, Handschuhe Anästhesist: FFP2-Maske während In- und Extubation
MNS für den Patienten	COVID-19-Nachweis: FFP2-Maske, Schutzbrille, OP-Kittel, doppelte Schutzhandschuhe

COVID-19 „coronavirus disease 2019“, FFP „filtering face piece“, MNS Mund-Nasen-Schutz

anicht in allen Abteilungen möglich

Ergebnisse

Bis zum 21.04.2020 haben 25 Abteilungen geantwortet; die Ergebnisse sind in Tab. 2 zusammengefasst.

Elf Abteilungen (44 %) fertigen ein Low-dose-CT des Thorax an, und zwar bei jedem Patienten (n = 3) oder bei Temperaturerhöhung, Risikokonstellation oder fehlender Anamnesemöglichkeit (n = 8). Es verlassen sich 14 Abteilungen auf die klinische Einschätzung der Zuweiser und legen bei COVID-19-Verdacht entsprechende Schutzkleidung an (FFP2-Maske, Schutzbrille, OP-Kittel, doppelte Schutzhandschuhe; n = 7). In 2 Abteilungen wird die oben genannte Schutzkleidung nur bei positivem COVID-19-Nachweis angelegt; Mitarbeiter in 5 Abteilungen angiographieren nach Anlegen von MNS, OP-Kittel und Handschuhen.

Die Genauigkeit des Low-dose-Thorax-CT lässt sich bei den kleinen Fallzahlen RT-PCR-positiver Patienten noch nicht zuverlässig bestimmen. Erste Ergebnisse aus 5 Abteilungen sind in Tab. 3 zusammengefasst.

Patienten, gesamt	COVID-19-Verdacht	Mechanische Thrombektomie	RT-PCR		Computertomographiebefund
			Gesamt	Positiver Befund	Richtig-positiv	Falsch-positiv	Richtig-negativ	Falsch-negativ
19	7	5	19	2	2	5	12	0
16	3	3	16	0	0	1	15	0
3	0	3	3	0	0	0	3	0
3	1	3	3	0	0	1	2	0
12	3	1	12	3	3	3	6	0
Summe
53	14	15	53	5	5	10	38	0

COVID-19 „coronavirus disease 2019“, RT-PCR Reverse-Transkriptase-Polymerase-Kettenreaktion

Diskussion

Wünschenswert ist, dass Patienten, bei denen eine SARS-CoV-2-Infektion möglich erscheint, wie Patienten mit nachgewiesener Infektion behandelt werden [3]. Allerdings wird ein solches Vorgehen zumindest in Deutschland bei knappen Schutzmaterialien nicht flächendeckend praktiziert. Vielmehr wird versucht, eine Risikoeinschätzung vorzunehmen, die sich auf die klinische Einschätzung der Zuweiser, eine Fiebermessung und in etwa 40 % der Abteilungen auf ein Low-dose-Thorax-CT stützt. Zu Low-dose-Thorax-CT-Untersuchungen gibt es mittlerweile eine Vielzahl von Publikationen [11-24]. Problematisch ist, dass es sich fast ausschließlich um mithilfe der RT-PCR bewiesene COVID-19-Fälle handelt, sodass Aussagen zu Spezifität, positivem prädikativem Wert („positive predictive value“, PPV), negativem prädikativem Wert („negative predictive value“, NPV) und Genauigkeit kaum möglich sind. Die Sensitivität des Low-dose-CT in der Frühphase der Erkrankung (0 bis 2 Tage) beträgt in retrospektiven Studien im Mittel 85 % (40–98 %; Tab. 1). Allerdings ist auch die Sensitivität der RT-PCR nicht höher; sie beträgt gerade in den initialen 2 Tagen nur 60–70 % [10, 16]: Einige RT-PCR werden erst im Verlauf positiv, und nur wenige Patienten werden mehrfach getestet [16]. Betrachtet man symptomfreie Patienten weist die Hälfte COVID-19-typische Veränderungen auf; etwa 30 % der Thorax-CT-Befunde sind unauffällig [22, 23]. Ein Großteil der Patienten mit akutem Schlaganfall wird klinisch symptomfrei sein, sodass diese niedrigere Sensitivität (50–70 %) realistischer erscheint. Sich allein auf das Low-dose-CT zu verlassen, ohne zumindest eine zusätzliche Temperaturmessung vorzunehmen, ist daher problematisch.

Die Unterscheidung gegenüber anderen atypischen Pneumonien soll bei 60–83 % der Patienten gelingen [25]. Das frühzeitige Erkennen einer SARS-CoV-2-Infektion ist auch für den weiteren klinischen Verlauf von Bedeutung: Früher diagnostizierte Patienten profitieren vom besseren klinischen Verlauf [26]. Thrombektomiepatienten sind in der Mehrzahl der Fälle ältere Patienten mit Grunderkrankungen. Ältere Patienten mit COVID-19 sind schwerer erkrankt und werden 3‑mal häufiger auf einer Intensivstation behandelt [2]. Sie erleiden häufiger „akute zerebrovaskuläre Erkrankungen (5,7 vs. 0,8 %)“ und Bewusstseinsstörungen (14,8 vs. 2,4 %), sodass gerade bei akuten Erkrankungen wie einem Schlaganfall an die Möglichkeit einer SARS-CoV-2-Infektion zu denken ist [27]. Für diese Patienten spielt schließlich die durch das Low-dose-CT erhöhte Strahlenexposition eine untergeordnete Rolle.

Fazit für die Praxis

Das unterschiedliche Vorgehen neuroradiologischer Abteilungen in Deutschland spiegelt die Unsicherheit im Umgang mit Schlaganfallpatienten und möglicher „coronavirus disease 2019“ (COVID-19) wider.

Ein Low-dose-CT des Thorax kann im Rahmen der multimodalen CT-Diagnostik einfach akquiriert und zur Risikoeinschätzung herangezogen werden.

Die Limitationen hinsichtlich der Sensitivität v. a. bei symptomfreien Patienten und der Tatsache, dass ein negativer Thorax-CT-Befund eine Infektion nicht vollständig ausschließen kann, sollten beachtet werden.