Neurological infections during the COVID-19 epidemic.

Sr. Editor:

La pandemia por el nuevo coronavirus SARS-CoV-2 (COVID-19) tiene su inicio en diciembre de 2019, en Wuhan, China. Tras su inicio, ha impactado en Europa de forma contundente, y actualmente continúa su avance mundial de forma incesante. Actualmente, España es uno de los países con más casos notificados de infección por COVID-19. Este produce una infección respiratoria de diversa severidad que puede complicarse con una respuesta inflamatoria descontrolada provocando una neumonía intersticial y distrés respiratorio que requiere atención hospitalaria.

Ante este escenario, toda la atención médica se ha visto redistribuida hacia la atención a los pacientes con síndromes respiratorios agudos3, 4, 5. Neurólogos de todo el mundo nos adaptamos a las circunstancias cambiantes e incluso desplazamos a primera línea de la lucha contra la infección por coronavirus. Desde esta posición, hemos podido identificar síntomas y signos neurológicos relacionados con esta nueva enfermedad7, 8. Entre ellos, destacan cefalea, anosmia, ageusia y mialgias generalizadas. En casos graves, alteración del conocimiento e ictus en relación con un estado protrombótico. Además, se ha descrito cierto tropismo del virus por el sistema nervioso central (SNC)8, 10 e incluso un caso de meningoencefalitis. Sin embargo, las infecciones del SNC por microorganismos habituales continúan presentes durante la pandemia y requieren ser identificadas y tratadas de forma precoz. En estos tiempos de COVID-19, estas neuroinfecciones tratables pueden camuflarse.

Presentamos 3 casos consecutivos de neuroinfecciones atendidos por nuestro servicio en plena pandemia:

Caso 1

Varón de 56 años, con antecedentes de cirugía de hemangiopericitoma frontoetmoidal 2 meses antes, remitido por fiebre de 3 días de evolución con alteración del nivel de conciencia progresiva y meningismo. En líquido cefalorraquídeo (LCR) hallamos 880 leucocitos (80% polimorfonucleares), hipoglucorraquia, hiperproteinorraquia. Fue tratado empíricamente con triple terapia antibiótica con buena evolución. Se detectó en LCR Streptococcus pneumoniae, sensible a ceftriaxona. La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) de muestra nasal para COVID-19 resultó negativa.

Caso 2

Mujer de 64 años, acudió por fiebre de 3 días de evolución, junto a otalgia y otorrea derechas asociados a cefalea holocraneal y cervicalgia. Exploración reveló otitis derecha y meningismo. En analítica, leucocitosis con neutrofilia, hiperferritinemia. Radiografía torácica inicialmente normal. LCR mostró 730 leucocitos (85% polimorfonucleares), hipoglucorraquia e hiperproteinorraquia. Se detectó Streptococcus pneumoniae en PCR de LCR. La PCR de muestra nasal para COVID-19 fue positiva. Fue tratado con ceftriaxona y metilprednisolona, asociado a tratamiento con azitromicina, hidroxicloroquina para el coronavirus con buena evolución clínica.

Caso 3

Varón de 67 años, acudió por otalgia, erupción cutánea auricular y cefalea, asociado a una alteración de la marcha progresiva y fiebre, de una semana de evolución. La exploración reveló erupción cutánea central auricular derecha y lateral derecho del paladar blando, parálisis facial ipsilateral y ataxia de la marcha. LCR mostró 175 leucocitos (90% mononucleares), normoglucorraquia e hiperproteinorraquia. PCR virus varicela-zóster (VVZ) en LCR fue positiva. La RMN cerebral objetivó inflamación del VII nervio craneal derecho y descartó vasculitis. La PCR de muestra nasal para COVID-19 resultó positiva inicialmente y negativa después. Se trató con aciclovir intravenoso durante 7 días con mejoría de la ataxia, pero persistencia de la parálisis facial.

Los 3 casos aquí presentados ilustran que las neuroinfecciones comunes siguen presentes de forma aislada o bien camuflada con infecciones por coronavirus.

Resaltamos varias reflexiones al respecto. Primero, las meningitis bacterianas por neumococo son las más comunes en adultos y recientemente se ha comunicado un repunte en su frecuencia. Su diagnóstico clínico precoz se basa en la historia clínica en búsqueda de posibles puertas de entrada (cirugías u otomastoiditis) y una exploración física rigurosa en busca de signos meníngeos, aspectos que no deberían descuidarse ni en condiciones de pandemia por COVID-19.

Segundo, dada la alta frecuencia poblacional de COVID-19 en estos momentos, no es improbable la coexistencia de infecciones neurológicas comunes con infección respiratoria por coronavirus, sin que esto implique una relación causal.

Tercero, la reactivación del VVZ puede dar lugar la aparición de meningoencefalitis tras su inicio en forma de herpes zóster cutáneo o sin él, en pacientes de edad avanzada o con alguna condición de inmunosupresión. Cuando afecta al ganglio geniculado del nervio facial se afecta la región cutánea sensitiva característica asociada a parálisis facial periférica (síndrome de Ramsay-Hunt). En nuestro caso, los resultados contradictorios de la PCR del coronavirus sembraron incertidumbre en la posibilidad de coinfección, ya que carecía de afectación clínica, analítica y radiológica del COVID-19, no pudiéndose descartar que fuera un portador asintomático, dada la falta de disponibilidad de serologías.

Pese a las manifestaciones neurológicas y potencial tropismo por el SNC descrito en diversos coronavirus7, 8, 10, la neuroinfección por COVID-19 es una situación excepcional que todavía no ha sido constatada con estudios de LCR7, 9 y que podría ser el resultado de la diseminación global del virus. Las neuroinfecciones por neumococo y VVZ son comunes12, 14, por lo que no debemos descuidar su sospecha. Todavía desconocemos si el COVID-19 puede influir en su aparición. No obstante, la invasión del COVID-19 al SNC supone un reto para la neurología actual y un estímulo para la realización de futuros estudios que traten de profundizar en su diseminación durante la fase aguda, así como investigar potenciales trastornos posteriores.

Por último, la pandemia por COVID-19, ha forzado un cambio estructural profundo en la asistencia neurológica4, 5, potenciándose medidas de valoración remota. Sin embargo, las neuroinfecciones precisan de evaluación neurológica presencial, por lo que su sospecha y detección es crucial, máxime en las circunstancias de pandemia actuales, en las que equivocadamente llega a asumirse que todo síndrome febril es por coronavirus mientras no se demuestre lo contrario.