Genetic Influence in Disc Degeneration - Systematic Review of Literature.

Disc degeneration is a condition that compromises the intervertebral disc functions, which can lead to several important pathological processes, such as disc herniation and canal stenosis. Although its etiology is still unknown, more and more studies have demonstrated the preponderant role of genetic factors to the detriment of environmental factors. Aiming to review the current knowledge about the genes associated with intervertebral disc degeneration, we have performed a narrative review based on the medical literature in the English language from the last 10 years regarding this subject. We have concluded that several genes have been associated with disc degeneration in humans, including the genes for collagen I α-1 ( COL1A1 ), collagen IX ( COL9A2 and COL9A3 ), collagen XI ( COL11A2 ), interleukin 6 ( IL-6 ), aggrecan ( AGC1 ), vitamin D receptor ( VDR ), and matrix metalloproteinase 3 ( MMP-3) , in addition to microRNAs. Therefore, the present review emphasizes the latest advancements in the association of genes with specific phenotypes of degenerated discs, single-nucleotide polymorphisms, heritage and genetic-environmental interactions in relation to disc degeneration to help future reviews regarding the genetic mechanisms underlying these processes.

Introduction

Degenerative disc disease, or simply disc degeneration (DD), is a condition that leads to the impairment of the functions of the vertebral disc, especially shock absorption. It is characterized by a decrease in disc height and elasticity, eventually resulting in the loss of the capacity of impact absorption. These features multiply the chances of fibrous annulus wall ruptures, allowing the extravasation of the nucleus pulposus and the compression of neurological structures. 1 2

The degenerative process may be a natural evolution of aging, and, therefore, does not cause persistent pain. However, it may also be the cause of very prevalent clinical entities, such as herniated discs and canal stenosis. These conditions chronically lead to pain, especially low back pain, one of the costliest disorders for worldwide health systems. 3 More than 80% of adults report back pain at some point during their lives, and this is the most common cause of work absenteeism in people < 45 years old. Its costs are estimated at between 50 and 100 billion dollars per year and tend to increase due to the aging of the population. 4

There is no consensus on the cause for disc degeneration. Several factors have been identified as determinants, including age, compressive loads, vibratory forces, trunk posture at the front of the gravity line, and environmental and genetic factors; in addition, traumatic lesions, deformities, and preexisting diseases may be involved. 1 2 Moreover, aggravating factors, such as obesity, occupation, smoking, alcohol consumption, and diabetes, are all somehow implicated in the origin of DD, leading to the belief that this is a multifactorial process. 4 5

However, recent studies have pointed out that the genetic influence is the main determinant in the development of degenerative DDs, while environmental factors lost some of their importance. 6 Studies with twins, for example, have shown the genetic involvement in up to 74% of the cases. 7 8 9 10 It is extremely important to spread this knowledge among us, mainly because of the attempts by patients, experts, labor courts, and even medical assistants to relate labor issues to causes of low back pain.

The search for genes and genetic variations that cause degenerative disorders has been influenced by the advances in molecular genetic technology and in the human genome mapping. These genes regulate the intervertebral disc physiology, acting on its structure, homeostasis, and regeneration, which are the mechanisms of disc structural maintenance. 11 Knowledge of these genes may help to define the patients who are more susceptible to DD, allowing earlier interventions, and, more importantly, the development of more effective therapies.

As such, the present study aims to review the literature on the main genes and genetic mechanisms related to the etiology of DD. Due to the high personal and economic cost attributable to DD, and to the exponential increase in research focused on the elucidation of its etiology during the last 10 years, it is necessary to know the genetic advances that influence this condition, so the attending physician can understand the new diagnostic methods and therapies developed from this information.

Methods

A narrative review of the literature was carried out in the following databases: Medline, Scielo, Web of Science, and Cochrane systematic reviews. Only reviews published between January 2007 and December 2017, written in the English language, were included. This inclusion was carried out by two independent researchers, in addition to a third one, who solved any disagreement. The following descriptors were used: intervertebral disc degeneration , degenerative disc disease , genetics , and polymorphism . Only reviews using gene correlation, genetic variation or genetic polymorphism related to disc structure, to homeostasis or to regeneration, and directly influencing DD, were included. Repeated papers, dissertations, theses, validation papers, and those with no full text available or that did not detail the evaluation method were excluded. Reviews describing degenerative spinal alterations directly related to genetic mechanisms were selected. All of the abstracts were initially evaluated by two independent reviewers, and, after a process of criteria adaptation, the complete versions of the selected papers were obtained. These papers were critically read, and their respective references were checked for additional data to refine the research initially performed. The present study is a literature review, and it does not involve patients, thus not requiring the approval of an ethics committee.

Results

We have found 403 papers, including 21 reviews qualified for analysis ( Fig. 1 ). The following data were extracted: year of publication, authors, country of study, candidate gene, gene name, chromosome location, and pathophysiological mechanism related to disc degeneration. Among the reviews analyzed ( Table 1 ), 6 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 there were several genes associated with DD in humans. However, only some of these genes seemed well-established in the literature, and they were the main genes analyzed in the selected reviews as directly related to DD genesis; therefore, these genes will be the focus of the present study. These genes include those for collagen I α-1 ( COL1A1 ), collagen IX ( COL9A2 and COL9A3 ), collagen XI ( COL11A2 ), interleukin 6 ( IL-6 ), aggrecan ( AGC1 ), vitamin D receptor ( VDR ) and matrix metalloproteinase 3 ( MMP-3 ), which were the most analyzed and showed their direct influence on DD.

Fig. 1

Organization chart describing the search strategy resulting in the 21 selected review articles.

Table 1

Review articles selected for analysis

Candidate gene	Gene name	Chromosomal location	Study	Country
COL1A1	Collagen I α-1	17q21.3-q22	Kalichman et al., 2008	United States
			Zhang et al., 2008	China
			Kalb et al., 2012	United States
			Kepler et al., 2013	United States
			Mayer et al., 2013	United States
			Hanaei et al., 2015	Iran
			Toktas et al., 2015	Turkey
			Martirosyan, 2016	United States
COL9A2	Collagen IX α-2	1p33-p32.3	Kalichman et al., 2008	United States
			Zhang et al., 2008	China
			Kalb et al., 2012	United States
			Kepler et al., 2013	United States
			Mayer et al., 2013	United States
			Janeczko et al., 2014	Poland
			Hanaei et al., 2015	Turkey
			Toktas et al., 2015	Iran
			Martirosyan, 2016	United States
COL9A3	Collagen IX α-3	20q13.3	Kalichman et al., 2008	United States
			Zhang et al., 2008	China
			Kalb et al., 2012	United States
			Kepler et al., 2013	United States
			Mayer et al., 2013	United States
			Janeczko et al., 2014	Poland
			Toktas et al., 2015	Turkey
			Hanaei et al., 2015	Iran
			Martirosyan, 2016	United States
COL11A2	Collagen XI α-2	6p21.3	Kalichman et al., 2008	United States
			Kalb et al., 2012	United States
			Mayer et al., 2013	United States
			Janeczko et al., 2014	Poland
			Hanaei et al., 2015	Iran
			Martirosyan, 2016	United States
			Walker et al., 2016	United States
IL6	Interleukin-6	7p21	Kalichman et al., 2008	United States
			Kalb et al., 2012	United States
			Mayer et al., 2013	United States
			Risbud and Shapiro, 2014	United States
			Hanaei et al., 2015	Iran
			Martirosyan et al., 2016	United States
			Rigal et al., 2017	France
VDR	Vitamin D receptor	12q12-q14	Kalichman et al., 2008	United States
			Zhang et al., 2008	China
			Kalb et al., 2012	United States
			Colombini et al., 2013	Italy
			Kepler et al., 2013	United States
			Mayer et al., 2013	United States
			Hanaei et al., 2015	Iran
			Chen et al., 2016	China
			Martirosyan, 2016	United States
			Pabalan et al., 2016	Philippines
			Jiang et al., 2016	China
			Walker et al., 2016	United States
AGC1	Aggrecan	15q26	Kalichman et al., 2008	United States
			Kalb et al., 2012	United States
			Kepler et al., 2013	United States
			Mayer et al., 2013	United States
			Sivan et al., 2014	Israel
			Hanaei et al., 2015	Iran
			Martirosyan, 2016	United States
MMP-3	Matrix metalloproteinase3	11q22.3	Kalichman et al., 2008	United States
			Zhang et al., 2008	China
			Vo et al., 2012	United States
			Kepler et al., 2013	United States
			Mayer et al., 2013	United States
			Hanaei et al., 2015	Iran
			Wang et al., 2015	China
			Eser et al., 2016	Turkey
			Martirosyan, 2016	United States
microRNAs			Li et al., 2015	China
			Wang et al., 2015	China
			Chen et al., 2016	China

For the other genes not specified in the present study, there is no agreement yet on their direct influence on DD. Some environmental factors, gene-gene, environment-gene and gene-age interactions may exist, but with no strong evidence, because the studies have limitations in detecting the genetic basis of the disease, requiring a better localization of known binding regions. 33

Collagen

Collagen plays a primordial structural role in the intervertebral disc (IVD), particularly in the fibrous annulus (FA), where collagen I creates a fiber network that retains the nucleus pulposus (NP) and distributes the compressive load. At the same time, the NP contains reticulated collagen IX fibers and type II collagen fibers to provide optimal stability, forming a complex and highly organized network. 12

The various polypeptides that make up the several types of collagen have proper encoding genes. Each mature collagen molecule contains three polypeptide chains. These chains are set up in a triple helix arrangement in at least one region of the collagen molecule. Since this complex arrangement is genetically determined, genetic defects involving collagen may play a role in the etiopathogenesis of DD. 13

Collagen I

The COLIA1 gene encodes a part of collagen I, which is the main protein in bone, skin and, especially, the outer layer of the FA. It is a heterotrimeric protein, consisting of two similar α-1 chains and of a different third chain, α-2, encoded by the collagen type I α-2 Chain ( COL1A2 ) gene. The genes encoding collagen I, COL1A1 and COL1A2 , are present in both NP and FA, although they are much more abundant in FA. 13 Polymorphisms of the COL1A1 gene have been reported as a factor increasing the risk of DD. The Sp1 (TT/GT/GG) polymorphism at the COL1A1 gene intron 1 is highlighted, with a guanine (G) replaced by a thymine (T) at the +1245 position. 14 Nucleotide changes increase COL1A1 mRNA expression and, consequently, the expression of proteins encoded by it. 34 The imbalance between COL1A1 and COL1A2 expression leads to an instability in collagen fibers, which is associated with low mineral density, increased bone loss, increased bone turnover, and increased risk of fracture, especially vertebral fracture. 15 16

Collagen IX

Collagen IX is a heterotrimeric protein composed by three genetically distinct chains: α-1 (IX), α-2 (IX), and α-3 (IX), encoded by the genes collagen type IX α-1 chain ( COL9A1 ), collagen type IX α-2 chain ( COL9A2 ), and collagen type IX α-3 chain ( COL9A3 ), respectively. Collagen IX has a bridging function between collagens and proteins that are not collagenic in tissues. Both AF and NP contain small amounts of this type of collagen. Since type IX collagen plays an important role in the constitution of IVD, the genes encoding it are suitable candidate genes. 14 17

Sequence variations in the COL9A2 gene, which encodes IVD-expressed collagen IX α-2 (IX) chain, were detected in individuals with DD. The substitution of tryptophan for glutamine at the codon 326 impairs the formation of collagen II, IX and XI heterotrimers and may render the IVD more fragile. 18 Studies show that individuals who have a COL9A3 allele with tryptophan (Trp) 3 substitution have a three-fold increased risk of DD compared with individuals without Trp 3. However, this effect was not confirmed in the presence of another allele, called IL-1βT, suggesting that the genetic effect of COL9A3 can be modified by the genetic polymorphism of other alleles that are still unknown. 12 17

Collagen XI

Collagen XI is important for the composition and organization of the cartilage-specific extracellular matrix and the formation of cartilage fibrils. It is composed by three chains: α-1 (XI), α-2 (XI), and α-3 (II), which are encoded by the COL11A1 , COL11A2 and COL11A3 genes, respectively. It also participates in the formation of fibrils with other cartilage-specific collagens (collagen II and IX), and regulates the diameter of cartilaginous collagen fibrils. 14

Because of the interaction with collagen II and IX, which are present in the IVD, collagen XI and its encoding genes have been identified as possible contributors to DD. Studies have identified a strong association between polymorphisms in the COL11A1 gene and lumbar disc hernia. 18

The genetic polymorphism of COL11A1 is the replacement of thymine (T) by cytosine (C) at the position 4603 of the nucleotide chain. The association between this polymorphism and lumbar disc herniation was identified in the Japanese population. In 3 studies, 130/179, 359/286, and 334/379 patients (case and control groups, respectively) were recruited. The frequency of the c.4603T allele was ∼ 1.5 times higher in the case group compared with the control group. 12 15

Interleukin 6

Several inflammatory mediators, including interleukin 1 (IL-1), interleukin 6 (IL-6), and tumor necrosis factor α (TNF-α), have been implicated in the etiopathogenesis of DD. Interleukin 6 is an important inflammatory mediator, and it is involved with lumbar disc herniation. Nevertheless, the exact role of IL-6 in DD has not been fully elucidated. 16 One study documented a single nucleotide polymorphism (SNP) at the IL-6 gene that was significantly associated with DD (with a 4.4-fold higher risk of DD development). It is hypothesized that this polymorphism leads to an imbalance of proinflammatory cytokines, thus accelerating inflammation. 14

Vitamin D receptor

The vitamin D receptor ( VDR ) is a member of the nuclear steroid hormones-receptor family. Like other members of this family, VDR plays a role in normal bone mineralization and remodeling, and its genetic polymorphisms are thought to contribute to disorders such as osteoporosis, osteoarthritis and DD; perhaps, these are the most known and studied polymorphisms. 20 1,25-Dihydroxyvitamin D3 is an active vitamin D metabolite that regulates local calcium and phosphorus homeostasis and aggrecan synthesis through a VDR -dependent mechanism. 22 The VDR gene is expressed in the NP and FA cells. Thus, the VDR gene may affect the disc calcium and phosphorus metabolism and possibly plays a role in the etiology of DD. 16 24 25

Matrix Metalloproteinase 3

One of the important steps in DD is the disc extracellular matrix degradation of the by enzymes, such as matrix metalloproteinases (MMPs). Matrix metalloproteinase-3 (MMP-3) is a potent proteoglycan degrading enzyme that plays an important role in the IVD degeneration. Expression of MMP-3 is induced in response to local conditions, such as mechanical pressure and inflammation, and the DD resulting from MMP-3 expression may, therefore, increase over time. 19 28

Matrix metalloproteinases are the main IVD catabolic enzymes and the primary mediators of extracellular matrix degradation, thus allowing normal remodeling and contributing to the destruction of pathological tissue. 28 The expression of most MMPs is low in nondegenerate discs, whereas the increased expression of different MMPs, such as matrix metalloproteinase - 2(MMP-2) and matrix metalloproteinase - 9 (MMP-9), is observed in human degenerated disc tissue. 13 There is a strong correlation between the degree of histologic degeneration and MMP-3, which is significantly increased in severely degenerate NPs. 22 27

Aggrecan

Aggrecan is a major aggregating proteoglycan. Its main function is water binding, which is influenced by the negative charge of glycosaminoglycans. As such, aggregan helps the IVD action as a shock absorber to support and distribute axial forces and loads. Interacting with hyaluronate, aggregan forms large aggregates that are responsible for tissue resistance to compressive loads. This function is related to aggregan structure and, in particular, the large number of chondroitin sulfate chain within its core protein. 26 The variable number of tandem repeats (VNTR) polymorphisms in the CS1 gene domain, located in exon 12, results in variant aggrecan structures 19 and, just like in joint cartilages, the loss of aggrecan is an early event in the degenerative cascade of the IVD tissue. 27

microRNAs

Since the last decade, it has become increasingly recognized that small ribonucleic acids (RNAs) are important components of gene regulatory networks. Among them, microRNAs (miRNAs) are a class of small, noncoding, small-stranded RNAs of 18 to 22 nucleotides that act as gene post-transcriptional regulatory elements. 32 These miRNAs are expressed differently between the various tissues and cells of the degenerate IVD. Changes in miRNA regulation seem to be involved in DD development, mainly inducing apoptosis, extracellular matrix degradation, cell proliferation, and inflammatory responses. 31 32

Discussion

The research on the pathophysiology of DD progressed from the classic environmental and physical wasting involvement to a complex disease with multiple causes and an intercorrelated molecular and genetic basis. The preponderance of genetic factors has been increasingly demonstrated, whereas environmental factors relatively lost their importance.

With the Genome Project and the new developments in genetics, genetic analysis studies emerged and led to the discovery of multiple DD-related genes. Candidate genes, the targets of all genetic association studies, were based on the recent understanding of IVD biology and probable degenerative mechanisms. The study of genetic factors implicated in DD remains challenging due to the large number of different genes that contribute to the progression of this complex disease, which does not share a common definition or a fully enlightened pathogenesis. The distinction between genetic and environmental factors requires well-defined samples in similar conditions, which are often difficult to isolate or to characterize. The frequency of genetic associations with degeneration is also different in various parts of the world, hindering the replication and the validation of genetic risk factors among populations. The lack of a clear DD definition further confuses the genetic analysis because of the variability of phenotypes used in multiple studies on the same subject. Therefore, continuous efforts in identifying new candidate domains will be required. However, it is evident that polymorphisms in the COL1A1 , COL9A2 , COL11A1 , VDR, and AGC1 genes, in addition to polymorphisms in the MMP-3 , IL-1 and IL-6 genes, establish a more promising pathway for the broad association of genetic factors with DD, since they were validated in more than one ethnicity and population. Each gene plays an essential role in the development and maintenance of a healthy matrix, and each individual polymorphism can cause loss of structural integrity, loss of pressure status, or an advanced state of proinflammation resulting in potentially painful conditions.

Genetics is involved in the pathology of DD and will soon be integrated into the clinical evaluations to consequently provide opportunities for the development of new diagnoses, as well as preventive and therapeutic capabilities, to manage this disabling disease.

Conclusion

A number of genes have been associated with DD in humans, including those encoding collagen I ( COL1A1 ), collagen IX ( COL9A2 and COL9A3 ), collagen XI ( COL11A2 ), IL-6 , aggrecan ( AGC1 ), VDR and MMP-3 .

Introdução

A discopatia degenerativa, ou simplesmente degeneração discal (DD), é uma condição que leva a um comprometimento das funções do disco vertebral, especialmente a função de absorção de impactos. Ela é caracterizada pela diminuição da altura do disco e de sua elasticidade, culminando na incapacidade de absorção de impactos. Tais características multiplicam as chances de rupturas nas paredes do ânulo fibroso (AF), permitindo o extravasamento do núcleo pulposo (NP) e a compressão das estruturas neurológicas. 1 2

O processo degenerativo pode se constituir de uma evolução natural do envelhecimento, e, assim, não ser causa de quadros dolorosos persistentes. Porém, comumente, este também pode ser causa de entidades clínicas muito prevalentes, como hérnia discais e estenose de canal. Estas condições, cronicamente, levam ao desenvolvimento de dor, em especial dor lombar, sendo esta uma das mais onerantes condições aos sistemas de saúde no mundo. 3 Mais de 80% dos adultos relatam dor nas costas em algum momento em suas vidas, e esta é a causa mais comum de absenteísmo ao trabalho em pessoas com < 45 anos de idade. Seu custo é estimado em entre 50 e 100 bilhões de dólares por ano, e tende a aumentar com o processo de envelhecimento populacional. 4

Não existe consenso sobre a causa da degeneração discal. Vários fatores vêm sendo apontados como determinantes: idade, cargas compressivas, forças vibratórias, postura do tronco à frente da linha de gravidade, fatores ambientais, e fatores genéticos, podendo ainda estar envolvidas lesões traumáticas, deformidades e doenças preexistentes. 1 2 Somam-se a eles fatores agravantes, como: obesidade, ocupação, tabagismo, consumo de álcool e diabetes; sendo todos implicados de alguma forma na origem da DD, levando a crer que se trata de um processo multifatorial. 4 5

No entanto, estudos recentes têm apontado que a influência genética é o principal determinante na gênese da discopatia degenerativa, ficando os fatores ambientais em segundo plano. 6 Estudos em gêmeos, por exemplo, demonstraram o envolvimento genético em até 74% dos casos. 7 8 9 10 A difusão deste conhecimento é extremamente importante em nosso meio, principalmente devido à tentativa de se estabelecer questões trabalhistas às causas de lombalgias por pacientes, peritos, justiça do trabalho e inclusive médicos assistentes.

A busca por genes e variações genéticas que causam distúrbios degenerativos tem sido influenciada pelos avanços na tecnologia genética molecular e pelo mapeamento do genoma humano. Estes genes regulam a fisiologia do disco intervertebral, agindo sobre a estrutura, a homeostase e a regeneração, determinando assim os mecanismos de manutenção da estrutura discal. 11 O conhecimento destes genes poderá ajudar a definir os pacientes mais suscetíveis à DD, permitir intervenções mais precoces e, mais importante, ajudar no desenvolvimento de terapêuticas mais efetivas.

Assim, o objetivo do presente estudo é fazer uma revisão da literatura sobre os principais genes e mecanismos genéticos relacionados à etiologia da DD. Devido ao alto custo pessoal e econômico atribuível à DD e ao aumento exponencial de pesquisas focadas na elucidação da sua etiologia nos últimos 10 anos, faz-se necessário o conhecimento dos avanços genéticos que influenciam esta condição, permitindo ao médico assistente entender os novos meios diagnósticos e terapêuticos desenvolvidos a partir destes conhecimentos.

Métodos

Foi realizada uma revisão narrativa da literatura nas seguintes bases de dados: Medline, Scielo, Web of Science e revisões sistemáticas da Cochrane. Foram incluídas apenas revisões, publicadas no período entre janeiro de 2007 a dezembro de 2017, escritas no idioma inglês. Esta inclusão foi realizada por dois investigadores independentes, além de um terceiro, responsável pela revisão de casos de desacordo. Foram utilizados os seguintes descritores: Intervertebral Disc Degeneration , Degenerative disc disease , Genetics e Polymorphism . Apenas revisões que usaram a correlação de genes, variação genética ou polimorfismo genético relacionados à estrutura, à homeostase ou à regeneração do disco diretamente influenciando a DD foram incluídas. Artigos repetidos, dissertações, teses, artigos de validação, e aqueles que não apresentaram o texto disponível completo ou não detalharam o método de avaliação utilizado foram excluídos. Foram selecionadas as revisões que apresentavam descrição de alterações degenerativas da coluna vertebral diretamente relacionadas a mecanismos genéticos. Todos os resumos foram inicialmente avaliados por dois revisores independentes e, após processo de adequação aos critérios, foram obtidas versões completas dos artigos selecionados. Procedeu-se à leitura crítica destes, verificando também suas respectivas referências em busca de dados adicionais, com intenção de refinamento da pesquisa inicialmente realizada. O presente trabalho é uma revisão da literatura e não envolve pacientes, portanto não passa por comitê de ética.

Resultados

Encontramos 403 artigos, dos quais 21 eram revisões qualificadas para a análise ( Fig. 1 ). Os seguintes dados foram extraídos: ano de publicação, autores, país do estudo, gene candidato, nome do gene, localização do cromossomo e mecanismo fisiopatológico relacionado à DD. Entre as revisões analisadas ( Tabela 1 ), 6 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 uma diversidade de genes que foram associados à DD em seres humanos foi apresentada, porém somente alguns destes genes em específico apareceram bem firmados na literatura, e foram os principais analisados nas revisões selecionadas, como relacionados diretamente à gênese da DD, e serão neles o enfoque do presente estudo. São eles: os genes codificantes para colágeno I ( COL1A1 ), colágeno IX ( COL9A2 e COL9A3 ), colágeno XI ( COL11A2 ), interleucina 6 ( IL-6 ), agrecano, receptor de vitamina D, e metaloproteinase de matriz 3 (MMP-3), por terem sido os mais analisados e apresentarem os resultados com influência direta na DD.

Fig. 1

Organograma descrevendo a estratégia de busca que levou às 21 revisões selecionadas.

Tabela 1

Revisões selecionadas para a análise

Gene-candidato	Nome do gene	Localização no cromossomo	Estudo	País do estudo
COL1A1	Colágeno I α-1	17q21.3-q22	Kalichman et al., 2008	EUA
			Zhang et al., 2008	China
			Kalb et al., 2012	EUA
			Kepler et al., 2013	EUA
			Mayer et al., 2013	EUA
			Hanaei et al., 2015	Irã
			Toktas et al., 2015	Turquia
			Martirosyan, 2016	EUA
COL9A2	Colágeno IX α-2	1p33-p32.3	Kalichman et al., 2008	EUA
			Zhang et al., 2008	China
			Kalb et al., 2012	EUA
			Kepler et al., 2013	EUA
			Mayer et al., 2013	EUA
			Janeczko et al., 2014	Polônia
			Hanaei et al., 2015	Turquia
			Toktas et al., 2015	Irã
			Martirosyan, 2016	EUA
COL9A3	Colágeno IX α-3	20q13.3	Kalichman et al., 2008	EUA
			Zhang et al., 2008	China
			Kalb et al., 2012	EUA
			Kepler et al., 2013	EUA
			Mayer et al., 2013	EUA
			Janeczko et al., 2014	Polônia
			Toktas et al., 2015	Turquia
			Hanaei et al., 2015	Irã
			Martirosyan, 2016	EUA
COL11A2	Colágeno XI α-2	6p21.3	Kalichman et al., 2008	EUA
			Kalb et al., 2012	EUA
			Mayer et al., 2013	EUA
			Janeczko et al., 2014	Polônia
			Hanaei et al., 2015	Irã
			Martirosyan, 2016	EUA
			Walker et al., 2016	EUA
IL6	Interleucina 6	7p21	Kalichman et al., 2008	EUA
			Kalb et al., 2012	EUA
			Mayer et al., 2013	EUA
			Risbud et al., 2014	EUA
			Hanaei et al., 2015	Irã
			Martirosyan et al., 2016	EUA
			Rigal et al., 2017	França
VDR	Receptor de vitamina D	12q12-q14	Kalichman et al., 2008	EUA
			Zhang et al., 2008	China
			Kalb et al., 2012	EUA
			Colombini et al., 2013	Itália
			Kepler et al., 2013	EUA
			Mayer et al., 2013	EUA
			Hanaei et al., 2015	Irã
			Chen et al., 2016	China
			Martirosyan, 2016	EUA
			Pabalan et al., 2016	Filipinas
			Jiang et al., 2016	China
			Walker et al., 2016	EUA
AGC1	Aggrecan	15q26	Kalichman et al., 2008	EUA
			Kalb et al., 2012	EUA
			Kepler et al., 2013	EUA
			Mayer et al., 2013	EUA
			Sivan et al., 2014	Israel
			Hanaei et al., 2015	Irã
			Martirosyan, 2016	EUA
MMP-3	Metaloproteinase de matriz 3	11q22.3	Kalichman et al., 2008	EUA
			Zhang et al., 2008	China
			Vo et al., 2012	EUA
			Kepler et al., 2013	EUA
			Mayer et al., 2013	EUA
			Hanaei et al., 2015	Irã
			Wang et al., 2015	China
			Eser et al., 2016	Turquia
			Martirosyan, 2016	EUA
microRNAs			Li et al., 2015	China
			Wang et al., 2015	China
			Chen et al., 2016	China

Para os outros genes não especificados no presente estudo, não há ainda concordância sobre a sua influência direta na DD. Alguns fatores ambientais, as interações gene-gene, gene-ambiente e gene-idade podem existir, porém sem forte evidência, pois os estudos têm limitações na detecção da base genética da doença, necessitando melhor localização de regiões de ligação conhecidas. 33

Colágeno

No disco intervertebral (DIV), o colágeno desempenha um papel estrutural primordial, particularmente no AF onde o colágeno I cria uma rede de fibras que funciona como retentora do NP e distribui a carga compressiva. Ao mesmo tempo, o NP contém fibras de colágeno IX reticuladas e fibras de colágeno tipo II para proporcionar estabilidade ideal, formando uma rede complexa e altamente organizada. 12

Os variados polipeptídeos que formam os vários tipos de colágeno têm genes próprios para sua codificação. Cada molécula de colágeno madura contém três cadeias de polipeptídeos. Estas cadeias são organizadas formando um arranjo em tripla hélice em pelo menos uma região da molécula de colágeno. Este arranjo complexo é determinado geneticamente, permitindo que defeitos genéticos envolvendo o colágeno desempenhe papel na etiopatogenia da DD. 13

Colágeno I

O gene do colágeno I α-1 ( COLIA1 ) codifica uma parte do colágeno I, que é a principal proteína do osso, da pele, e especialmente da camada externa do AF. Ele é uma proteína heterotrimérica, consistindo de duas cadeias similares α-1 e de uma terceira cadeia que difere das demais, α-2, codificada pelo gene COL1A2 . Os genes que codificam colágeno I, COL1A1 e COL1A2 , estão presentes tanto no NP quanto no AF, embora sejam muito mais abundantes no AF. 13 Os polimorfismos do gene COL1A1 têm sido reportados como fatores que aumentam o risco de DD. Ênfase para o polimorfismo Sp1 (TT/GT/GG) no íntron 1 do gene COL1A1 , que envolve a substituição de guanina (G) por timina (T) na posição +1245. 14 A mudança de nucleotídeos aumenta a expressão do RNA mensageiro (RNAm) do COL1A1 e, consequentemente, das proteínas por ele codificadas. 34 O desequilíbrio entre a expressão de COL1A1 e COL1A2 leva à instabilidade das fibras de colágeno, estando associado à baixa densidade mineral, ao aumento da perda óssea, ao aumento do turnover ósseo e ao aumento do risco de fratura, especialmente de fratura vertebral. 15 16

Colágeno IX

O colágeno IX é uma proteína heterotrimérica constituída por três cadeias geneticamente distintas: α-1 (IX), α-2 (IX) e α-3 (IX), codificadas, respectivamente, pelos genes COL9A1 , COL9A2 e COL9A3 . O colágeno IX tem função de ponte entre os colágenos e proteínas que não sejam colagênicas nos tecidos. Tanto o AF quanto o NP contêm pequenas quantidades deste tipo de colágeno. Uma vez que o colágeno tipo IX possui um papel importante para a constituição do DIV, os genes que o codificam são genes-candidatos adequados. 14 17

Variações de sequência no gene COL9A2 , que codifica a cadeia α-2 (IX) de colágeno IX que é expresso no DIV, foram detectadas em indivíduos com DD. A substituição de triptofano (Trp) por glutamina no códon 326 dificulta a formação de heterotrímeros de colágenos II, IX e XI, e pode deixar o DIV mais frágil. 18 Estudos mostram que indivíduos que possuem um alelo do COL9A3 com substituição do Trp 3 têm um risco 3 vezes maior de DD comparados a indivíduos sem Trp 3. No entanto, este efeito não se confirmou na presença de outro alelo denominado IL-1βT, o que sugere que o efeito genético do COL9A3 pode ser modificado pelo polimorfismo genético de outros alelos variantes ainda não conhecidos. 12 17

Colágeno XI

O colágeno XI é importante para a composição e organização da matriz extracelular cartilagem-específica e para a formação de fibrilas de cartilagem. Ele é composto de três cadeias: α-1 (XI), α-2 (XI), e α-3 (II), que são codificados pelos genes COL11A1 , COL11A2 e COL11A3 , respectivamente. Participa também na formação de fibrilas com outros colágenos específicos da cartilagem (colágeno II e IX) e regula o diâmetro das fibrilas colágenas da cartilagem. 14

Por causa da interação com colágeno II e IX, que estão presentes no DIV, o colágeno XI e seus genes codificadores têm sido apontados como possíveis contribuintes para DD. Estudos têm identificado uma forte associação entre polimorfismos no gene COL11A1 e a hérnia de disco lombar. 18

O polimorfismo genético do COL11A1 é a substituição de timina (T) por citosina (C) na posição 4603 da cadeia nucleotídica. Foi identificada a associação entre este polimorfismo e hérnia de disco lombar na população japonesa. Em três estudos, foram recrutados 130/179, 359/286 e 334/379 pacientes (respectivamente para o grupo de caso e o grupo de controle). A frequência do alelo c.4603T foi ∼ 1,5 vezes maior nos casos do que nos controles. 12 15

Interleucina 6

Vários mediadores inflamatórios, incluindo interleucina 1 (IL-1), IL-6 e fator de necrose tumoral α (TNF-α), têm sido implicados na etiopatogenia da DD. A IL-6 é um importante mediador de inflamação e possui envolvimento com hérnia de disco lombar. Apesar disso, o exato papel da IL-6 na DD não foi totalmente elucidado. 16 Um estudo documentou um polimorfismo de nucleotídeo único (SNP) no gene da IL-6 (gene IL6 ) que estava significativamente associado com DD (risco 4,4 vezes maior de DD). A hipótese é que este polimorfismo leve ao desequilíbrio das citocinas pró-inflamatórias e, desta forma, acelere a inflamação. 14

Receptor de vitamina D

O receptor de vitamina D (VDR) é um membro da família dos receptores nucleares para hormônios esteroides. Como outros membros desta família, o VDR atua na mineralização e remodelação ósseas normais, e pensa-se que seus polimorfismos genéticos contribuam para distúrbios como osteoporose, osteoartrite e DD, talvez os polimorfismos mais fundamentados e estudados. 20 A 1,25-dihidroxivitamina D3 é um metabólito ativo da vitamina D que regula a homeostase local de cálcio e fósforo e a síntese de agrecano através de um mecanismo dependente do receptor de vitamina D (VDR). 22 O gene do VDR é expresso nas células do NP e do AF. Desta forma, o gene VDR pode afetar o metabolismo do cálcio e do fósforo do disco e, possivelmente, ter um papel na etiologia da DD. 16 24 25

MMP-3

Uma das etapas importantes da DD é a degradação da matriz extracelular do disco por enzimas como as metaloproteinases de matrizes (MMPs). A MMP-3 é uma potente enzima degradante de proteoglicano que tem um papel importante na degeneração dos DIVs. A expressão de MMP-3 é induzida em resposta a condições locais, como pressão mecânica e inflamação, e a DD resultante da expressão de MMP-3 pode, portanto, aumentar com o tempo. 19 28

As MMPs são as principais enzimas catabólicas do DIV e os mediadores primários da degradação da matriz extracelular, desta forma permitindo o remodelamento normal e contribuindo para a destruição de tecido patológico. 28 A expressão da maioria das MMPs é baixa em discos não-degenerados, enquanto se observa a expressão aumentada de diferentes MMPs no tecido discal degenerativo humano, como a MMP-2 e a MMP-9. 13 Existe forte correlação entre o grau de degeneração histológico e a MMP-3, que fica significativamente aumentada em NPs severamente degenerados. 22 27

Agrecano

O agrecano é um grande proteoglicano agregador. Sua principal função é a ligação à água, capacidade esta afetada pela carga negativa dos glicosaminoglicanos. Assim, ele auxilia o DIV a agir como absorvente de choques para suportar e distribuir forças e cargas axiais. Ele interage com hialuronato para formar grandes agregados, que são responsáveis pela capacidade dos tecidos de resistir a cargas compressivas. Esta função está relacionada à estrutura do agrecano e, em particular, ao grande número de cadeias de sulfato de condroitina presentes em sua proteína central. 26 Os polimorfismos do número variável de repetições tandem (VNTR) no domínio CS1 do gene, localizado no éxon 12, resultam em estruturas variantes de agrecano 19 e, similarmente à cartilagem articular, a perda de agrecano é um evento precoce crítico na cascata degenerativa no tecido do DIV. 27

microRNAs

Desde a última década, torna-se cada vez mais reconhecido que pequenos ácidos ribonucleicos (RNAs) são componentes importantes das redes regulatórias de genes. Entre eles, os microRNAs (miRNAs) são uma classe de RNAs de fita simples não codificantes e de pequeno tamanho molecular, de 18 a 22 nucleotídeos, que agem como elementos regulatórios pós-transcricionais dos genes. 32 Os miRNAs são expressos de formas diferentes entre os vários tecidos e células do disco intervertebral degenerado. A alteração da regulação dos miRNAs parece estar envolvida no desenvolvimento da DD, principalmente induzindo apoptose, degradação da matriz extracelular, proliferação celular e resposta inflamatória. 31 32

Discussão

A pesquisa sobre a fisiopatologia da DD evoluiu a partir do clássico envolvimento do ambiente e do desgaste físico, para uma doença complexa com múltiplas causas envolvendo uma base molecular e genética intercorrelata. A preponderância dos fatores genéticos tem cada vez mais sido demonstrada, ficando os fatores ambientais em segundo plano.

Com o Projeto Genoma e os avanços do campo genético, surgiram estudos de análise genética implicando na descoberta de múltiplos genes relacionados à DD. Os genes-candidatos, alvos de todos os estudos de associação genética, foram baseados na recente compreensão da biologia do disco e de prováveis mecanismos degenerativos. Estudar os fatores genéticos implicados na DD permanece desafiador devido à grande quantidade de diferentes genes que contribuem para a progressão desta doença complexa que não compartilha uma definição comum ou patogênese totalmente esclarecida. A separação de fatores genéticos e ambientais requer amostras bem definidas em ambientes semelhantes, que são muitas vezes difíceis de isolar ou de caracterizar. Há também diferenças na frequência das associações genéticas com degeneração encontradas em várias partes do mundo, fazendo a replicação e a validação de fatores de risco genéticos difíceis entre as populações. A falta de uma clara definição de DD confunde ainda mais a análise genética devido à variabilidade de fenótipos usados em múltiplos estudos sobre o mesmo assunto. Portanto, esforços contínuos identificando novos candidatos-domínio serão necessários. Porém, é evidente que os polimorfismos do gene COL1A1 do colágeno I, do gene COL9A2 do colágeno IX, do gene COL11A1 do colágeno XI, do gene VDR , do agrecano, e da coleção de polimorfismos dos genes MMP-3 , IL1 e IL6 aparecem para somar e estabelecer um caminho mais promissor para uma ampla associação de fatores genéticos com DD, pois eles foram validados em mais de uma etnia e população. Cada gene desempenha um papel essencial no desenvolvimento e na manutenção de uma matriz saudável, e cada polimorfismo pode causar perda de integridade estrutural, perda do equilíbrio pressórico ou um estado avançado de pró-inflamação, proporcionando condições potencialmente dolorosas.

A genética está envolvida na patologia da DD e logo será integrada nas avaliações clinicas para, consequentemente, originar oportunidades para desenvolver novos diagnósticos e capacidades preventivas e terapêuticas para tratar esta incapacitante doença.

Conclusão

Uma série de genes foram associados com DD em seres humanos, incluindo genes que codificam colágeno I, colágeno IX ( COL9A2 e COL9A3 ), colágeno XI ( COL11A2 ), IL-6 , agrecano, VDR e MMP - 3 .