Evaluation of nutritional risk factors in hematopoietic stem cell transplantation-eligible patients.

OBJECTIVE: To evaluate the nutritional risk factors in patients eligible for hematopoietic stem cell transplantation.
METHODS: A cross-sectional, descriptive study conducted with patients recruited from an hematology outpatient clinic. Study variables included demographic and clinical data, patient-generated global subjective assessment findings, anthropometric indicators, food intake and oxidative stress levels. The level of significance was set at 5% (p<0.05).
RESULTS: The sample comprised 72 patients, mean age of 48.93 years (14.5%). Multiple myeloma was the most prevalent condition (51.4%) in this sample. Most patients (55.6%) were overweight according to body mass index and at risk of cardiovascular disease according to waist circumference, conicity index and percentage of body fat. Sarcopenia was associated with risk of cardiovascular disease, hip-to-waist ratio (p=0.021), muscle strength depletion (p<0.001), food intake (p=0.023), reduced functional capacity (p=0.048), self-reported well-nourished status; p=0.044) and inadequate vitamin B6 (p=0.022) and manganese (p=0.026) intake. Elevated oxidative stress, detected in 33.3% of patients in this sample, was not associated with sarcopenia.
CONCLUSION: Most patients in this sample were overweight and sarcopenic. Lean mass depletion was associated with risk of cardiovascular disease, reduced muscle strength, food intake changes, reduced functional capacity, self-reported well-nourished status and inadequate intake of vitamin B6 and manganese, but not with oxidative stress.

INTRODUCTION

Hematopoietic stem cell transplantation (HSCT) is a therapeutic modality for treatment of bone marrow diseases and some neoplasms. Around 65 thousand HSCTs are performed annually worldwide. ( According to the Brazilian transplantation registry, ( 3,091 allogeneic and autologous transplants (1,239 and 1,852 respectively) were performed in Brazil, in 2018.

Transplantation success rates and prognosis are associated with nutritional status and oxidative stress. Eutrophic patients seem to have a good prognosis regarding graft versus host disease (GVHD) and elevated oxidative stress levels appear to be related to longer time to engraftment. (

Sarcopenia (lean mass depletion) is another nutritional condition potentially associated with morbidity risks, longer hospital stay and hospital-acquired complications in chronic disease patients. Sarcopenia has been associated with high risk of solid tumor relapse and higher risk of non-relapse mortality in oncologic patients submitted to HSCT. (

Proper food intake may help control oxidative stress and maintain or improve nutritional status. ( Therefore, nutritional aspects must be understood for efficient multidisciplinary treatment of hematologic patients eligible for HSCT.

OBJECTIVE

To evaluate nutritional risk factors in hematopoietic stem cell transplantation-eligible patients.

METHODS

A cross-sectional, descriptive study with patients eligible for autologous or allogeneic HSCT seen at the Hematology Outpatient Clinic of a reference hospital, located in the city of Fortaleza (State of Ceara, Brazil). The convenience sample comprised patients seeking the service from August 1 st to November 3 rd , 2018 (data collection period), who agreed to participate in the study, regardless of sex. The target population of the outpatient clinic includes primarily adults and elderly; therefore, only patients aged ≥18 years were included. Other inclusion criteria were hematologic conditions amenable to HSCT and no use of enteral and/or parenteral nutrition.

Nutritional assessment and blood withdrawal were carried out during pre-HSCT visits. Food intake assessment was based on 24-hour diet records compiled every other day, including one weekend day.

Study variables included demographic (sex and age), clinical (initial diagnosis and type of HSCT indicated) and biochemical (oxidative stress) data, nutritional status, body mass index (BMI), percentage body fat, patient-generated subjective global assessment (PG-SGA), sarcopenia, skeletal muscle function, cardiovascular disease (CVD) risk and food intake.

Body mass index was classified according to patient age. ( Percentage body fat was estimated from summed triceps, biceps, subscapular and suprailiac skin folds. (

Waist circumference (WC), ( waist-to-hip ratio (WHR) and conicity index (CI) ( were used as CVD risk indicators.

Skeletal muscle function assessment was based on maximal voluntary handgrip strength measured using a hydraulic hand dynamometer (Saehan ® ). Participants with handgrip strength values below the 5 th percentile were defined as at risk of muscle mass depletion. (

Sarcopenia assessment was based on cutoffs adjusted for sex, BMI and dynamometry findings. Participants with dynamometry readings below the baseline value were defined as sarcopenic, ( ( Table 1 ). Patient-generated subjective global assessment (PG-SGA) adapted for the Brazilian population was also used. (

Table 1

Baseline values for risk of sarcopenia according to body mass index and dynamometry findings in hematopoietic stem cell transplantation-eligible patients

BMI	Dynamometry cutoffs (kg)
Male
<24	<29
24.1-26	<30
26.1-28	<30
>28	<32
Female
<23	≤17
23.1-26	<17.3
26.1-29	<18
>29	<21

BMI: body mass index.

Oxidative stress was estimated from thiobarbituric acid reactive substances (TBARS) measurement at the experimental nutrition laboratory of the Universidade Estadual do Ceará (UECE). ( Levels were determined according to the standard curve of malondialdehyde (MDA). Patients were stratified according to mean MDA values. Elevated oxidative stress was defined as MDA >4.27μM/L.

Food intake data were extracted from two 24-hour food records including one weekend day. Nutrition analysis was conducted using the software dietWin Professional Plus ® .

Energy, macronutrient, micronutrient and fiber requirements were based on the Dietary Reference Intake criteria. (

Mean protein and total energy intake were analyzed by direct comparison with pre- and post-HSCT intake recommendations (1.5g/kg/day and 30 to 35Kcal/kg/day, protein and caloric intake, respectively). (

Only patients agreeing to participate were included in sample calculation. Statistical analysis was conducted using the - SPSS, version 19.0. Data were expressed as frequencies, percentages and means. Data normality was investigated using the Kolmogorov-Smirnov test. The homogeneity assumption was evaluated using the Levene test. Associations between categorical variables were investigated using the Pearson’s χ 2 or the Fisher’s exact test (categories with values <5). The level of significance was set at 5% (p<0.05).

This research project was conducted in compliance with guidelines for research involving human beings (resolution 466/12 of Conselho Nacional de Saúde ). ( This project was approved by the Ethics Committee (opinion no. 2.771.145, CAAE: 84897218.7.0000.5045.

RESULTS

The sample comprised 72 patients eligible for HSCT. Forty-one (56.9%) patients were male, mean age of 48.93 (±14.5) years. Multiple myeloma (MM) was the most prevalent (51.4%) condition in patients in this study ( Table 2 ).

Table 2

Distribution of hematopoietic stem cell transplantation-eligible patients according to demographic and clinical data, nutritional status and presence of sarcopenia

Demographic and clinical data	n (%)	Mean±standard deviation
Age, years		48.9±14.5
Sex
Male	41 (56.9)
Female	31 (43.1)
Diagnosis
MM	37 (51.4)
HL	11 (15.3)
AML	7 (9.7)
NHL	6 (8.3)
ALL	5 (6.9)
Others	6 (8.4)
Type of transplantation
Autologous	58 (80.6)
Allogeneic	14 (19.4)
Nutritional status according to BMI
Undernourished	5 (6.9)
Eutrophic	27 (37.5)
Overweight	40 (55.6)
Sarcopenia
Yes	45 (62.5)
No	27 (37.5)

MM: multiple myeloma; HL: Hodgkin lymphoma; AML: acute myeloid leukemia; NHL: non-Hodgkin lymphoma; ALL: acute lymphocytic leukemia; BMI: body mass index.

Most patients (40; 55.6%) were overweight ( Table 2 ) and at risk of CVD, as follows: 69.4% according to WC (91.6±11.4), 91.7% according to CI (1.2±0.0) and 73.6% according to percentage body fat (29.8±7.2).

As regards nutritional status, 35 (48.6%) of self-reported (PG-SGA) well-nourished individuals were sarcopenic (p=0.044).

More than half of participants consumed adequate amounts of carbohydrates (84.1%; mean, 236.7±104.9g), protein (96.8%; mean, 87.4±42.0g) and lipids (69.8%; mean, 45.2±23.9g). However, fiber (mean, 22.3±13.6g) and caloric intake (mean, 1,703±684.7Kcal) were inappropriate in 71.4% and 87.3% of cases, respectively.

With respect to antioxidant micronutrients, inadequate intake of vitamin E (mean, 1.7±1.5mg), vitamin A (mean, 461.1±883.6mcg) and selenium (mean, 71.6±75.8µg) was detected in 100%, 95.2% and 52.4% of patients, respectively. Adequate intake of vitamin C (mean, 305.6±838.6mg) and zinc (mean, 9.7±4.5mg) was confirmed in 55.6% and 60.3% of patients, respectively.

Sarcopenia was diagnosed in 62.5% of HSCT-eligible patients in this sample ( Table 2 ). Of these, 26 (36.1%) were at risk of CVD according to WHR (p=0.021). Sarcopenia was also associated with muscle strength depletion, reduced self-reported (PG-SGA) functional capacity and self-reported (PG-SGA) food intake changes (p<0.001, p=0.048 and p=0.023, respectively; Table 3 ).

Table 3

Association between presence of sarcopenia, anthropometric variables and patient-generated subjective global assessment in hematopoietic stem cell transplantation-eligible patients

Variables	Sarcopenia			p value
	Yes	No	Total
WHR
At risk of CVD	26 (36.1)	8 (11.1)	34 (47.2)	0.021 †
No CVD risk	19 (26.4)	19 (26.4)	38 (52.8)
Total	45 (62.5)	27 (37.5)	72 (100.0)
Dynamometry
Depletion	26 (36.1)	0.0 (0.0)	26 (36.1)	<0.001 ‡
No depletion	19 (26.4)	27 (37.5)	46 (63.9)
Total	45 (62.5)	27 (37.5)	72 (100.0)
PG-SGA, food intake
No change	21 (29.2)	20 (27.8)	41 (56.9)	0.023 †
Change	24 (33.3)	7 (9.7)	31 (43.1)
Total	45 (62.5)	27 (37.5)	72 (100.0)
PG-SGA, functional capacity
Altered	35 (48.6)	15 (20.8)	50 (69.4)	0.048 §
Normal	10 (13.9)	12 (16.7)	22 (30.6)
Total	45 (62.5)	27 (37.5)	72 (100.0)
PG-SGA, nutritional status
Well nourished	35 (48.6)	26 (36.1)	61 (84.7)	0.044 ‡
Undernourished	10 (13.9)	1 (1.4)	11 (15.3)
Total	45 (62.5)	27 (37.5)	72 (100.0)

Results expressed as n (%).

† Pearson’s χ 2 test; ‡ Fisher’s exact test; § Pearson’s R test.

WHR: waist-to-hip ratio; CVD: cardiovascular disease; PG-SGA: patient-generated subjective global assessment.

Higher prevalence of inadequate vitamin B6 (mean 0.99±0.67mg) and low manganese (2.4±1.4mg) intake was observed among sarcopenic individuals (57.1% and 34.9%, p=0.022 and p=0.026, respectively ( Table 4 ).

Table 4

Association between presence of sarcopenia, vitamin B6 and manganese intake in hematopoietic stem cell transplantation-eligible patients

Macro/micronutrient intake	Yes	No	p value
Carbohydrates
Inadequate	6 (9.5)	4 (6.3)	1.000*
Adequate	34 (54)	19 (30.2)
Protein
Inadequate	2 (3.2)	0	0.529*
Adequate	38 (60.3)	23 (36.5)
Lipids
Inadequate	11 (17.5)	8 (12.7)	0.578*
Adequate	29 (46)	15 (23.8)
Fiber
<Adequate intake	28 (44.4)	17 (27.0)	0.781*
≥Adequate intake	12 (19.1)	6 (9.5)
Vitamin C
Inadequate	18 (28.6)	10 (15.9)	0.559*
Adequate	22 (34.9)	13 (20.6)
Vitamin A
<RDA	39 (61.9)	21 (33.3)	0.299*
≥RDA	1 (1.6)	2 (3.2)
Selenium
Inadequate	22 (34.9)	11 (17.5)	0.387*
Probably adequate	18 (28.6)	12 (19.0)
Vitamin E
Inadequate	40 (63.5)	23 (36.5)	NA
Adequate	0	0
Zinc
Inadequate	18 (28.6)	7 (11.1)	0.193*
Adequate	22 (34.9)	16 (25.4)
Vitamin B6
Inadequate	36 (57.1)	15 (23.8)	0.022*
Adequate	4 (6.3)	8 (12.7)
Manganese
<Adequate intake	22 (34.9)	6 (9.5)	0.026 †
≥Adequate intake	18 (28.6)	17 (27.0)

Results expressed as n (%).

* Fisher’s exact test; † χ 2 test.

RDA: Recommended Dietary Allowances; NA: not applicable.

Food intake data were obtained from 63 out of 72 participants.

Elevated oxidative stress was detected in 24 (33.3%) of participants. However, oxidative stress (MDA) was not significantly associated with remaining study variables.

DISCUSSION

Undernourishment and excess weight may affect HSCT success rates and postoperative clinical status of eligible patients. Excess weight (defined by BMI), detected in 55.6% of patients in this sample and reported in 67.4% of patients overall, ( may be associated to higher risks of GVHD and low survival rates following allogeneic HSCT due to high dose chemotherapy and GVHD prophylaxis. (

Risk of CVD was another finding of this study. Mean WC (91.6±11.4cm; CVD risk) was in keeping with values reported elsewhere (mean WC, 96.8±6.9cm in HSCT-eligible patients). (

Sarcopenia was the most prevalent nutritional condition in patients in this sample (62.5% overall and 48.6% of patients with self-reported changes in functional capacity). Similar findings have been reported in a different study (sarcopenia and significantly reduced functional capacity in 50.6% of patients scheduled for HSCT; p=0.022). ( High rates of sarcopenia in these patients may reflect hematological disease malignancy and resulting cachexia and muscle wasting. (

Sarcopenia may be determined by bioimpedance, portable dynamometry (as in this study) and gait speed assessment. These are thought to be highly efficient, reliable and feasible measurements for elderly and adult populations alike. (

According to PG-SGA data, 48.6% of patients in this sample were well nourished, albeit sarcopenic. Limitations aside (questionnaire length, patient compliance, etc.), PG-SGA in thought to be an effective tool for nutritional status assessment in cancer and chronic disease patients. ( However, this method was not able to detect lean mass depletion.

Sarcopenia may occur in patients with normal or high percentage body fat. Loss of muscle function combined with fat tissue deposit is defined as sarcopenic obesity. Obese sarcopenic individuals suffering from chronic diseases, such as cancer, are prone to longer hospital stay and postoperative infections. (

In sarcopenic obesity, inflammation may trigger molecular changes, such as increase protein degradation, reduced protein synthesis, increased rates of myocyte apoptosis and mitochondrial dysfunction. (

Sarcopenia is thought to be predictor of relapse in patients with solid tumors, regardless of age or pretreatment comorbidity. A 1.7-fold increase in risk of nonrelapse mortality has been reported in sarcopenic compared to non-sarcopenic patients suffering from hematological diseases. Sarcopenia has also been associated with longer hospital stay (p<0.001). (

Therefore, sarcopenia seems to be a significant factor in nonrelapse mortality following HSCT and may assist in decision making in different phases of the transplantation process, including conditioning regimen intensity, nutritional optimization, enhanced support and resistance training, in an effort to mitigate HSCT-related complications. (

Muscle wasting is often related to insufficient nutrient intake. Therefore, treatment strategies should include proper food intake combined with protein and amino acid supplementation. (

Low micronutrient intake may also impact lean mass profile, given the association between low vitamin B6 (pyridoxine; 57.1%) and manganese (34.9%) intake and sarcopenia. These micronutrients may play an important role in protein synthesis. Pyridoxal phosphate, the active form of pyridoxine, stabilizes carbon bonds in alpha-amino groups and supports amino acid synthesis and degradation. Pyridoxine deficiency has been associated with weakness and peripheral neuropathy. Lack of manganese, a vital element for proper amino acid and protein metabolism, may lead to skeletal abnormalities. (

Oxidative imbalances may also lead to muscle atrophy and muscle metabolism changes. Preventive effects of antioxidant therapy have been reported. (

Elevated oxidative stress (MDA >4.27μM/L) was noted 33.3% of patients in this sample. Similar result was found in another study, in which pre-HSCT patients with MM and lymphoma had a significantly higher mean baseline MDA when compared to the Control Group (p<0.05). Oxidative DNA damage and longer time to engrafting were also reported in these patients. (

Longer time to engrafting in response to oxidative stress is deleterious to patients, since the longer the hospital stay, the higher the risk of infections and other complications associated with individual morbidity and mortality. (

Food intake in thought to be a significant factor in oxidative stress modulation. Malondialdehyde and isoprostane are specific biomarkers for lipid oxidation. Antioxidant vitamin and mineral supplementation has been shown to positively impact MDA and isoprostane levels. (

Low vitamin A intake has been reported in studies with HSCT-eligible patients. ( Inadequate intake of antioxidant micronutrients such as vitamin E, vitamin A and selenium was documented in 100.0%, 95.2% and 52.4% of patients in this sample respectively. Similar antioxidant intake profile has been observed in oncologic patients (inadequate intake of vitamin A, zinc and vitamin E in 68.6%, 63.2% and 60.3% of patients, respectively). (

Inclusion of antioxidant nutrients in cancer treatment protocols may favor tumor growth control and enhance antineoplastic drug activity, allowing for lower dosing and less adverse effects with no negative impacts on therapeutic outcomes. (

Therefore, these nutrients may be highly beneficial, particularly in the conditioning phase, in which patients receive high-dose chemotherapy for elimination of malignant cancer cells from the hematopoietic and immune systems prior to transplantation. (

As regards potential limitations, selection of a single method to diagnose sarcopenia in this study precluded comparison with findings of studies using other methods.

CONCLUSION

Most hematopoietic stem cell transplantation-eligible patients in this sample were overweight and sarcopenic and had low oxidative stress levels. Presence of sarcopenia in patients self-reporting good nutritional status suggests lean mass deficiency in this population. Sarcopenia was also associated with risk of cardiovascular disease, reduced functional capacity, food intake changes and inadequate vitamin B6 and manganese intake.

Food intake in this population was not enough to satisfy energy, fiber or antioxidant vitamin needs.

Nutritional status assessment through sarcopenia investigation prior to hematopoietic stem cell transplantation may be an efficient tool for dietary counseling aimed to improve outcomes and prognosis in hematopoietic stem cell transplantation-eligible patients.

INTRODUÇÃO

O transplante de células-tronco hematopoiéticas (TCTH) é uma modalidade terapêutica realizada para tratar doenças hematológicas relacionadas à medula óssea e a alguns tipos neoplasias. No mundo, cerca de 65 mil TCTH são realizados por ano( e, no Brasil, de acordo com o registro brasileiro de transplantes,( em 2018, foram realizados 3.091 transplantes, dos quais foram 1.239 alogênicos e 1.852 autólogos.

O prognóstico e o sucesso do transplante estão associados tanto com o estado nutricional quanto com o estresse oxidativo. Os pacientes eutróficos parecem apresentar bom prognóstico em relação ao risco da ocorrência de doença do enxerto contra o hospedeiro (DECH), e estresse oxidativo elevado parece estar relacionado ao maior tempo para “pega” do enxerto.(

A sarcopenia (depleção de massa magra) também é uma condição nutricional que vem sendo investigada por estar associada a risco de morbidade, maior tempo de internação e complicações hospitalares em pacientes com doenças crônicas. Em pacientes oncológicos, ela foi correlacionada ao risco elevado de recidiva de tumores sólidos e maior risco de mortalidade (não associado à recidiva da doença) em pacientes pós -TCTH.(

Tendo em vista que o consumo alimentar adequado pode controlar o estresse oxidativo e manter ou melhorar o estado nutricional,( o conhecimento de aspectos nutricionais se faz necessário para a eficácia da conduta terapêutica multidisciplinar em doentes hematológicos com indicação de TCTH.

OBJETIVO

Avaliar os fatores de riscos nutricionais em pacientes pré-transplante de células-tronco hematopoiéticas.

MÉTODOS

Trata-se de estudo transversal e descritivo, realizado com pacientes com indicação de TCTH autólogo ou alogênico do Ambulatório de Hematologia de um hospital de referência localizado na cidade de Fortaleza (CE). A amostra de conveniência foi constituída pelos pacientes que procuraram o referido serviço durante o período de coleta de dados, que decorreu de 1ode agosto de 2018 a 3 de novembro de 2018, e aceitaram participar do estudo. Foram incluídos na pesquisa pacientes de ambos os sexos, com idade ≥18 anos, tendo em vista que o público-alvo do ambulatório referido são adultos e idosos, que apresentavam doenças hematológicas com indicação de TCTH e não se encontravam em nutrição por sonda enteral e/ou parenteral.

A avaliação nutricional e a coleta de sangue foram realizadas na consulta ambulatorial pré-TCTH. A avaliação do consumo alimentar foi realizada por meio de dois recordatórios de 24 horas, aplicados em dias alternados, incluindo 1 dia de final de semana.

As variáveis estudadas foram dados demográficos (sexo e idade), clínicos (diagnóstico inicial, tipo de TCTH indicado), bioquímicos (estresse oxidativo), estado nutricional, índice de massa corporal (IMC), percentagem de gordura corpórea, avaliação subjetiva global produzida pelo próprio paciente (ASG-PPP), presença de sarcopenia, função do músculo esquelético, risco de doenças cardiovasculares (DCV) e ingestão alimentar.

O IMC foi classificado de acordo com a idade dos pacientes.( A percentagem de gordura corpórea foi obtida pela soma das dobras cutâneas tricipital, biciptal, subescapular e suprailíaca.(

Circunferência da cintura (CC),( relação cintura/quadril (RQC) e o índice de conicidade (IC)( foram utilizados como indicadores do risco de DCV.

Para estimar a função do músculo esquelético, realizou-se aferição da força máxima voluntária de preensão manual, por meio de um dinamômetro hidráulico de mão da marca Saehan®. Classificaram-se com risco de depleção os participantes que apresentaram valores abaixo do percentil 5.(

Avaliou-se a sarcopenia usando os pontos de corte, considerando sexo, IMC e dinanometria do avaliado. Receberam a classificação de sarcopenia aqueles com o resultado da dinamometria inferior ao valor de referência,( conforme a tabela 1 . Além deste, realizou-se também a ASG-PPP adaptada para o Brasil.(

Tabela 1

Valores de referência para risco de sarcopenia, conforme índice de massa corporal e dinamometria, de pacientes em pré-transplante de células-tronco hematopoiéticas

IMC	Pontos de corte da dinamometria (kg)
Sexo masculino
<24	<29
24,1-26	<30
26,1-28	<30
>28	<32
Sexo feminino
<23	≤17
23,1-26	<17.3
26,1-29	<18
>29	<21

IMC: índice de massa corporal.

O estresse oxidativo foi analisado por meio das substâncias reativas ao ácido tiobarbitúrico (TBARS - thiobarbituric acid reactive substances ) no laboratório de nutrição experimental da Universidade Estadual do Ceará (UECE),( e os resultados foram calculados de acordo com curva padrão feita com malondialdeído (MDA). Os pacientes foram estratificados pela média obtida na análise do MDA, sendo considerado com estresse oxidativo elevado aqueles com MDA >4,27μM/L.

Dois recordatórios alimentares de 24 horas, sendo um de final de semana, foram utilizados para coletar dados referentes à ingestão alimentar do paciente, para posterior análise dos nutrientes obtidos, por meio do software dietWin Professional Plus ®.

Para analisar a adequação nutricional de energia, macronutrientes, micronutrientes e fibras, utilizaram-se os critérios de análise baseados nas Dietary Reference Intake .(

As médias do consumo de proteína e da ingestão energética total foram avaliadas por comparação direta com a recomendação de ingestão adequada para pré e pós-TCTH, que é de 1,5g/kg/dia para proteína e de 30 a 35Kcal/kg/dia para consumo calórico, respectivamente.(

Compuseram o cálculo da amostra somente os pacientes que aceitaram participar do estudo. Para a análise estatística, utilizou-se o software (SPSS), versão 19.0. Os dados foram expressos em frequências, percentuais e médias. Para verificar a normalidade dos dados, utilizou-se o teste de Kolmogorov-Smirnov e, para homogeneidade, realizou-se o teste de Levene. Para verificar a associação entre variáveis categóricas, utilizou-se o teste χ2de Pearson. Quando as categorias apresentaram valores <5, utilizou-se o teste exato de Fisher. Consideraram-se os dados estatisticamente significantes para p<0,05.

A pesquisa foi realizada conforme as diretrizes sobre pesquisas envolvendo seres humanos, estabelecidas pela resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde.( O presente projeto foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética, sob parecer 2.771.145, CAAE: 84897218.7.0000.5045.

RESULTADOS

A população do presente estudo, conforme tabela 2 , constituiu-se de 72 pacientes com indicação de TCTH; 41 (56,9%) eram do sexo masculino, com média de idade de 48,93 (± 14,5) anos. A patologia mais prevalente nesses indivíduos foi mieloma múltiplo (MM) (51,4%).

Tabela 2

Distribuição dos pacientes do pré-transplante de células-tronco hematopoiéticas, segundo dados demográficos, clínicos, estado nutricional e presença de sarcopenia

Dados demográficos, clínicos	n (%)	Média ± desvio padrão
Idade, anos		48,9±14,5
Sexo
Masculino	41 (56,9)
Feminino	31 (43,1)
Diagnóstico
MM	37 (51,4)
LH	11 (15,3)
LMA	7 (9,7)
LNH	6 (8,3)
LLA	5 (6,9)
Outros	6 (8,4)
Tipo de transplante
Autólogo	58 (80,6)
Alogênico	14 (19,4)
Estado nutricional pelo IMC
Desnutrição	5 (6,9)
Eutrofia	27 (37,5)
Excesso de peso	40 (55,6)
Sarcopenia
Sim	45 (62,5)
Não	27 (37,5)

MM: mieloma múltiplo; LH: linfoma de Hodgkin; LMA: leucemia mieloide aguda; LNH: linfoma não Hodgkin; LLA: leucemia linfoide aguda; IMC: índice de massa corporal.

A maioria dos pacientes (40; 55,6%) encontrava-se com excesso de peso ( Tabela 2 ) e foi diagnosticada com risco de DCV: 69,4% dos pacientes pela CC (91,6±11,4), 91,7% conforme IC (1,2±0,0) e 73,6% de acordo com percentagem de gordura corpórea (29,8±7,2).

De acordo com o estado nutricional pela ASG-PPP, 35 (48,6%) dos indivíduos que foram classificados como bem nutridos apresentaram-se sarcopênicos (p=0,044).

Constatou-se, ainda, que mais da metade dos avaliados apresentou consumo alimentar adequado de carboidrato (84,1%; média: 236,7±104,9g), proteína (96,8%; média: 87,4±42,0g) e lipídio (69,8%; média: 45,2±23,9g). Porém, 71,4% apresentaram consumo inadequado de fibra (média de 22,3±13,6g) e 87,3% de calorias (média de 1.703±684,7Kcal).

Em relação à ingestão de micronutrientes antioxidantes, todos os avaliados (100%) apresentaram consumo inadequado de vitamina E (média de 1,7±1,5mg), 95,2% de vitamina A (média de 461,1±883,6mcg) e 52,4% de selênio (média de 71,6±75,8µg). Obtiveram consumo adequado de vitamina C 55,6% (média de 305,6±838,6mg) e 60,3% de zinco (média de 9,7±4,5mg), respectivamente.

A sarcopenia apresentou-se em 62,5% dos pacientes pré-TCTH avaliados, demonstrado na tabela 2 . Dentre os diagnosticados com sarcopenia, 26 (36,1%) apresentaram risco de DCV, conforme RCQ (p=0,021). Essa condição também associou-se com depleção da força muscular (p<0,001), capacidade funcional reduzida, conforme ASG-PPP (p=0,048), e ingestão alimentar alterada, conforme a ASG-PPP (p=0,023), de acordo com a tabela 3 .

Tabela 3

Associação entre presença de sarcopenia e variáveis antropométricas e avaliação subjetiva global produzida pelo próprio paciente no período de pré- transplante de células-tronco hematopoiéticas

Variáveis	Sarcopenia			Valor de p
	Sim	Não	Total
RCQ
Com risco DCV	26 (36,1)	8 (11,1)	34 (47,2)	0,021†
Sem risco DCV	19 (26,4)	19 (26,4)	38 (52,8)
Total	45 (62,5)	27 (37,5)	72 (100,0)
Dinamometria
Com depleção	26 (36,1)	0,0 (0,0)	26 (36,1)	<0,001‡
Sem depleção	19 (26,4)	27 (37,5)	46 (63,9)
Total	45 (62,5)	27 (37,5)	72 (100,0)
ASG-PPP, ingestão alimentar
Inalterada	21 (29,2)	20 (27,8)	41 (56,9)	0,023†
Alterada	24 (33,3)	7 (9,7)	31 (43,1)
Total	45 (62,5)	27 (37,5)	72 (100,0)
ASG-PPP, capacidade funcional
Alterada	35 (48,6)	15 (20,8)	50 (69,4)	0,048§
Normal	10 (13,9)	12 (16,7)	22 (30,6)
Total	45 (62,5)	27 (37,5)	72 (100,0)
ASG-PPP, stado nutricional
Bem nutrido	35 (48,6)	26 (36,1)	61 (84,7)	0,044‡
Desnutrido	10 (13,9)	1 (1,4)	11 (15,3)
Total	45 (62,5)	27 (37,5)	72 (100,0)

Resultados expressos por n (%).

†teste χ2de Pearson;‡teste exato de Fisher;§teste de Pearson R.

RCQ: relação cintura/quadril; DCV: doença cardiovascular; ASG-PPP: avaliação subjetiva global produzida pelo próprio paciente.

Foi observada, também, maior prevalência de indivíduos com sarcopenia apresentando ingestão inadequada de vitamina B6 (57,1%, p=0,022) e abaixo da ingestão adequada de manganês (34,9%; p=0,026) ( Tabela 4 ); média de ingestão de vitamina B6 de 0,99±0,67mg e de manganês de 2,4±1,4mg.

Tabela 4

Associação entre presença de sarcopenia e consumo de vitamina B6 e manganês de pacientes em pré-transplante de células-tronco hematopoiéticas

Adequação dos macro/micronutrientes	Sim	Não	Valor de p
Carboidratos
Inadequada	6 (9,5)	4 (6,3)	1,000*
Adequada	34 (54)	19 (30,2)
Proteína
Inadequada	2 (3,2)	0	0,529*
Adequada	38 (60,3)	23 (36,5)
Lipídeos
Inadequada	11 (17,5)	8 (12,7)	0,578*
Adequada	29 (46)	15 (23,8)
Fibras
<Ingestão adequada	28 (44,4)	17 (27,0)	0,781*
≥Ingestão adequada	12 (19,1)	6 (9,5)
Vitamina C
Inadequada	18 (28,6)	10 (15,9)	0,559*
Adequada	22 (34,9)	13 (20,6)
Vitamina A
<RDA	39 (61,9)	21 (33,3)	0,299*
≥RDA	1 (1,6)	2 (3,2)
Selênio
Inadequada	22 (34,9)	11 (17,5)	0,387*
Provavelmente adequada	18 (28,6)	12 (19,0)
Vitamina E
Inadequada	40 (63,5)	23 (36,5)	NA
Adequada	0	0
Zinco
Inadequada	18 (28,6)	7 (11,1)	0,193*
Adequada	22 (34,9)	16 (25,4)
Vitamina B6
Inadequada	36 (57,1)	15 (23,8)	0,022*
Adequada	4 (6,3)	8 (12,7)
Manganês
<Ingestão adequada	22 (34,9)	6 (9,5)	0,026†
≥Ingestão adequada	18 (28,6)	17 (27,0)

Resultados expressos por n (%).

* teste exato de Fisher;†teste χ2.

RDA: Recommended Dietary Allowances ; NA: não se aplica.

Dos 72 participantes, 63 apresentaram dados do consumo alimentar.

Na avaliação do estresse oxidativo, 24 (33,3%) dos avaliados apresentaram estresse oxidativo elevado. No entanto, não houve associação significativa entre estresse oxidativo (MDA) e as outras variáveis estudadas.

DISCUSSÃO

No paciente com indicação de TCTH, tanto a desnutrição como o excesso de peso podem interferir no sucesso do transplante e no estado clínico do paciente após o procedimento. O excesso de peso, conforme o IMC, observado em 55,6% dos pacientes avaliados e registrado em 67,4% de pacientes da literatura,( pode estar associado a um maior risco de ocorrência de DECH e baixa sobrevida após o TCTH alogênico, devido à quimioterapia de alta dose e à profilaxia de DECH.(

Outro achado, neste estudo, foi o risco de DCV. A média da CC foi de 91,6±11,4cm (risco de DCV), corroborando o encontrado em outra pesquisa, que obteve média de 96,8±6,9cm em pacientes pré-TCTH.(

A sarcopenia foi condição nutricional também evidenciada nesses pacientes. Dentre os participantes do estudo, 62,5% apresentaram sarcopenia e 48,6% daqueles que declararam alteração da capacidade funcional pelo ASG-PPP também se encontrava sarcopênicos. Esse resultado corroborou outro estudo, no qual 50,6% daqueles que aguardavam o TCTH apresentaram-se com sarcopenia e capacidade funcional significativamente mais baixa (p=0,022).( Esta condição foi comum entre esses pacientes, pelo fato de a doença hematológica ser, muitas vezes, maligna, cursando com caquexia, caracterizada por depleção muscular.(

A presença de sarcopenia pode ser localizada por meio da bioimpedância, da dinamometria portátil (método aderido no presente estudo) e do teste da velocidade da marcha. Esses parâmetros são considerados de alta eficácia, confiáveis e viáveis, tanto para a população idosa quanto para adultos não idosos.(

Conforme a classificação nutricional pela ASG-PPP, 48,6% dos pacientes foram enquadrados em bem nutridos, mas sarcopênicos. Apesar de a ASG-PPP apresentar algumas limitações (extensão do questionário, necessidade de colaboração do paciente etc.), esse método que é considerado ferramenta eficaz para avaliar o estado nutricional de pacientes com câncer e doenças crônicas,( não tendo sido, porém, capaz identificar a deficiência de massa magra.

A sarcopenia pode estar presente no paciente com gordura corporal normal ou aumentada. A perda de função muscular associada ao acúmulo de tecido adiposo recebe o nome de obesidade sarcopênica. Indivíduos com essa perda muscular com doença crônica, como o câncer, estão sujeitos a maior tempo de internação hospitalar e maior risco de infecção pós-operatória.(

Nessa condição nutricional, a inflamação é o fator desencadeante das alterações moleculares, como aumento da degradação de proteínas, redução da síntese proteica, aumento da apoptose dos miócitos e redução da regeneração muscular, em conjunto com disfunção mitocondrial.(

A sarcopenia está sendo vista como preditor de recidiva em pacientes com tumores sólidos, independente da idade ou comorbidade pré-tratamento. Em pacientes com doenças hematológicas, a sarcopenia foi associada com risco de 1,7 vez à mortalidade não relacionada à recidiva da doença (MNR) quando comparada àqueles com massa muscular normal. Essa condição também associou-se com maior tempo de internação (p<0,001).(

Dessa forma, essa condição é um importante fator para MRN pós-TCTH e pode ser usada para a tomada de decisões nas fases do transplante, como intensidade de condicionamento, otimização alimentar, aumento dos serviços de suporte e treinamento de resistência, tendo em vista a redução do risco de complicações relacionadas ao pós-TCTH.(

Essa perda de massa muscular, em muitos casos, está relacionada à ingestão insuficiente de nutrientes. Assim, incluem-se, em seu tratamento, o consumo alimentar adequado e a suplementação de proteínas e aminoácidos.(

A baixa ingestão de micronutrientes parece afetar também o perfil de massa magra, pois a baixa ingestão de vitamina B6 (ou pirodoxina) (57,1%) e de manganês (34,9%) associou-se à sarcopenia. Isso pode estar relacionado às importantes funções desses nutrientes sobre a proteína: o piridoxal fosfato, forma funcional da piridoxina, por exemplo, tem ação nos grupos alfa-amino do aminoácido, estabilizando ligações de carbono, além de auxiliar na síntese e na quebra de aminoácidos. Sua deficiência pode causar fraqueza e neuropatias periféricas. O manganês, por sua vez, é essencial para o metabolismo adequado dos aminoácidos e proteínas, e sua privação levam a anormalidades esqueléticas.(

Além da ingestão reduzida de nutrientes, o desequilíbrio oxidativo pode ser fator desencadeante de atrofia e distúrbios no metabolismo muscular. Estudos têm demonstrado que terapia com antioxidantes parece contribuir para a prevenção dessa perda.(

Conforme a avaliação do estresse oxidativo, 33,3% dos pacientes apresentaram estresse oxidativo elevado (>4,27μM/L). Resultado semelhante foi encontrado em outro estudo, no qual pacientes pré-TCTH portadores de MM e linfoma apresentaram média de MDA basal significativamente altos, quando comparados com o Grupo Controle (p<0,05). Outro achado, nesses pacientes, foi a associação do desequilíbrio oxidativo ao dano no DNA e ao maior tempo de enxertia.(

Essa relação do estresse oxidativo, o maior tempo de enxertia torna-se desfavorável para o paciente, pois, quanto maior o tempo internação, maior o risco de infecções e outras complicações relacionadas à morbimortalidade do indivíduo.(

A ingestão nutricional apresenta-se como fator importante na modulação do estresse oxidativo. A suplementação de vitaminas e minerais antioxidantes tem conseguido demonstrar efeitos positivos sobre MDA e isoprostanos, os quais são biomarcadores específicos, relacionados à oxidação de lipídeos.(

O baixo consumo de vitamina A também foi verificado em outra pesquisa realizada com pacientes no pré-TCTH.( Além disso, foi observada ingestão inadequada de micronutrientes antioxidantes, como vitamina E, vitamina A e selênio, por 100,0%, 95,2%, 52,4%, respectivamente, dos avaliados do presente estudo. Esse perfil de ingestão inadequada de antioxidantes também foi verificado em 68,6%, 63,2% e 60,3% para vitamina A, zinco e vitamina E, respectivamente, em pacientes oncológicos.(

Os nutrientes antioxidantes, quando associados ao tratamento do câncer, parecem ter efeitos benéficos no controle do crescimento tumoral e intensifica a ação das drogas antineoplásicas, favorecendo à redução da dose a ser administrada e amenizando, dessa forma, os efeitos colaterais, sem haver prejuízo nos fins terapêuticos.(

Dessa forma, o efeito desses nutrientes ganha importância, principalmente na fase de condicionamento, na qual o paciente é submetido a altas doses de quimioteraterapia, para erradicação das células malignas e do sistema hematopoético e imunológico, antes do transplante.(

Acerca das limitações encontradas nesse estudo, cita-se o uso de apenas um método de diagnóstico de sarcopenia, impossibilitando a associação com os outros métodos.

CONCLUSÃO

Os pacientes no pré-transplante de células-tronco hematopoiéticas apresentaram-se, em sua maioria, com excesso de peso, baixo estresse oxidativo e sarcopenia, a qual encontrou-se associada com o estado nutricional de bem nutridos pela avaliação subjetiva global produzida pelo próprio paciente, apontando deficiência de massa magra nessa população. Além disso, essa alteração nutricional está associada a risco de doenças cardiovasculares, redução da capacidade funcional, alteração da ingestão alimentar e ingestão inadequada de vitamina B6 e manganês.

O consumo alimentar nessa população encontrou-se inadequado em relação às necessidades calóricas, fibras e vitaminas antioxidantes.

Dessa forma, a avaliação nutricional do paciente na fase pré-transplante de células tronco hematopoiéticas, por meio da presença de sarcopenia, parece ser boa ferramenta para o aconselhamento dietético, visando à melhora e ao prognóstico desses pacientes.