[Epidemiology and etiology of vulvovaginal candidiasis in Spanish and immigrants' women in Fuenlabrada (Madrid)].

OBJECTIVE: Vulvovaginal candidiasis (VVC) is a common vaginal infection. Risk factors include diabetes, antibiotic use and pregnancy. Candida albicans is the most common species identified but non-C. albicans species appear to be more commonly associated with VVC in some Asian and African countries. We had studied the distribution of Candida species in Spanish and immigrants' women residents in Spain.
METHODS: Retrospective study of vaginal yeast cultures between 2015 and 2018.
RESULTS: A total of 2,283 vaginal yeast cultures were collected. Candida spp. was detected in 25.7% from Spanish women and in 28.5% from immigrants (no significant differences). Immigrants have higher rates of vaginal candidiasis compared other studies in Spain. C. albicans was the most common species isolated (82.4%).
CONCLUSIONS: There were no differences in vaginal candidiasis rate between Spanish and immigrants' women. Immigrants consulted proportionally more compared with the Spanish women. ©The Author 2020. Published by Sociedad Española de Quimioterapia. This article is distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International (CC BY-NC 4.0)(https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/).

INTRODUCCIÓN

La candidiasis vulvovaginal (CVV) es una infección oportunista provocada por levaduras del género Candida, frecuente en mujeres en edad fértil. Aunque puede estar presente en la microbiota normal de un 10-20% de las mujeres, aproximadamente el 75% de ellas sufrirá CVV al menos una vez en su vida, y cerca del 50% tendrán varios episodios [1, 2]. Se considera que una CVV es recurrente cuando se pre-sentan 4 episodios/año. Un 4-10% de las pacientes podrán tener CVV recurrente [3-5].

Los principales factores predisponentes de la CVV son la gestación, los tratamientos con antibióticos y la diabetes mellitus. Otros factores relacionados son el uso de anticonceptivos, la actividad sexual, los hábitos de higiene personal y otros comportamientos socioculturales que puedan alterar el equilibrio de la microbiota vaginal [1, 2, 4]. Habitualmente solo se identifica una especie de Candida, pero en un 1-10% de las mujeres puede darse una infección mixta, siendo la más frecuente la asociación de C. albicans y C. glabrata [1]. En los EE.UU., Europa y Australia, C. albicans es la especie identificada con más frecuencia (76-89%), seguida por C. glabrata (7-16%), mientras que en algunos países de África y Asia el porcentaje de Candida no C. albicans (CNCA) es más elevado. Las infecciones son clínicamente indistinguibles, pero las CNCA causan infecciones recurrentes con más frecuencia, quizá como consecuencia de un fracaso terapéutico en especies menos sensibles [2, 6],

Aunque C. albicans sigue siendo el principal agente etiológico (75–90%), en los últimos años parece haber aumentado la frecuencia de CNCA (principalmente C. glabrata, C. parasilopsis, C. tropicalis y C. krusei) [7].

Los objetivos del estudio han sido determinar la etiología de las CVV y las posibles diferencias en la demanda de estudios por sospecha de vaginitis en nuestro hospital en relación con el área geográfica de procedencia de las pacientes.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se ha realizado un estudio retrospectivo de las peticiones de estudio de exudado vaginal recibidas en nuestro laboratorio en los últimos cuatro años (2015-2018). El Hospital de Fuenlabrada es un hospital público con 400 camas y asiste a un área sanitaria de aproximadamente 220.000 personas.

Para el cultivo de las muestras se utilizaron placas de cultivo en ágar cromogénico (Brilliance Candida agar; Oxoid, Thermo Scientific, Basingstoke, GB), que permitió la identificación directa de C. albicans, al crecer sus colonias en un color verde característico [8]. El resto de especies se identificaron a través de espectrometría de masas con MALDI–TOF (VITEK MS, BioMériux; o MALDI Biotyper, Bruker). A efectos del estudio, se han considerado procesos diferentes si transcurrieron más de dos semanas entre peticiones.

Los datos poblacionales se han obtenido del Instituto Nacional de Estadística y del Padrón Municipal (página Web del Ayuntamiento de Fuenlabrada) a 1 de enero de 2019 [9, 10].

Los resultados de los cultivos entre pacientes españolas y extranjeras y las frecuencias relativas de las diferentes especies de Candida se han comparado mediante la prueba de la χ2. Se ha calculado el odds ratio (OR) para evaluar la posible diferencia en la demanda de estudios por parte de las mujeres extranjeras.

RESULTADOS

Se recibieron 2.282 peticiones de estudios, de los que 2.114 (92,6%) correspondieron a mujeres de 15 a 65 años. La distribución de edades ha sido muy similar entre las españolas, mediana de 33 años (rango: 1-92 años), y 33 años (rango: 3-92 años) en las pacientes con cultivo positivo; y las extranjeras, mediana de 33 años (rango: 2-76 años), y 32 años (rango: 9-76 años) en las pacientes con cultivo positivo.

Se detectó Candida en un total de 603 muestras (26,4%) de 555 pacientes, 438 (25,7%) de españolas y 165 (28,5%) extranjeras. La comparación entre españolas y extranjeras inmigrantes se recoge en la tabla 1.

Tabla 1

Comparación de los resultados del estudio de exudado vaginal entre pacientes españolas y extranjeras inmigrantes.

PeticionesN=2.283	Cultivo positivo N=603		p[a]
Españolas	1704 (74,6%)[b]	438 (25,7%)
Extranjeras	579 (25,4%)[b]	165 (28,5%)	0,204
Europa oriental	106 (18,3%)[c]	35 (33,0%)	0,102
Europa Occidental	13 (2,2%)[c]	2 (15,4%)	0,393
África subsahariana	139 (24,0)[c]	44 (31,7%)	0,129
África Norte	105 (18,1%)[c]	28 (26,7%)	0,838
Latinoamérica	192 (33,2%)[c]	51 (26,6%)	0,810
Asia Central y Oriental	23 (4%)[c]	4 (18,2%)	0,408
Oriente Medio	1	1	-

Con respecto a las españolas.

Porcentaje sobre el total de peticiones.

Porcentaje de peticiones de cada subgrupo de extranjeras sobre el total de extranjeras.

El 82,4% (510/619) de los aislamientos correspondió a C. albicans, con escasas diferencias a lo largo de los cuatro años del estudio (79,1%, 83,2%, 83,2% y 83,6%, respectivamente). En 19 de los casos (17 españolas y 2 extranjeras) se aisló C. albicans junto a una CNCA (15 C. glabrata, 2 C. parapsilosis y 2 C. lusitaniae). En otros 48 pacientes (33 españolas y 15 extranjeras) se obtuvieron varios aislamientos a lo largo del estudio (38 pacientes con 2 aislamientos, 6 con 3 aislamientos, 3 con 4 aislamientos y 1 con 6 aislamientos). En 37 de estos pacientes (77,1%) sólo se aisló C. albicans (79 aislamientos). En los 11 restantes (22,9%) se aislaron sólo CNCA (8 pacientes con 17 aislamientos) o combinaciones de C. albicans y CNCA (3 pacientes con 7 aislamientos).

Dentro del subgrupo de pacientes con 2 aislamientos, en 5 casos se obtuvo el segundo aislamiento antes de 4 semanas, y en otros 5 casos, después de más de 1 año. Sólo 3 mujeres, 2 subsaharianas y 1 española, presentaron criterios de CVV recurrente con 4 o más episodios en 12 meses, y los 14 aislamientos fueron C. albicans. En los aislamientos de las 48 mujeres con múltiples aislados consecutivos el porcentaje relativo de CNCA es del 20,4% (21/103), similar al global.

Al comparar las pacientes en función del área de origen, con respecto a las pacientes españolas, las que poseen más frecuencia de C. albicans son las de América latina, Europa oriental y África del Norte, aunque las diferencias no llegan a ser significativas, mientras que las que presentan más frecuencia de CNCA son las asiáticas. La distribución de especies, incluyendo los aislamientos múltiples, de las pacientes procedentes de las áreas más representadas se describe en la tabla 2.

Tabla 2

Distribución de Candida albicans y Candida no C. albicans (CNCA) aisladas en españolas y extranjeras inmigrantes. Las diferencias con respecto a las españolas no son significativas.

C. albicans(N=506)		CNCA(N=106)
España (N=452)	369 (81,6%)		83 (18,3%)(58 C. glabrata, 13 C. parapsilosis, 4 C. krusei, 4 C. lusitaniae,1 C. bracarensis, 1 C.spp, 1 Rhodotorula,1 Sacharomyces)
América latina (N=51)	46 (90,2%)		5 (9,8%)(4 C. glabrata, 1 Rhodotorula)
Europa oriental (N=37)	31 (83,8%)		6 (16,2%)(4 C. glabrata, 1 C. krusei)
África Norte (N=28)	25 (89,3%)		3 (10,7%)(1 C. glabrata, 1 C. tropicalis, 1 Sacharomyces)
África subsahariana(N=44)	35 (79,5%)		9 (20,5%)(6 C. glabrata, 2 C. tropicales, 1 C. krusei)

DISCUSIÓN

Las tasas más elevadas (>30%) se han observado en mujeres procedentes de Europa Oriental y de África Subsahariana, pero las diferencias no son significativas en función del área de origen, ni en conjunto (p=0,204) ni por subgrupos.

López-Olmos, en Valencia en 2009 [11], tampoco observa diferencias significativas, un 19,1% en 131 extranjeras versus 26,0% en 292 españolas. Una cifra muy similar al 25,7% observado en nuestro estudio en las mujeres españolas. En cambio, Benito Vilella et al, describen una tasa inferior, del 18%, en 549 gestantes de bajo riesgo de Santander [12].

La tasa de candidiasis de las inmigrantes de nuestro estudio es mayor que la descrita en Valencia (28,5% versus 19,1%) en 131 inmigrantes [11], y en Gerona, un 20% en 260 pacientes, principalmente marroquíes (77), sudamericanas (71) y europeas orientales (65) [13].

Se observan tasas de CVV muy variadas en distintos países, y aún dentro de un mismo país. En Marruecos se han descrito tasas entre un 20,7% (144/697 pacientes) y un 26% (30/114) [14, 15], cercanas a las observadas en nuestro estudio. Sin embargo, en diferentes estudios realizados en Nigeria las tasas pueden variar desde un 14% (28/200) en mujeres no gestantes hasta el 36% (36/100) y el 60,8% (175/288) en gestantes de otras áreas del país [16-18]. También discrepan entre sí las tasas observadas en varios países americanos, con un 10,7% en un amplio estudio sobre 6.447 mujeres colombianas [19], un 16,2% (60/370) en Perú [20], un 24,8% (52/210) en gestantes de Argentina [21] y un 33,1% en 3.978 mujeres de varios estados de E.E.U.U. [22]. Nuestra tasa del 26,6% en mujeres latinoamericanas se situaría en la zona más alta de las descritas. Las discrepancias también se encuentran en Europa, con un 5,3% en 954.186 mujeres atendidas en consultas ginecológicas de Alemania [23] y un 18,1% en 27.172 mujeres italianas no gestantes [24].

Las diferencias entre distintos países y entre los diferentes estudios dentro del mismo país, probablemente se relacionan con criterios de selección de las pacientes en los estudios, la presencia de gestación o diabetes, la toma de antibióticos, o diferentes hábitos socioculturales (uso de anticonceptivos orales, uso de medios de barrera y espermicidas, actividad sexual, hábitos sexuales, higiene personal, etc...) [1, 2, 19, 22-24].

Dentro de las especies, el aislamiento mayoritario, con gran diferencia, corresponde a C. albicans (>80%), seguida de C. glabrata y C. parapsilosis. Esta diferencia se mantiene estable a lo largo de los cuatro años del estudio.

En nuestro trabajo, las mujeres extranjeras procedentes de América latina, Europa oriental o África del Norte tienen más frecuencia relativa de infecciones por C. albicans que las españolas, aunque las diferencias no son significativas. Los porcentajes relativos de C. albicans descritos en la literatura varían ampliamente entre países, y también dentro de un mismo país. García Heredia et al observan un 90,4% (85/94) en mujeres gestantes en Argentina [25], mientras que el porcentaje baja al 39,0% (200/512) en México, en mujeres atendidas por posible infección vaginal [26]. En Nigeria se han descrito tasas del 46,4% en mujeres no gestantes (13/28) [16] y del 73,7% (129/175) en gestantes [18]. En Marruecos, Sdoudi et al observan un 47,2% (68/144) y Benchellal et al, un 69,2% (79/114) [14, 15], cifras muy inferiores al 92% (58/63) descrito en Libia [27]. Las asiáticas de nuestro estudio tienen con más frecuencia infecciones por CNCA, aunque el resultado resulta poco válido debido al muy pequeño tamaño de la muestra (sólo 5 mujeres) y a la heterogeneidad de las pacientes. Aquí también las tasas publicadas pueden variar desde el 85,0% (2.705/3.181) de C. albicans descrito en el Sur de China [28] hasta el 54,8% (34/62) de la India [29] o al 43,4% (43/99) de Líbano [30].

Destaca la ausencia de C. parapsilosis en las pacientes extranjeras. El aislamiento de C. parapsilosis es relativamente poco frecuente en la CVV. Liu et al solo la observan en el 1,5% de 3.181 aislados en China [28], mientras que en el trabajo de Trama et al [22] se encuentra en el 5,9% de 1.316 mujeres de 6 estados de los EEUU. En la mayoría de los países de los que proceden la mayor parte de las inmigrantes de nuestro estudio son escasas las publicaciones sobre la etiología de la CVV [31]. Sólo en Nigeria, de donde proceden una gran parte de nuestras pacientes subsaharianas, se encuentra un número abundante de publicaciones, pero, como en el caso de la frecuencia relativa de C. albicans, aquí también se observan amplias discrepancias. Obisesan et al no aíslan ninguna en 369 pacientes [32], Okungbowa et al observan un 5% en 517 mujeres de 7 ciudades [33], mientras que en otro trabajo realizado en una de estas mismas ciudades no se describe ninguna en 439 muestras [34]. En los tres trabajos se utilizaron métodos de identificación similares: en los dos primeros se identificaron las especies mediante los mismos medios de cultivo cromógeno y galerías API 20C System, y en el tercero se utilizó también el mismo medio cromógeno y una prueba de asimilación de azúcares no especificada.

La ausencia de C. parapsilosis en nuestras inmigrantes podría ser un hecho casual atribuible a la escasa frecuencia de la especie.

Las diferencias metodológicas entre los distintos estudios complican las comparaciones. Aparte de las técnicas utilizadas, de la presencia de diabetes o gestación, de la ingesta previa de antibióticos y de otros factores predisponentes, otras características de la población estudiada también pueden influir en la proporción relativa de las especies. Por ejemplo, Trama et al observan una disminución progresiva del porcentaje de C. albicans a medida que aumenta la edad de las pacientes de su estudio, pasando de un 83,1% (932/1.122) en las pacientes de edad ≤45 años a un 62,9% (122/194) en las mayores de esa edad [22].

Con respecto a la demanda de estudios vaginales, aunque las mujeres extranjeras representan sólo el 12,9% del total de mujeres de nuestra zona, el 25,4% de los estudios se ha realizado en ellas (OR = 2,91; p<0,0001). Sin embargo, el porcentaje de positividad no difiere de forma significativa con respecto a las españolas.

La mayoría de los estudios publicados en nuestro país no observan una mayor utilización de los recursos sanitarios en la población inmigrante, sobre todo en el ámbito de la atención primaria [35, 36]. Con respecto a la atención especializada, Soler-González et al han descrito un mayor número de visitas ginecológicas en las mujeres inmigrantes, quizá como consecuencia de un mayor número de embarazos [37]. En los trabajos consultados no se desglosan las mujeres que acuden a la consulta de Ginecología por gestación u otras causas, lo que puede dificultar las comparaciones, pero en un estudio realizado en Cartagena se observa que la gestación es uno de los motivos de consulta más frecuente en mujeres procedentes de África y América [38]. A este respecto, puede ser interesante resaltar que en nuestra área se observa un elevado porcentaje de gestantes extranjeras (23,2%; 1.405/6.053) [39].

También se podría considerar que la población inmigrante en nuestra área fuese más joven que la española y podría tener una representación mucho mayor en el grupo de edad mayoritario del estudio, en el que las infecciones son más frecuentes. Pero al analizar los datos demográficos de la población, las mujeres extranjeras sólo suponen el 13,8% de las comprendidas en el grupo de los 16-64 años.

Las posibles diferencias en la presencia de los factores predisponentes conocidos, gestación, hábitos sexuales y socioculturales, actividad sexual, etc… [1, 2, 4] podrían justificar la mayor demanda de estudios en las mujeres extranjeras.

En función de nuestros resultados, podemos concluir que no se han observado diferencias significativas entre las tasas de los aislamientos de españolas versus extranjeras, ni tampoco entre las frecuencias relativas de las especies de Candida aisladas. Sí se ha observado una demanda proporcionalmente mayor de estudios en las mujeres inmigrantes.