[Pneumococcal septic arthritis in a patient with mixed connective tissue disease].

Sr. Editor: La artritis séptica es una manifestación poco frecuente de la infección por Streptococcus pneumoniae, siendo la neumonía y la meningitis las más frecuentes, representando entre un 3-8% del total de artritis infecciosas [1, 2]. Suele cursar con fiebre, tumefacción y limitación funcional de la articulación [3]. Presentamos un caso clínico de una paciente con enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC) y crioglobulinemia mixta de tipo III con artritis séptica neumocócica.

Mujer de 81 años que acude a urgencias por un cuadro de 2 semanas de duración de malestar general y dolor articular intenso en el hombro izquierdo de un día de evolución que le impide movilizar la extremidad superior. Presenta dolor a la palpación, tumefacción y eritema, sin fiebre. Antecedentes personales de artritis en el contexto de EMTC, hepatitis C, fibrilación auricular paroxística en tratamiento con amiodarona y déficit de vitamina B12 en tratamiento con Optovite B12.

En la analítica, presentaba PCR 258 mg/L, leucocitos 13.100 células/µL y 81,10% de polimorfonucleares. Se realiza una artrocentesis evacuadora de la articulación acromioclavicular y el líquido sinovial es enviado para análisis bioquímico y microbiológico iniciándose antibioterapia empírica con cefazolina y gentamicina. Al día siguiente, se observa una tumefacción en las rodillas con dolor a la flexión y a la extensión. Se lleva a cabo una nueva artrocentesis tanto de hombro como de rodilla y se le cambia el tratamiento a cloxacilina y ceftriaxona.

El análisis bioquímico del líquido sinovial de la primera artrocentesis mostraba 30.000 leucocitos /µL con un 97% de polimorfonucleares. En la tinción de Gram se observaron abundantes células inflamatorias y presencia de cocos grampositivos en cadenas cortas. A las 24 horas crecen tanto en hemocultivos como en el cultivo del líquido sinovial, unas colonias redondas, alfa-hemolíticas con aspecto umbilicado compatibles con S. pneumoniae. La identificación se confirma con la sensibilidad a optoquina y con test de aglutinación (Dryspot™ Pneumo Test, Oxoid). Se determinó la sensibilidad antibiótica según criterios EUCAST, siendo sensible a penicilina, ceftriaxona, cotrimoxazol, levofloxacino, vancomicina, telitromicina, tetraciclinas y linezolid, y resistente a eritromicina y clindamicina.

En función de la identificación microbiana y la sensibilidad, se mantiene únicamente la ceftriaxona intravenosa durante dos semanas. En las muestras de la segunda artrocentesis no hubo crecimiento. La evolución clínica fue satisfactoria con disminución progresiva de la PCR y mejoría del resto de parámetros clínicos, procediéndose al alta de la paciente cambiando a terapia oral con levofloxacino durante 6 semanas.

La artritis séptica neumocócica es una entidad clínica poco habitual, generalmente monoarticular cuya localización más frecuente es la rodilla, seguido de la cadera y del hombro [4], que se presenta principalmente en personas de edad avanzada y/o con factores de riesgo, siendo la artritis reumatoide y el alcoholismo los más importantes [5].

Suele cursar con fiebre y dolor articular, pero los síntomas pueden no manifestarse en inmunodeprimidos y personas de edad avanzada [5] como fue nuestro caso. Además, no siempre es demostrable un foco primario como neumonía [6], de hecho, Ross et al. [4] encontraron que hasta en un 50% de los pacientes no se les objetivaba un foco claro. Nuestra paciente no tenía clínica sugerente de otra focalidad.

Más de un 70% de las artritis sépticas por S. pneumoniae son hematógenas, se recomienda tomar siempre hemocultivos y buscar un foco primario [7]. Inocular directamente el líquido sinovial en frascos de hemocultivos aumenta la rentabilidad diagnóstica de la muestra.

Un diagnóstico y tratamiento precoz disminuye la mortalidad y los daños articulares asociados.