[Re: "Strategy for the practice of digestive and oncological surgery during the COVID-19 epidemic"].

J’ai lu avec beaucoup d’intérêt le manuscrit sur la « Stratégie pour la pratique de la chirurgie digestive oncologique en situation d’épidémie de COVID-19 » [1]. L’objectif de cette lettre n’est pas de faire des commentaires argumentés sur les propositions émises. Il s’agit avant tout d’une réflexion sur la méthodologie et sur une analyse des ressources de notre système de santé.

Actuellement, l’ensemble des « recommandations » sur l’adaptation thérapeutique de la prise en charge des cancers digestifs sont basées sur l’analyse du travail de Liang et al. [2].

Les auteurs [2] ont rapporté un pourcentage plus élevé de patients atteints de cancer dans la cohorte COVID-19 (n  = 18, soit 1 %) que dans la population générale (0,29 %). Par ailleurs, les patients ayant un antécédent de cancer avaient des formes plus sévères de covid (7/18 soit 39 %) que les patients sans antécédents de cancer (124/1572, soit 8 %). Enfin, parmi les 4 patients ayant une chirurgie ou une chimiothérapie dans le mois précédent l’infection à COVID-19, 3 patients (75 %) avaient développé une forme sévère.

Cependant, cette série n’est pas suffisante pour conclure que les patients atteints de cancer avaient un risque plus élevé de COVID-19. L’incidence de COVID-19 chez les patients atteints de cancer serait plus informative pour évaluer si les patients atteints de cancer ont ou non un risque accru de COVID-19. Pour d’autre type de coronavirus, cela ne semble pas le cas avec 9 % (41/455) de pneumopathie à coronavirus pour les patients ayant un cancer et 9,6 % (101/1048) pour les patients sans cancer [3]. La pneumopathie à coronavirus était tout de même marquée d’un risque de mortalité plus élevé chez les patients avec un cancer. Or, le nouveau coronavirus 2019-nCoV possède des caractéristiques épidémiologiques et biologiques différents [4], ne permettant pas d’extrapoler les conséquences avec d’autres souches. Certains auteurs chinois [5] n’attribuent pas ce risque accru au cancer lui-même, mais pourrait être dû à l’incapacité à recevoir des soins médicaux nécessaires en raison de l’épidémie.

Dans ce travail de Liang et al. [1], 50 % (n  = 9) des patients avaient un cancer traité ≥ 4 ans et 33 % (n = 6) traité ≥ 5 ans donc considéré guéri (extrême : 16 ans). Chez ces patients, il ne s’agit pas d’adapter une stratégie thérapeutique mais de prendre toutes les précautions pour éviter leur infection au COVID-19, en suivant les mêmes recommandations que la population générale et en réduisant leurs venues à l’hôpital le cas échéant.

Les effectifs de cette série sont très faibles, interpellant sur la puissance des tests statistiques, incluant une analyse multivariée par régression logistique avec presque autant de variable que d’évènement (6 variables pour 7 patients ayant une forme sévère). De plus, le groupe « patients cancer » et le groupe « patient non-cancer » n’étaient pas significativement comparables avec des patients plus âgés et fumeurs dans le groupe cancer. Il s’agit de 2 facteurs associés à la survenue de forme sévère du COVID-19 [6], [7].

En reprenant les caractéristiques des patients, 6 patients (sur 16 car chez 2 patients les données sur le traitement sont inconnues) sont en cours de traitement : 1 surrénalectomie à 3 semaines, 1 cancer du rein en récidive sous immunothérapie, 3 cancers du poumon (dont 2 avancés) sous chimiothérapie (dont 2 sous thérapie ciblée) et un cancer papillaire de la thyroïde sous TSH inhibiteur. D’après le texte, 4 patients sur ces 16 patients avaient dans le mois précédent l’infection à COVID-19 une chimiothérapie ou une chirurgie, dont 3 (75 %) ont développé des formes plus sévères : il y a donc 1 seul patient avec une chirurgie (surrénalectomie) et 3 patients en chimiothérapie (cancer du rein et cancer du poumon).

Ces éléments ne justifient donc pas l’adaptation thérapeutique en proposant au patient de repousser leur intervention par une chimiothérapie néo-adjuvante qui ne les préserve en rien de développer une forme sévère de COVID-19, bien au contraire. Par ailleurs, ce sous-groupe de patient n’inclut aucune pathologie digestive cancéreuse ayant des thérapies différentes, des comportements biologiques des tumeurs différents, et donc l’extrapolation doit sûrement être prudente à notre discipline.

Je terminerai par quelques considérations générales que ces « propositions » qui me questionnent sur la vision de notre système de santé. Elles semblent émaner d’une vision « service » centré, ou « structure » centrée. Avant de retarder ou suspendre toute activité oncologique, une adaptation organisationnelle mobilisant l’ensemble des ressources d’offre de soins territorial privé/public doit être exploré.

L’avis du Haut conseil de la Santé Publique HSPC (circulaire du 14/03/2020) est que les patients porteurs de cancers sous traitement sont considérés comme à risque de développer une forme grave d’infection à SARS-CoV-2 et doivent bénéficier au mieux : des « mesures barrières », des mesures de prévention de l’infection à SARS-CoV-2, et de l’adaptation de l’organisation des soins au sein des établissements de santé. Il s’agit bien de proposer une adaptation de l’organisation des soins et non une adaptation des stratégies thérapeutiques. La pandémie à COVID-19 ne doit pas amener à proposer des stratégies thérapeutiques ou des séquences thérapeutiques non validées. Là encore, l’HSPC préconise de prioriser les prises en charge (hospitalière si nécessaire) des patients atteints de cancers en traitement curatif selon les recommandations classiques. Publication chinoise à l’appui [8] (cas clinique contre 3 patients avec un cancer ayant fait une forme grave dans le papier de Liang et al.), la colectomie pour cancer peut se passer très bien même chez le patient COVID+.

En période de pandémie COVID-19, il se pose donc la question de repousser raisonnablement une prise en charge oncologique qu’elle soit chirurgicale ou médicale sans perte de chance. Pour estimer les risques encourus à proposer un report d’une prise en charge, il faut avant tout savoir quel délai est considéré. Les chirurgiens et oncologues sont le plus souvent en fin de parcours thérapeutiques et il ne faudrait pas prendre en compte uniquement le délai entre sa consultation et la mise en œuvre du traitement mais intégré l’ensemble du parcours [9] (15 temps différents sont rapportés dans ce travail qui analyse les conséquences des délais sur les résultats oncologiques).

Certaines chirurgies complexes ou très spécialisées avec une hospitalisation postopératoire en réanimation relevant le plus souvent de centres spécialisés, actuellement totalement occupés par la lutte contre le COVID-19, n’ont peu d’alternative au choix d’être repoussées, ou bien d’être adressées à d’autres centres nationaux dans une zone endémique permettant encore une activité limitée. Mais une partie de la chirurgie oncologique ne justifie pas de place en réanimation et peut être réaliser dans l’ensemble des établissements privés et publics. Structurer une filière de soins sous l’égide de l’ARS permettrait de maintenir un nombre limité d’établissement pouvant contribuer à l’effort collectif non pas en créant des lits de réanimations dont les conditions seraient parfois très dégradées mais en assurant un service sanitaire minimal afin de répondre à la directive ministérielle : « La déprogrammation de toute activité chirurgicale ou médicale non urgente et sans préjudice de perte de chance pour les patients » (adressage de patients ou voir convention temporaire pour accueillir des opérateurs extérieurs à la structure de soin).

L’arrêt quasiment de toute activité chirurgicale oncologique [1] ne serait pas sans conséquence avec des pertes de chance certaines mais difficiles à évaluer à ce stade. L’échéance de fin de crise est inconnue ; s’ajouteront à cela les listes d’attentes générées par la paralysie du système de soins, et des professionnels de santé usés physiquement et psychologiquement par cette séquence.

Il faut également anticiper que le secteur public, où certaines activités chirurgicales sont réalisées préférentiellement, sera le dernier à se remettre en ordre de marche du fait de la prise en charge d’un nombre important de malades (due à l’augmentation massive de lit de réanimation) et de la gestion de l’aval post-réanimation, avec un hôpital qui avant cette crise sanitaire était déjà très revendicatif.

Nous n’avons pas pu malheureusement éviter cette crise sanitaire liée au COVID-19, mais nous ne pouvons pas nous permettre une 2e crise sanitaire qui pourrait être amortie par une intelligence collective et la mise en commun de l’ensemble des ressources avant de stopper une offre de soins en oncologie digestive. C’est de notre devoir, pour le bien de nos patients, de tout mettre en œuvre et faire preuve d’imagination afin de ne pas laisser des patients laissés pour compte.

Déclaration de liens d’intérêts

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.