Thematic synthesis HIV prevention qualitative studies in men who have sex with men (MSM).

BACKGROUND: Qualitative studies on HIV prevention strategies and methods among men who have sex with men (MSM) allow identify knowledge gaps and improve preventive actions.
OBJECTIVE: To make a thematic synthesis of the scientific productions that use the qualitative methodology in the strategies and methods of HIV prevention area among MSM.
METHODS: We conducted a literature review following the guidelines of the ENTREQ protocol. The analysis included 48 empirical studies published in Portuguese, English and Spanish between 2001 and 2018 available in the Medline, Embase, Scielo, Scopus, Bireme and Web of Science databases.
RESULTS: Where an increased production in the last six years and concentration in northern countries. Seven prevention methods were part of the study, with emphasis on pre-exposure prophylaxis, testing, condoms and behavioral strategies. The main topics discussed were stigma and support and care networks.
CONCLUSION: we notice that an increasing production on prevention in the men who have sex with men segment results from the emergence of multiple preventive methods and strategies and their combined actions beyond the star role of condoms.

Remark

Introduction

In the history of the human immunodeficiency virus (HIV) epidemic, it is possible to observe that certain social segments were more affected than others. In particular, homosexuals and men who have sex with men (MSM), sex workers (SW), transgender people, people who inject drugs (PID) and people in prison or under seclusion of another kind. These segments have been designated by the World Health Organization (WHO) as "key population" , since they are strategic to achieve greater control of the epidemic in the world.

Research has shown that HIV prevalence in these populations is much higher than in the general population. For example, MSM have an HIV prevalence of between 6.1 and 6.6% in Europe and more than 25.4% in the Caribbean region and 18.4% in Brazil . Moreover, recent data show a continuous progress of the epidemic in these populations, even in regions that had already registered a decrease in incidence rates in these social segments .

With the emergence of the so-called "multiple prevention strategies" or "combined prevention" , the current HIV prevention scenario is marked by increasing optimism , in which combined prevention represents an increase in prevention possibilities in different situations that present a potential risk of HIV infection. However, a key question has been raised for managers, health professionals and researchers: how to articulate, within the framework of prevention, the joint provision of new prevention strategies, including antiretrovirals, more traditional strategies, psychosocial and behavioural interventions, and structural interventions - (Table 1).

Table 1

Classification of prevention strategies and methods for thematic synthesis.

Types of prevention	Strategies and methods
Use of antiretrovirals	Treatment as Prevention (TP); Pre-Exposure Prophylaxis (PrEP); Post-Exposure Prophylaxis (PEP)
Traditionals	Condoms; HIV Diagnostic Tests
Psychosocial and behavioural interventions	Conformation of Support Groups; Peers education
Structural interventions	Reduction of stigma and social inequalities

Considering combined prevention, the Pan American Health Organization (PAHO) recommends several actions for key populations in Latin America and the Caribbean: diagnostic tests, counselling, diagnosis and treatment of sexually transmitted infections (STIs), pre-exposure prophylaxis (PrEP), post-exposure prophylaxis (PEP), condoms and lubricants, antiretroviral treatment (ART) for HIV-positive people, peer education and sexual information and education. Among these, pharmacological interventions have the lowest coverage in the countries of the region, where ART is offered in 45% of countries, PEP in 39% and PrEP in only 6% of them .

Considering the aspects that lead MSM to be more exposed to HIV infection, having greater difficulties in accessing supplies and services and being a victim of stigma and homophobia stand out. Given this, to advance policies to combat the epidemic, a better understanding of these issues is required - with the consequent incorporation and management of new prevention methods and strategies.

The literature of studies with a qualitative methodological approach has sought to understand the dynamics of the use of preventive methods and strategies in MSM in recent decades. Research has considered different contexts including affective-sexual relationships and government community interventions. They have also studied the meanings and experiences of MSM related to risk and prevention, as well as to access and use of health services , .

Systematic review is an important technology for evaluation of evidence-based scientific policies and practices. Systematic review studies use rigorous and explicit methods to gather the results of primary research providing reliable answers to specific questions . This manuscript is part of this type of study. The thematic synthesis, chosen among other types of synthesis for qualitative studies, consists in identifying the important or recurring themes in the primary empirical studies. Each of these topics is presented in a structured way so that synthesis and interpretations of each point can be extracted and then articulated with each other. The thematic synthesis seeks to increase the transparency and reliability of the topics, by grouping the studies according to their characteristics, with the quantification of the qualitative results and, mainly, by compiling the findings according to the relevant and recurring issues , .

The construction of a critical view of the scientific production on the proposed aspect provides a deeper understanding of how preventive actions have been incorporated in the MSM population during the years of the epidemic, and about the challenges to consolidate a new HIV prevention scenario that incorporates recently developed methods and strategies for this segment of the population. In this way, this article aims to make a thematic synthesis of the scientific productions that use the qualitative methodology in the field of HIV prevention methods and strategies among MSM.

Materials and Methods

Thematic synthesis - was performed using references from the ENTREQ protocol and, when necessary from the PRISMA , Cochrane and New York University protocols . Studies published in English, Spanish and Portuguese were included, which were found in six databases of information sources: Medline, Embase, SciELO, Scopus, Bireme and Web of Science.

Studies that used empirical material in the analysis of HIV prevention methods and strategies, and qualitative data production techniques such as narratives, in-depth interviews, focus groups, direct observations, etc, were included in the review. The participants belonged to the MSM population, and in some studies, there were participants from other populations such as transsexuals and psychoactive substances users. The documents were not excluded by geographical location or year of publication, however, studies conducted exclusively with children and adolescents or that have analyzed occupational exposure or sexual violence were excluded.

Publications were searched using search directories in the information source databases. Using the keywords or the best search terms, such as "Men who have sex with men", "Bisexual *", "Prevention and control", a specific search directory was created for each database. The asterisk symbol (*) allowed to include in the search numerous possible endings of the radicals sought and, therefore, cover the full range of possible terminations in the databases.

The searches in the databases were completed in January 2018 and the articles found were managed with the EndNote® reference manager and with spreadsheets. Information about authorship, year of publication, original title, study location, population studied, methodological approach used and summary in the original language were extracted from the publications. Subsequently, the works were selected using the following procedures performed sequentially: a) elimination of duplicates; b) evaluation of titles and abstracts; c) complete reading of the documents. The final selection of the studies included in the review was made in accordance with the guidelines and recommendations of the protocols mentioned above. For this selection, two independent and experienced investigators read the titles and abstracts, and when there was disagreement, and in order to decide, they used the arbitration of a third investigator.

Results

584 articles were identified, of which 114 (19.5%) were duplicated and 253 (43.3%) were discarded because they did not correspond to the MSM segment (196; 33.6%), did not use empirical data (47; 8.0%) and presented insufficient information or unclear information in the title or summary (10; 1.7%). In total, 217 (37.1%) articles were completely read and, of these, 169 (28.9%) were discarded for not complying with the inclusion criteria. Finally, 48 articles (8.2%) were selected and included for the analysis (Fig. 1).

Figure 1

Flowchart of the process of selecting items included in the review. Source: self-made.

The results are presented at two different times: the first is a demonstration of the general characteristics of the 48 selected studies and the second is the compilation of the most relevant and recurring themes of the analyzed production. Of the 48 selected studies for this synthesis, 24 (50%) were conducted in North America (mainly the United States) - , eight (16.7%) in Europe - , five (10.4%) in Africa - , four (8.3%) in Oceania - , four (8.3%) in South and Central America - and three (6.2%) in Asia - (Table 2).

Table 2

Distribution of selected articles by continent.

Región	References
North America	Beougher et al., 2014 20 ; Bird et al., 2017 21 ; Mitchell et al., 2016 23 , 2017 22 ; Brooks et al., 2011 24 , Nanin et al., 2009 25 ; Storholm et al., 2017 26 ; Taylor et al., 2014 27 ; 2012 28 ; Campbell et al., 2014 29 ; Hojilla et al., 2016 30 ; Collins et al., 2017 31 ; Grov et al., 2013 32 ; Elwood et al., 2003 33 ; Grace et al., 2014 35 , 2018 34 ; Mimiaga et al., 2014 36 ; Hoff et al., 2015 37 ; Holloway et al., 2017 38 ; Holmes et al., 2008 39 ; Hussen et al.., 2013 40 ; Martinez et al., 2016 41 , 2017 42 ; Medline et al., 2017 43
Europe	Bil et al., 2016 44 ; Boydell et al. 2017 45 ; Gredig et al., 2016 46 ; Grov, 2017 47 ; Middelthon, 2001 48 ; Sayer et al., 2009 49 ; Witzel et al., 2017 50 ; Young et al., 2016 51
Africa	Lee et al., 2017 52 ; Maina et al., 2018 53 ; Siegler et al., 2015 54 ; Taegtmeyer et al., 2013 55 ; Wagner et al., 2012 56
Oceania	Körner et al., 2005a 57 , 2005b 59 , 2006 58 ; Neville et al., 2016 60
South and Central America	Blas et al., 2013 61 ; Gonzales et al., 2012 62 ; Logie et al., 2017 63 ; Reisen et al., 2014 64
Asia	Bourne et al., 2017 65 ; Newman et al., 2013 66 ; Wei et al., 2014 67

It is worth noting that there are no studies conducted in Africa and South America that evaluate preventive methods based on the use of antiretrovirals (ARV), such as PEP, PrEP and treatment as prevention (TP), although the countries of those regions have already incorporated these methods.

Of the 48 studies previously mentioned, 38 dealt exclusively with the population of MSM without HIV, and of these, eight studies included ethnic markers , , , , , , , and three of them included generational markers , , . Four other studies included populations of MSM and HIV-positive people within the dynamics of serodiscordant relationships. The remaining six studies included, in addition to the MSM population, other populations, such as transgender women, drug users and heterosexual women (Table 3).

Table 3

Studies’ population.

Population	References
MSM without HIV	Beougher et al 2014 20 ; Bird et al 2017 21 ; Grov et al 2013 32 , 2017 47 ; Holmes et al 2008 39 ; Taylor et al 2014 27 ; Brooks et al 2012 28 ; Collins et al 2017 31 ; Grace et al 2018 34 , 2014 35 ; Bil et al 2016 44 ; Gredig et al 2016 46 ; ; Sayer et al 2009 49 ; Witzel et al 2017 50 ; Maina et al 2018 53 ; Siegler et al 2015 54 ; Taegtmeyer et al 2013 55 ; Wagner et al 2012 56 ; Körner et al., 2005a 57 , 2005b 59 , 2006 58 ; Neville et al., 2016 60 ; Blas et al 2013 61 ; Gonzales et al 2012 62 ; Reisen et al 2014 64 ; Bourne et al 2017 65 ; Wei et al 2014 67 ; Holloway et al 2017 38 ; Hussen et al 2013 40 ; Martinez et al 2017 42 ; Medline et al 2017 43 ; Nanin et al 2009 25 ; Campbell et al 2014 29 ; Elwood et al 2003 33 ; Lee et al 2017 52 ; Storholm et al 2017 26 ; Boydell et al 2017 45 ; Middelthon et al 2001 48
MSM and HIV-positive patients	Mitchell et al 2017 22 , 2016 23 ; Brooks et al 2011 24 ; Hoff et al 2015 37
MSM and transgender women	Hojilla et al 2016 30 ; Martinez et al 2016 41 ; Logie et al 2017 63 ; Newman et al 2013 66
MSM and drug users	Mimiaga et al 2014 36
MSM and heterosexual women	Young et al 2016 51

In the set of studies, seven methods and strategies for the prevention of HIV infection were addressed, with a predominance of PrEP, PEP, condoms, diagnostic tests, behavioural strategies, and treatments such as prevention and circumcision. Of the above, three are methods based on ARV (PEP, PrEP, treatment as prevention). An eighth group was defined as "others", which included the only article that did not fall into any of the previous seven categories, related to the introduction of a microbicidal gel in a population of MSM and transsexuals in Thailand. There is a predominance of studies on PrEP (16 studies), published mainly in 2010, the period that coincides with the launch of the first results of safety and efficacy of the method . In four of them, PrEP is analyzed together with other strategies , , , .

Thirteen studies addressed the HIV test strategy, one of which appears along with the TP strategy and another with the condom . Also notable is the number of studies involving diagnostic tests in the last five years, five of them published in 2017 , , , , .

Ten studies addressed the behavioural and psychosocial interventions approach as a prevention strategy, which includes strategies for risk reduction, such as agreements with sexual partners and social protection, in addition to the use of a prevention method. These studies have gained prominence in the last ten years, and six of them , , , , , have been published as of 2016. This suggests that, in parallel to the research focused on preventive methods, there is a concern to understand other dimensions of prevention that have more to do with different experiences and needs of the individuals.

The condom, considered the prevention method with the greatest investment in public health and in the homosexual community, has remained the researchers’ focus of attention over the years, gathering nine articles. It is noteworthy that the first study included in the analysis was published in 2001.

PEP, in turn, appears in four studies, the first being published in 2005 and the last in 2009. Although PEP is the oldest method among those using ARV and has been widely studied by quantitative approaches - , qualitative research has a limited number for the MSM population.

TP appears tangentially in three studies and only one study addressed circumcision. The low interest in the issue of circumcision in the MSM population might be related to the low effectiveness of the method in male sexual intercourse or penetrating anal practices - . Detailed information about the studies is found in Table 4.

Table 4

Methods and strategies for the prevention of HIV infection.

Prevention methods	References
PrEP	Mitchell et al 2016 23 ; Brooks et al 2011 24 , 2012 28 ; Storholm et al 2017 26 ; Taylor et al 2014 27 ; Hojilla et al 2016 30 ; Collins et al 2017 31 ; Grace et al 2018 34 ; Mimiaga et al 2014 36 ; Hoff et al 2015 37 ; Martinez et al 2017 42 ; Bil et al 2016 44 ; Gredig et al 2016 46 ; Grov 2017 47 ; Witzel et al 2017 50 ; Bourne et al 2017 65
Diagnostic tests	Beougher et al 2014 20 ; Mitchell et al 2017 22 ; Nanin et al 2009 25 ; Hussen et al 2013 40 ; Medline et al 2017 43 ; Boydell et al 2017 45 ; Witzel et al 2017 50 ; Siegler et al 2015 54 ; Wagner et al 2012 56 ; Blas et al 2013 61 ; Logie et al 2017 63 ; Reisen et al 2014 64 ; Wei et al 2014 67 .
Behavioural strategies	Bird et al 2017 21 ; Campbell et al 2014 29 ; Grace et al 2014 35 ; Holloway et al 2017 38 ; Holmes et al 2018 39 ; Martinez et al 2016 41 ; 2017 42 ; Grov 2017 47 ; Maina et al 2018 53 ; Taegtmeyer et al 2013 55
Condoms	Campbell et al 2014 29 ; Grov et al 2013 32 ; Elwood et al 2003 33 ; Hoff et al 2015 37 ; Grov 2017 47 ; Middelthon et al 2001 48 ; Lee et al 2017 52 ; Wagner et al 2012 56 ; Neville et al 2016 60 .
PEP	Sayer et al 2009 49 ; Körner et al., 2005a 57 , 2005b 59 , 2006 58 .
Treatment as prevention	Grov 2017 47 ; Young et al 2016 51 ; Wei et al 2014 67
Circumcision	Gonzales et al 2012 62

Table 5 presents the chronology of the study publications according to prevention methods. Studies published until 2006 focused on condoms , and PEP , . As of this period, there is a diversification of production, which coincides with the start of studies related to diagnostic tests and PrEP , , , , , , , , , , , , . Furthermore, behavioural and psychosocial studies increase , , , , , , , , , , which suggests a greater influence of the "combined prevention" paradigm .

Table 5

Chronology of publications of selected studies until January 2018.

More than 10 years ago		2001		2003		2005	2006
		Condom and Diagnostic Tests 48		Condom 33		PEP 57 , 59	PEP 58
From 10 to 5 years ago	2008	2009		2011	2012	2013
	Behavioral and Psychosocial 39	Diagnostic tests 25		PrEP 24	PrEP 28	Diagnostic tests 40 , 61
		PEP 49			Circumcision 62	Condom 32
					Condom and Diagnostic Tests 56	Others 66
						Behavioral and Psychosocial 55
From 5 years ago	2014	2015	2016	2017	2018
	Diagnostic tests 20 , 64	Condom and PrEP 37	PrEP 23 , 30 , 44 , 46	Behavioral and Psychosocial 21 , 42	PrEP 34
	Behavioral and Psychosocial 35	Diagnostic tests 54	PrEP and Behavioural and Psychosocial 41	PrEP 26 , 31 , 65	Behavioural and Psychosocial 53
	PrEP 27 , 36		Condom 60	Diagnostic tests 22 , 43 , 45 , 50 , 63
	Diagnostic tests and TP 67		PrEP and TP 51	Condom, Behavioral and Psychosocial y PrEP 47
	Behavioral and Psychosocial, Condom, Diagnostic tests 29			Behavioral and Psychosocial and Others 38
				Condom and others 52

Issues related to the production of PrEP, diagnostic tests, condom and behavior strategy

For the thematic analysis of the production that was considered, we limited ourselves to the methods and strategies that stood out according to number of publications (42 out of the 48 productions analyzed), namely: PrEP, diagnostic tests, condoms and prevention strategies with behavioural and psychosocial interventions. The analysis of these issues was based on the perspective of combined prevention.

In turn, combined prevention has been recurring in numerous studies and manuals on HIV prevention published by governments or multilateral agencies - . This approach has been used to reflect the possibilities that can be combined, not only in the sense of grouping, but also when referring to the notion of dialogue and agreement in order to cover the widest possible range of protection against HIV. In this model, prevention strategies based on the promotion of the use of preventive methods and behavioural and psychosocial interventions are articulated with structural interventions, in the form of public policies and legal frameworks. This approach has preferably targeted key populations , , .

The main topics discussed in the studies on the four prevention methods were: support networks, care networks and stigma, followed by the financial cost of access to PrEP and the fear of a positive HIV test result (Table 6).

Table 6

Main topics discussed in the studies.

Main topics	References
Service networks	Mitchell et al 2017 22 ; Nanin et al 2009 25 ; Hojilla et al 2016 30 ; Elwood et al 2003 33 ; Grace et al 2014 35 ; Hussen et al 2013 40 ; Martinez et al 2017 42 ; Boydell et al 2017 45 ; Witzel et al 2017 50 ; Blas et al 2013 61 ; Logie et al 2017 63 ; Reisen et al 2014 64 ; Bourne et al 2017 65
Support networks	Hojilla et al 2016 30 ; Elwood et al 2003 33 ; Holloway et al 2017 38 ; Martinez et al 2016 41 ; 2017 42 ; Boydell et al 2017 45 ; Grov 2017 47 ; Maina et al 2018 53 ; Taegtmeyer et al 2013 55 ; Logie et al 2017 63 ; Reisen et al 2014 64 ; Wei et al 2014 67
Stigma	Nanin et al 2009 25 ; Storholm et al 2017 26 ; Collins et al 2017 31 ; Grace et al 2018 34 ; Mimiaga et al 2014 36 ; Hussen et al 2013 40 ; Martinez et al 2016 41 ; Medline et al 2017 43 ; Grov 2017 47 ; Young et al 2016 51 ; Maina et al 2018 53 ; Taegtmeyer et al 2013 55 ; Wagner et al 2012 56 , Blas et al 2013 61 ; Logie et al 2017 63 ; Reisen et al 2014 64 ; Bourne et al 2017 65 ; Wei et al 2014 67 .

In the studies the service networks - have been defined as formalized services that provide care, guidance and education to the direct users served or their surroundings. The deficiency or absence of these networks is highlighted in the studies as an important barrier to prevention.

The highest frequency of studies that address the care network occurs in the analysis of diagnostic tests, PrEP, behavioural and psychosocial strategies and the condom. They also appear in papers that discuss the combination of two or more prevention methods , , . Among the 16 studies that address this issue, six , , , , , highlight different aspects that characterize the barriers observed within the care networks, such as: stigma, fear, insecurity regarding the use and lack of preparation, the services to attend the participants and the promotion of the methods. The studies report that the communication strategies that positively influence the adoption of certain methods are the facilitators of access to the care networks, and that is how the studies dealing with support networks use different theoretical approaches to support the topic. Regarding this specificity, the analyzed production converges by highlighting the support network as an important facilitator for the adoption of different prevention methods, being a strategy with high potential to promote the use of preventive methods - .

We found 12 studies that had an approach based on the perspective of support networks. Of particular interest are the studies that addressed the combination of two or more prevention methods, behavioural and psychosocial strategies, diagnostic tests, PrEP and condoms. In half of them, barriers similar to those found in everything related to care networks were observed. As a facilitator of access to methods in support networks, social and educational information policies appeared to combat stigma and prejudice.

Stigma is addressed in a multifaceted manner in the 18 documents that investigated the issue. Most of these studies were related to the stigma of discovering HIV infection, homophobia, and especially, with studies that addressed behavioural diagnostic strategies and tests. Regarding the diagnostic tests, the lack of preparation of the health service to adequately receive the MSM population is highlighted , , , . Another form that arises in studies that address stigma is the endogenous one , , , , where the MSM community imposes sexual morality and rejects individuals who deviate from that morality. This discussion is linked to the use of PrEP, since some labels such as “promiscuity” are used to name the users of methods in certain MSM communities. Of these studies, only one highlights a reduction in HIV-associated stigma in MSM who use PrEP.

Studies that address the financial cost of one or more prevention methods, particularly PrEP, show the excessive cost for potential users in countries where one or more methods are not offered free of charge through public health policies, hindering the continuous and consistent access and use , , , , , , , , , . In turn, the fear associated with a possible diagnosis of HIV infection appears as a barrier to the access to diagnostic tests , , , , , , , . It is important to note that the results of the studies that address the diagnostic tests and the cost of the methods vary according to the structures, care networks and free services in the different countries or places where the studies are conducted.

Final considerations

Our thematic synthesis presented a critical view of the qualitative approach studies on HIV prevention in the MSM segment, highlighting the production characteristics in terms of time and geographic distribution, according to the prevention strategies and methods incorporated in the studies. The most frequent topics that were prioritized in the studies that dealt with PrEP, diagnostic tests, condoms and behavioural and psychological prevention strategies were highlighted. Our study highlighted the relevance of the efforts being made to reduce HIV exposure among the MSM segment, in the current context of the combined prevention strategy, whose challenge is to articulate the supply and joint promotion of prevention strategies and methods.

Regarding the characteristics of the 48 productions analyzed, studies in the northern countries, particularly in the United States and Europe, predominated. Most of the research was conducted exclusively with the MSM population, and there has been a tendency to increase production as of 2011, especially studies that articulate more than one prevention method or strategy. These data seem to reflect the emergence and diffusion of the combined prevention perspective promoted by international agencies such as WHO , and PAHO .

Considering that we are at the end of the fourth decade of the HIV epidemic and acquired immunodeficiency syndrome (AIDS), and that studies and interventions with the MSM population have been prominent since the beginning of the epidemic, it is important to note that in the first two decades of the epidemic there was scarce research for this specific segment of the population, with emphasis on prevention and with a qualitative methodological approach. A first observation is the possibility that in the first decades of the epidemic, the MSM segment was investigated on issues related to social representations of risk and living with HIV-positive people, interaction with antiretroviral drugs, the impact of the virus and stigma of AIDS in everyday life, sociability and sexual pleasure of these individuals , . Secondly, and according to the production analyzed, the growth of qualitative studies on prevention methods and strategies among MSM, corresponds, in terms of temporal and geographical distribution, to the emergence of the availability of multiple methods and strategies, and to their combined actions, as a predominant method additional to condom use. As shown in this review, ARV-based methods represent a higher production in recent years. Researchers and funding agencies are interested in investigating the decision making of MSM using such methods, the meanings of the experience of use and the subjective factors related to their effectiveness , , .

In this sense, PrEP emerges as a method with great potential for prevention among the methods that use ARV and explains the significant number of publications that address the problems and the relevant criticisms to access and use, both individually and in public health, especially as of 2012. The work of Young et al. , brings among its findings illustrative questions to think about the criticisms of PrEP, such as the one that argues that it has a great impact on public budgets. The highlights of the PrEP studies in recent years seem to derive from the relationship between different but related aspects, such as the studies linked to research that seek to deepen unanswered questions through clinical and epidemiological studies, such as the acceptability and the possibility of daily use, among others.

The emergence of methods based on antiretrovirals opens a wide area of interest, by changing the preventive approach and the potential impact on the epidemic, thus constituting a relevant field of study. Finally, the development and penetration of qualitative methodological designs in health studies, whether in mixed designs (qualitative and quantitative) or in studies that only produce qualitative data, is growing and consistent. Considering the initial studies on the relationship between HIV/AIDS and the MSM population, studies on combined prevention in this population have access to the experience developed in previous decades.

Observing the main issues addressed in the studies on the four most important methods in analyzed in this review (PrEP, diagnostic tests, condoms and behavioural and psychological prevention strategies), the themes of support and care networks and the stigma are highlighted. Unlike the first two, stigma remains central, constituting a broad social phenomenon in the field of HIV that manifests itself in multiple fields, from those related to private life to those related to the search for services and access to prevention strategies.

In summary, this review points out the limits and possibilities of HIV prevention among MSM as a segment immersed in social constructions and structural contexts that expand their historically known primary vulnerabilities, giving the possibility to discuss, understand, access and use different strategies. Prevention is conditioned by issues such as the access and the cost of health, family and generational problems, as well as possible actions to exclude the State, backed by institutionalized and prevalent stigma and by homophobia in societies .

Finally, we consider that the incorporation and development of qualitative research in the field of knowledge production and practices in the prevention of HIV infection is of great importance. As the kind of research that addresses the individualities and subjectivities of human beings and collectivities, this methodological approach can be proposed to study HIV, giving importance, for example, to the ways in which individuals assess the risk of HIV, the forms to address AIDS stigma, how new prevention technologies based on the use of ARVs influence the construction of sexual identities and sexual practices, etc. Furthermore, qualitative research is a tool to recognize the different subjectivities of people in policies to address the epidemic and thus give these individuals the status of rights subjects. Given this, and considering the growing number of qualitative studies on HIV prevention in the MSM segment, the thematic synthesis review points to the state of production technique, pointing out knowledge gaps that deserve research, especially in the current scenario of prevention, and highlighting ways of social response and policies to reduce the risk of infection in this segment of the population historically affected by the epidemic.

The main limitation to construct this thematic synthesis was the restriction of the databases of sources of health information used to select the primary studies. These bases did not necessarily include works from other areas of knowledge such as psychology, sociology and anthropology. The productions of the so-called “gray literature” published outside conventional editorial channels such as reports, thesis, conference proceedings, technical standards, among others, were not part of these databases either.

Contribución del estudio

Introducción

En la historia de la epidemia del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es posible observar que ciertos segmentos sociales se vieron más afectados que otros. En particular, los gais y los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres (HSH), los trabajadores sexuales (TS), las personas transgénero, las personas que se inyectan drogas (PID) y las personas en prisión o bajo reclusión de otra clase; estos segmentos han sido designados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como "población clave" , ya que son estratégicos para un mayor control de la epidemia en el mundo.

La investigación muestra que la prevalencia del VIH en estas poblaciones es mucho más alta que en la población general. Por ejemplo, los HSH, tienen una prevalencia VIH entre el 6.1 y el 6.6% en Europa o más del 25.4% en la región del Caribe y el 18.4% en Brasil . Además, los datos recientes muestran un avance continuo de la epidemia en estas poblaciones, incluso en regiones que ya habían registrado una disminución en las tasas de incidencia en estos segmentos sociales .

Con la aparición de las llamadas "estrategias de prevención múltiple" o "prevención combinada" , el escenario actual de prevención del VIH está marcado por un optimismo creciente ,, en el que la prevención combinada representa un aumento en las posibilidades de prevención en diferentes situaciones que presentan un riesgo potencial de infección por VIH. Sin embargo, se ha planteado una pregunta clave para gerentes, profesionales de la salud e investigadores: cómo articular, en el marco de la prevención, la provisión conjunta de nuevas estrategias de prevención, que incluyen antirretrovirales, estrategias más tradicionales e intervenciones conductuales psicosocial y estructural (Tabla 1) -.

Tabla 1

Clasificación de estrategias y métodos de prevención para la síntesis temática.

Formas de Prevención	Estrategias y Métodos
Uso de Antirretrovirales	Tratamiento como Prevención (TcP); Profilaxis Previa a la Exposición (PrEP); Profilaxis Posterior a la Exposición (PEP)
Tradicionales	Condones; Pruebas Diagnósticas del VIH
Intervenciones Conductuales Y Psicosociales	Formación de Grupos de Apoyo; Educación de Pares
Intervenciones Estructurales	Reducción del Estigma y Desigualdades Sociales

Considerando la prevención combinada, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) recomienda varias acciones para las poblaciones clave en América Latina y el Caribe: pruebas diagnósticas, asesoramiento, diagnóstico y tratamiento de infecciones de transmisión sexual (ITS), profilaxis previa a la exposición (PrEP), profilaxis posterior a la exposición (PEP), condones y lubricantes. Tratamiento antirretroviral (TAR) para personas VIH positivas, educación de pares e información y educación sexual. Entre estos, las intervenciones farmacológicas tienen la cobertura más baja en los países de la región, donde se ofrece TAR en el 45% de los países, PEP en el 39% y PrEP en solo el 6% .

Considerando los aspectos que llevan a los HSH a estar más expuestos a la infección por VIH se destacan los siguientes: tener mayores dificultades para acceder a insumos y servicios y ser víctima de estigma y homofobia. Dado esto, para avanzar en las políticas de confrontación de la epidemia se requiere una mejor comprensión de estos temas - con la consiguiente incorporación y manejo de nuevos métodos y estrategias de prevención.

La literatura de estudios con enfoque metodológico cualitativo ha buscado, comprender la dinámica del uso de métodos y estrategias preventivas en HSH en las últimas décadas. Las investigaciones han tenido en cuenta diferentes contextos, incluidas las relaciones afectivo-sexuales y las intervenciones comunitarias gubernamentales. También han estudiado los significados y las experiencias de los HSH relacionados con el riesgo y la prevención, así como el acceso y uso de los servicios de salud ,.

La revisión sistemática es una tecnología importante para evaluación de políticas y prácticas científicas basada en evidencias. Los estudios de revisión sistemática utilizan métodos rigurosos y explícitos para recopilar los resultados de la investigación primaria y proporcionar respuestas confiables a preguntas específicas . Este manuscrito se enmarca en este tipo de estudios. La síntesis temática, elegida entre otros tipos de síntesis para estudios cualitativos, consiste en identificar los temas importantes o recurrentes en los estudios empíricos primarios. Cada uno de estos temas se presenta de manera estructurada para que puedan extraerse síntesis e interpretaciones de cada punto y luego articularlos entre sí. La síntesis temática busca aumentar la transparencia y la confiabilidad de los temas, al agrupar los estudios por sus características con la cuantificación de los resultados cualitativos y, principalmente, compilar los hallazgos de acuerdo con los asuntos relevantes y recurrentes ,.

La construcción de una visión crítica de la producción científica sobre el aspecto propuesto proporciona una comprensión más profunda de cómo se han incorporado las acciones de prevención en la población de HSH durante los años de la epidemia. También, sobre los desafíos de consolidar un nuevo escenario de prevención del VIH que incorpore métodos y estrategias recientemente desarrollados para este segmento de la población. De esta forma, este artículo tiene como objetivo realizar una síntesis temática de las producciones científicas que utilizan la metodología cualitativa en el campo de los métodos y estrategias de prevención del VIH entre HSH.

Materiales y Métodos

La síntesis temática - se realizó utilizando referencias del protocolo ENTREQ y, cuando fue necesario, los protocolos PRISMA , Cochrane y New York University . Se incluyeron estudios publicados en inglés, español y portugués en seis bases de datos de fuentes de información: Medline, Embase, SciELO, Scopus, Bireme y Web of Science.

Los criterios para la inclusión en la revisión fueron estudios que utilizaron: material empírico en el análisis de métodos y estrategias de prevención del VIH; técnicas de producción de datos cualitativos tales como narraciones, entrevistas en profundidad, grupos focales, observaciones directas, etc. Los participantes pertenecían a la población de HSH; en algunos estudios hubo participantes de otras poblaciones como transexuales y usuarios de sustancias psicoactivas.

No se excluyeron los documentos por ubicación geográfica o año de publicación. Sin embargo, se adoptaron los siguientes criterios de exclusión: estudios realizados exclusivamente con niños y adolescentes o analizando la exposición ocupacional o la violencia sexual.

La búsqueda de publicaciones se realizó mediante la aplicación de directorios de búsqueda en las bases de datos de fuentes de información. Utilizando las palabras clave o los mejores términos de búsqueda, como "Hombres que tienen sexo con hombres", "Bisexual*", "Prevención y control” se creó un directorio de búsqueda específico para cada base de datos. El símbolo asterisco (*) permitió incluir en la búsqueda numerosas terminaciones posibles de los radicales buscados y, por lo tanto, abarcan el rango completo de posibles terminaciones en las bases de datos.

Las búsquedas en la base de datos se completaron en enero de 2018 y los artículos encontrados fueron administrados con el gestor de referencias EndNoteENT#174; y las hojas de cálculo. Se extrajo de las publicaciones información sobre: autoría, año de publicación, título original, lugar de estudio, población estudiada, enfoque metodológico utilizado y resumen en el idioma original. Posteriormente, los trabajos se seleccionaron utilizando los siguientes procedimientos, realizados secuencialmente: a) eliminación de duplicados; b) evaluación de títulos y resúmenes; c) lectura completa de los documentos. La selección final de los estudios incluidos en la revisión se realizó de acuerdo con las pautas y recomendaciones de los protocolos mencionados anteriormente. Para dicha selección, dos investigadores independientes y experimentados leyeron los títulos y los resúmenes, cuando hubo desacuerdo, utilizaron la función de arbitraje de un tercer investigador.

Resultados

Se identificaron 584 artículos, de los cuales 114 (19.5%) fueron duplicados y 253 (43.3%) fueron descartados por no corresponder al segmento HSH (196; 33.6%), no utilizar datos empíricos (47; 8%) y presentar información insuficiente o poco clara en el título o resumen (10; 1.7%). En total, se leyeron completamente 217 (37.1%) artículos y, de estos, 169 (28.9% del total) se descartaron por no cumplir con los criterios de inclusión de esta revisión. Finalmente, 48 artículos (8.2% del total) fueron seleccionados e incluidos para el análisis (Figura 1).

Figura 1

Diagrama de flujo del proceso de selección de artículos incluidos en la revisión. Fuente: Elaboración propia.

Los resultados se presentan en dos momentos diferentes: el primero es una demostración de las características generales de los 48 estudios seleccionados y el segundo es la compilación de los temas más relevantes y recurrentes de la producción analizada. De los 48 estudios seleccionados para esta síntesis, 24 (50%) se realizaron en América del Norte (principalmente Estados Unidos) -, ocho (16.7%) en Europa -, cinco (10.4%) en África -, cuatro (8.3%) en Oceanía -, cuatro (8.3%) en América del Sur y América Central - y tres (6.2%) en Asia - (Tabla 2).

Tabla 2

Distribución de artículos seleccionados por continentes.

Región	Referencias
América del Norte	Beougher et al., 201420; Bird et al., 201721; Mitchell et al., 201623, 201722; Brooks et al., 201124, Nanin et al., 200925; Storholm et al., 201726; Taylor et al., 201427; 2012 28; Campbell et al., 201429; Hojilla et al., 201630; Collins; Mcmahan; Stekler, 201731; Grov et al., 201332; Elwood; Greene; Carter, 200333; Grace et al., 201435, 201834; Mimiaga et al., 201436; Hoff et al., 201537; Holloway et al., 201738; Holmes et al., 200839; Hussen et al., 201340; Martinez et al., 201641, 201742; Medline et al., 201743
Europa	Bil et al., 201644; Boydell; Buston; Mcdaid, 201745; Gredig et al., 201646; Grov, 201747; Middelthon, 200148; Sayer et al., 200949; Witzel et al., 201750; Young; Flowers; Mcdaid, 201651
África	Lee et al., 201752; Maina et al., 201853; Siegler et al., 201554; Taegtmeyer et al., 201355; Wagner et al., 201256
Oceania	Körner; Hendry; Kippax, 2005a57, 2005b59, 200658; Neville et al., 201660
América del Sur y Central	Blas et al., 201361; Gonzales et al., 201262; Logie et al., 201763; Reisen et al., 201464
Asia	Bourne et al., 201765; Newman; Roungprakhon; Tepjan, 201366; Wei et al., 201467

Vale la pena destacar que no hay estudios realizados en África y América del Sur que evalúen métodos preventivos basados en el uso de antirretrovirales (ARV), como PEP, PrEP y tratamiento como prevención (TcP), aunque los países de estas regiones ya han incorporado estos métodos.

De estos 48 estudios, 38 trataron exclusivamente con la población de HSH sin VIH, de estos, ocho estudios traen marcadores étnicos ,,,,,,, y tres traen marcadores generacionales ,,. Otros cuatro estudios agregan poblaciones de HSH y personas seropositivas dentro de la dinámica de las relaciones serodiscordantes. Los seis estudios restantes incluyeron, además de la población de HSH, otras poblaciones, como mujeres transgéneras, usuarios de drogas y mujeres heterosexuales (Tabla 3).

Tabla 3

Población de los estudios.

Población	Referencias
HSH sin VIH	Beougher et al 201420; Bird et al 201721; Grov et al 201332, 201747; Holmes et al 200839; Taylor et al 201427; Brooks et al 201228; Collins et al 201731; Grace et al 201834, 201435; Bil et al 201644; Gredig et al 201646; ; Sayer et al 200949; Witzel et al 201750; Maina et al 201853; Siegler et al 201554; Taegtmeyer et al 201355; Wagner et al 201256; Körner; Hendry; Kippax, 2005a57, 2005b59, 200658; Neville et al., 201660; Blas et al 201361; Gonzales et al 201262; Reisen et al 201464; Bourne et al 201765; Wei et al 201467; Holloway et al 201738; Hussen et al 201340; Martinez et al 201742; Medline et al 201743; Nanin et al 200925; Campbell et al 201429; Elwood et al 200333; Lee et al 201752; Storholm et al 201726; Boydell et al 201745; Middelthon et al 200148
HSH y personas seropositivas	Mitchell et al 201722, 201623; Brooks et al 201124; Hoff et al 201537
HSH y mujeres transgénero	Hojilla et al 201630; Martinez et al 201641; Logie et al 201763; Newman et al 201366
HSH y usuarios de drogas	Mimiaga et al 201436
HSH y mujeres heterosexuales	Young et al 201651

En el conjunto de estudios, se abordaron siete métodos y estrategias para la prevención de la infección por VIH, con predominio de PrEP, PEP, condones, pruebas diagnósticas, estrategias conductuales, tratamiento como prevención y circuncisión. De los cuales tres son métodos basados en ARV (PEP, PrEP, tratamiento como prevención). Un octavo grupo se definió como "otros", donde se incluyó el único artículo que no entraba en ninguna de las siete categorías anteriores, este artículo trata de la introducción de un gel microbicida en una población de HSH y transexuales en Tailandia. Hay un predominio de estudios sobre PrEP (16 estudios), publicados principalmente de 2010, el período que coincide con el lanzamiento de los primeros resultados de seguridad y eficacia del método . En cuatro de ellos, la PrEP se analiza junto con otras estrategias ,,,.

Trece estudios abordaron la estrategia de prueba del VIH, uno de los cuales aparece junto con la estrategia TcP . y uno con el condón . También es notable la concentración de estudios que involucran pruebas diagnósticas en los últimos cinco años, con cinco publicados en 2017,,,,.

Diez estudios abordan el enfoque intervenciones conductual y psicosocial como una estrategia de prevención, entendida como una que incluye estrategias para reducción de riesgos, como acuerdos con los compañeros y protección social, además del uso de un método de prevención. Estos estudios han ganado prominencia en los últimos diez años, seis de ellos ,,,,, publicados a partir de 2016. Esto sugiere que, en paralelo a las investigaciones centradas en métodos preventivos, existe una preocupación por entender otras dimensiones de prevención que dialogan más con diferentes experiencias y necesidades de los individuos.

El condón, considerado el método de prevención con la mayor inversión en salud pública y en la comunidad gay, sigue siendo el foco de atención de los investigadores a lo largo de los años, reuniendo nueve artículos. Es de destacar que el primer estudio incluido en el análisis se publicó en 2001.

La PEP, a su vez, aparece en cuatro estudios, el primero en 2005 y el último en 2009. Aunque la PEP es el método más antiguo entre los que usan ARV y ampliamente estudiado por enfoques cuantitativos -, la investigación cualitativa tiene un número limitado para la población de HSH.

La TcP aparece tangencialmente en tres estudios y solo un estudio abordó la circuncisión. El bajo interés en el tema de la circuncisión en la población de HSH puede estar relacionado con la baja efectividad del método en las relaciones sexuales masculinas o las prácticas anales penetrantes -. La información detallada de los estudios se encuentra en la Tabla 4.

Tabla 4

Métodos y estrategias para la prevención de la infección por VIH.

Métodos de prevención	Referencias
PrEP	Mitchell et al 201623; Brooks et al 201124, 201228; Storholm et al 201726; Taylor et al 201427; Hojilla et al 201630; Collins et al 201731; Grace et al 201834; Mimiaga et al 201436; Hoff et al 201537; Martinez et al 201742; Bil et al 201644; Gredig et al 201646; Grov 201747; Witzel et al 201750; Bourne et al 201765
Pruebas diagnósticas	Beougher et al 201420; Mitchell et al 201722; Nanin et al 200925; Hussen et al 201340; Medline et al 201743; Boydell et al 201745; Witzel et al 201750; Siegler et al 201554; Wagner et al 201256; Blas et al 201361; Logie et al 201763; Reisen et al 201464; Wei et al 201467.
Estrategias conductuales	Bird et al 201721; Campbell et al 201429; Grace et al 201435; Holloway et al 201738; Holmes et al 201839; Martinez et al 201641; 201742; Grov 201747; Maina et al 201853; Taegtmeyer et al 201355
Condones	Campbell et al 201429; Grov et al 201332; Elwood et al 200333; Hoff et al 201537; Grov 201747; Middelthon et al 200148; Lee et al 201752; Wagner et al 201256; Neville et al 201660.
PEP	Sayer et al 200949; Körner; Hendry; Kippax, 2005a57, 2005b59, 200658.
Tratamiento como prevención	Grov 201747; Young et al 201651; Wei et al 201467
Circuncisión	Gonzales et al 201262

La Tabla 5 presenta la cronología de las publicaciones del estudio según los métodos de prevención. Se puede observar que los estudios publicados hasta 2006 se centran en los condones , y PEP ,. A partir de este período, existe una diversificación de la producción, que coincide con el inicio de los estudios relacionados con las pruebas diagnósticas y la PrEP ,,,,,,,,,,,,. Además, aumentan los estudios conductuales y psicosociales ,,,,,,,,,, lo que sugiere una mayor influencia del paradigma de "prevención combinada".

Tabla 5

Cronología de publicaciones de estudios seleccionados hasta enero de 2018.

Más de 10 años		2001		2003		2005	2006
		Condón y Pruebas diagnósticas 48		Cóndon 33		PEP57,59	PEP58
Hasta 10 años	2008	2009		2011	2012	2013
	Conductual y Psicosocial 39	Pruebas diagnósticas 25		PrEP24	PrEP28	Pruebas diagnósticas 40,61
		PEP49			Circuncisión 62	Condón 32
					Condón e Pruebas diagnósticas 56	Otros66
						Conductual y Psicosocial 55
Hasta 5 años	2014	2015	2016	2017	2018
	Pruebas diagnósticas 20,64	Condón e PrEP37	PrEP23,30,44,46	Conductual y Psicosocial 21,42	PrEP34
	Conductual y Psicosocial 35	Pruebas diagnósticas 54	PrEP e Conductual y Psicosocial 41	PrEP26,31,65	Conductual y Psicosocial 53
	PrEP27,36		Condós60	Pruebas diagnósticas 22,43,45,50,63
	Pruebas diagnósticas e TcP67		PrEP e TcP51	Condón, Conductual y Psicosocial y PrEP47
	Conductual y Psicosocial, Condón, Pruebas diagnósticas 29			Conductual y Psicosocial y Otros38
				Condón e Otros52

Temas relacionados con la producción de PrEP, pruebas diagnósticas, condón y estrategia de comportamiento.

Para el análisis temático de la producción analizada, nos limitamos a los métodos y estrategias que se destacaron en términos numéricos (42 de las 48 producciones analizadas) de publicaciones, a saber: PrEP, pruebas diagnósticas, condones y estrategias de prevención con intervenciones conductual y psicosocial. El análisis de dichos temas se basa en la perspectiva de la prevención combinada.

A su vez, la prevención combinada ha sido recurrente en numerosos estudios y manuales de gobiernos u organismos multilaterales sobre prevención del VIH -. Este enfoque se ha empleado para reflejar las posibilidades que se pueden combinar, no solo en el sentido de agrupación, sino también al referirse a la noción de diálogo y acuerdo para poder cubrir la gama más amplia posible de protección contra el VIH. En este modelo, las estrategias de prevención basadas en la promoción del uso de métodos preventivos e intervenciones conductuales y psicosociales se articulan con intervenciones estructurales, en forma de políticas públicas y marcos legales. Este enfoque se ha dirigido preferentemente a poblaciones clave ,,.

Los temas principales discutidos en los estudios sobre los cuatro métodos de prevención fueron: redes de apoyo, redes de atención y estigma, seguido el costo financiero del acceso a PrEP y el temor a un resultado positivo de la prueba de VIH (Tabla 6).

Tabla 6

Los temas principales discutidos en los estudios.

Temas principales	Referencias
Redes de atención	Mitchell et al 201722; Nanin et al 200925; Hojilla et al 201630; Elwood et al 200333; Grace et al 201435; Hussen et al 201340; Martinez et al 201742; Boydell et al 201745; Witzel et al 201750; Blas et al 201361; Logie et al 201763; Reisen et al 201464; Bourne et al 201765
Redes de apoyo	Hojilla et al 201630; Elwood et al 200333; Holloway et al 201738; Martinez et al 201641; 201742; Boydell et al 201745; Grov 201747; Maina et al 201853; Taegtmeyer et al 201355; Logie et al 201763; Reisen et al 201464; Wei et al 201467
Estigma	Nanin et al 200925; Storholm et al 201726; Collins et al 201731; Grace et al 201834; Mimiaga et al 201436; Hussen et al 201340; Martinez et al 201641; Medline et al 201743; Grov 201747; Young et al 201651; Maina et al 201853; Taegtmeyer et al 201355; Wagner et al 201256, Blas et al 201361; Logie et al 201763; Reisen et al 201464; Bourne et al 201765; Wei et al 201467.

Las redes de atención - definidas en los estudios como servicios formalizados que brindan atención, orientación y educación a los usuarios directos atendidos o sus alrededores. La deficiencia o inexistencia de estas redes se destaca en los estudios como una barrera importante para la prevención.

La frecuencia más alta de estudios que abordan la red de atención se produce en los análisis de pruebas diagnósticas, PrEP, estrategias conductuales y psicosociales y el condón. También aparecen en trabajos que discuten la prevención combinada de dos o más métodos de prevención ,,. Entre los 16 estudios que abordan este tema, seis ,,,,, destacan diferentes aspectos que caracterizan las barreras observadas dentro de las redes de atención como: el estigma, el miedo, la inseguridad de uso y la falta de preparación, los servicios para atender a los participantes y la promoción de los métodos. En los estudios se informan que las estrategias de comunicación que influyen positivamente en la adopción de ciertos métodos son los facilitadores de acceso a las redes de atención, como los estudios que tratan sobre redes de apoyo utilizan diferentes enfoques teóricos para sustentar el tema. En cuanto a esta especificidad, la producción analizada converge al destacar la red de apoyo como un facilitador importante para la adopción de diferentes métodos de prevención, siendo una estrategia con alto potencial para promover el uso de métodos preventivos -.

Se encontraron 12 estudios que investigaron desde la perspectiva de las redes de apoyo. De particular interés son los estudios que abordan la prevención combinada de dos o más métodos de prevención, estrategias conductuales y psicosociales, pruebas diagnósticas, PrEP y condón. En la mitad de ellos, se observaron barreras similares a las encontradas en el tema de las redes de atención. Como facilitador del acceso a métodos en redes de apoyo aparecen políticas de información sociales y educativas para combatir el estigma y los prejuicios.

El estigma se aborda de manera multifacética en los 18 documentos que investigan el tema. La mayoría de estos estudios están relacionados con el estigma de descubrir la infección por el VIH, la homofobia y están especialmente relacionados con estudios que abordan las estrategias y pruebas diagnósticas de comportamiento. En relación con las pruebas diagnósticas se destaca la falta de preparación del servicio de salud para recibir adecuadamente a la población de HSH ,,,. Otra forma que surge en los estudios que abordan el estigma es la endógena ,,,, en el sentido de que la comunidad HSH impone una moral sexual y rechaza a los individuos que se desvían de esta moral. Esta discusión está vinculada al uso de PrEP, ya que las etiquetas como la promiscuidad, se usan para nombrar a los usuarios de métodos en ciertas comunidades de HSH. De estos estudios, solo uno destaca el estigma reducido asociado con el VIH en los HSH que usan PrEP.

Los estudios que abordan el costo financiero de uno o más métodos de prevención, en particular la PrEP, subrayan el costo excesivo para los usuarios potenciales en países donde uno o más métodos no se ofrecen de forma gratuita a través de políticas de salud pública, lo que dificulta acceso y uso continuo y consistente ,,,,,,,,,. A su vez, el miedo asociado con un posible diagnóstico de infección por VIH aparece como una barrera para el acceso a las pruebas diagnósticas ,,,,,,,. Es importante destacar que los resultados de los estudios que abordan las pruebas diagnósticas y el costo de los métodos varían de acuerdo con las estructuras, las redes de atención y los servicios gratuitos en los diferentes países o lugares donde se realizan los estudios.

Consideraciones finales

La síntesis temática presentó una visión crítica de los estudios de enfoque cualitativo sobre la prevención del VIH en el segmento de HSH, destacando las características de producción en términos de tiempo y distribución geográfica, de acuerdo con las estrategias y métodos de prevención incorporados en los estudios. Se destacaron los temas más frecuentes que se priorizaron en los estudios que trataron sobre PrEP, pruebas diagnósticas, condones y estrategias de prevención conductual y psicológica. El estudio destaca la relevancia de los esfuerzos en curso para reducir la exposición al VIH entre el segmento HSH, en el contexto actual de la estrategia de prevención combinada, cuyo desafío es articular el suministro y la promoción conjunta de estrategias y métodos de prevención.

En cuanto a las características de las 48 producciones analizadas, predominaron los estudios realizados en los países del norte, particularmente en Estados Unidos y Europa. La mayor parte de la investigación se realizó exclusivamente con la población de HSH y existe una tendencia que la producción aumente a partir de 2011, especialmente los estudios que articulan más de un método o estrategia de prevención. Estos datos parecen reflejar el surgimiento y la difusión de la perspectiva de prevención combinada impulsada por agencias internacionales como la OMS , y la OPS .

Considerando que estamos al final de la cuarta década de la epidemia de VIH y del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), y que los estudios e intervenciones con la población de HSH han sido prominentes desde el comienzo de la epidemia, llama la atención la escasa investigación para este segmento específico de la población con énfasis en prevención y con un enfoque metodológico cualitativo en las dos primeras décadas de la epidemia. Una primera observación es el posible hecho de que en las primeras décadas de la epidemia se investigó el segmento HSH sobre cuestiones relacionadas con las representaciones sociales de riesgo y la convivencia con personas seropositivas, la interacción con medicamentos antirretrovirales y el impacto del virus y el estigma del SIDA, en la vida cotidiana, la sociabilidad y el placer sexual de estos individuos ,. Segundo, y de acuerdo con la producción analizada, el crecimiento de los estudios cualitativos sobre métodos y estrategias de prevención entre HSH corresponde, en términos de distribución temporal y geográfica, al surgimiento de la disponibilidad de múltiples métodos y estrategias y sus acciones combinadas, como método predominante adicional al uso del condón. Como se muestra en esta revisión, los métodos basados en ARV representan una mayor producción en los últimos años. Los investigadores y las agencias de financiación están interesados en investigar la toma de decisiones de los HSH mediante el uso de dichos métodos, los significados de la experiencia de uso y los factores subjetivos relacionados con su efectividad ,,.

En este sentido, la PrEP emerge como un método con gran potencial de prevención, entre los métodos que usan ARV, y explica el número significativo de publicaciones que abordan los problemas y las críticas pertinentes para acceder y usar, tanto individualmente como en la salud pública, especialmente a partir de 2012. El trabajo de Young et al. , trae entre sus hallazgos preguntas ilustrativas para pensar en las críticas a la PrEP, como su impacto en los presupuestos públicos. Lo más destacado para los estudios sobre PrEP en los últimos años de la producción analizada parece derivar de la relación entre aspectos diferentes pero relacionados, como los estudios vinculados a investigaciones que buscan profundizar las preguntas sin respuesta mediante estudios clínicos y epidemiológicos; e entre estos destacan la aceptabilidad y la posibilidad de uso diario, etc.

La aparición de métodos basados en antirretrovirales abre un área amplia de interés, al cambiar el enfoque preventivo y el impacto potencial sobre la epidemia, constituyendo así un campo de estudio relevante. Finalmente, el desarrollo y la penetración de diseños metodológicos cualitativos en estudios de salud, ya sea en diseños mixtos (cualitativos y cuantitativos), o en estudios únicamente con la producción de datos cualitativos es creciente y consistente. Considerando los estudios iniciales sobre la relación entre el VIH / SIDA y la población de HSH, los estudios sobre prevención combinada en esta población tienen acceso a la experiencia desarrollada en décadas anteriores.

Al observar los principales temas abordados en los estudios sobre los cuatro métodos más importantes en la producción analizada (PrEP, pruebas diagnósticas, condones y estrategias de prevención del comportamiento y psicológicas), se destacan los temas de las redes de apoyo y atención y el estigma. A diferencia de las dos iniciales, el estigma sigue siendo central, constituyendo un amplio fenómeno social en el campo del VIH que se manifiesta en múltiples ámbitos, desde aquellos de la vida privada hasta los relacionados con la búsqueda de servicios y el acceso a métodos de estrategias de prevención.

En resumen, la presente revisión señala los límites y las posibilidades de prevención del VIH entre los HSH como un segmento inmerso en construcciones sociales y contextos estructurales que expanden sus vulnerabilidades primarias históricamente conocidas, dando la posibilidad de discutir, comprender, acceder y usar estrategias diferentes. La prevención está condicionada por cuestiones como el acceso y el costo de la salud, problemas familiares y generacionales, así como, posibles acciones para excluir al Estado, respaldados por el estigma institucionalizado y prevalente y la homofobia en las sociedades .

Finalmente, consideramos que la incorporación y el desarrollo de la investigación cualitativa en el campo de la producción de conocimiento y las prácticas en la prevención de la infección por VIH es de gran importancia. Como el tipo de investigación que aborda las individualidades y subjetividades de los seres humanos y las colectividades, este enfoque metodológico puede proponerse para estudiar el VIH, cómo, por ejemplo, las formas como los individuos evalúan el riesgo del VIH, las formas de enfrentar el estigma del SIDA, como las nuevas tecnologías de prevención basadas en el uso de ARV influye en la construcción de identidades sexuales y en las prácticas sexuales, etc. Además, la investigación cualitativa es una herramienta para reconocer las diferentes subjetividades de las personas en las políticas para abordar la epidemia y darles a estos individuos el estatus de sujetos de derechos. Dado esto, y considerando el creciente número de estudios cualitativos sobre prevención del VIH en el segmento de HSH, la revisión de síntesis temática apunta al estado de la técnica de producción, señalando lagunas de conocimiento que merecen investigación, especialmente en el escenario de prevención actual, y destacando formas de respuesta social y políticas para reducir el riesgo de infección en este segmento de la población históricamente afectado por la epidemia.

La principal limitación de esta síntesis temática es la restricción de las bases de datos de fuentes de información en salud usadas para seleccionar los estudios primarios. Estas bases no incluyen necesariamente trabajos de otras áreas del conocimiento (como psicología, sociología y antropología). Tampoco hacen parte de estas bases de datos las producciones de la llamada “literatura gris” publicada fuera de los canales editoriales convencionales como informes, tesis, actas de congresos, normas técnicas, entre otras.

1) Why was this study conducted?

It was conducted to understand the scenario of HIV prevention among men who have sex with men.

2) What were the most relevant results of the study?

The amount of productions on the subject, the historical construction of prevention methods, the most used methods, as well as the main barriers and facilitators of access to HIV prevention strategies.

3) What do these results contribute?

These results contribute to know that there is a great concentration of research in some strategies, and that one of the greatest barriers is still stigma. It was also possible to realize that the presence of support or care networks serves as facilitators in their presence or barriers in their absence.

1) Por que se realizó este estudio?

Se realizó para entender el escenario de prevención del VIH entre hombres que tienen sexo con hombres

2) Cuales fueron los resultados relevantes del estudio?

La cantidad de documentos sobre el tema, la construcción histórica de los métodos de prevención, los métodos más utilizados, así como las principales barreras y facilitadores del acceso a las estrategias de prevención del VIH.

3) Que aportan estos resultados?

Se estableció que existe una gran concentración de investigación sobre algunas estrategias. También que una de las mayores barreras sigue siendo el estigma. La presencia de redes de apoyo o atención al paciente, sirve como facilitadores en su presencia o barreras en su ausencia.