Polypharmacy among HIV infected people aged 50 years or older.

INTRODUCTION: Although HAART cannot eradicate HIV, it suppresses viral replication, resulting in a progressive reduction in HIV-related morbidity and mortality. The increase in life expectancy for HIV-infected patients has turned this disease into a chronic disease and, therefore, to the appearance of comorbidities. At the same time there is an increase in the use of concomitant medication, making HIV-infected patient a polymedicated patient.
OBJECTIVE: To determine the degree of polypharmacy and to describe clinically relevant drug interactions, as well as the comorbidities and adherence to HAART in HIV + patients over 50 years.
METHODS: Observational, transversal study. Patients ≥50 years on HAART ambulatory were included. The variables were collected: aged, sex, VL, CD4, comorbidities, ARV, concomitant medication, herbal products and adherence. Patients who did not sign informed consent were excluded.
RESULTS: Were included 154 patients ≥50 years on HAART. The presence of polypharmacy, defined as the use of 5 or more medications including HAART, was 40.3%. 73.4% of the patients had concomitant medication: lipid-lowering agents (33.8%), anxiolytics / sedatives (28.6%), proton-pump inhibitors (26.0%) antihypertensive agents (23.4%). 102 relevant interactions were recorded, finding statistically significant differences in relation to the presence of polypharmacy and pharmacologic drugs classes (p <0.001).
CONCLUSION: The prevalence of polypharmacy among HIV+ patients ≥50 years is high. Comorbidities, interactions and drugs associated were similar to those described in the literature. It is necessary to establish priorities in relation to drug interactions with polypharmacy and a correct approach to the pathologies that may develop.

Remark

Introduction

The number of patients who are over 50 years old and are infected with HIV has increased; this is linked to an increase in the survival of patients undergoing antiretroviral therapy (HAART) . It is estimated that almost half of the patients with HIV and 16.4% of new HIV diagnoses were over 50 years old in Spain in 2017 ).

The same recommendations regarding the management of HIV infection in adults and adolescents also apply to older adults, but certain important problems in this age group must be taken into account, such as polypharmacy and the comorbidities associated with ageing .

Sexual exposure is the most common form of transmission in this group, around 40% in the case of heterosexual transmission. The use of injected drugs is an important risk factor but it is less common . These patients are not perceived as a group at risk of contracting HIV and frequently it is less likely that they carry out diagnostic tests , therefore, a delay in diagnosis is more common, together with the consequent increase in morbidity and mortality that late diagnosis entails. In their favour, older patients with an HIV infection tend to be more adherent than younger patients, with more than 95% adherence , .

There are many definitions of polypharmacy; these also differ if we pay attention to quality or quantity criteria. The WHO defines polypharmacy as “the simultaneous administration of various medications or the administration of an excessive quantity of medications” . The quantitative criteria only define the number of drugs used for at least 90 days, 5 or more drugs being the most used value , without determining the suitability of the therapy. Regarding the qualitative criteria, polypharmacy is defined as the consumption of more medicines than clinically indicated. In a systematic review 3 possible situations are recognised: appropriate polymedication (the patient takes a lot of medications but all of them are medically indicated), inappropriate polymedication (more medication is taken than clinically needed) and pseudo-polymedication (more medication is registered on the pharmacotherapeutic record than what the patient is really taking) . Despite being a public health problem there are few studies published about polypharmacy in older patients with an HIV infection; together with drug interactions, this issue is a specific challenge for this group.

A thorough review of all medication and supplements taken is an important part of the pharmaceutical care of these patients. In the study carried out by Greene et al. , of 89 patients infected with HIV over 60 years old, the median number of drugs per patient was 13, and 70% of the patients had at least one possible drug-drug interaction of category D (consider modification) compared with 39% of patients not infected with HIV of the same age and sex.

HAART has increased the survival rate of people with an HIV diagnosis. As the number of deaths associated with AIDS and opportunistic infections decreases, the comorbidities associated with age have become more prevalent (cardiovascular, metabolic, hepatic and bone diseases and malignant disease) . This is partly due to chronic inflammation, immune activation and the immunosenescence associated with HIV .

The ageing of the HIV+ population is a growing reality that generates uncertainty and an additional difficulty in the care approach of these particularly fragile patients. It is necessary to further the knowledge of the most prevalent diseases and the pharmacological therapies that are used if we want to offer the best possible treatment to these patients.

The aim of our study was to determine the level of polypharmacy and the number of clinically relevant interactions in HIV+ patients of 50 years or more, in active antiretroviral treatment. Additionally we hope to quantify the comorbidities, the level of adherence, and establish a possible connection with polypharmacy.

Material and Methods

Observational, cross-sectional study performed in the area of pharmaceutical dispensation and assistance to outpatients of the Pharmacy Service.

The study was carried out during a period of 4 months (December 2017 to March 2018). We included patients with an HIV+ diagnosis aged 50 years or over that have been coming to collect their antiretroviral medication for at least 1 year (minimum diagnosis time) and that authorised their inclusion in the study with informed consent. Patients with physical or mental disabilities, those that did not sign their informed consent or those that do not personally come to collect their medication were excluded from the study. The Medical Research Ethics Committee of our hospital approved the protocol for the data collection.

The clinical data (viral load (VL), the level of lymphocytes CD4+, HBV and/or HCV co-infection) was obtained from the laboratory informatics unit. The information related to treatment (current HAART, time of treatment (<5 years or >5 years), the discontinuing of HAART in months, concomitant drugs, dosage including HAART) and to the type of comorbidities was obtained from the electronic health record (Medora®), from the electronic prescription programme for outpatients (Farmatools®) and via direct structured interview with the patient. The interview was conducted taking into account the objectives of this study, so the questions are aimed at achieving these objectives. The interview consists of three main blocks: demographic and clinical data of the patient, data related to the treatment and habits of the patient's life and finally adherence data. The drugs were classified by the ATC (Anatomical Therapeutic Chemical classification) system. The comorbidities were quantified using the Charlson index (CCI) adjusted by age . This index consists of 19 pathologies assessed from 1 to 6, with a total score that varies between 0 and 37 points, from 50 years old onwards one point is added for each decade. All the participants were assigned an initial score of 1 (according to the CCI for an added age point). Patients with dementia were not included in the study and therefore this disease did not count. The values obtained were classified in 3 categories: 1-3, 4-8 and ≥9.

The patients were classified according to the number of drugs prescribed and polypharmacy was defined as the use of 5 or more medications of persistent use (in treatment for at least 90 days) , HAART was considered as one medication. For the combinations of medication other than retroviral drugs the pharmacological properties were considered and were counted individually. One-off prescription medication was included (only if certain conditions were produced) if the patient had taken the medication regularly in the previous two weeks, defining regularly as 4 or more days per week. Drugs for acute conditions, antibiotics, intravenous drugs, topical medication, eye drops and enteral nutrition were excluded .

Herbal products were not included in the definition of polypharmacy.

To determine the number and the level of interaction between HAART and non-HAART, an online database of antiretroviral interactions from the University of Liverpool was used. For concomitant medication not categorised in said database we resorted to the online database Lexi-Interact , and for herbal products the online database Drug Interactions Checker was used. The interactions were classified as contraindication, potential interaction, weak interaction and no interaction. Subsequently the contraindicated interactions and the potential interactions were analysed and were ranked according to the pharmokinetic (with increase or decrease of dose) or pharmodynamic type.

The information about lifestyle habits (smoking, alcohol consumption, substance abuse and consumption of herbal products (including vitamins, minerals and other supplements)) was obtained via a direct structured interview with the patient. The habit of smoking was classified as a daily smoker, occasional smoker, ex-smoker or had never smoked. Alcohol consumption and substance abuse were classified as non-consumption, occasional consumption or daily consumption.

The data regarding treatment compliance was obtained via indirect methods: the validated SMAQ questionnaire and from the dispensation records of the last 6 months . The SMAQ questionnaire consists of 6 questions with closed answers (YES/NO), the questionnaire is dichotomous, and any answer in a non-adherent sense is considered non-adherent. The dispensation records of the last 6 months were obtained from the programme Farmatools®. The following formula was used to calculate the level of adherence according to these records:

An adherent patient was defined as one which simultaneously fulfilled a percentage of adherence ≥95% and a positive SMAQ questionnaire.

For the analysis of the data the SPSS® statistics software package was used. The continuous quantitative variables were defined as average and standard deviation, and the categorical variables as a percentage (%). Using Pearson’s Chi-Squared test the association of the qualitative variables was analysed. The comparisons of the quantitative values were carried out using Student’s T test or the one-way ANOVA test for independent samples according to the case. The values of p <0.05 were considered statistically significant.

Results

The interview was proposed to 225 patients, of which 54 patients refused their inclusion in the study, 12 did not come personally to pick up their medication, 3 presented cognitive difficulties to understand the study, and eventually 2 didn´t sign informed consent. Lastly among the 154 patients who had participated in the study, 20.1% (n=31) were women with a mean age of 56.3 (50-73). The prevalence of polypharmacy was 40.3% (n= 62). Detailed information is included in Table 1.

Table 1

Sociodemographic characteristics, comorbidities, charlson comorbidity index and life habits of the patients studied according to the presence of polypharmacy. All results are expressed as percentages

	Total patients (n=154)	Pacients with polypharmacy (n=62)
	n (%)	n (%)
Sex
Female	31.0 (20.1)	17 (11.0)
Age, years (range)	56.3 (50.0-73.0)	57.6 (50.0-73.0)
Comorbidities
Age range (years)	median (range)	median (range)
50-54 (n= 68)	3.5 (0.0-8.0)	5.2 (1-8)
55-59 (n=55)	4.0 (0.0-11.0)	6.1 (2-11)
60-64 (n=17)	4.8 (0.0-7.0)	7.3 (6-9)
65-69 (n=7)	4.3 (1.0-11.0)	11.0 (11)
≥ 70(n= 7)	3.7 (1.0-5.0)	4.2 (3-5)
Comorbid conditions (Weights)	n (%)	n (%)
Myocardial infarction (1)	6 (3.9)	6 (9.7)
Peripheral vascular disease (1)	8 (5.2)	7 (11.3)
Cerebrovascular disease (1)	5 (3.2)	2 (3.2)
Chronic pulmonary disease (1)	10 (6.5)	9 (14.5)
Connective tissue disease (1)	2 (1.3)	2 (3.2)
Peptic ulcer disease (1)	11 (7.1)	8 (12.9)
Mild liver disease (1)	33 (21.4)	15 (24.2)
Diabetes (1)	22 (14.3)	18 (29.1)
Diabetes with chronic complication(2)	1 (0.7)	1 (1.6)
Renal disease (moderate to severe) (2)	8 (5.2)	7 (11.3)
Cancer (2)	8 (5.2)	4 (6.5)
Malignant lymphoma (2)	4 (2.6)	1 (1.6)
Moderate or severe liver disease (3)	10 (6.5)	6 (9.7)
Charlson Comorbidity Index (CCI)
1-3	61 (39.6)	18 (29.0)
4-8	49 (31.8)	21 (33.9)
≥9	44 (28.6)	23 (37.1)
Habits
Tobacco consumption	76 (49.4)	24 (38.7)
Daily smoker	68 (44.2)	23 (37.1)
Occasional smoker	7 (4.6)	1 (1.6)
Never smoker	20 (13.0)	8 (12.9)
Ex-smoker	59 (38.4)	30 (48.4)
Alcohol consumption
Daily consumption	33 (21.4)	11 (17.7)
Occasional consumption	66 (42.9)	24 (38.7)
Non-consumption	55 (35.7)	27 (43.6)
Substance abuse
Daily consumption	9 (5.8)	2 (3.2)
Occasional consumption	9 (5.8)	1 (1.6)
Non-consumption	136 (88.3)	59 (95.2)

The sociodemographic characteristics of the included patients (n= 154) as well as the characteristics and distribution of comorbidities are described in Table 1. These data are also shown in patients identified as treated with polypharmacy. Statistical significance was only found for polymedicated patients based on age (p= 0.004) and comorbidity (p <0.001).

VL was undetectable in 90.9% of patients (n= 140), and only the remaining 9.1% (n= 14) had VL greater than 20 copies/mL (21-2,683). The average level of CD4 lymphocyte was 723.92 ±343.57 cells/μL. 68.2% (n= 105) had a CD4 cell count greater than or equal to 500 cells/μL (mean 894.25 cells/μL); 28.6% (n= 44) CD4 count between 200 and 499 cells/μL (average 385.23 cells/μL) and finally 3.3% (n= 5) CD4 count less than 200 cells/μL (average 127.60 cells/μL). There were no statistically significant differences in the proportion of patients with VL >20 copies/mL or CD4 count among those patients with or without polypharmacy.

In relation to HIV infection, 92.9% (n= 143) received HAART for more than 5 years. 93.6% (n= 131) submitted to triple therapy regimen based on 2 nucleoside analogue reverse transcriptase inhibitors (NRTIs) plus a third drug, the majority of which was emtricitabine/tenofovir (58.8%, n= 77) followed by abacavir / lamivudine (40.5%, n= 53) and finally zidovudine / lamivudine (0.8%, n= 1). The third drug was a non-nucleoside reverse transcription inhibitor (NNRTI) in 43.5% (n= 57) of patients, 42.8% (n= 56) an integration inhibitor (INSTI) and 13.7% (n = 18) a protease inhibitor (PI/p).

The 6.4% (n= 10) received another triple therapy regimen; 5.2% (n= 8) dual therapy; 2.0% (n= 3) monotherapy; and only 0.7% (n= 1) for quadruple therapy and quintuple therapy.

The average number of HIV medications was 2.1 (1-12). Almost half of the patients had a smoking habit (49.4%) with an average consumption of 5.1 ±3.0 tobacco packs per week; and only 11.7% abuse of some substance, mostly cannabis (88.9%). No statistically significant differences associated with presence of polypharmacy were apparent by any of the three variables.

The description of non-hiv medicines is detailed in Table 2. 73.4% (n= 113) of the patients received some concomitant medication. The most commonly used medicines were hypolipidemic agents (33.8%), followed by the anxiolytic / sedative (28.6%) and proton pump inhibitors (26.0%). 66.4% (n= 75) of the patients with any non-HIV medicines, took between 1 and 4 medicines, and the remaining 33.6% took 5 or more medicines.

Table 2

Prevalence of use of concomitant medications by pharmacological classes

Non-HIV medications	n (%)
Hypolipidemic agents	52 (33.8)
Anxiolytic/Sedative	44 (28.5)
Proton pump inhibitors	40 (26.0)
Antihypertensive agents	36 (23.4)
Diuretics	20 (13.0)
Antidiabetic drugs	19 (12.3)
Respiratory therapy	16 (10.4)
Antiplatelet agents	13 (8.4)
Opiods	10 (6.5)
Antipsychotics	9 (5.8)
Calcium and derivatives	9 (5.8)
Benign prostatic hypertrophy	9 (5.8)
NSAIDs	8 (5.2)
Cardiac therapy	7 (4.5)
Anticonvulsants	7 (4.5)
Antibacterial drugs	7 (4.5)
Anti-gout agents	7 (4.5)
Antihistamines	3 (2.0)
HVC antivirals	3 (2.0)
Corticoids	3 (2.0)
Oral iron	3 (2.0)
Other anti-ulcer drugs	3 (2.0)
HVB antivirals	2 (1.3)
Anticoagulants	1 (0.7)

n= 154

The median number of non-HIV medications was 3.8 (1-17), in the case of patients with polypharmacy it was 6.0 (3-17). 57.8% of the patients took some herbal product.

Were recorded 102 relevant interactions between HAART and non-antiretroviral drugs in a total of 52 patients (96.1% potential interactions and 3.9% contraindicated interactions); and 32 weak interactions in a total of 27 patients. The contraindicated interactions corresponded to 2 patients with atazanavir-esomeprazole treatment, 1 patient with rilpirivin-omeprazole and another patient with quetiapine-lopinavir / ritonavir.

Interactions pharmacokinetic were the 84.3% (n= 86), of which 55.8% would imply a dose reduction. NNRTIs was the mainly antiretroviral involved with 36.4% of the potential interactions, followed by PI with 34.5%.

The potential interactions detected with HAART was mainly observed with central nervous system drugs (23.0%), antihypertensives (13.0%), calcium salts (11.5%), antidiabetics (6.9%), bronchodilators (6.9%) and lipid lowering agents (5.8%).

Only two potential interactions HAART-herbal products were recorded in two patients corresponding to the use of preparations with magnesium salts-dolutegravir.

In relation to cannabis use, potential interactions were recorded in three patients, all of them being treated with a regimen that included PI and presenting detectable VL.

Regarding the HAART used, Table 3 shows the influence of drug classes on the appearance of interactions. The presence of PIs and NNRTs is a significant risk factor (p <0.001).

Table 3

Statistical analysis in relation to the antiretroviral regimen and the presence of pharmacological interactions.

Antirretrovirals clases	Drug interactions	OR IC:95%
Protease inhibitors	8.82	4.07-19.14
Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors	2.65	1.40-5.02
Integrase inhibitors	0.72	0.35-1.48
Nucleoside reverse transcriptase inhibitors	0.10	0.04-0.25

Statistical analysis showed significant differences in the appearance of relevant interactions (contraindicated and potential) between patients with or without polypharmacy (p <0.001)

The study of adherence to HAART showed that 50.7% (n= 78) of the patients met the adherence criteria (simultaneously a percentage of pharmacy dispensing records (RD) ≥95% and a positive SMAQ questionnaire). Of the total number of patients, 53.3% (n = 82) presented a positive SMAQ questionnaire and 68.8% (n = 106) a ≥95% pharmacy dispensing record. The results of both methods differed in 36.4% (n= 56) of the patients. When the impact of the polypharmacy was analyzed, 41.9% (n= 26) of the patients were adherent, 40.3% (n= 25) presented a positive SMAQ and finally 64.5% (n= 40) a dispensing record ≥95%. There were statistically significant differences in the adherence with each methods between patients with or without polypharmacy (p <0.01)

Table 4 shows the results of adherence to HAART according to the polypharmacy and the age of the patients.

Table 4

Compliance to HAART according to SMAQ questionnaire and pharmacy dispensing records of the last six months.

	Método de medida de Adherencia
	Total patients			Patients with polypharmacy
	RD95%+SMAQ	RD95%	SMAQ	RD95%+ SMAQ	RD95%	SMAQ
	n (%)	n (%)	n (%)	n (%)	n (%)	n (%)
Age (years)
50-54	33 (48.5)	47 (69.1)	38 (55.9)	15 (65.2)	19 (82.6)	16 (69.6)
55-59	27 (41.8)	34 (61.8)	27 (49.1)	4 (40.0%)	8 (80.0)	2 (20.0)
60-64	9 (52.9)	13 (76.5)	8 (47.1)	4 (50.0)	7 (87.5)	4 (50.0)
65-69	7 (100.0)	7 (100.0)	7 (100.0)	1 (100.0)	1 (100.0)	1 (100.0)
≥70	2 (28.6)	5 (71.4)	2 (28.6)	2 (28.6)	5 (71.4)	2 (28.6)

Discussion

The results of our work show a high prevalence of polypharmacy in the HIV infected population aged over 50. On the other hand, we found that the percentage of patients with that age was around 50%. These discoveries are concordant with the data that comes from extensive epidemiological studies . The importance that elderly patients are acquiring in the group of patients is becoming clear, together with the need to study the implications that the presence of numerous drugs can produce in this group.

The prevalence of polypharmacy in our study (40.3% for both sexes) is slightly lower than that which was described by Gracia et al. (43.8% and 47.2% for men and women respectively) in a group very similar to ours. It is possible that these differences reflect the years that have passed between that study (2015) and ours, and the growing trend to avoid medication that is not strictly necessary. The groups of non-antiretroviral drugs most prescribed in our study are similar to cohorts of patients of other previous studies , , although there is a higher consumption of antiulcer drugs. This fact could be relevant since this group of drugs is the object of potential interactions with medical relevancy.

Regarding the presence of other pathologies, 94.8% of the patients in the study presented some comorbidity. Notable comorbidities are musculoskeletal and of the conjunctive tissue; endocrine, nutritional and metabolic; infectious and of the circulatory system. This data is similar to the data from the cohort VACH . Against what was expected , , no statistically significant differences were found between the presence of comorbidities in the older patient (age >50 years old) and the elderly patient (age >65 years old) (p= 0.73). In order to interpret this fact we must consider that it is possible that our patient sample was insufficient to bring these differences to light, together with the fact that factors such as the time until diagnosis, the duration of HAART or the number of CD4 can influence the presence of comorbidities .

In our study all the patients had an initial CCI value of 1, the life expectancy at 10 years was above 90% in 30.5% of the patients (n= 47) and equal to or less than 0.01% in 53.3% of patients (n= 82). However, said rate presents the limitation that after its publication, the mortality in patients with HIV has dropped considerably with the appearance of HAART , it is estimated that by the year 2030 almost three quarters of the people that live with HIV will be aged 50 or more . In our study, the presence of polypharmacy was linked with more elevated values of CCI (p <0.05).

The risk of interaction obtained (46%) is a little above that which was observed in other publications in which said risk is around 35% , . Our work investigated the presence of non-antiretroviral medication combining a methodology based on the dispensation informatics records, together with the direct interview with the patient. In this way, it was possible to have access to the presence of self-medication, between which we found the use of antiulcer drugs and natural medicine products. We therefore extended the number of drugs present and consequently the number of possible pharmacological interactions was extended.

The groups of non-antiretroviral medication implied in the potential interactions are similar to those described in the literature , . The contraindicated interactions of our study corresponded to the concomitant treatment atazanavir-esomeprazole, rilpirivine-omeprazole and quetiapine-lopinavir/ ritonavir.

The concomitant use of drug combinations that include atazanavir or rilpirivine and omeprazole produces a reduction in their concentration due to the fact that the increase of gastric pH caused by omeprazole reduces their absorption therefore boosting the risk of a virological failure . On the other hand quetiapine is metabolised through the CYP3A4 therefore its co administration with a cytochrome inhibitor like lopinavir causes an increase in its concentration which increases the risk of QT interval prolongation .

In the Cordova et al. study, it is shown that the regimens that include PI or NNRTIs produce a greater number of interactions without observing significant differences between both regimens. Our results identified a greater risk of interaction with regimens that included a PI followed by the regimens that contained NNRTIs. This data suggests that the use of INI would be a safer alternative in polymedicated patients.

The compliance with the treatment is another element that can be negatively influenced by polypharmacy, with the importance that can stem from it.

The study demonstrates a greater adherence in patients without the presence of polypharmacy and in the group aged between 65-69 years old. Our work did not show a significant relationship between the virological results of the patients and polypharmacy. It is possible that the low number of patients and the methodology used to determine adherence can contribute to limiting the ability of establishing this relationship.

The patients with detectable VL were 9.1% (n=14), of which 71.4% (n=10) were non-adherent and therefore the risk of having a detectable VL in a non-adherent patient was 12.5% (p <0.5). The SMAQ questionnaire is restrictive as it classes a patient as non-adherent with one negative answer which can cause a lower percentage of adherent patients than the dispensation record; however the simplicity of said questionnaire facilitates its use. The dispensation record shows a good correlation with the virological results , in addition if the dispensation is centralised it is simple to obtain, but it does not imply a correct compliance of the patient. The discrepancy between both methods was 36.4% (n= 56). This brings the underestimation of compliance of the SMAQ questionnaire to light without adding substantially predictive information, the data of the dispensation record and the patient’s viral load were better indicators. This data is contrary to that presented by Codina et al. in which it was concluded that both methods overestimated adherence, although it is ensured that the patients classified as non-compliant really were non-compliant.

Our study valued the impact that polypharmacy has on HAART, but it did not investigate the effect of polypharmacy on HAART. There are experiments that show its importance , although we consider that this surpassed the objectives of the current work and could possibly be a motive for future investigations.

It is possible that if a greater sample had been available, the statistical power would have brought other results to light. Nevertheless the difficulty of accessing these patients and this type of information must be taken into account.

The choice of methodology used in our study, both to determine adherence, to define comorbidity or even for the very definition of polypharmacy can be questioned, as can be demonstrated by the fact that they are a frequent object of reviews and investigations. Despite this, we believe that our choice is justified, and even if other criteria had been chosen, our discoveries would not have been notably affected.

Conclusions

The comorbidities associated with patients with HIV over 50 years old and the prevalence of polypharmacy is very high. As the number of drugs used increases, the number of possible problems related with medication also increases, these include a negative impact on adherence to HAART, and an increase in the number of potential pharmacological interactions which are more frequent in patients that are being treated with PIs or NNRTIs. This data allows us to establish that polypharmacy must be an object of priority in the assistance of this group of patients and our efforts must be directed not only to establishing an adequate control of HIV but also to carrying out an appropriate pharmacological approach of the pathologies that can develop with time.

Contribución del estudio

Introducción

La proporción de pacientes mayores de 50 años infectados por el VIH ha aumentado, asociándose al incremento en la supervivencia de los pacientes en tratamiento antirretroviral (HAART) . Se estima que casi la mitad de los pacientes con el VIH y el 16.4% de los nuevos diagnósticos de VIH son mayores de 50 años en España en 2017 . Las mismas recomendaciones sobre el manejo de la infección por el VIH en adultos y adolescentes también se aplican a los adultos mayores, pero hay que tener en cuenta ciertos problemas importantes en esta población como son la polifarmacia y las comorbilidades asociadas al envejecimiento .

La exposición sexual es el modo más común de transmisión en este grupo, estando cercano al 40% en el caso de la transmisión heterosexual. El uso de drogas inyectables es un factor de riesgo importante pero menos común . Estos pacientes no son percibidos como población de riesgo de contraer el VIH y con frecuencia es menos probable que se realicen pruebas diagnósticas , de tal manera, que es más frecuente el retraso diagnóstico con las consecuencias de aumento de morbi-mortalidad que esto conlleva. A favor tienen que los pacientes mayores con infección por VIH tienden a ser más adherentes que los más jóvenes, con más del 95% de adherencia ,.

Existen múltiples definiciones de polifarmacia, diferenciando además si atendemos a criterios de calidad o de cantidad. La OMS la define como “la administración simultánea de varios medicamentos o la administración de una cantidad excesiva de medicamentos” . Los criterios cuantitativos definen únicamente el número de fármacos empleados durante al menos 90 días, siendo cinco o más fármacos el valor más utilizado , sin determinar la idoneidad de la terapia. Atendiendo a criterios cualitativos, la polifarmacia se define como el consumo de más medicamentos que los clínicamente indicados. En una revisión sistemática se distinguen tres posibles situaciones: polimedicación adecuada (el paciente toma muchos fármacos, pero todos ellos tienen indicación clínica), polimedicación inadecuada (se toman más medicamentos de los clínicamente necesarios) y pseudopolimedicación (en la historia farmacoterapéutica están registrados más medicamentos de los que realmente el paciente está tomando) . A pesar de ser un problema de salud pública, existen pocos estudios publicados sobre la polifarmacia en pacientes con infección por VIH de mayor edad; convirtiéndose, junto con las interacciones medicamentosas, en un desafío particular para esta población.

Una revisión exhaustiva de todos los medicamentos y suplementos es un punto importante de la atención farmacéutica de estos pacientes. El estudio llevado por Greene et al. , en 89 pacientes infectados por VIH mayores de 60 años, la mediana del número de medicamentos por paciente fue de 13, y el 70% de los pacientes tenía al menos una posible interacción fármaco-fármaco de categoría D (considerar modificación) en comparación con el 39% de pacientes no infectados por VIH emparejados por edad y sexo.

La terapia HAART ha aumentado la supervivencia en personas con diagnóstico de VIH. A medida que disminuyen las muertes relacionada a SIDA y las infecciones oportunistas, las comorbilidades propias de la edad se han vuelto más prevalentes (enfermedad cardiovascular, metabólica, hepática, ósea y enfermedad maligna) . Esto es debido en parte a la inflamación crónica, la activación inmune y la inmunosenescencia asociada con el VIH .

El envejecimiento de la población VIH+ es una realidad emergente que genera incertidumbre y una dificultad adicional en el abordaje asistencial de estos pacientes especialmente frágiles. Profundizar en el conocimiento de las enfermedades más prevalentes y las terapias farmacológicas que se utilizan es necesario si se pretende ofrecer el mejor tratamiento posible a estos pacientes.

El objetivo de nuestro estudio fue determinar el grado de polifarmacia y el número de interacciones clínicamente relevantes en pacientes VIH+ de 50 años o más, en tratamiento antirretroviral activo. Adicionalmente se pretende cuantificar las comorbilidades, el grado de adherencia, y establecer su posible relación con la polifarmacia.

Materiales y Métodos

Estudio descriptivo, transversal, realizado en el área de dispensación y atención farmacéutica a pacientes externos del Servicio de Farmacia.

El estudio se llevó a cabo durante un periodo de 4 meses (diciembre 2017 hasta marzo 2018). Se incluyeron aquellos pacientes con diagnóstico de VIH+ con edad igual o superior a 50 años que acudieron a recoger su medicación antirretroviral desde al menos un año (tiempo mínimo de diagnóstico) y que autorizaron mediante consentimiento informado su inclusión en el estudio. Aquellos con incapacidad física o mental, que no firmaron el consentimiento informado o que no acudieron personalmente a recoger medicación fueron excluidos. El Comité de Ética de Investigación Clínica de nuestro hospital aprobó los protocolos para la recolección de los datos.

Los datos clínicos, carga viral (VL), nivel de linfocitos CD4+, co-infección por virus de la hepatitis B y/o virus de la hepatitis C, se obtuvieron del módulo informático de laboratorio. La información relativa al tratamiento (terapia HAART actual, tiempo de tratamiento (<5 años ó >5 años), discontinuación de la terapia HAART en meses, medicación concomitante, carga posológica incluyendo la terapia HAART) y al tipo de comorbilidades se obtuvo de la historia clínica electrónica (Medora®), del programa de prescripción electrónica para pacientes externos (Farmatools®) y mediante entrevista directa estructurada con el paciente. La entrevista se elaboró teniendo en cuenta los objetivos de dicho estudio, por lo que las preguntas ivan encaminadas a la consecución de dichos objetivos. La entrevista consta de tres bloques principales: datos demográficos y clínicos del paciente, datos relativos al tratamiento y a los hábitos de vida del paciente y por ultimo datos de adherencia. Los medicamentos se clasificaron según el sistema ATC (Anatomical Therapeutic Chemical classification). Las comorbilidades se cuantificaron utilizando el índice de Charlson (CCI) ajustado por edad . Este índice consta de 19 patologías valoradas del 1 al 6, con una puntuación total que varía entre 0 y 37 puntos; de 50 años en adelante se añade un punto por cada década. A todos los participantes se les asignó una puntuación inicial de 1 (según el CCI por punto añadido por la edad). Los pacientes con demencia no fueron incluidos en el estudio por lo que no se contabilizó. Los valores obtenidos se clasificaron en 3 categorías: 1-3, 4-8 y ≥9.

Los pacientes se clasificaron según el número de fármacos prescritos definiéndose polifarmacia como el uso de 5 o más principios activos concomitantes de uso crónico (en tratamiento durante al menos 90 días) , considerando la terapia HAART como un único principio activo. Para las combinaciones de fármacos diferentes a los retrovirales se consideraron los principios farmacológicos y se contaron de forma individual. Se incluyeron los fármacos con prescripción condicionada (sólo si se producen ciertas situaciones) si el paciente había tomado el medicamento en las dos semanas anteriores de forma regular, definida como 4 o más días a la semana. Los fármacos para afecciones agudas, antibióticos, endovenosos, tópicos, colirios y nutrición enteral fueron excluidos

Los productos de herboristería no se incluyeron en la definición de polifarmacia.

Para determinar el número y el grado de interacción entre la terapia HAART-no HAART, se utilizó la base de datos online de interacciones de antirretrovirales de la Universidad de Liverpool . Para aquella medicación concomitante no categorizada en esta base de datos, se recurrió a la base de datos online Lexi-Interact , y para los productos de herboristería a la base de datos online Drug Interactions Checker . Las interacciones fueron clasificadas como contraindicación, potencial interacción, débil interacción y no interacción. Posteriormente se analizó las interacciones contraindicadas y de potencial interacción y se estratificó según el tipo farmacocinético (con aumento o disminución de dosis) ó farmacodinámico.

La información sobre hábitos de vida (tabaquismo, consumo de alcohol, abuso de sustancias, consumo de productos de herboristería (incluyendo vitaminas, minerales, y otros suplementos)) se obtuvo mediante entrevista directa estructurada con el paciente. El hábito tabáquico se clasificó según el paciente era fumador diario, ocasional, exfumador o nunca había fumado. El consumo de alcohol y de sustancias de abuso se clasificó en no consumo, consumo ocasional o consumo diario.

Los datos de cumplimiento terapéutico se consiguieron mediante métodos indirectos: el cuestionario validado SMAQ y de los registros de dispensación de los últimos 6 meses . El cuestionario SMAQ consta de 6 preguntas con respuesta cerrada (SI/NO), el cuestionario es dicotómico, cualquier respuesta en sentido de no adherente se consideró no adherente. Los registros de dispensación de los últimos 6 meses, se obtuvieron del programa Farmatools®. Para calcular el grado de adherencia según estos registros se aplicó la siguiente fórmula:

Se consideró paciente adherente aquel que simultáneamente cumplía con un porcentaje de adherencia ≥95% y el cuestionario SMAQ positivo.

Para el análisis de los datos se utilizó el paquete estadístico SPSS®. Las variables cuantitativas continuas se describieron como media y desviación estándar, y las variables categóricas como un porcentaje (%). Mediante el test Ji-cuadrado de Pearson, se analizaron la asociación de las variables cualitativas. Las comparaciones de los valores cuantitativos se han realizado mediante la prueba T de Student o el ANOVA de un factor para muestras independientes según el caso. Aquellos valores de p <0.05 fueron considerados estadísticamente significativos.

Resultados

Se incluyeron a 225 pacientes para la realización de la entrevista, de los cuales 54 pacientes rechazaron su inclusión en el estudio, 12 no acudieron personalmente a recoger la medicación, 3 presentaron dificultades cognitivas para comprender el estudio, y 2 finalmente no firmaron el consentimiento informado. Finalmente de los 154 pacientes que participaron en el estudio, el 20.1% (n= 31) eran mujeres con una media de edad de 56.3 (50-73). La polifarmacia se presentó en el 40.3% (n= 62). La información se detalla en la Tabla 1.

Tabla 1

Características sociodemográficas, prevalencia de las comorbilidades, índice de Charlson y hábitos de vida de los pacientes estudiados en función de la presencia de polifarmacia. Todos los resultados se expresan en porcentajes.

	Total de pacientes (n=154)	Pacientes con polifarmacia (n=62)
	n (%)	n (%)
Sexo
Mujer	31.0 (20.1)	17 (11.0)
Edad (rango)	56.3 (50.0-73.0)	57.6 (50.0-73.0)
Comorbilidades
Grupo etario (años)	media (rango)	media (rango)
50-54 (n= 68)	3.5 (0.0-8.0)	5.2 (1-8)
55-59 (n=55)	4.0 (0.0-11.0)	6.1 (2-11)
60-64 (n=17)	4.8 (0.0-7.0)	7.3 (6-9)
65-69 (n=7)	4.3 (1.0-11.0)	11.0 (11)
≥ 70(n= 7)	3.7 (1.0-5.0)	4.2 (3-5)
Tipo de comorbilidad(Puntuación)	n (%)	n (%)
Infarto de miocardio (1)	6 (3.9)	6 (9.7)
Enfermedad vascular periférica (1)	8 (5.2)	7 (11.3)
Enfermedad cerebro vascular (1)	5 (3.2)	2 (3.2)
Enfermedad pulmonar crónica (1)	10 (6.5)	9 (14.5)
Patología del tejido conectivo (1)	2 (1.3)	2 (3.2)
Enfermedad ulcerosa (1)	11 (7.1)	8 (12.9)
Patología hepática ligera (1)	33 (21.4)	15 (24.2)
Diabetes (1)	22 (14.3)	18 (29.1)
Diabetes con lesión orgánica (2)	1 (0.7)	1 (1.6)
Patología renal (moderada o grave) (2)	8 (5.2)	7 (11.3)
Neoplasias (2)	8 (5.2)	4 (6.5)
Linfomas malignos (2)	4 (2.6)	1 (1.6)
Patología hepática moderada o grave (3)	10 (6.5)	6 (9.7)
Índice de Charlson (ICC)
1-3	61 (39.6)	18 (29.0)
4-8	49 (31.8)	21 (33.9)
≥ 9	44 (28.6)	23 (37.1)
Hábitos
Consumo de tabaco	76 (49.4)	24 (38.7)
Diariamente	68 (44.2)	23 (37.1)
Ocasional	7 (4.6)	1 (1.6)
Nunca	20 (13.0)	8 (12.9)
Exfumador	59 (38.4)	30 (48.4)
Consumo de alcohol
Diariamente	33 (21.4)	11 (17.7)
Ocasional	66 (42.9)	24 (38.7)
Nunca	55 (35.7)	27 (43.6)
Consumo sustancias de abuso
Diariamente	9 (5.8)	2 (3.2)
Ocasional	9 (5.8)	1 (1.6)
Nunca	136 (88.3)	59 (95.2)

En la Tabla 1 se presentan las características sociodemográficas de los pacientes (n= 154) así como las características y distribución de las comorbilidades. Igualmente se muestran estos datos en los pacientes identificados como tratados con polifarmacia. Únicamente se encontró significación estadística en el porcentaje de polimedicados en función de la edad (p= 0.004) y de la comorbilidad (p <0.001).

Tabla 2

Proporción de uso de tratamientos concomitantes por grupo farmacológico

Terapia no HAART	n (%)
Hipolipemiantes	52 (33.8)
Ansiolíticos/Sedantes	44 (28.5)
Inhibidores de la bomba de protones	40 (26.0)
Antihipertensivos	36 (23.4)
Diuréticos	20 (13.0)
Antidiabéticos	19 (12.3)
Terapia respiratoria	16 (10.4)
Antiagregantes	13 (8.4)
Opioides	10 (6.5)
Antipsicóticos	9 (5.8)
Calcio y derivados	9 (5.8)
Hipertrofia prostática	9 (5.8)
AINES	8 (5.2)
Terapia cardiaca	7 (4.5)
Anticonvulsivantes	7 (4.5)
Antibacterianos	7 (4.5)
Antigotosos	7 (4.5)
Antihistamínicos	3 (2.0)
Antivirales VHC	3 (2.0)
Corticoides	3 (2.0)
Hierro oral	3 (2.0)
Otros antiulcerosos	3 (2.0)
Antivirales VHB	2 (1.3)
Anticoagulantes	1 (0.7)

n= 154

La VL fue indetectable en el 90.9% (n= 140) de pacientes, y sólo el 9.1% (n=14) restante presentaron VL superior a 20 copias/mL (21-2,683). La media de linfocitos CD4 fue de 723.92 ±343.57 células/μL. El 68.2% (n= 105) presentaron una cifra de CD4 superior o igual a 500 cel/μL (media 894.25 cel/μL); el 28.6% (n= 44) una cifra de CD4 comprendida entre los 200 y 499 cel/μL (media 385.23 cel/μL) y finalmente el 3.3% (n= 5) una cifra de CD4 inferior a 200 cel/μL (media 127.60 cel/μL). No hubo diferencias estadísticamente significativas en la proporción de pacientes con VL >20 copias/mL o cifras de CD4 entre los que presentaron o no polifarmacia.

En relación a la infección por VIH, el 92.9% (n= 143) lleva más de 5 años en HAART.

El 93.6% (n=131) presentaba un régimen de triple terapia basado en 2 inhibidores de la transcriptasa inversa análogos nucleósidos (NRTIs) más un tercer fármaco, siendo la combinación mayoritaria emtricitabina/tenofovir en el 58.8% (n= 77) de los pacientes seguido de abacavir/lamivudina con el 40.5% (n= 53) y finalmente zidovudina/lamivudina con el 0.8% (n= 1). El tercer fármaco fue en el 43.5% (n= 57) un inhibidores de la transcriptasa inversa no análogo de nucleósido (NNRTIs), en el 42.8% (n= 56) un inhibidor de integrasa (INSTIs) y en 13.7% (n= 18) un inhibidor de la proteasa potenciado (PI/p).

El 6.4% (n= 10) presentaban otro régimen de triple terapia; el 5.2% (n= 8) biterapia; el 2.0% (n= 3) monoterapia; y sólo el 0.7% (n= 1) para cuádruple terapia y quíntuple terapia.

La media en el número de comprimidos al día de la terapia HAART fue de 2.1 (1-12).

Casi la mitad de los pacientes tuvieron hábito tabáquico (49.4%) con un consumo medio de 5.1 ±3.0 paquetes de tabaco por semana; y solamente el 11.7% tomaba alguna sustancia de abuso en su mayoría cannabis (88.9%). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en ninguna de las tres variables en función de la presencia de polifarmacia.

La descripción de la terapia no HAART se detalla en la Tabla 2. El 73.4% (n= 113) de los pacientes tenía alguna medicación concomitante, siendo los hipolipemiantes el grupo farmacológico más ampliamente prescrito (33.8%), seguido de los ansiolíticos/sedantes (28.6%) y de los inhibidores de la bomba de protones (26.0%). El 66.4% (n= 75) de los pacientes con alguna terapia no HAART, tomaba entre 1 y 4 principios activos, y el 33.6% restante tomaba 5 o más principios activos.

La media del número de comprimidos al día no HAART fue de 3.8 (1-17), en el caso de pacientes con polifarmacia fue de 6.0 (3-17). El 57.8% de los pacientes tomaba algún producto de fitoterapia.

Se registraron 102 interacciones significativas HAART-no HAART en un total de 52 pacientes (96.1% interacciones potenciales y 3.9% interacciones contraindicadas); y 32 interacciones débiles en un total de 27 pacientes. Las interacciones contraindicadas correspondieron a 2 pacientes con tratamiento atazanavir-esomeprazol, 1 paciente con rilpirivina-omeprazol y otro paciente con quetiapina-lopinavir/ritonavir.

El 84.3% (n= 86) de las interacciones eran de tipo farmacocinético, de las cuales el 55.8% implicarían una reducción de dosis. El grupo de antirretrovirales principalmente implicado fue NNRTIs con un 36.4% de las interacciones significativas, e PI con un 34.5%.

Las interacciones potenciales detectadas con los antirretrovirales ocurrieron principalmente con los fármacos para el sistema nervioso central (23.0%), antihipertensivos (13.0%), con fármacos con sales de calcio (11.5%), antidiabéticos (6.9%), broncodilatadores (6.9%) e hipolipemiantes (5.8%).

Únicamente se registraron dos interacciones significativas HAART-productos fitoterápicos en dos pacientes correspondiente al uso de preparados con sales de magnesio-dolutegravir.

En relación al consumo de cannabis, se registraron en tres pacientes interacciones potenciales, todos ellos en tratamiento con un régimen con PI y presentando VL detectable.

En cuanto al HAART utilizado, la Tabla 3 muestra la influencia de los grupos de fármacos en la aparición de interacciones. La presencia de PIs y de NNRTs es un factor de riesgo significativo (p <0.001).

Tabla 3

Análisis estadístico en relación al régimen antiretroviral y la presencia de interacciones farmacológicas.

Familia de antirretrovirales	Presencia de Interacciones (OR)	IC 95%
Inhibidores de la proteasa	8.82	4.07-19.14
Inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósidos	2.65	1.40-5.02
Inhibidores de la integrasa	0.72	0.35-1.48
Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos	0.10	0.04-0.25

El análisis estadístico mostró diferencias significativas en la aparición de interacciones relevantes (contraindicadas y potenciales) en pacientes con o sin polifarmacia (p <0.001).

El estudio de la adherencia al HAART mostró que el 50.7% (n= 78) de los pacientes cumplieron los criterios de adherencia (simultáneamente un porcentaje de recogida/registro de dispensación (RD) ≥95% y el cuestionario SMAQ positivo). Del total de pacientes el 53.3% (n= 82) presentaban el cuestionario SMAQ positivo y el 68.8% (n=106) un registro de dispensación ≥95%. Los resultados de ambos métodos discreparon en el 36.4% (n= 56) de los pacientes. Cuando se analizó el efecto de la presencia de polifarmacia, se observó que el 41.9% (n= 26) de los pacientes eran adherentes, el 40.3% (n=25) presentaban SMAQ positivo y finalmente el 64.5% (n= 40) presentó un registro de dispensación ≥95%. Las diferencias de adherencia en función de la polifarmacia resultaron estadísticamente significativas para cada uno de los métodos de medida (p <0.01).

La Tabla 4 recoge los resultados de la adherencia a la terapia HAART en función de la polifarmacia y la edad de los pacientes.

Tabla 4

Cumplimiento a la terapia HAART según el cuestionario de adherencia SMAQ y el registro de dispensación de los últimos seis meses.

	Método de medida de Adherencia
	Total pacientes			Pacientes con polifarmacia
	RD95%+SMAQ	RD95%	SMAQ	RD95%+ SMAQ	RD95%	SMAQ
	n (%)	n (%)	n (%)	n (%)	n (%)	n (%)
Edad (años)
50-54	33 (48.5)	47 (69.1)	38 (55.9)	15 (65.2)	19 (82.6)	16 (69.6)
55-59	27 (41.8)	34 (61.8)	27 (49.1)	4 (40.0%)	8 (80.0)	2 (20.0)
60-64	9 (52.9)	13 (76.5)	8 (47.1)	4 (50.0)	7 (87.5)	4 (50.0)
65-69	7 (100.0)	7 (100.0)	7 (100.0)	1 (100.0)	1 (100.0)	1 (100.0)
≥ 70	2 (28.6)	5 (71.4)	2 (28.6)	2 (28.6)	5 (71.4)	2 (28.6)

Discusión

Los resultados de nuestro trabajo muestran una alta prevalencia de polifarmacia en la población infectada por el VIH con una edad superior a 50 años. Por otra parte, encontramos un porcentaje de pacientes con esa edad cercano al 50%. Estos hallazgos son concordantes con los datos procedentes de amplios estudios epidemiológicos . Se evidencia así la importancia que los pacientes con edades avanzadas van adquiriendo en el conjunto de pacientes y necesidad de estudiar las implicaciones que la presencia de numerosos fármacos puede producir en esta población.

La prevalencia de polifarmacia en nuestro estudio (40.3% para ambos sexos) es ligeramente inferior a la descrita por Gimeno Gracia et al. , (43.8% y 47.2% para hombres y mujeres respectivamente) en una población muy parecida a la nuestra. Es posible que esas diferencias reflejen los años transcurridos entre ese estudio (2015) y el nuestro, y la tendencia creciente a evitar la medicación que no sea estrictamente necesaria. Los grupos de fármacos no antirretrovirales más prescritos en nuestro estudio son semejantes a cohortes de pacientes de otros estudios previos ,, aunque con un mayor consumo de antiulcerosos. Este hecho puede ser relevante, ya que este grupo de fármacos es objeto de potenciales interacciones con relevancia clínica.

Con respecto a la presencia de otras patologías, el 94.8% de los pacientes del estudio presentaban alguna comorbilidad. Destacan las osteomusculares y del tejido conjuntivo; las endocrinas, nutricionales y metabólicas; las infecciosas y las del sistema circulatorio. Estos datos son similares a los datos de la cohorte VACH . En contra de lo esperable ,, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre la presencia de comorbilidades en paciente con edad avanzada (edad >50 años) y paciente mayor (edad >65 años) (p= 0.73). Para interpretar este hecho debemos considerar que es posible que nuestra muestra de paciente sea insuficiente para poner de manifiesto esas diferencias, además de que factores como el tiempo hasta el diagnostico, la duración del HAART o número de CD4 pueden influir en la presencia de comorbilidades .

En nuestro estudio todos los pacientes tenían un valor de CCI inicial de 1, la esperanza de vida a los 10 años fue superior al 90% en el 30.5 % de los pacientes (n= 47) e igual o inferior a 0.01% en el 53.3% de los pacientes (n= 82). Sin embargo dicho índice presenta la limitación de que posteriormente a su publicación, la mortalidad en los pacientes VIH ha descendido considerablemente con la aparición de HAART , estimándose que para 2030 casi 3/4 de las personas que viven con el VIH tendrán 50 años o más . En nuestro estudio, la presencia de polifarmacia se asoció con valores más elevados de CCI (p <0.05).

El riesgo de interacción obtenido (46%) es algo mayor al observado en otras publicaciones en la que dicho riesgo se encuentra alrededor del 35% ,. Nuestro trabajo investigó la presencia de fármacos no antirretrovirales combinando una metodología basada en los registros informáticos de dispensación, junto con la entrevista directa con el paciente. De esta forma, se pudo tener acceso a la presencia de la automedicación, entre la que encontramos el uso de antiulcerosos y de productos de medicina natural. Ampliamos así el número de fármacos presentes y consecuentemente el número de interacciones farmacológicas potenciales.

Los grupos de fármacos no antirretrovirales implicados en las interacciones potenciales se asemejan a los descritos en la literatura ,. Las interacciones contraindicadas de nuestro estudio correspondieron al tratamiento concomitante atazanavir-esomeprazol, rilpirivina-omeprazol y quetiapina-lopinavir/ritonavir.

El uso de concomitante de esquemas que incluyan atazanavir o rilpivirina y omeprazol produce un descenso sus concentraciones debido a que el aumento del pH gástrico producido por omeprazol disminuye su absorción favoreciendo así el riesgo de fallo virológico . Por otro lado la quetiapina se metaboliza a través del CYP3A4 por lo que su coadministración con un inhibidor de este citocromo como es lopinavir produce un incremento en su concentración aumentando el riesgo de prolongación del intervalo QT .

En el estudio de Cordova et al. , revelaron que los regímenes que incluyen PI o NNRTIs producen mayor número de interacciones sin observarse diferencias significativas entre ambos esquemas. Nuestros resultados identificaron mayor riesgo de interacción con los regímenes que incluían un PI seguido de los regímenes que contenían un NNRTIs. Estos datos sugieren que el uso de INI sería una alternativa más segura en pacientes polimedicados.

El cumplimiento al tratamiento es otro de los elementos que pueden verse influidos negativamente por la polifarmacia, con la importancia que puede derivarse de ello.

El estudio demuestra una mayor adherencia en aquellos pacientes sin presencia de polifarmacia y en el grupo de edad de entre 65-69 años. Nuestro trabajo no mostró de forma significativa la relación entre los resultados virológicos de los pacientes y la polifarmacia. Es posible que el escaso número de pacientes y la metodología empleada para determinar la adherencia puedan contribuir a limitar la capacidad de establecer esta relación.

El 9.1% (n=14) de los pacientes tenían VL detectable de los cuales el 71.4% (n= 10) eran no adherentes por lo que el riesgo de presentar VL detectable en un paciente no adherente fue del 12.5% (p <0.5). El cuestionario SMAQ tiene un carácter restrictivo ya que clasifica a un paciente como no adherente con una única respuesta negativa por lo que puede dar lugar a un porcentaje menor de pacientes adherentes que el registro de dispensaciones; sin embargo la simplicidad del mismo facilita su utilización. El registro de dispensaciones presenta una buena correlación con los resultados virológicos , además si la dispensación está centralizada es sencillo de obtener, pero no implica un cumplimiento correcto por parte del paciente. La discordancia entre ambos métodos fue del 36.4% (n= 56). Esto pone de manifiesto la infravaloración del cumplimiento por parte del cuestionario SMAQ sin aportar información sustancialmente predictiva siendo mejores indicadores los datos de registro de dispensación y la carga viral del paciente. Estos datos son contrarios a los presentados por Codina et al. , en los que concluyeron que ambos métodos sobreestimaban la adherencia, aunque permiten asegurar que los pacientes clasificados como incumplidores realmente lo eran.

Nuestro estudio valoró el impacto de la polifarmacia en el HAART, pero no investigó el efecto de la polifarmacia en las terapias no HAART. Hay experiencias que demuestran su importancia , aunque consideramos que superaba los objetivos del presente trabajo y posiblemente sean motivo de futuras investigaciones.

Es posible que si se hubiera dispuesto de una muestra más amplia, la potencia estadística habría puesto de manifiesto otros resultados. No obstante hay que considerar la dificultad que supone en la práctica el acceso a estos pacientes y a este tipo de información.

La elección de la metodología empleada en nuestro estudio, tanto para la determinación de la adherencia, como la definición de comorbilidad o incluso de la misma definición de polifarmacia, pueden ser cuestionadas, como demuestra el que son objeto frecuente de revisiones e investigaciones. A pesar de ello, creemos que nuestra elección se encuentra justificada, y que aunque se hubiera optado por otros criterios, ello no habría afectado notablemente nuestros hallazgos.

Conclusiones

Las comorbilidades asociadas al paciente con el VIH mayor de 50 años y la prevalencia de la polifarmacia es muy alta. A medida que aumenta el número de fármacos utilizados, aumentan los posible problemas relacionados con la medicación , que incluyen un impacto negativo sobre la adherencia al HAART, así como un aumento del número de interacciones farmacológicas potenciales siendo más frecuentes en pacientes tratados con PI o NNRTIs. Estos datos nos llevan a establecer que la polifarmacia debe ser objeto prioritario de atención en este grupo de pacientes y a dirigir nuestros esfuerzos no sólo en establecer un adecuado control del VIH sino también a realizar un correcto abordaje farmacológico de las patologías que se puedan desarrollar a lo largo del tiempo.

1) Why was this study conducted?

The study was carried out due to the high rate of HIV patients over 50 who came to the pharmacy to pick up the medication and for whom in many cases the concomitant treatment they were currently taking had not been updated

2) What were the most relevant results of the study?

The use of integrase inhibitors may be a good alternative for those polymedicated patients.

3) What do these results contribute?

As the number of drugs used increases, the problems related to medication increase, leading to a lower adherence to HAART, as well as an increase in the number of potential pharmacological interactions, so a more exhaustive follow-up should be carried out in this group of patients

1) Por que se hizo este estudio?

El estudio se realizó debido a la alta tasa de pacientes con VIH mayores de 50 años que acudieron a la farmacia a recoger el medicamento y para quienes en muchos casos el tratamiento concomitante que estaban tomando actualmente no se había actualizado

2) Cuales fueron los resultados mas relevantes?

El uso de inhibidores de la integrasa puede ser una buena alternativa para aquellos pacientes polmedicados.

3) Que significan los hallazgos?

A medida que aumenta el número de medicamentos utilizados, aumentan los problemas relacionados con la medicación, lo que conduce a una menor adherencia al TARGA, así como a un aumento en el número de posibles interacciones farmacológicas, por lo que se debe realizar un seguimiento más exhaustivo en este grupo de pacientes