[Coronavirus and primary care].

Los coronavirus pueden provocar cuadros clínicos que van desde el resfriado común hasta neumonías graves. El síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV) y el síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS-CoV) son claros ejemplos. El SARS-CoV-2, que se detectó por primera vez en diciembre de 2019 en Wuhan, causa el covid-19 (enfermedad por coronavirus 2019). Los síntomas más comunes incluyen fiebre, tos y disnea, pero en algunos casos puede haber también síntomas digestivos. En casos más graves, puede haber neumonía, fracaso renal y otras complicaciones, principalmente en pacientes ancianos y aquellos con comorbilidades subyacentes.

La falta de liderazgo por parte de la Organización Mundial de la Salud (OMS), principalmente en las etapas iniciales de la enfermedad, unido a las políticas desiguales en los distintos países, falta de información veraz y clara para la población, indecisión y comentarios desafortunados de algunos líderes, ha facilitado en gran medida que hayamos llegado a esta situación de pandemia. Aún recordamos el pánico innecesario que generó la gripe porcina en el año 2009 que llevó a muchos gobiernos a que gastaran en exceso en medicamentos antivirales. La situación actual se compara cada vez más con la gripe española de 1918-1919, en la cual se estima que murieron entre 50 y 100 millones de personas, confirmando lo que Honigsbaum dice: que todas las epidemias siguen un patrón similar, donde la gente niega o descarta la amenaza hasta que se hace imposible ignorar más.

¿Qué hay que hacer ahora? China nos ha enseñado que la cuarentena, el distanciamiento social y el aislamiento de las poblaciones infectadas pueden contener la pandemia. Taiwán, que actuó tan pronto cuando empezó la epidemia restringiendo viajes procedentes de la zona afectada, cuando la OMS decía que no era necesario, es un modelo a imitar. Mantener la mortalidad lo más baja posible y minimizar el número de afectados deben ser la máxima prioridad. Hay que evitar un pico epidémico que pueda desbordar los servicios sanitarios, mantener el impacto económico en un nivel gestionable y aplanar la curva epidémica (fig. 1). Esto daría tiempo a los servicios de salud para tratar los casos e incrementar su capacidad y permitiría también esperar el desarrollo de una vacuna y su producción a gran escala (nunca antes de 12 meses), así como disponer de un tratamiento farmacológico. Recordemos por ejemplo como durante el brote de la enfermedad por el virus del Ébola en el oeste de África en 2014-16, las muertes por otras causas aumentaron debido a un sistema de salud saturado y a las muertes de trabajadores sanitarios.

Figura 1

Expansión del virus en una pandemia. ¿Por qué es importante actuar con celeridad contra el covid-19?

No obstante, lo que ha funcionado en un sistema dictatorial difícilmente se puede aplicar en el contexto de Europa sin la implicación de la ciudadanía. Las medidas extremas son absolutamente necesarias para poder acortar el tiempo desde el inicio de los síntomas hasta el aislamiento, ya que reducirá la transmisión. Por ello, hay que aislarse bien, mantener la distancia social, detener las reuniones masivas, cerrar escuelas, cerrar fronteras y cerrar los puestos de trabajo donde ha habido infecciones y aislar casas, pueblos y ciudades, buscar consejo médico a distancia salvo que se sufran síntomas graves y asegurar instalaciones de diagnóstico, además del tratamiento especializado para la gente que sufra síntomas graves.

¿Qué debe hacer el médico de familia? En la actual fase de mitigación se considera caso posible a todo paciente con infección aguda de las vías respiratorias de inicio súbito (tos, fiebre, dificultad respiratoria de cualquier gravedad) y sin otra etiología que explique plenamente el cuadro clínico. El diagnóstico de probabilidad se refuerza si ha habido un contacto con un caso confirmado de COVID-19+. La transmisión de la enfermedad se produce a través de los pacientes con COVID-19 incluyendo aquellos pacientes asintomáticos que son la principal fuente de transmisión de la infección, por lo que la clave para poder parar la transmisión es diagnosticar a los pacientes cuanto antes y aislarlos en el caso que sean positivos.

Los posibles casos que lleguen al centro de salud deben acompañarse a la sala de aislamiento, y el personal sanitario, adecuadamente protegido con el EPI (equipo de protección individual) correspondiente y es muy importante que los profesionales dispongan de los EPI necesarios para poder llevar a cabo su trabajo correctamente, ha de indagar sobre los síntomas respiratorios y antecedentes epidemiológicos, realizar una exploración mínima que ha de incluir temperatura, frecuencias respiratoria y cardíaca, saturación de oxígeno y auscultación respiratoria. En el caso de que el paciente tenga una clínica moderada o grave (insuficiencia respiratoria, hemoptisis, dolor en punta de costado, vómitos incoercibles, diarrea con deshidratación, confusión, letargo), debemos notificar al servicio de emergencias médicas para el traslado al hospital. Si el cuadro clínico es leve y se puede garantizar aislamiento domiciliario se remite al paciente al domicilio. En este caso tenemos que valorar que la disponibilidad de la vivienda es adecuada, con una habitación con buena ventilación y que se pueda dedicar específicamente para el aislamiento del paciente, con la posibilidad de designar un baño exclusivo para el paciente y, si no es posible, el baño común debe limpiarse con lejía después de su uso. Se ha de garantizar la comunicación permanente con el personal de salud hasta que se resuelvan los síntomas y asegurarnos de que no haya convivientes en condiciones de salud que impliquen vulnerabilidad: personas ancianas, con enfermedades crónicas, inmunodeprimidas, mujeres embarazadas. Todas estas medidas de aislamiento se han de mantener hasta 14 días del fin de los síntomas.

Se recomienda seguimiento telefónico activo durante las primeras 48 horas. Es importante explicar al paciente los signos de empeoramiento y la necesidad de reconsulta rápida si aparecen por la rapidez de la evolución.

Ya que la transmisión del covid-19 se produce principalmente por el contacto con las secreciones respiratorias de una persona enferma, las medidas generales de protección individual son las mismas que para evitar la gripe, e incluyen la higiene de manos frecuente, especialmente después del contacto con secreciones respiratorias; mantener una distancia mínima de 2 m con las personas con síntomas de infección respiratoria aguda; evitar tocarse la nariz, ojos y boca; evitar compartir comida, utensilios y otros objetos sin limpiarlos debidamente, y en caso de tos o estornudos, cubrir la boca y nariz con la parte anterior del codo o con pañuelos desechables que después tiraremos a la basura.

Existen actualmente muchas incertidumbres respecto al covid-19. Por ejemplo, no se conoce aún qué porcentaje de asintomáticos lo presentan. Los síntomas del coronavirus son generalmente leves y aproximadamente el 80% de las personas se recuperan en 6 días, mientras que son graves el 20% restante. Tampoco se sabe de forma clara cuál es su tasa de letalidad, ya que es necesario saber el denominador que define el número de infectados. Las mejores estimaciones sugieren una tasa de aproximadamente el 0,3-3%, mucho mayor del 0,1% que se asocia a la gripe estacional por Influenzavirus A. Es también incierto si el periodo de contagio se inicia antes de la aparición de los síntomas y su duración. El periodo de incubación del covid-19 es de aproximadamente 5-6 días, lo que significa que puede haber un periodo de contagiosidad presintomática bastante importante. Esto lo hace distinto a la gripe, ya que este es solo de 1-2 días.

Una de las mayores incógnitas es el posible efecto estacional en la transmisión del covid-19; sin embargo, con el número de reproducción (R0) de aproximadamente 2,5, descrito en las fases iniciales de la enfermedad en China (lo que significa que una persona infectada contagia de media 2,5 personas más), los meses cálidos del verano en el hemisferio norte podrían no reducir necesariamente la transmisión por debajo del valor de la unidad como pasa con la gripe A, que normalmente tiene un R0 que oscila entre 1,1 y 1,5. A medida que avanza una epidemia, R0 disminuye hasta caer por debajo de 1, ya sea por la mortalidad de las personas más vulnerables a la infección o por el hecho de que las medidas de control han funcionado. Tampoco nadie se atreve a aventurar si el virus puede virar dentro de unos meses. Es bien conocido que la primera ola de gripe española en la primavera de 1918 no fue tan mala, pero en agosto, cuando una segunda ola se extendió en gran parte del mundo, el virus había mutado a una forma mucho más mortífera, golpeando principalmente a regiones que aún no habían sido expuestas. Juega en contra de una posible mutación el hecho de que los coronavirus, a diferencia del virus de la gripe, tienden a ser genéticamente bastante estables. No obstante, saber si el coronavirus desaparecerá, reaparecerá en oleadas o quedará como una enfermedad endémica sigue siendo una incógnita en estos momentos.