Community-Based Rehabilitation (CBR) in primary care centers in Chile.

OBJECTIVE: To describe the implementation status of the Community-Based Rehabilitation in Chile.
METHODS: Quantitative, transversal and descriptive study. The scope was constituted by the 66 community-based rehabilitation centers in the Chilean Metropolitan Region that implemented Community-Based Rehabilitation until December 2016. The sampling was based on a census method, so all the community centers were contacted. A self-administered questionnaire designed based on the Community-Based Rehabilitation matrix defined by the World Health Organization was applied. The questionnaire was answered on-line by the coordinators of the strategy in their respective centers. The data analysis was performed using descriptive statistics.
RESULTS: A heterogeneous level of implementation of Community-Based Rehabilitation was identified, specifically in terms of the components of the matrix described by the World Health Organization. The most implemented component was Health; the Social, Livelihood and Empowerment components were moderately implemented; and the Education component was the least implemented.
CONCLUSION: The implementation of Community-Based Rehabilitation is mainly based on the Health component. The level implementation of the other components of the matrix needs to be increased, as well as interdisciplinary and intersectoral strategies to achieve greater social inclusion of people with disabilities.

INTRODUCTION

The Convention on the Rights of Persons with Disabilities (CRPD) defines that “the group of persons with disabilities includes all persons with long-term physical, mental, intellectual or sensory impairments who, in interaction with various barriers, may hinder their full and effective participation in society on an equal basis with others”[1].

More than one billion people live with some form of impairment, which, according to 2010 population statistics, corresponds to 15% of the world’s population[2].

The disability is associated with different factors of inequity that will lead to a situation of social, individual and familial exclusion. The main strategy defined by the World Health Organization (WHO) to achieve the reduction of these inequalities is the Community-Based Rehabilitation (CBR). This is a community development strategy for rehabilitation, equal opportunities and social inclusion, providing rehabilitation services in communities, and providing education and training opportunities to people with disabilities, their families and community members. To this end, the strategy is composed of objectives and actions in five components: health, education, work, social and community strengthening (Figure 1). Initially, CBR was seen as a strategy to improve access to rehabilitation services for people with disabilities in developing countries. However, its scope has increased significantly over the past 30 years. Today it involves local development for rehabilitation, equal opportunities, poverty reduction and social inclusion of people with disabilities[3]. This change in CBR has been associated with the paradigm change about disability and the ratification of the rights of disabled persons with the enactment of the Convention on the Rights of Persons with Disabilities[1].

Figure 1

Components and elements of the CBR Matrix Source: Adapted from WHO, 2012.

CBR is proposed as a strategy that seeks to ensure the maximum degree of social inclusion of people with disabilities and the full exercise of their rights. The reformulations converge with the principles of the Convention and are established as a multisectoral strategy that can ensure principles that make the difference in the community. While the Convention provides philosophy and policy, CBR is a practical strategy for implementation[3]. Thus, CBR activities are designed to meet the basic needs of people with disabilities and to enable access to health, education, livelihood and social opportunities[3].

Chile began implementing CBR in 2003, incorporating it into the public health system, specifically in primary care. The purpose was to provide quality rehabilitation services in a timely and accessible way to people with permanent or transitory disabilities, improving resolution at the primary health care level[4].

The multidisciplinary and systemic nature of CBR makes it a heterogeneous strategy, complex to implement and evaluate[5-7]. International studies about CBR in low-income countries have developed different focuses of analysis and methods. These conclude that this strategy has a positive impact on the self-esteem, empowerment, social inclusion and self-sufficiency of people with disabilities[8]. A longitudinal study of seven years of monitoring in India reports that people with disabilities who participated in CBR had more support in accessing pensions, paid work and technical aids[9]. Of the different forms of implementation, those with a bottom-up strategy, those that go from the community to the levels of local government, are best able to address the local needs of the community. However, the sustainability and solvency of the programs are vulnerable because of their dependence on volunteers and lack of stable resources[10].

There are few studies evaluating the implementation of CBR in Chile. Some of them[11,12]show conceptual differences about international guidelines and methodological orientations of the health sector implemented in the country. The concept of community is shaped by the WHO based on belonging, interrelation and culture, forming an active and involved community. However, for the Chilean Ministry of Health, it is conceived only as a territorial unit with symbolic participation[11]. Furthermore, in Chile, CBR is mostly developed in the context of primary care centers. Funding is almost exclusively linked to the achievement of targets according to pathology care, thus diminishing the importance of other areas of the strategy. Despite these and other limitations, there is a positive evaluation in the clinical context of the functioning of the strategy[12]. Despite the change in the approach to CBR to encourage community-oriented work, the state of implementation is heterogeneous and the differences and tensions between the principles and objectives of the CBR conceptual model and the implementation process in Chile are unknown.

The objective of this study was to describe the status of CBR implementation in community rehabilitation centers in the Metropolitan Region of Chile.

METHODS

Quantitative, cross-sectional and descriptive study.

The census sampling method was used. The scope was defined as all community rehabilitation centers in the Chilean Metropolitan Region that implemented CBR until December 2016, and that were recognized by the National Disability Service (NDS) or by the Chilean Ministry of Health. Although there is no single official register, 66 centers were identified in the Metropolitan Region. Forty-six responses were obtained from the total number of community rehabilitation centers in the Metropolitan Region. Three centers were discarded due to inconsistencies in the information provided, resulting in a response rate of 63.6%.

Data collection was done using a self-administered questionnaire designed based on the components and elements of the CBR matrix defined by the WHO[3] (Figure 1). The questionnaire was validated through expert judgement. Five dimensions were included: a) Profile of the team; b) Description of the activities carried out under the CBR matrix; c) Level of training of the team in the components of the CBR matrix; d) Funding strategies; and e) Community participation strategies. Likert scales and dichotomous closed questions were used. The professionals in charge of coordinating the community rehabilitation centers strategy answered the questionnaire on-line between October and December 2017. Each coordinator responded according to his/her perception of the development of each dimension during 2016.

The internal consistency of the questionnaire was established using the Cronbach alpha value overall and by dimension. A value of 0.95 was obtained on the global Cronbach alpha, which showed good internal consistency[13]. Averages and standard deviations were used for the indices that distributed normally to summarize the information of the quantitative variables. Median and interquartile ranges were used for variables that did not distribute normally. The Shapiro and Wilks test was used for tests of normality and the Pearson correlation coefficient (parametric association) and Spearman correlation coefficient (parametric association) were used for implementation indices.

An informed consent process was conducted with each coordinator. Necessary safeguards were taken to ensure the anonymity of participants and community rehabilitation centers through coding of information sources.

The Human Research Ethics Committee of the Facultad de Medicina of Universidad de Chile approved this research on December 22, 2015 (169-2015).

RESULTS

The implementation of CBR started between 2004 and 2015. The starting point was between 2011 and 2012 (34.9%); 2.3% of the centers had more than 10 years of implementation.

Physical therapists and occupational therapists were in 100% of the teams in a proportion of 2:1 respectively. Other health professionals, such as speech speech therapists, nurses and nursing technicians, were present in less than half of the centers.

All the community rehabilitation centers conducted group rehabilitation activities, while 86.0% made home visits and individual rehabilitation activities. This was followed by participatory diagnosis activities (74.4%) and the creation of support for organizations (62.8%). The lesser activities performed were those linked to labor inclusion (41.9%) and educational integration (16.3%).

The level of implementation was estimated based on the frequency of development of activities under each of the five components of the CBR matrix described in the WHO guidelines. The most developed activities of the Health component were “Assistance Devices” (97.7%) and “Rehabilitation” (95.3%), while the less developed were “Primary Prevention” (55.8%) and “Secondary Prevention” (41.9%) (Table 1).

Table 1

Frequency of activities components performed Health, Education and Livelihood, Community Rehabilitation Centers, Metropolitan Region, Chile, 2016.

CBR	Activities	Category	n	%
Health	[Prevention, primary] Activities to prevent early illness, disorder or injury of DP and their families.	N / R	8	18.6
		S	11	25.6
		AA / A	24	55.8
	[Prevention, secondary] Early detection of diseases, disorders or injuries of DP and their families.	N / R	9	20.9
		S	16	37.2
		AA / A	18	41.9
	[Promotion] control of risk factors for the health of DP and their families.	N / R	5	11.6
		S	10	23.3
		AA / A	28	65.1
	[Promotion] Strengthening the skills of DP and their families to face the social, economic or environmental conditions that influence health.	N / R	8	18.6
		S	7	16.3
		AA / A	28	65.1
	[Medical Care] Timely delivery of care to identify, evaluate and/or treat health conditions of DP and their families.	N / R	1	2.3
		S	3	7.0
		AA / A	39	90.7
	[Rehabilitation] Facilitating the achievement of an optimal functioning of DP in their environment.	S	2	4.7
		AA / A	41	95.3
	[Assistive Devices] Support in the use of devices to assist DP.	S	1	2.3
		AA / A	42	97.7
Education	[Early Childhood] Supporting the inclusion of children with disabilities in preschool education.	N / R	34	79.1
		S	7	16.3
		AA / A	2	4.7
	[Primary] Support for the inclusion of children with disabilities in primary schools.	N / R	35	81.4
		S	6	14.0
		AA / A	2	4.7
	[High school] Supporting the inclusion of young people with disabilities in secondary education.	N / R	33	76.7
		S	9	20.9
		AA / A	1	2.3
	[Superior] Support for the entry and maintenance of young people with disabilities in higher education.	N / R	34	79.1
		S	7	16.3
		AA / A	2	4.7
	[Non-formal education] Non-formal educational activities for children and young people with disabilities in the community.	N / R	36	83.7
		S	7	16.3
	[Lifelong learning] Learning activities for DP who have not been covered by formal education.	N / R	24	55.8
		S	16	37.2
		AA / A	3	7.0
Livelihood	[Basic Skills Development] Work skills (literacy, math or learning skills).	N / R	21	48.8
		S	14	32.6
		AA / A	8	18.6
	[Technical Skills Development] Technical and professional skills (carpentry, shoemaking, weaving, craftsmanship).	N / R	21	48.8
		S	10	23.3
		AA / A	12	27.9
	[Entrepreneurship Skills Development] Skills for entrepreneurship (administration, planning or working with people).	N / R	24	55.8
		R	11	25.6
		AA / A	8	18.6
	[Skills Development] Life skills (teamwork, interpersonal skills, creative thinking.	N / R	14	32.6
		S	12	27.9
		AA / A	17	39.5
	[Self-employment] Support for the development of self-employed income-generating activities.	N / R	20	46.5
		S	11	25.6
		AA / A	12	27.9
	[Paid work] Activities to overcome and/or reduce barriers to entry into paid work.	N / R	22	51.2
		S	13	30.2
		AA / A	8	18.6
	[Social protection, social benefits] Promoting access to social benefits provided by the State or other organizations.	N / R	9	20.9
		S	12	27.9
		AA / A	22	51.2
	[Social Protection, support networks] Development of social support networks (self-help groups, community organizations, family support).	N / R	6	14.0
		S	6	14.0
		AA / A	31	72.1

N= never, R= rarely, S= sometimes, AA= almost always, A= always, DP= disabled person

The level of implementation of all activities in the Education component was low, with the activity “Lifelong Learning” standing out at 7%, in contrast to the absence of implementation of “Non-formal Education” for children and young people (Table 1).

The activities “Social protection, support networks” were the most implemented in the Education component with 72.1%, while “Basic skills development,” “Entrepreneurship skills development” and “Paid work” were implemented with 18.6% each one (Table 1).

On the other hand, most of the activities of the Social and Strengthening components had high levels of implementation (Table 2).

Table 2

Frequency of activities performed components Social and Strengthening. Community Rehabilitation Centers, Metropolitan Region, Chile, 2016.

CBR	Questions	Category	n	%
Social	[Personal Assistance] Support access, administration of non-family personal assistance necessary for living with self-determination and dignity.	N / R	12	27.9
		S	16	37.2
		AA/A	15	34.9
	[Maternity and Paternity] Facilitate access to services and programs to support DP in their maternity and paternity.	N / R	28	65.1
		S	7	16.3
		AA/A	8	18.6
	[Relationships, marriage and family] Support for the development of satisfactory family relationships.	N / R	7	16.3
		S	10	23.3
		AA/A	26	60.5
	[Social Relations] Encouragement and support for DP to socialize and develop relationships outside home.	N / R	2	4.7
		S	7	16.3
		AA/A	34	79.1
	[Relationships, marriage and family] Raising awareness about disability, preventing associated violence and changing negative attitudes of both family members and the community.	N / R	5	11.6
		S	5	11.6
		AA/A	33	76.7
	[Culture and the arts] Activities that help develop the identity of DP.	N / R	7	16.3
		S	6	14
		AA/A	30	69.8
	[Culture and arts] Developing the sense of belonging of the DP to his/her community and territory	N / R	9	20.9
		S	8	18.6
		AA/A	26	60.5
	[Culture and arts] Supporting access and inclusion of DP to cultural and artistic activities	N / R	11	25.6
		S	9	20.9
		AA/A	23	53.5
	[Recreation, leisure and sports] Promoting the participation of DP in recreation and sports activities.	N / R	5	11.6
		S	12	27.9
		AA/A	26	60.5
	[Justice] Promoting the DP and family members to use community and/or judicial support when their rights are violated.	N / R	10	23.3
		S	16	37.2
		AA/A	17	39.5
Strengthening	[Defense and Communication] Encouraging the use of technology or support to ensure the accessibility of information and communication.	N / R	14	32.6
		S	17	39.5
		AA/A	12	27.9
	[Defense and Representation] Support for DP and their families to represent themselves in their respective communities.	N / R	12	27.9
		S	18	41.9
		AA/A	13	30.2
	[Community Empowerment] Encourage the community to improve the quality of life of DP and their families.	N / R	8	18.6
		S	9	20.9
		AA/A	26	60.5
	[Political Participation] Promote the participation of DP in formal politics (political decision-making and local or central development programmes).	N / R	15	34.9
		S	12	27.9
		AA/A	16	37.2
	[Political Participation Skills] Supporting DP and their families in accessing information and developing skills to participate in politics.	N / R	22	51.2
		S	12	27.9
		AA/A	9	20.9
	[Self-Help Groups] Encouraging self-help groups for common activities and problem solving.	N / R	13	30.2
		S	9	20.9
		AA/A	21	48.8
	[Formation of DP organizations] Support the formation of DP organizations.	N / R	11	25.6
		S	9	20.9
		AA/A	23	53.5

N= never, R= rarely, S= sometimes, AA= almost always, A= always, DP= disabled person

The “Social Relations” activity had the highest percentage of implementation (79.1%) of the Social component versus the “Maternity and Paternity” activity with 18.6%.

The most developed activity of the Strengthening component was “Community empowerment” (60.5%) in contrast to the activity “Skills for political participation” (20.9%).

An implementation index was developed based on the results of the activities of each component (Figure 2). A 100% level of implementation was assumed for a component in which responses to all activities were “Always” and 0% when responses to all activities were “Never.” Based on this index, an overall level of implementation of 61.5% was described, with a range of 26.7% to 92.0%. The Education component had a lower level of implementation, with a median of 30.0%, and a range of 20.0% to 63.3%, while the Health component had a higher level of implementation with a median of 80.0% and a range of 45.7% to 100%. The Social, Strengthening, and Livelihood components showed a wide dispersion of data (varying between 20.0% and 100% implementation) and with median values of 60, 72, and 62.9, respectively. A correlation of this index was identified between all components, except between Education and Health (Spearman’s rho 0.298; p = 0.06), while the highest levels of association at the level of implementation were between the Strengthening and Social indexes (Spearman’s rho 0.693; p < 0.001) and Health and Livelihood (Spearman’s rho 0.614; p < 0.001).

Figure 2

Rate of implementation by CBR component.

MeG (acronym in Spanish) = Global overall

When comparing the level of global implementation and by component of the activities performed in the centers, those that declare to perform “Training of organizations of people with disabilities” presented a higher level of implementation of the CBR matrix than those that do not declare to perform them (p < 0.001 between each of the components).

The teams had different levels of training in the components of the CBR matrix. 65.1% of the centers reported a “very high” and “high” level of training in the Health component, while 62.8% of the responses in the Education component were distributed between “low” and “very low” levels of training (Table 3).

Table 3

Level perception of professional team training in the components of CBR. Community Rehabilitation Centers, Metropolitan Region, Chile, 2016.

Perception of the overall level of training		n	%
in health	Very Low	1	2.3
	Low	1	2.3
	Medium	13	30.2
	High	20	46.5
	Very high	8	18.6
in education	Very Low	9	20.9
	Low	18	41.9
	Medium	14	32.6
	High	2	4.7
	Very high	0	0.0
in livelihood	Very Low	5	11.6
	Low	7	16.3
	Medium	20	46.5
	High	8	18.6
	Very high	3	7.0
in the social sphere	Very Low	3	7.0
	Low	11	25.6
	Medium	17	39.5
	High	8	18.6
	Very high	4	9.3
in strengthening	Very Low	3	7.0
	Low	11	25.6
	Medium	18	41.9
	High	5	11.6
	Very high	6	14.0

CBR = Community-Based Rehabilitation

The main sources of funding for CBR were the Ministry of Health (86.0%) and local governments (65.1%). Other sources of funding were also reported, such as self-managed funds (16.3%) and funds provided by the National Disability Service (7.0%). Only one center reported receiving funding from private sources.

The community rehabilitation centers were linked to community organizations and institutions in the local level territory. The community and local level organizations with the greatest links were the municipal local government (51.2%), the neighborhood organizations (37.2%), the Municipal Office for Disability and Health Centers (both with 34.9%). On the other hand, central government (14.0%), educational centers (14.0%), health user organizations (14.0%), foundations, corporations and non-governmental organizations (11.6%), Municipal Office of Labor Mediation (11.6%), organizations of persons with disabilities (7.0%) and the private sector (4.7%), were the bodies with less involvement reported.

DISCUSSION

This study is one of the first approaches to evaluate the implementation of CBR in Latin America after the ratification of CRPD.

A heterogeneous state of the implementation of CBR was identified in community-based rehabilitation centers in the Metropolitan Region of Chile, specifically with regard to the components of the matrix defined by WHO. The implementation of the strategy focuses on the “Health” component. This component is the most present in the usual practices of medical care, rehabilitation and support in the use of assistive devices and where a higher level of training of professionals is reported. In contrast, the “Education” component reports the lowest level of implementation and training of professionals. This is consistent with the fact that the activities and indicators of the Chilean Ministry of Health’s community-based rehabilitation programme focus on physical rehabilitation and on adults as the target population[14].

The main objective of the CBR strategy is to ensure the maximum degree of social inclusion and exercise of rights by people with disabilities[3]. In Chile, the goal of the CBR program is that 10% of the people served in community rehabilitation centers achieve social inclusion (incorporation into work, school, social groups or organizations)[4]. However, most centers report few activities in the Education and Livelihood components, such as educational leveling and job skills development activities. This represents a barrier to the achievement of the proposed objectives in the area of social inclusion and the rights exercise. This finding coincides with other studies that show the incorporation of socio-economic supports, such as labor intermediation or vocational training, in addition to physical rehabilitation; contribute to inclusion, to improving people’s self-esteem and to changing society’s attitude towards them[15].

All centers have physical therapists and occupational therapists, and less than half have professionals from other disciplines, such as speech therapists, nurses, psychologists and nursing technicians. Although the existence of the dual physical-occupational therapist is an advance in the implementation of a comprehensive rehabilitation model, it is still insufficient for the adequate implementation of the CBR strategy. In addition, there is little intersectoral work. 51.2% of the centers report having links with local government in the context of the Metropolitan Region. In addition, there is little involvement of other partners, such as monitors and community agents, to promote the implementation of primary and secondary prevention activities and other activities related to mental health, education and community strengthening. This finding coincides with evaluation studies on CBR programmes in other countries (Malawi, Kenya, Tanzania and Uganda) which indicate that the limited human resources and training is a major constraint to their implementation[16].

If we hope to achieve “no one left behind, through the full implementation of the Convention on the Rights of Persons with Disabilities,” as established by the CRPD monitoring committee in June 2018, we must position CBR as a trans-sectoral strategy that achieves social inclusion. Continuing to focus only on reducing the gap in access to rehabilitation will not provide either the tools or the results required for sustainable development to be achieved at 2030.

It is recognized as limitations of this study that the information was obtained from CBR coordinators. This creates the possibility of overestimating the state of implementation by reporting on their own performance as managers. However, the perspective of the agents responsible for the community rehabilitation centers is required, since in their coordinating role, they have great importance in the implementation of the programme. Future research should include the professional team and people with disabilities and their families in the evaluation processes of the community centers in order to deepen and capture the complexity of the implementation. This would allow for compliance with the principles of CRPD and a comprehensive evaluation of the activities implemented.

Furthermore, it is only possible to refer to the state of implementation of CBR in the Metropolitan Region and not to the entire national territory, given the geographical and socio-demographic characteristics of the region as the capital of the country. On the other hand, there was no instrument to evaluate the activities conducted in the context of CBR implementation in Chile. From this study, an instrument is available allowing the collection of complete information about the implementation of CBR in all the national territory.

The implementation of CBR in Chile is focused on the health component of the matrix proposed by the WHO. This fact must be considered in the processes of evaluation and formulation of plans to improve the strategy. Not only is it important to continue with the implementation of the other components of the matrix, but also to complete the implementation of the Health component. This should be done through the incorporation of promotion, prevention, support for the use of technical aids and comprehensive care that includes attention in the field of mental health to accompany the processes of acceptance and adaptation, both for persons with disabilities and their families.

The strategy should enhance intersectoral work and recognize institutional and community members, with whom they should generate alliances to join efforts to build a more inclusive society. CBR, even in health-focused programmes, can promote positive coexistence between models of understanding about disability (medical and social). This is provided that rehabilitation services respond to the needs and interests of people with disabilities and that there are opportunities for training and reflection concerning society’s role in establishing barriers to inclusion. It is necessary to have a greater diversity of professionals in order to expand the activities implemented in CBR centers. On the other hand, it is essential to support the development of organizations of people with disabilities to defend their rights and thus advance in the construction of a more fair and inclusive society.

INTRODUCCIÓN

La Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPD) define que “dentro del grupo de las personas con discapacidad se incluyen a todas aquellas que tengan deficiencias físicas, mentales, intelectuales o sensoriales a largo plazo que, al interactuar con diversas barreras, puedan impedir su participación plena y efectiva en la sociedad, en igualdad de condiciones con las demás”[1].

Más de mil millones de personas viven con algún tipo de discapacidad, lo que significa, de acuerdo a las estadísticas poblacionales de 2010, un 15% de la población mundial[2].

La discapacidad se asocia a diferentes factores de inequidad que conducirán a una situación de exclusión social individual y familiar. La principal estrategia definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para lograr la reducción de estas inequidades es la Rehabilitación Basada en la Comunidad (RBC). Esta es una estrategia de desarrollo comunitario para la rehabilitación, la igualdad de oportunidades y la inclusión social, prestando servicios de rehabilitación en las comunidades, y proveyendo de educación y oportunidades de entrenamiento y capacitación a las personas con discapacidad, sus familiares y miembros de la comunidad. Para esto, la estrategia se compone de objetivos y acciones en cinco componentes: salud, educación, trabajo, social y fortalecimiento comunitario (Figura 1). En un comienzo, la RBC fue considerada una estrategia que mejoraba el acceso a los servicios de rehabilitación para las personas con discapacidad en los países en vías de desarrollo. Sin embargo, su alcance se ha incrementado de forma importante en los últimos 30 años. Hoy involucra el desarrollo local para la rehabilitación, la igualdad de oportunidades, la disminución de la pobreza y la inclusión social de las personas con discapacidad[3]. Este giro en la RBC se ha asociado al cambio de paradigma sobre la discapacidad y a la ratificación de los derechos de las personas con discapacidad con la promulgación de la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad[1].

Figura 1

Componentes y elementos de la Matriz de RBC. Fuente: Adaptada de OMS, 2012.

La RBC es propuesta como una estrategia que busca asegurar el máximo grado de inclusión social de las personas con discapacidad y el pleno ejercicio de sus derechos. Las reformulaciones confluyen con los principios de la Convención y se establece como una estrategia multisectorial que puede asegurar que estos principios hagan una diferencia en la comunidad. Mientras la Convención brinda filosofía y política, la RBC es una estrategia práctica para su implementación[3]. En ese sentido, las actividades de la RBC se diseñaron para satisfacer las necesidades básicas de las personas con discapacidad y permitir el acceso a salud, educación, subsistencia y oportunidades sociales[3].

Chile inició la implementación de la RBC en el 2003, incorporándose en el sistema público de salud, específicamente en la atención primaria. El propósito fue entregar prestaciones de rehabilitación de calidad de forma oportuna y accesible a las personas en situación de discapacidad, permanente o transitoria, mejorando la resolutividad a nivel de atención primaria de salud[4].

El carácter multidisciplinario y sistémico de la RBC hace de ella una estrategia heterogénea, compleja de implementar y evaluar[5-7]. Estudios internacionales sobre RBC realizados en países de bajos ingresos han desarrollado distintos focos de análisis y métodos. Concluyen que esta estrategia impacta positivamente en la autoestima, el empoderamiento, la inclusión social y autosuficiencia de las personas con discapacidad[8]. Un estudio longitudinal de siete años de seguimiento en India da cuenta de que las personas con discapacidad que participaron de la RBC tuvieron más apoyos para el acceso a pensiones, trabajo remunerado y ayudas técnicas[9]. De las diferentes formas de implementación, aquellas en las cuales la estrategia es ascendente, es decir, desde la comunidad a los niveles de gobierno local, logra abordar de mejor forma las necesidades locales de la comunidad. Sin embargo, se ven amenazadas la sostenibilidad y la solvencia de los programas por depender de voluntarios y no tener recursos estables[10].

Se han realizado escasos estudios que evalúen la implementación de la RBC en Chile. Algunos de ellos[11,12] muestran diferencias conceptuales sobre los lineamientos internacionales y las orientaciones metodológicas del sector salud implementadas en el país. La OMS configura el concepto de comunidad desde la pertenencia, interrelación y cultura, configurándose una comunidad activa e involucrada. Sin embargo, para el Ministerio de Salud chileno, se concibe solo como una unidad territorial con participación simbólica[11]. Además, en Chile, la RBC se desarrolla mayoritariamente en el contexto de los centros de atención primaria. El financiamiento está vinculado casi exclusivamente al logro de metas según atenciones por patologías, restándole así importancia a otras áreas de la estrategia. A pesar de estas y otras limitaciones, existe una positiva evaluación en el ámbito clínico respecto al funcionamiento de la estrategia[12]. A pesar del giro planteado en la RBC con el propósito de incentivar su trabajo con orientación comunal, el estado de implementación es heterogéneo y se desconocen las diferencias y tensiones existentes entre los principios y objetivos declarados en el modelo conceptual de la RBC y el proceso de implementación en Chile.

El objetivo de este estudio fue describir el estado de implementación de la RBC en centros comunitarios de rehabilitación de la Región Metropolitana de Chile.

MÉTODOS

Estudio cuantitativo, transversal y descriptivo.

Se utilizó un muestreo con intención censal. Se definió como universo a todos los centros comunitarios de rehabilitación de la Región Metropolitana de Chile que implementaron la RBC hasta diciembre de 2016 y que tuvieran el reconocimiento del Servicio Nacional de la Discapacidad (SENADIS) o del Ministerio de Salud chileno. Si bien no existe un registro oficial único, se han reconocido 66 centros en la Región Metropolitana. Se obtuvieron 46 respuestas del total de centros de rehabilitación comunitaria de la Región Metropolitana. Se descartaron tres por inconsistencia de la información entregada, consiguiendo un nivel de respuesta del 63,6%.

La recolección de datos se realizó mediante un cuestionario autoadministrado diseñado con base en los componentes y elementos de la matriz de RBC definida por la OMS[3] (Figura 1). El cuestionario fue validado a través de juicio de experto. Se incluyeron cinco dimensiones: a) Perfil del equipo de trabajo, b) Descripción de las actividades realizadas en el marco de la matriz de RBC, c) Nivel de capacitación del equipo en los componentes de la matriz de RBC, d) Estrategias de financiamiento y e) Estrategias de participación comunitaria. Se utilizaron escalas Likert y preguntas cerradas dicotómicas. El cuestionario fue respondido on-line entre octubre y diciembre de 2017 por los profesionales a cargo de la coordinación de la estrategia de los centros comunitarios de rehabilitación. Cada coordinador(a) respondió de acuerdo a su percepción sobre el desarrollo de cada dimensión durante el año 2016.

Se estableció la consistencia interna del cuestionario mediante el valor alfa de Cronbach global y por dimensión. Se obtuvo un valor de 0,95 en el alfa de Cronbach global, lo que mostró una buena consistencia interna[13]. Se utilizaron promedios y desviaciones estándar para los índices que distribuyeron normal para resumir la información de las variables cuantitativas. Se utilizaron mediana y rangos intercuartílicos para variables que no distribuyeron normal. Se utilizó el test de Shapiro y Wilks para pruebas de normalidad y el coeficiente de correlación de Pearson (asociación paramétrica) y coeficiente de correlación de Spearman (asociación no paramétrica) para los índices de implementación.

Se realizó un proceso de consentimiento informado con cada coordinador(a). Se tomaron los resguardos necesarios para garantizar el anonimato de los participantes y de los centros comunitarios de rehabilitación a través de la codificación de las fuentes de información.

Esta investigación fue aprobada por el Comité de Ética de Investigación en Seres Humanos de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile el 22 de diciembre de 2015 (169-2015).

RESULTADOS

La implementación de la RBC se inició entre los años 2004 y 2015. La moda de inicio se encontró entre los años 2011 y 2012 (34,9%). Un 2,3% de los centros tenían más de 10 años de implementación.

En el 100% de los equipos había kinesiólogos/fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales en una proporción 2:1 respectivamente. Otros profesionales sanitarios, tales como fonoaudiólogos/logopedas, enfermeras(os) y técnicos de nivel superior, estuvieron presentes en menos de la mitad de los centros.

El 100% de los centros de rehabilitación comunitaria realizaba actividades de rehabilitación grupales, mientras que un 86,0% realizaba visitas domiciliarias y actividades de rehabilitación individual. Le siguen las actividades de diagnóstico participativo (74,4%) y de creación de apoyo a organizaciones (62,8%). Las actividades menos realizadas fueron las vinculadas a inclusión laboral (41,9%) e integración educacional (16,3%).

Se estimó el nivel de implementación basado en la frecuencia de desarrollo de las actividades propias de cada uno de los cinco componentes de la matriz de la RBC descrita en las guías de la OMS. Las actividades del componente Salud más desarrolladas fueron “Dispositivos de Asistencia” (97,7%) y “Rehabilitación” (95,3%), mientras que las menos desarrolladas fueron “Prevención primaria” (55,8%) y “Prevención secundaria” (41,9%) (Tabla 1).

Tabla 1

Frecuencia de actividades realizadas componentes Salud, Educación y Subsistencia, Centros Comunitarios de Rehabilitación, Región Metropolitana, Chile, 2016.

RBC	Actividades	Categoría	n	%
Salud	[Prevención, primaria] Actividades para evitar de manera temprana enfermedades, desórdenes o lesiones de las PcD y sus familias	N / MPV	8	18,6
		AV	11	25,6
		CS / S	24	55,8
	[Prevención, secundaria] Detección temprana de enfermedades, desórdenes o lesiones de PcD y sus familias	N / MPV	9	20,9
		AV	16	37,2
		CS / S	18	41,9
	[Promoción] control de factores de riesgo para la salud de PcD y sus familias.	N / MPV	5	11,6
		AV	10	23,3
		CS / S	28	65,1
	[Promoción] Fortalecimiento de las destrezas de las PcD y sus familias para enfrentar las condiciones sociales, económicas o ambientales que influyen en la salud.	N / MPV	8	18,6
		AV	7	16,3
		CS / S	28	65,1
	[Atención Médica] Entrega oportuna de atención para identificar, evaluar y/o tratar condiciones de salud de las PcD y sus familias.	N / MPV	1	2,3
		AV	3	7,0
		CS / S	39	90,7
	[Rehabilitación] Facilitar el logro de un funcionamiento óptimo de las PcD en su entorno.	AV	2	4,7
		CS / S	41	95,3
	[Dispositivos de Asistencia] Apoyo en el uso de dispositivos para asistir a una PcD.	AV	1	2,3
		CS / S	42	97,7
Educación	[Infancia Temprana] Apoyo a la inclusión de niños(as) con discapacidad en educación preescolar	N / MPV	34	79,1
		AV	7	16,3
		CS / S	2	4,7
	[Primaria] Apoyo a la inclusión de niños(as) con discapacidad en escuelas primarias.	N / MPV	35	81,4
		AV	6	14,0
		CS / S	2	4,7
	[Secundaria] Apoyo a la inclusión de jóvenes con discapacidad en la educación secundaria.	N / MPV	33	76,7
		AV	9	20,9
		CS / S	1	2,3
	[Superior] Apoyo al ingreso y mantención de jóvenes con discapacidad en la educación superior.	N / MPV	34	79,1
		AV	7	16,3
		CS / S	2	4,7
	[Educación no formal] Actividades educativas no formales para niños(as) y jóvenes con discapacidad en la comunidad	N / MPV	36	83,7
		AV	7	16,3
	[Aprendizaje de toda la vida] Actividades de aprendizaje para PcD que no han sido cubiertas por la educación formal	N / MPV	24	55,8
		AV	16	37,2
		CS / S	3	7,0
Subsistencia	[Desarrollo de Destrezas Básicas] Destrezas para el trabajo (alfabetización, habilidades matemáticas o para aprender)	N / MPV	21	48,8
		AV	14	32,6
		CS / S	8	18,6
	[Desarrollo de Destrezas Técnicas] Destrezas técnicas y profesionales (carpintería, zapatería, tejido, artesanía)	N / MPV	21	48,8
		AV	10	23,3
		CS / S	12	27,9
	[Desarrollo de Destrezas de emprendimiento] Destrezas para el emprendimiento (administración, planificación o trabajo con personas)	N / MPV	24	55,8
		AV	11	25,6
		CS / S	8	18,6
	[Desarrollo de Destrezas] Destrezas para la vida (trabajo en equipo, habilidades interpersonales, pensamiento creativo.	N / MPV	14	32,6
		AV	12	27,9
		CS / S	17	39,5
	[Trabajo por cuenta propia] Apoyo al desarrollo de actividades generadoras de ingresos por cuenta propia.	N / MPV	20	46,5
		AV	11	25,6
		CS / S	12	27,9
	[Trabajo Remunerado] Actividades para la superación y/o disminución de las barreras de ingreso al trabajo remunerado.	N / MPV	22	51,2
		AV	13	30,2
		CS / S	8	18,6
	[Protección Social, beneficios sociales] Promover el acceso a beneficios sociales entregados por el Estado u otras organizaciones.	N / MPV	9	20,9
		AV	12	27,9
		CS / S	22	51,2
	[Protección Social, redes de apoyo] Desarrollo de redes de apoyo social (grupos de autoayuda, organizaciones comunitarias, apoyo familiar).	N / MPV	6	14,0
		AV	6	14,0
		CS / S	31	72,1

N = nunca, MPV= muy pocas veces, AV= a veces, CS= Casi siempre, S= siempre, PcD = persona con discapacidad

El nivel de implementación de todas las actividades del componente Educación fue bajo, destacando con un 7% la actividad de “Aprendizaje de toda la vida”, en contraste con la ausencia de implementación de “Educación no formal” para niños(as) y jóvenes (Tabla 1).

Las actividades “Protección social, redes de apoyo” fueron las más realizadas en el componente Educación, con un 72,1%, mientras que “Desarrollo de destrezas básicas”, “Desarrollo de destrezas para el emprendimiento” y “Trabajo remunerado” se implementaron en un 18,6% cada una (Tabla 1).

Por otro lado, la mayoría de las actividades de los componentes Social y Fortalecimiento tuvo altos niveles de implementación (Tabla 2).

Tabla 2

Frecuencia de actividades realizadas componentes Social y Fortalecimiento. Centros Comunitarios de Rehabilitación, Región Metropolitana, Chile, 2016.

RBC	Preguntas	Categoría	n	%
Social	[Asistencia Personal] Apoyar el acceso y administración de la asistencia personal no familiar necesaria para vivir con autodeterminación y dignidad	N / MPV	12	27,9
		AV	16	37,2
		CS / S	15	34,9
	[Maternidad y Paternidad] Facilitar al acceso a servicios y programas para apoyar a PcD en su maternidad y paternidad	N / MPV	28	65,1
		AV	7	16,3
		CS / S	8	18,6
	[Relaciones, matrimonio y familia] Apoyo al desarrollo de relaciones satisfactorias con la familia.	N / MPV	7	16,3
		AV	10	23,3
		CS / S	26	60,5
	[Relaciones sociales] Incentivo y apoyo a PcD para que socialicen y desarrollen relaciones fuera del hogar.	N / MPV	2	4,7
		AV	7	16,3
		CS / S	34	79,1
	[Relaciones, matrimonio y familia] Sensibilizar sobre la discapacidad, prevenir violencia asociada y cambiar actitudes negativas tanto de familiares como de la comunidad.	N / MPV	5	11,6
		AV	5	11,6
		CS / S	33	76,7
	[Cultura y artes] Actividades que ayudan a desarrollar la identidad de las PcD	N / MPV	7	16,3
		AV	6	14
		CS / S	30	69,8
	[Cultura y artes] Desarrollar el sentido de pertenencia de PcD con su comunidad y territorio	N / MPV	9	20,9
		AV	8	18,6
		CS / S	26	60,5
	[Cultura y artes] Apoyar el acceso e inclusión de PcD a actividades culturales y artísticas	N / MPV	11	25,6
		AV	9	20,9
		CS / S	23	53,5
	[Recreación, ocio y deportes] Promover la participación de PcD en actividades de recreación y deportivas.	N / MPV	5	11,6
		AV	12	27,9
		CS / S	26	60,5
	[Justicia] Promover a PcD y familiares en el uso de apoyo comunitario y/o judicial cuando sus derechos son vulnerados.	N / MPV	10	23,3
		AV	16	37,2
		CS / S	17	39,5
Fortalecimiento	[Defensa y Comunicación] Incentivar el uso de tecnologías o apoyo para asegurar la accesibilidad de información y comunicación.	N / MPV	14	32,6
		AV	17	39,5
		CS / S	12	27,9
	[Defensa y representación] Apoyo a PcD y sus familias para que se representen a sí mismas en sus respectivas comunidades.	N / MPV	12	27,9
		AV	18	41,9
		CS / S	13	30,2
	[Movilización Comunal] Incentivar a la comunidad a mejorar la calidad de vida de las PcD y sus familias.	N / MPV	8	18,6
		AV	9	20,9
		CS / S	26	60,5
	[Participación Política] Promover la participación de las PcD en la política formal (toma de decisiones políticas y programas de desarrollo local o central)	N / MPV	15	34,9
		AV	12	27,9
		CS / S	16	37,2
	[Destrezas para la Participación Política] Apoyar a PcD y sus familias al acceso de información y desarrollo de destrezas que permitan participar en política	N / MPV	22	51,2
		AV	12	27,9
		CS / S	9	20,9
	[Grupos de Autoayuda] Incentivar grupos de autoayuda para realizar actividades y resolver problemas comunes.	N / MPV	13	30,2
		AV	9	20,9
		CS / S	21	48,8
	[Formación Organizaciones de PcD] Apoyar la formación de organizaciones de PcD	N / MPV	11	25,6
		AV	9	20,9
		CS / S	23	53,5

N = nunca, MPV= muy pocas veces, AV= a veces, CS= Casi siempre, S= siempre, PcD = persona con discapacidad’

La actividad “Relaciones sociales” tuvo el mayor porcentaje de realización (79,1%) del componente Social versus la actividad de “Maternidad y Paternidad” con un 18,6%.

Lo más desarrollado del componente Fortalecimiento fue la “Movilización comunal” (60,5%) en contraste con la actividad “Destrezas para la participación política” (20,9%).

Se elaboró un índice de implementación basado en los resultados de las actividades por cada uno de los componentes (Figura 2). Se asumió un nivel 100% de implementación a un componente en el cual las respuestas a todas las actividades fueron “Siempre” y 0% cuando las respuestas a todas las actividades fueron “Nunca”. Con base en dicho índice, se describió un nivel global de implementación de 61,5%, con un rango de 26,7% a 92,0%. El componente Educación presentó menor nivel de implementación, con una mediana de 30,0%, y un rango entre 20,0% y 63,3%, mientras que el componente Salud presentó mayor nivel de implementación con una mediana de 80,0% y un rango entre 45,7% a 100%. Los componentes Social, Fortalecimiento y Subsistencia presentan amplia dispersión de datos (variando entre un 20,0% y un 100% de implementación) y con valores medianos de 60, 72 y 62,9, respectivamente. Se identificó una correlación de dicho índice entre todos los componentes, excepto entre Educación y Salud (Rho de Spearman 0,298; p = 0,06), mientras que los niveles más altos de asociación en el nivel de implementación fue entre los índices Fortalecimiento y Social (Rho de Spearman 0,693; p < 0,001) y Salud y Subsistencia (Rho de Spearman 0,614; p < 0,001).

Figura 2

Índice de implementación por componente RBC.

MeG = Mediana Global.

Al comparar el nivel de implementación global y por componente de las actividades realizadas en los centros, aquellos que declaran realizar “Formación de organizaciones de personas con discapacidad” presentaron mayor nivel de implementación de la matriz de RBC que aquellos que no declaran realizarlas (p < 0,001 entre cada uno de los componentes).

Los equipos de trabajo contaron con distintos niveles de capacitación en los componentes de la matriz de RBC. Un 65,1% de los centros reportó un nivel “muy alto” y “alto” de capacitación en el componente Salud, mientras que un 62,8% de las respuestas en el componente Educación se distribuyeron en los niveles de capacitación “bajo” y “muy bajo” (Tabla 3).

Tabla 3

Percepción del nivel de capacitación del equipo profesional en los componentes de la RBC. Centros Comunitarios de Rehabilitación, Región Metropolitana, Chile, 2016.

Percepción del nivel global de capacitación		n	%
en salud	Muy Bajo	1	2,3
	Bajo	1	2,3
	Medio	13	30,2
	Alto	20	46,5
	Muy alta	8	18,6
en educación	Muy Bajo	9	20,9
	Bajo	18	41,9
	Medio	14	32,6
	Alto	2	4,7
	Muy alta	0	0,0
en subsistencia	Muy Bajo	5	11,6
	Bajo	7	16,3
	Medio	20	46,5
	Alto	8	18,6
	Muy alta	3	7,0
en componente social	Muy Bajo	3	7,0
	Bajo	11	25,6
	Medio	17	39,5
	Alto	8	18,6
	Muy alta	4	9,3
en fortalecimiento	Muy Bajo	3	7,0
	Bajo	11	25,6
	Medio	18	41,9
	Alto	5	11,6
	Muy alta	6	14,0

RBC = Rehabilitación Basada en la Comunidad

Las principales fuentes de financiamiento de la RBC correspondieron al Ministerio de Salud (86,0%) y a los gobiernos locales (65,1%). También se reportaron otras fuentes de financiamiento, tales como fondos autogestionados (16,3%) y fondos aportados por el Servicio Nacional de Discapacidad (7,0%). Solo un centro reportó recibir financiamiento de fondos privados.

Los centros de rehabilitación comunitaria se vincularon con organizaciones comunitarias e instituciones del territorio comunal. Los organismos comunitarios y comunales con los que existía mayor vinculación fueron el gobierno local municipal (51,2%), las juntas de vecinos (37,2%), la Oficina Municipal de Discapacidad y Centros de Salud (ambos con 34,9%). Por otro lado, el gobierno central (14,0%), centros educacionales (14,0%), organizaciones de usuarios de salud (14,0%), fundaciones, corporaciones y organizaciones no gubernamentales (11,6%), Oficina Municipal de Intermediación Laboral (11,6%), organizaciones de personas con discapacidad (7,0%) y sector privado (4,7%), fueron los organismos con los que se reportó menor vinculación.

DISCUSIÓN

Este estudio es una de las primeras aproximaciones a la evaluación de la implementación de la RBC en Latinoamérica tras la ratificación de la CDPD.

Se identificó un estado heterogéneo de implementación de la RBC en los centros comunitarios de rehabilitación de la Región Metropolitana de Chile, específicamente en lo relativo a los componentes de la matriz definida por la OMS. La implementación de la estrategia se centra en el componente “Salud”. Este componente es el más presente en las prácticas habituales de atención médica, rehabilitación y apoyo en el uso de dispositivos de asistencia y donde se reporta un mayor nivel de capacitación de los profesionales. Por el contrario, el componente “Educación” es el que reporta un menor nivel de implementación y de capacitación de los profesionales. Esto es consistente con el hecho de que las actividades e indicadores del programa de rehabilitación comunitaria del Ministerio de Salud chileno se centran en la rehabilitación física y en personas adultas como población objetivo[14].

El principal objetivo de la estrategia de RBC es asegurar el máximo grado de inclusión social y ejercicio de derechos de las personas con discapacidad[3]. En Chile, se estableció como meta del programa RBC que un 10% de las personas atendidas en los centros de rehabilitación comunitaria logren la inclusión social (incorporación al trabajo, escuela, grupos sociales u organizaciones)[4]. Sin embargo, la mayoría de los centros reporta la realización de escasas actividades de los componentes de Educación y Subsistencia, como actividades de nivelación de estudios y desarrollo de destrezas laborales. Esto representa una barrera para el logro de los objetivos propuestos en el ámbito de la inclusión social y el ejercicio de los derechos. Este hallazgo es coincidente con otros estudios que evidencian que la incorporación de apoyos socio-económicos, tales como intermediación laboral o entrenamiento vocacional, adicionales a la rehabilitación física, contribuyen a la inclusión, a mejorar la autoestima de las personas y al cambio de actitud de la sociedad frente a ellas[15].

Todos los centros cuentan con kinesiólogos/fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales, y menos de la mitad cuenta con profesionales de otras disciplinas, tales como fonoaudiólogos/logopedas, enfermeras(os), psicólogos y técnicos de nivel superior. Si bien la existencia de la dupla kinesiólogo/fisioterapeuta - terapeuta ocupacional es un avance en la implementación de un modelo de rehabilitación integral, sigue siendo insuficiente para una adecuada implementación de la estrategia RBC. A esto se suma la poca presencia de trabajo intersectorial. El 51,2% de los centros reporta vincularse con el gobierno local en el contexto de la Región Metropolitana. Además, es escasa la participación de otros actores, tales como monitores y agentes comunitarios, que promuevan la realización de actividades de prevención primaria y secundaria y otras actividades relacionadas con la salud mental, la educación y el fortalecimiento comunitario. Este hallazgo coincide con estudios de evaluación de programas de RBC realizados en otros países (Malawi, Kenia, Tanzania y Uganda) que indican que la escasez de recursos humanos y de capacitación es una limitación importante para su implementación[16].

Si esperamos cumplir con “no dejar a nadie atrás, a través de la completa implementación de la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad”, como estableció el comité de seguimiento de la CDPD en junio de 2018, debemos posicionar la RBC como una estrategia intersectorial que logre la inclusión social. Seguir enfocados en solo reducir la brecha de acceso a rehabilitación no dará ni las herramientas ni los resultados requeridos para el desarrollo sostenible a alcanzar al 2030.

Se reconoce como limitaciones de este estudio que la información fue obtenida desde los coordinadores(as) de la RBC. Esto genera la posibilidad de sobreestimar el estado de implementación al dar cuenta de su propia gestión como responsables. No obstante, se requiere la perspectiva de los actores responsables de los centros de rehabilitación comunitaria, ya que en su rol de coordinación, tienen gran importancia en la implementación del programa. Futuras investigaciones deben incluir al equipo profesional y a las personas con discapacidad y sus familias en los procesos de evaluación de los centros comunitarios para profundizar y captar la complejidad de la implementación. Esto permitiría dar cumplimiento a los principios de la CDPD y a una evaluación integral de las actividades realizadas.

Además de eso, solo es posible referirse al estado de implementación de la RBC en la Región Metropolitana y no a todo el territorio nacional, dadas las características geográficas y sociodemográficas propias de la región en cuanto capital del país. Por otro lado, no existía un instrumento para evaluar las actividades realizadas en el contexto de la implementación de la RBC en Chile. A partir de este estudio, se puede disponer de un instrumento que permite el levantamiento de información completa sobre la implementación de la RBC en todo el territorio nacional.

La implementación de la RBC en Chile está centrada en el componente Salud de la matriz propuesta por la OMS. Este hecho debe ser tomado en cuenta en los procesos de evaluación y formulación de planes de mejora de la estrategia. No solo se debe continuar con la implementación de los demás componentes de la matriz, sino que completar la implementación del componente Salud. Esto a través de la incorporación de actividades de promoción, prevención, apoyo al uso de ayudas técnicas y atención integral que incluya atención en el ámbito de la salud mental para acompañar los procesos de aceptación y adaptación, tanto de las personas con discapacidad como de su familia.

La estrategia debe potenciar el trabajo intersectorial y reconocer a los actores institucionales y comunitarios, con quienes deben generar alianzas para sumar esfuerzos que busquen construir una sociedad más inclusiva. La RBC, incluso en aquellos programas centrados en salud, puede potenciar una positiva convivencia entre los modelos de comprensión de la discapacidad (médico y social). Esto, siempre y cuando las prestaciones de rehabilitación respondan a las necesidades e intereses de las personas con discapacidad y existan instancias de formación y reflexión en torno al rol de la sociedad en el establecimiento de barreras para la inclusión. Es necesario contar con mayor diversidad de profesionales que permitan ampliar las actividades que se realizan en los centros de RBC. Por otro lado, es esencial apoyar el desarrollo de organizaciones de personas con discapacidad para la defensa de sus derechos y así avanzar en la construcción de una sociedad más justa e inclusiva.