Health profile of older adults assisted by the Elderly Caregiver Program of Health Care Network of the City of São Paulo.

OBJECTIVE: To assess the health profile of community-dwelling older adults, according to sex, assisted by the Elderly Caregiver Program of the City of São Paulo.
METHODS: Secondary data of 535 older adults, assisted by ten Elderly Caregiver Program teams from the southern region of São Paulo, were collected from medical records and the Multidimensional Evaluation of Older People in Primary Care, after verifying the inclusion and exclusion criteria for the study and obtaining subjects' consent.
RESULTS: Older adults assisted by this program were predominantly female (77.6%), mean age of 76.2±8.0 years. They had negative self-rated health (67.8%), difficulties in instrumental activities of daily living (68.4%) and signs of mood changes (60.3%). A high prevalence of older adults with vision problems (58.8%), polypharmacy (58.1%), memory-related complaints (55.8%) and multiple morbidities (50.6%) were observed. The prevalence of multiple morbidities, polypharmacy, cognitive impairment and signs of mood changes were higher in women. On the other hand, men reported more hearing problems than women.
CONCLUSION: The poorer health conditions of the older adults in this study, evidenced by a high prevalence of subjects with negative self-rated health, difficulties in instrumental activities of daily living, multiple morbidities, polypharmacy and other complaints (sensorial changes, depressive and cognitive symptoms), reinforce the importance of this program as a long-term care policy and as a way to ensure these older adults can continue living in their communities.

INTRODUCTION

The Brazilian population ages faster compared with that of developed countries, and does so within a context of economic inequality. In 2014, older adults accounted for 13.7% of the Brazilian population, whereas projections of the Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística) estimate that this rate will go up to 33.7% by 2060.( The higher number of older adults poses numerous challenges when it comes to public health, since the prevalence of non-communicable diseases (NCD), frailty and disability is higher in long-lived adults.(

According to the Brazilian Longitudinal Study of Aging (ELSI-Brazil - Estudo Longitudinal de Saúde dos Idosos Brasileiros) investigating 9,412 subjects aged over 49 and over from 70 Brazilian cities, the prevalence of multimorbidity (three or more chronic diseases) at age ranges 60-69, 70-79 and ≥80 years was 52%, 61% and 67%, respectively.(Likewise, the presence of difficulties in at least one basic activity of daily living (BADL) was higher in the oldest-old (≥80 reported 42.7%) compared with younger age groups (60-69 years reported 21.8% and 70-79 years, 26.7%), and the demand for care was higher among the oldest-old, females, and subjects with fewer years of schooling.(

Taking care of an increasingly older population is a challenge for developing countries like Brazil, which need to handle the issue of rapid population aging combined with great economic and social inequalities.( In respect to public health policies,( support for families with aged members has not been implemented yet throughout the territory, and policies aiming at long-term care are scarce. Currently, there are some aging in place care programs too allow aged patients to stay at home, such as the Greater Care Program in the city of Belo Horizonte,(and the Elderly Caregiver Program (PAI - Programa Acompanhante de Idosos) of the city of São Paulo.(

The PAI is a modality of biopsychosocial home care for older people in a situation of clinical frailty and social vulnerability, offering the services of health care professionals and professional caregivers aiming at rehabilitation, maintenance/improvement of self-care, and socialization. It was created with the purpose of providing integrated health care to dependent and socially vulnerable seniors, with difficult access to the health system and living in social isolation or exclusion, primarily due to insufficient family or social support.( Older adults assisted by the PAI are seen by a multidisciplinary team assigned to a Primary Care Unit (UBS – Unidade Básica de Saúde), composed of a coordinator, a physician, a nurse, two nursing attendants/technicians, a clerk and ten professional caregivers of older adults . The common skills of PAI professionals include disease prevention and health promotion, evaluations, plans of care and home visits, as well as matrix-based actions, shared management and continued education.(

Considering the relevance of the PAI in ensuring frail and vulnerable older people can live as long as possible in their communities, we need to understand the profile of current patients to provide data for continuous improvement of the program.

OBJECTIVE

To assess the health profile of community-dwelling older adults, according to sex, enrolled in the Elderly Care Program of the City of São Paulo.

METHODS

Sample

The administrative division of the Municipal Health Department of São Paulo is made up by six Regional Health Coordinations (CRS - Coordenadorias Regionais de Saúde) which, in turn, are subdivided into 27 Technical Health Supervisions, covering the 32 Regional Administrations within the city’s territory. This study was conducted with ten PAI teams (Parelheiros, Grajaú, Cidade Dutra, Campo Grande, Cidade Ademar, Parque Doroteia, Jardim Miriam II, Jardim Souza, Maracá and Vera Cruz), all under the CRS-South, after being locally approved by the Institutional Review Boards of the School of Arts, Sciences and Humanities of Universidade de São Paulo (opinion no. 2.917.083, CAAE: 92460318.4.0000.5390) and the Municipal Health Department of São Paulo (opinion no. 2.960.325, CAAE: 92460318.4.3001.0086).

The older adults assisted by the aforementioned PAI units were invited to take part in this research study, authorizing access to their medical records and their information in the Multidimensional Evaluation of Older People in Primary Care (AMPI/AB - Avaliação Multidimensional da Pessoa Idosa na Atenção Básica), after signing an Informed Consent Form (ICF). To be assisted by the PAI, users must be aged ≥60 years, live within the area covered by the corresponding UBS, and meet at least one of the following criteria, verified in the AMPI/AB applied by the UBS team: dependence in activities of daily living (ADL); impaired mobility; difficulty accessing health care services; insufficient family and social support; social isolation or exclusion; and being at risk for institutionalization.(

Data collection took place in November 2018, when 1,297 seniors were being assisted. This number was used for sample size calculation, and led to a minimum sample size of about 297 seniors, considering a 95% confidence interval, 5% error margin and 50% estimated rate of chronic conditions and/or health problems (i.e., a rate as conservative as possible, ensuring, therefore, a larger sample).

In addition to the aforementioned inclusion criteria of the PAI program per se, this study included only older adults/people who had completed the AMPI/AB. Also, the AMPI/AB had to have been applied by a trained professional at least one year before, and answered by seniors themselves, with no interferences or help from third-parties. We excluded seniors who did not authorize access to their medical records and were not able to sign the ICF due to low schooling (illiterate), cognitive impairment and/or sensory impairment. After applying the inclusion and exclusion criteria, we collected data from 535 seniors.

Questionnaire

The AMPI/AB is a multidimensional evaluation tool used in Primary Care units in the city of São Paulo to rate the functional risk of older people. In addition to help build a registry of aged users, the AMPI/AB allows for better organization of the network’s services and preparation of plans of care; assesses seniors’ demand in the public health network, and improves the planning and management the care of the older people.( The questionnaire covers 17 parameters (age, self-rated health, family arrangement, chronic conditions, medications, hospitalizations, falls, vision, hearing, physical limitation, cognition, mood, BADL, instrumental activities of daily living - IADL, incontinence, unintentional weight loss and oral health), based on self-reported answers to 31 questions. In addition to providing information on the needs of the older people, the AMPI/AB has also been used to rate the level of frailty and refer older adults ou older people to specialized services, if there is a verified need for therapies and/or specific care.(

According to AMPI/AB score, the older adults are classified as healthy (zero to 5 points), pre-frail (6 to 10 points) and frail (over 10 points). It is worth noting that this questionnaire is undergoing validation, and a preliminary study has shown good accuracy (area under the ROC - Receiver Operating Characteristic - curve - 0.851, p<0.001) in detecting frailty,( based on the frailty phenotype proposed by Fried et al.(

Statistical analysis

The data are presented in percentages, according to the AMPI/AB parameters and the subjects’ sex. We used the χ2 test to check the distribution of answers in relation to sex. For all analyses, we considered a 5% alpha.

RESULTS

We reviewed data from 535 older adults assisted by the PAI (mean age 76.2±8.0 years). The characteristics of the older adults are shown in table 1.

Table 1

Characteristics of older adults assisted by the Elderly Care Program, according to sex

Parameter	Question	Answers	Total (%)	Female (%)	Male (%)	p value
			(n=535)	(n=415)	(n=120)
1. Age	How old are you?	60-74 years	42.5	44.2	36.6
		75-89 years	53.6	53.7	56.7	NS
		>90 years	3.9	3.1	6.7
2. Self-rated health	Overall, compared with other people your age, would you say your health is:	Very good/good	32.2	30.3	38.3	NS
		Fair/poor/very poor	67.8	69.7	61.7
3. Family arrangement	Do you live by yourself?	No	74.2	72.5	80.0	NS
		Yes	25.8	27.5	20.0
4. Chronic conditions	Do you have/Have you had any of the following conditions?*	None	4.1	3.6	5.8	<0.01
		1 or 2	45.3	42.3	55.8
		3 or +	50.6	54.1	38.3
5. Medications	How many medications do you take on a daily basis?	1 to 4	41.9	37.4	57.5	<0.01
		5 or +	58.1	62.6	42.5
6. Hospitalizations	How many times were you admitted to a hospital in the past 12 months?	None	82.7	83.3	80.8	NS
		Once	14.3	13.7	16.7
		≥Twice	3.0	3.1	2.5
7. Falls	How many times did you fall in the last 12 months?	None	61.2	61.0	62.2	NS
		Once	20.5	19.9	22.7
		≥Twice	18.2	19.1	15.1
8. Vision	Do you have any difficulty seeing? (even with glasses)	No	41.2	41.4	40.7	NS
		Yes	58.8	58.6	59.3
9. Hearing	Do you have any difficulty hearing or do people think your hearing is poor?	No	58.9	62.8	45.2	<0.01
		Yes	41.1	37.2	54.6
10. Physical limitation	Does the subject have any physical limitation?†	No	53.3	48.9	60.8	NS
		Yes	46.7	51.1	39.2
11. Cognition	Does the subject have any sign of cognitive impairment?‡	No	44.2	41.8	52.5	<0.05
		Yes	55.8	58.2	47.5
12. Mood	Does the subject show any mood changes?§	No	39.7	36.0	52.5	<0.01
		Yes	60.3	64.0	47.5
13. BADL	Does the subject need help with any BADL?¶	No	82.6	83.8	78.3	NS
		Yes	17.4	16.2	21.7
14. IADL	Does the subject need help with any IADL?&	No	31.6	30.1	36.7	NS
		Yes	68.4	69.9	63.3
15. Incontinence	Does the subject have any sign of incontinence?#	No	58.7	58.2	60.5	NS
		Yes	41.3	41.8	39.5
16. Unintentional weight loss	In the last 12 months, did you lose weight without dieting or changing your lifestyle habits?	No	74.3	73.2	78.0	NS
		Yes	25.7	26.8	22.0
17. Oral health	Does the subject have any oral health or food intake problems?**	No	48.7	47.5	52.9	NS
		Yes	51.3	52.5	47.1

* Referring to the following conditions: diabetes mellitus, hypertension, stroke, coronary artery disease, vascular diseases, pressure ulcers, anemia, asthma, chronic obstructive pulmonary disease, peptic ulcer, osteoarthritis, obesity, cancer, dementia, epilepsy, depression, Parkinson´s disease, HIV/AIDS, limb amputation, smoking and alcohol use; † abilities assessed: touching the back of the neck, lifting a pencil from a table with one hand and putting it back, walking 400m, and sitting or standing up with no difficulty; ‡ signs assessed: other people claiming the subject is increasingly forgetful, aggravation of forgetfulness in recent months, forgetfulness is preventing the subject from performing any activity of daily living; § signs present in the last month: lack of drive, sadness or hopelessness, loss of interest or pleasure in activities previously enjoyable; ¶ activities assessed: getting out of bed, getting dressed, eating and bathing; & activities assessed: out-of-home activities and money management; # incontinence: involuntary loss of urine and feces, ** conditions assessed: poorly adapted dentures, difficulty chewing, difficulty swallowing, not eating food due to dental problems/dentures. NS: non-significant; BADL: basic activities of daily living; IADL: instrumental activities of daily living.

A little over half of the population assisted by the PAI at CRS-South was in the 75-89-year age group (53.6%), followed by 60-74-years (42.5%). The rate of oldest-old subjects (aged ≥90) was only 3.9%.

As for sex, there were more females (77.6%). Among the issues assessed by the AMPI/AB, the following stand out negative self-rated health (67.8% reported having fair, poor or very poor health), presence of multiple morbidities (50.6% reported having three or more chronic diseases), polypharmacy (58.1% used five or more medications), presence of sensory problems (58.8% had problems seeing and 41.1% hearing), complaints of cognitive impairment (55.8% had signs of cognitive deficit), mood changes (60.3% had depressive symptoms), difficulty performing IADL (68.4% required help in at least one activity), and presence of urinary incontinence and/or fecal incontinence (41.3%). Oral health or food intake problems were also reported by half of the older adults (51.3%), whereas only 25.7% reported having lost weight for no apparent reason in the last 12 months.

As for family arrangement, 25.8% of respondents (total sample) declared to live by themselves. The prevalence of recurrent falls and hospitalizations (two or more in the past year) was 18.2 and 3.0%, respectively. Most of the older adults reported no functional limitations preventing them from performing self-care activities (82.6%), although 46.7% reported having some physical limitation.

Between the sexes, we found that a higher proportion of women had three or more chronic diseases (54.1% versus 38.3%), signs of cognitive impairment (58.2% versus 47.5%), mood changes (64.0% versus 47.5%) and polypharmacy (62.6% versus 42.5%) compared with men (p<0.05). The other parameters (age, self-rated health, family arrangement, hospitalizations, falls, vision, physical limitation, BADL, IADL, incontinence, unintentional weight loss and oral health conditions) showed no differences between the sexes. However, hearing impairment was more frequent among men (54.6%) than women (37.2).

With respect to the final classification in the AMPI/AB, the majority of the population assisted by the PAI was classified as pre-frail (45.1%) and frail (36.1%), and no statistical differences were observed in the prevalence of frailty between the sexes (Figure 1).

Figure 1

Prevalence of frailty in older adults assisted by the Elderly Caregiver Program, based on the final score of the Multidimensional Evaluation of Older People in Primary Care

AMPI/AB: Multidimensional Evaluation of Older People in Primary Care.

DISCUSSION

The prevalence of females assisted by the PAI was slightly higher (77.6%) than in other national studies, such as that conducted by the Brazilian Frailty in Older People (FIBRA - Fragilidade em Idosos Brasileiros) network,( which interviewed 5,532 seniors from different regions of Brazil, with a prevalence of females of 65.6%. Similarly, a study with data from older people (60 and older) enrolled in the ELSI-Brazil,( the prevalence of females was 53.6%.(

The feminization of old age, i.e., the greater proportion of women than man in the older population, particularly among the oldest-old, has relevant repercussions on the need for public policies. Compared with men, women tend to live longer with NCD and are at higher risk for dependence, in addition to commonly undertaking the role of caregivers for their spouses and then being alone at the end of life.( Since women also have lower schooling and wages when compared to men, they are more susceptible to frailty and lack of financial resources in old age.( Therefore, women have a greater chance of needing long-term care, due to greater disability as well as low social support, which could explain the greater proportion of older women assisted by the PAI.

This change in the health profile of the population of developing countries is taking place fast, and NCD now feature among the major causes of death and disability, in positions that were formerly occupied by infectious-contagious diseases.( Although aging is not synonymous with disease, the literature supports that NCD are more prevalent as we get older.( This is a relevant fact which impacts public policies, considering that NCD aggravate health conditions and may lead to functional decline, low quality of life, increased use of health care services, and higher health care costs.(

In Brazilian community-dwelling older adults, the prevalence of multiple morbidities (two or more chronic diseases) varies from 36% to 42%.( In PAI subjects, however, the prevalence of three or more chronic diseases was 50.6%, and even higher among females (54.1%). Data from the Health, Well-Being and Aging study (SABE - Saúde, Bem-Estar e Envelhecimento) also confirm this greater prevalence of NCD in older women. Alvarado et al.,( showed that 45.4% of older women enrolled in the SABE-Brazil study reported having two or more chronic diseases, whereas for men, the rate was 36.4%.

Another very common problem in aged patients with multiple morbidities is the excessive and/or improper use of medications. Population-based studies show that the prevalence of polypharmacy (regular use of five or more medications) among older adults may vary between 10.3% and 36%,(which is lower than what was found in this study (58.1%). The main factors related with polypharmacy include negative self-rated health, the presence of NCD (especially cardiovascular and metabolic), and the use of health care services.( Additionally, data from the SABE-Brazil study( showed a greater risk of polypharmacy among women, and the oldest-old (aged >75 years). Among the older adults in this study, the majority were female (77.6%) and a large part was aged ≥75 years (57.5%), which may have contributed to the high rate of polypharmacy. We also found a greater prevalence of polypharmacy among females (62.6%) compared to males (42.5%). Polypharmacy increases the risk of negative outcomes in the old age, such as adverse reactions, functional decline, cognitive decline, urinary incontinence, falls, among others,(and this practice is considered a challenge for elderly care.(

Self-rated health has been associated with the risk of death, particularly in the older adults.( According with Reile et al.,(subjects with negative self-rated health have a twice-as-high risk of mortality in 5 years, compared with those who self-rate their health as excellent, even after adjusting for relevant covariates (comorbidities, functional capacity and depression). Bamia et al.,( also found an increased risk of mortality in aged patients with negative self-rated health in different regions of Europe and the United States, and therefore concluded this is a quick and simple tool to identify groups of older people at risk for early mortality.

According to Kusumastuti et al.,(the possibility to determine someone’s risk of death using this health self-assessment is the same as with other more objective scores (comorbidity and frailty scores), which highlights the importance of considering the older adults self-perception of their own health status.

In this study, 67.8% of PAI participants reported having fair, poor or very poor health, which was higher than found in population-based data of community-dwelling older adults. Data from the last wave of the SABE-Brazil study, for example, showed that 48.9% of respondents self-rated their health as fair, poor or very poor,( and this was associated with the female sex, age ≥75 years, low income and fewer years of schooling.

According to the World Health Organization (WHO), the health of older people must be considered from a functional perspective, not based on the absence of disease.(Functionality, in turn, is determined by the level of help required by subjects for ADL, which is influenced by personal (physical and mental skills) and environmental factors, and the interaction between them.( The establishment of disability follows a hierarchical process that typically starts with the onset of a morbidity, leading to dysfunction, followed by functional limitations and, ultimately, full-blown disability.( According to Bleijenber et al.,(older people with three or more chronic diseases have a three-to-five-fold higher risk of disability, as compared to individuals not suffering from such diseases. Therefore, it is essential to intervene early in the process of disability, with the view to preserve as much as possible the functional capacity of older people at risk.

In respect to ADL difficulties, we found that 17.4% of older adults enrolled in the PAI require help for at least one BADL. This finding supports other studies with Brazilian older adults, with the prevalence of BADL difficulties in community-dwelling older adults varying between 14.8% and 25.4%.( However, the rate of PAI participants who require help for IADL is twice as high (68.4%) compared with the SABE-Brazil study (approximately 30%).( This points to a greater level of dependence among PAI subjects, particularly in more complex tasks that are critical for maintaining their independence in the community. This raises concern, since the ability to perform complex activities seems to decline faster than for basic activities, and this can rapidly increase the level of dependence of these older adults.(

By considering functionality as the main determinant of health in old age, it is imperative that older people’s care be based on managing functional capacity and not existing chronic conditions.( Thus, in the line of care proposed for the older adults, the risk of developing frailty must be monitored based on the functional capacity and, as a consequence, and according to the needs, at different levels of care.( In the home care setting, the PAI contributes with integrated care for older adults in a situation of frailty and vulnerability, by providing support with health and social needs.( In this sense, the different health-related demands found among older adults enrolled in this study reinforce the major role of the PAI in maintaining the independence and autonomy of its users.

Finally, this study has some limitations that should be considered. By excluding illiterate older adults and those with cognitive and sensory impairment, due to their difficulty answering the questions in the AMPI/AB and/or signing the informed consent form, we have potentially excluded the most frail and vulnerable older people from the final sample. In addition, since the AMPI/AB is under validation, the authors chose not to discuss any data relative to the frailty classification, which still needs to be tested and confirmed in future psychometric studies.

CONCLUSION

The poorer health conditions of vulnerable older adults assisted by the Elderly Caregiver Program, proven by the high prevalence of negative self-rated health, difficulties in instrumental activities of daily living, multiple morbidities, polypharmacy, and other complaints (sensory impairment, depressive and cognitive symptoms) underline the importance of this program as a long-term care policy, helping, therefore, ensure these seniors can continue living for as long as possible in their communities.

INTRODUÇÃO

A população brasileira envelhece de maneira mais rápida comparada aos países desenvolvidos e em um contexto de desigualdade socioeconômica. Em 2014, os idosos representavam 13,7% da população brasileira, enquanto projeções do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) estimam que esta proporção suba para 33,7% em 2060.( O aumento do número de idosos traz diversos desafios em termos de saúde pública, uma vez que a prevalência de doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), fragilidade e incapacidades é maior nos mais longevos.(

De acordo o estudo “Estudo Longitudinal de Saúde dos Idosos Brasileiros (ELSI-Brasil)”, o qual avaliou 9.412 indivíduos com idade acima de 49 anos, e residentes em 70 cidades do Brasil, a prevalência de multimorbidades (três ou mais doenças crônicas) nas faixas etárias de 60 a 69, 70 a 79 e ≥80 anos foi de, respectivamente, 52%, 61% e 67%.(Da mesma forma, a presença de dificuldades em pelo menos uma atividades básicas da vida diária (ABVD) foi maior nos mais velhos (≥80 anos registraram 42,7%), comparativamente com as faixas etárias mais jovens (60 a 69 anos registraram 21,8% e 70 a 79 anos registraram 26,7%), sendo a demanda por cuidados maior nos indivíduos mais velhos, do sexo feminino e com menor escolaridade.(

O cuidado de uma população cada vez mais velha é um desafio para os países em desenvolvimento, como o Brasil, que precisam lidar com o rápido envelhecimento populacional em conjunto com grandes desigualdades econômicas e sociais.( Dentro das políticas públicas de saúde,( a abordagem da família com pessoas idosas ainda não está implementada em todo o território nacional, sendo escassas as políticas destinadas aos cuidados de longa duração. Atualmente, há alguns programas de assistência ao idoso voltados à garantia de permanência na própria residência como, por exemplo, o Programa Maior Cuidado, do munícipio de Belo Horizonte,( e o Programa Acompanhante de Idosos (PAI), do município de São Paulo.(

O PAI é uma modalidade de cuidado domiciliar biopsicossocial à pessoa idosa em situação de fragilidade clínica e vulnerabilidade social, que disponibiliza a prestação dos serviços de profissionais da saúde e acompanhantes de idosos, visando à reabilitação, à manutenção/desenvolvimento do autocuidado e à socialização. Foi criado com o objetivo de prover assistência integral à saúde de idosos dependentes e socialmente vulneráveis, com dificuldades de acesso ao sistema de saúde e isolamento ou exclusão social, principalmente devido à insuficiência do suporte familiar ou social.( Os idosos assistidos pelo PAI são acompanhados por uma equipe multidisciplinar, alocada em uma Unidade Básica de Saúde (UBS), composta por um coordenador, um médico, um enfermeiro, dois auxiliares/técnicos de enfermagem, um auxiliar administrativo e dez acompanhantes de idosos. Dentre as competências comuns aos profissionais do PAI, destacam-se ações de prevenção de agravos e promoção à saúde; a realização de avaliações, planos de cuidados e visitas domiciliares; e as ações de matriciamento, gestão compartilhada e educação permanente.(

Considerando a importância do PAI para a manutenção dos idosos frágeis e vulneráveis vivendo por mais tempo na comunidade, faz-se necessário conhecer o perfil daqueles atualmente assistidos, com o intuito de fornecer dados para a melhoria contínua deste programa.

OBJETIVO

Analisar o perfil de saúde de idosos residentes na comunidade, de acordo com o sexo, cadastrados no Programa Acompanhante de Idosos do Município de São Paulo.

MÉTODOS

Amostra

A divisão administrativa da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo está distribuída em seis Coordenadorias Regionais de Saúde (CRS) que, por sua vez, se dividem em 27 Supervisões Técnicas de Saúde, as quais dão cobertura às 32 Prefeituras Regionais que compõem o território da cidade. O presente estudo foi realizado junto a dez equipes do PAI (Parelheiros, Grajaú, Cidade Dutra, Campo Grande, Cidade Ademar, Parque Doroteia, Jardim Miriam II, Jardim Souza, Maracá e Vera Cruz), todas pertencentes ao território da CRS-Sul, após o mesmo ter sido autorizado localmente e aprovado pelos Comitês de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Escola de Artes, Ciências e Humanidades da Universidade de São Paulo (parecer número: 2.917.083, CAAE: 92460318.4.0000.5390) e da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo (parecer número: 2.960.325, CAAE: 92460318.4.3001.0086).

Os idosos acompanhados pelas unidades do PAI citadas anteriormente foram convidados a participar da pesquisa, autorizando o acesso ao prontuário e às informações contidas na Avaliação Multidimensional da Pessoa Idosa na Atenção Básica (AMPI/AB), mediante assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Para ser acompanhado pelo PAI, o usuário deve ter idade ≥60 anos, residir na área de abrangência da UBS e apresentar pelo menos um dos seguintes critérios, detectados a partir da AMPI/AB realizada pela UBS: dependência nas atividades da vida diária (AVD); mobilidade reduzida; dificuldade de acesso aos serviços de saúde; insuficiência no suporte familiar e social; isolamento ou exclusão social; e risco de institucionalização.(

A coleta de dados ocorreu em novembro de 2018, quando havia 1.297 idosos em acompanhamento. Esse número foi utilizado para o cálculo amostral, que indicou a necessidade de se alcançar um tamanho de amostra mínimo da ordem de 297 idosos, considerando intervalo de confiança de 95%, margem de erro de 5% e frequência estimada de condições crônicas e/ou problemas de saúde de 50% (ou seja, frequência mais conservadora possível e, portanto, que garante maior amostra).

Além dos critérios de inclusão do próprio PAI descritos acima, foram incluídos no estudo apenas os idosos que possuíam AMPI/AB completa. Adicionalmente, era necessário que as AMPI/AB tivessem sido aplicadas por profissionais capacitados há pelo menos 1 ano e respondidas pelos próprios idosos sem interferências ou respostas de terceiros. Foram excluídos do estudo os idosos que não permitiram a consulta dos prontuários e não conseguiram assinar o TCLE devido a baixa escolaridade (analfabetos), alterações cognitivas e/ou alterações sensoriais. Após a aplicação dos critérios de inclusão e de exclusão, os dados de 535 idosos foram coletados.

Instrumento

A AMPI/AB é um instrumento de avaliação multidimensional utilizado na Atenção Primária de Saúde do Município de São Paulo para classificar o risco funcional das pessoas idosas. Além de auxiliar na construção do cadastro dos usuários idosos, a AMPI/AB favorece a organização do atendimento na rede e a elaboração de planos de cuidados; qualifica a demanda de idosos na rede pública e visa ao planejamento e à gestão do cuidado da pessoa idosa.( Esse instrumento avalia 17 parâmetros (idade, autoavaliação de saúde, arranjo familiar, doenças crônicas, medicamentos, internações, quedas, visão, audição, limitação física, cognição, humor, ABVD, atividades instrumentais de vida diária − (AIVD), incontinência, perda de peso não intencional e condições bucais) determinados a partir de 31 questões autorreferidas. Além de oferecer informações sobre as demandas dos idosos, a AMPI/AB tem sido utilizada para classificar o grau de fragilidade e encaminhar os idosos para serviços de atenção especializada, caso seja detectada necessidade de tratamentos e/ou acompanhamentos específicos.(

De acordo com a pontuação na AMPI/AB, os idosos são classificados em saudáveis (zero a 5 pontos), pré-frágeis (6 a 10 pontos) e frágeis (superior a 10 pontos). Vale ressaltar que esse instrumento está em processo de validação, e um estudo preliminar mostrou boa acurácia (área da curva ROC − de 0,851, p<0,001) para a determinação de fragilidade,( com base no fenótipo de fragilidade proposto por Fried et al.(

Análise estatística

Os dados estão apresentados em percentagem, de acordo com os parâmetros da AMPI/AB e com o sexo dos participantes. Para a comparação da distribuição das respostas em relação ao sexo, utilizou-se o teste χ2. Para todas as análises, considerou-se o alfa de 5%.

RESULTADOS

Foram analisados os dados de 535 idosos assistidos pelo PAI (média de idade de 76,2±8,0 anos). As características dos idosos estão apresentadas na tabela 1.

Tabela 1

Características dos idosos assistidos pelo Programa Acompanhante de Idosos, de acordo com o sexo

Parâmetro	Pergunta	Respostas	Total (%) (n=535)	Feminino (%) (n=415)	Masculino (%) (n=120)	Valor de p
1. Idade	Qual sua idade?	60-74 anos	42,5	44,2	36,6
		75-89 anos	53,6	53,7	56,7	NS
		>90 anos	3,9	3,1	6,7
2. Autopercepção de saúde	Em geral, comparado com outras pessoas de sua idade, o(a) Sr.(a.) diria que sua saúde é:	Muito boa/boa	32,2	30,3	38,3	NS
		Regular/ruim/ muito ruim	67,8	69,7	61,7
3. Arranjo familiar	O(a) Sr.(a.) mora sozinho?	Não	74,2	72,5	80,0	NS
		Sim	25,8	27,5	20,0
4. Condições crônicas	O(a) Sr.(a.) teve/tem algumas dessas condições abaixo?*	Nenhuma	4,1	3,6	5,8	<0,01
		1 ou 2	45,3	42,3	55,8
		3 ou +	50,6	54,1	38,3
5. Medicamentos	Quantos medicamentos o(a) Sr.(a.) toma diariamente?	1 a 4	41,9	37,4	57,5	<0,01
		5 ou +	58,1	62,6	42,5
6. Internações	Quantas vezes o(a) Sr.(a.) ficou internado(a) nos últimos 12 meses?	Nenhuma	82,7	83,3	80,8	NS
		1 vez	14,3	13,7	16,7
		≥2 vezes	3,0	3,1	2,5
7. Quedas	Quantas vezes o(a) Sr.(a.) caiu nos últimos 12 meses?	Nenhuma	61,2	61,0	62,2	NS
		1 vez	20,5	19,9	22,7
		≥2 vezes	18,2	19,1	15,1
8. Visão	O(a) Sr.(a.) tem alguma dificuldade para enxergar? (mesmo usando óculos)	Não	41,2	41,4	40,7	NS
		Sim	58,8	58,6	59,3
9. Audição	O(a) Sr.(a.) tem alguma dificuldade para ouvir ou as pessoas acham que o(a) senhor(a) ouve mal?	Não	58,9	62,8	45,2	<0,01
		Sim	41,1	37,2	54,6
10. Limitação física	O idoso apresenta alguma limitação física?†	Não	53,3	48,9	60,8	NS
		Sim	46,7	51,1	39,2
11. Cognição	O idoso apresenta algum sinal de comprometimento cognitivo?‡	Não	44,2	41,8	52,5	<0,05
		Sim	55,8	58,2	47,5
12. Humor	O idoso apresenta algum sinal de alteração de humor?§	Não	39,7	36,0	52,5	<0,01
		Sim	60,3	64,0	47,5
13. ABVD	O idoso precisa de ajuda para alguma ABVD?¶	Não	82,6	83,8	78,3	NS
		Sim	17,4	16,2	21,7
14. AIVD	O idoso precisa de ajuda para alguma AIVD?&	Não	31,6	30,1	36,7	NS
		Sim	68,4	69,9	63,3
15. Incontinência	O idoso apresenta algum sinal de incontinência?#	Não	58,7	58,2	60,5	NS
		Sim	41,3	41,8	39,5
16. Perda de peso não intencional	Nos últimos 12 meses o(a) Sr.(a.) perdeu peso sem ter feito dieta ou mudado qualquer hábito de vida?	Não	74,3	73,2	78,0	NS
		Sim	25,7	26,8	22,0
17. Condições bucais	O idoso apresenta algum problema bucal ou de ingestão alimentar?**	Não	48,7	47,5	52,9	NS
		Sim	51,3	52,5	47,1

* Referente às seguintes condições: diabetes mellitus, hipertensão arterial, acidente vascular cerebral, doença arterial coronariana, doenças vasculares, lesão por pressão, anemia, asma, doença pulmonar obstrutiva crônica, úlcera péptica, artrose, obesidade, neoplasia, demência, epilepsia, depressão, doença de Parkinson, HIV/AIDS, amputação de membro, tabagismo e alcoolismo; † capacidades avaliadas: tocar a nuca, apanhar um lápis sobre a mesa com uma das mãos e colocá-lo de volta, andar 400m e sentar-se ou levanta-se sem dificuldade; ‡ sinais avaliados: outras pessoas falaram que os idosos está ficando esquecido, o esquecimento está piorando nos últimos meses, o esquecimento impede o idoso de realizar alguma atividade do cotidiano; § sinais presentes no último mês: desânimo, tristeza ou desesperança, perda do interesse ou prazer em atividades anteriormente prazerosas; ¶ atividades avaliadas: sair da cama, vestir-se, alimentar-se e tomar banho; & atividades avaliadas: atividades fora de casa e manejo de dinheiro; # incontinência: perda involuntária de urina e fezes, ** condições avaliadas: prótese mal adaptada, problemas para mastigar, problemas para engolir e deixou de comer alimentos por causa de problemas nos dentes/prótese. NS: não significativo; ABVD: atividades básicas da vida diária; AIVD: atividades instrumentais da vida diária.

Pouco mais da metade da população atendida pelo PAI da CRS-Sul estava na faixa de 75 a 89 anos (53,6%), seguido pela faixa de 60 a 74 anos (42,5%). A proporção de idosos longevos (≥90 anos) foi de apenas 3,9%.

Em relação ao sexo, houve predomínio feminino (77,6%). Dentre as questões avaliadas pela AMPI/AB, destacaram-se: autoavaliação negativa de saúde (67,8% relataram ter saúde regular, ruim ou muito ruim), presença de múltiplas morbidades (50,6% relataram ter três ou mais doenças crônicas), polifarmácia (58,1% utilizavam cinco ou mais medicamentos), presença de problemas sensoriais (58,8% tinham problemas para enxergar e 41,1% problemas para ouvir), queixas de alterações cognitivas (55,8% tinham sinais de défice cognitivo), alterações de humor (60,3% tinham algum sintoma de depressão), dificuldade na realização de AIVD (68,4% necessitavam de ajuda em pelo menos uma atividade) e presença de incontinência urinária e/ou fecal (41,3%). As queixas de problemas bucais ou ingestão alimentar também foram percebidas pela metade dos idosos (51,3%), enquanto apenas 25,7% afirmaram ter perdido peso sem motivo aparente nos últimos 12 meses.

Quanto ao arranjo familiar, 25,8% dos idosos (amostra total) relataram morar sozinhos. A prevalência de quedas e de internações recorrentes (duas ou mais vezes no último ano) foi de 18,2 e 3,0%, respectivamente. A maioria dos idosos relatou não apresentar limitações funcionais que os impedissem de realizar o autocuidado (82,6%), embora 46,7% relataram apresentar alguma limitação física.

Em relação à comparação entre os sexos, foi possível observar que uma proporção maior das mulheres apresentava três ou mais doenças crônicas (54,1% versus 38,3%), sinais de comprometimento cognitivo (58,2% versus 47,5%), alterações de humor (64,0% versus 47,5%) e polifarmácia (62,6% versus 42,5%) comparativamente aos homens (p<0,05). Os demais parâmetros (idade, autoavaliação de saúde, arranjo familiar, internações, quedas, visão, limitação física, ABVD, AIVD, incontinência, perda de peso não intencional e condições bucais) não apresentaram diferenças entre os sexos quanto às suas ocorrências. Contudo, os homens apresentaram mais dificuldades em ouvir (54,6%) comparados às mulheres (37,2%).

Com relação à classificação final obtida pela AMPI/AB, a maior parte da população assistida pelo PAI era pré-frágil (45,1%) e frágil (36,1%), não sendo observadas diferenças estatísticas para a prevalência de fragilidade entre os sexos (Figura 1).

Figura 1

Prevalência de fragilidade em idosos assistidos pelo Programa Acompanhante de Idosos, de acordo com a classificação final da Avaliação Multidimensional da Pessoa Idosa na Atenção Básica

AMPI/AB: Avaliação Multidimensional da Pessoa Idosa na Atenção Básica.

DISCUSSÃO

A prevalência de mulheres assistidas pelo PAI foi um pouco maior (77,6%) quando comparada a de outros estudos nacionais, como o da rede Fragilidade em Idosos Brasileiros (FIBRA),( que entrevistou 5.532 idosos de diferentes regiões do Brasil, cuja prevalência de mulheres foi de 65,6%. Da mesma forma, em estudo com dados de idosos (60 anos e mais) participantes do ELSI-Brasil,( a prevalência de mulheres foi de 53,6%.(

A feminização da velhice, ou seja, a maior proporção de mulheres do que homens na população idosa, especialmente nas idades mais avançadas, tem repercussões importantes nas demandas por políticas públicas. Comparativamente com os homens, as mulheres tendem a conviver por mais tempo com DCNT e a ter maior risco de dependência, além de comumente assumirem o papel de cuidadoras de seus parceiros e ficarem sozinhas no final da vida.( Como as mulheres também apresentam menor escolaridade e remuneração quando comparadas aos homens, as mesmas são mais suscetíveis à fragilidade e à falta de recursos financeiros na velhice.( Portanto, as mulheres têm maior chance de necessitar de cuidados de longa duração, tanto pela maior incapacidade como pelo baixo suporte social, justificando a grande proporção de idosos do sexo feminino assistidos pelo PAI.

A modificação do perfil de saúde da população dos países em desenvolvimento ocorre de maneira rápida, e as DCNT passam a figurar entre as principais causas de morte e incapacidade, posições essas antigamente ocupadas pelas doenças infecto-contagiosas.( Embora o envelhecimento não seja sinônimo de doenças, evidências acumuladas na literatura suportam a maior prevalência de DCNT com o avançar da idade.( Esse é um fato considerável e de repercussão para as políticas públicas, uma vez que as DCNT agravam as condições de saúde, podendo resultar em declínio funcional, baixa qualidade de vida, aumento da utilização de serviços e aumento dos gastos em saúde.(

Em idosos brasileiros residentes na comunidade, a prevalência de múltiplas morbidades (duas ou mais doenças crônicas) varia de 36% a 42%.( Nos idosos acompanhados pelo PAI, entretanto, a prevalência de três ou mais doenças crônicas foi de 50,6%, sendo essa maior entre as mulheres (54,1%). Dados do estudo SABE (Saúde, Bem-Estar e Envelhecimento) também corroboram a maior prevalência de DCNT nas mulheres idosas. Alvarado et al.,( mostraram que 45,4% das idosas investigadas no estudo SABE-Brasil relataram ter duas ou mais doenças crônicas, enquanto que, para os homens, a percentagem foi de 36,4%.

Outro problema bastante comum em idosos com múltiplas morbidades diz respeito ao uso exacerbado e/ou inadequado de medicamentos. Estudos de base populacional mostram que a prevalência de polifarmácia (cinco ou mais medicamentos de uso regular) em idosos pode variar entre 10,3% e 36%,( valores esses inferiores ao observado no presente estudo (58,1%). Dentre os fatores associados à polifarmácia, destacam-se a autoavaliação negativa de saúde, a presença de DCNT (principalmente do sistema cardiovascular e metabólicas) e a utilização de serviços de saúde.( Adicionalmente, dados do estudo SABE( mostraram maior risco de polifarmácia entre as mulheres e os mais velhos (>75 anos). Dentre os idosos avaliados no presente estudo, a maioria era mulher (77,6%) e grande parte tinha idade ≥75 anos (57,5%), o que pode ter contribuído para alta percentagem de polifarmácia. Foi possível observar também maior prevalência de polifarmácia entre as mulheres (62,6%) em comparação com os homens (42,5%). A polifarmácia aumenta o risco para desfechos negativos em idosos, como reações adversas, declínio funcional, declínio cognitivo, incontinência urinária, quedas, entre outros,(sendo essa prática considerada um desafio para a assistência à saúde do idoso.(

A autoavaliação da saúde tem sido associada ao risco de mortalidade, principalmente em idosos.( De acordo com Reile et al.,( indivíduos com autoavaliação negativa de saúde apresentam duas vezes mais risco de mortalidade em 5 anos, em comparação com aqueles que autoavaliam sua saúde como excelente, mesmo após ajustes para covariáveis importantes (comorbidades, capacidade funcional e depressão). Bamia et al.,( também encontraram risco aumentado de mortalidade em idosos com autoavaliação negativa de saúde em diversas regiões da Europa e Estados Unidos e, portanto, concluíram que essa é uma ferramenta rápida e simples para a identificação de grupos de idosos com risco de mortalidade precoce.

Segundo Kusumastuti et al.,(a capacidade discriminativa de risco de mortalidade da autoavaliação de saúde é similar a outros índices mais objetivos (índices de comorbidade e fragilidade), reforçando a importância de considerar a percepção dos idosos quanto à sua condição de saúde.

No presente estudo, 67,8% dos idosos do PAI relataram ter saúde regular, ruim ou muito ruim, valor esse superior aos encontrados para dados populacionais de idosos residentes na comunidade. Dados da última onda do estudo SABE, por exemplo, mostraram que 48,9% dos entrevistados autoavaliaram a saúde como regular, ruim ou muito ruim,( sendo que essa apresentou associação com sexo feminino, idade ≥75 anos, baixa renda e baixa escolaridade.

De acordo com Organização Mundial da Saúde (OMS), a saúde da pessoa idosa deve ser considerada a partir da perspectiva funcional, e não baseada na ausência de doenças.(A funcionalidade, por sua vez, é determinada pelo nível de ajuda que o indivíduo necessita para realizar as AVD, que é influenciada por fatores individuais (habilidades físicas e mentais) e ambientais, e pela interação entre eles.( A instalação da incapacidade segue um processo hierárquico que, tipicamente, começa com o aparecimento de uma morbidade, que leva a uma disfunção, seguida por limitações funcionais e, em última instância, por uma determinada incapacidade.( De acordo com Bleijenber et al.,( idosos com três ou mais doenças crônicas apresentam três a cinco vezes maior risco de desenvolver incapacidade, comparativamente àqueles sem condições crônicas. Portanto, é essencial intervir precocemente no processo de incapacidade, com o intuito de preservar ao máximo a capacidade funcional de idosos em risco.

Em relação à dificuldade para realizar as AVD, foi possível observar que 17,4% dos idosos do PAI precisam de ajuda em pelo menos uma ABVD. Nesse aspecto, esse resultado corrobora o de outros estudos envolvendo idosos brasileiros, sendo que a prevalência de dificuldades em ABVD em idosos comunitários varia entre 14,8% e 25,4%.( No entanto, foi constatado que a proporção de idosos do PAI que necessitam de auxílio para as AIVD é duas vezes maior (68,4%) quando comparada ao estudo SABE (aproximadamente 30%).( Esses resultados sugerem maior dependência dos idosos do PAI, especialmente em tarefas mais complexas e importantes para manutenção da independência na comunidade. Este fato é preocupante, já que a capacidade de realizar atividades complexas parece declinar de maneira mais rápida em relação às atividades básicas, o que pode, a curto prazo, aumentar o grau de dependência destes idosos.(

Ao considerar a funcionalidade como principal determinante da saúde na velhice, é fundamental que a atenção ao idoso seja embasada no gerenciamento da capacidade funcional e não das doenças crônicas presentes.( Assim, na proposta de linha de cuidado para o idoso, o risco de fragilização deve ser monitorado a partir da capacidade funcional e, consequentemente, de acordo com sua necessidade, em diferentes níveis da atenção.( Dentro da assistência domiciliar, o PAI contribui para a atenção integral à pessoa idosa em situação de fragilidade e vulnerabilidade, uma vez que fornece apoio e suporte às necessidades de saúde e sociais.( Nesse sentido, as diversas demandas de saúde, apresentadas pelos idosos do presente estudo, reforçam a importância do PAI na manutenção da autonomia e na independência de seus usuários.

Por fim, o presente estudo possui algumas limitações, que devem ser consideradas. Ao excluir idosos não alfabetizados, com alterações cognitivas e sensoriais, por não conseguirem responder às questões da AMPI/AB e/ou assinar o TCLE, possivelmente os mais frágeis e vulneráveis tenham ficado de fora da amostra final. Além disso, como a AMPI/AB está em processo de validação, os autores optaram por não discutir os dados relativos à classificação de fragilidade, uma vez que esse construto ainda precisa ser testado e confirmado em estudos psicométricos futuros.

CONCLUSÃO

As piores condições de saúde de idosos vulneráveis assistidos pelo Programa Acompanhante de Idosos, constatadas pela alta prevalência de autoavaliação negativa de saúde, comprometimento das atividades instrumentais da vida diária, múltiplas morbidades, polifarmácia e outras queixas (alterações sensoriais, sintomas depressivos e cognitivas), reafirmam a importância deste programa como política de cuidados de longa duração e, portanto, para a manutenção destes idosos residindo o maior tempo possível na comunidade.