Suicidal ideation and associated factors among high school adolescents.

OBJECTIVE: To analyze the prevalence of suicidal ideation and its associated factors in school adolescents.
METHODS: Cross-sectional school-based study with 674 students from public and private schools in Teresina, Piauí, in 2016. Bivariate analysis was performed with the chi-square test and multiple analysis by the Poisson regression model to estimate prevalence ratios (PR) and 95% confidence intervals (95%CI).
RESULTS: The study participants were mostly female (56.7%), black (77.4%), who lived with their parents (85%), whose mothers had schooling greater than or equal to 8 years of schooling (68.8%), with family income greater than a minimum wage (58.3%), practitioners of some religion (86.8%) and coming from public school (64.7%). The prevalence of suicidal ideation was 7.9%. Higher frequency of suicidal ideation was reported among female students (10.2%). Suicidal ideation was statistically associated with students who reported not living with their parents (adjusted PR = 2.27; 95%CI 1.26-4.10; p < 0.05) and those who reported having suffered sexual violence by other students, teachers or school staff (adjusted PR = 3.40; 95%CI 1.80-6.44; p < 0.05), among which the prevalence of suicidal ideation was more than three times that observed among those who did not mention this type of violence.
CONCLUSION: The prevalence of suicidal ideation in school adolescents was associated with female students, who did not live with parents and have been victim of sexual violence at school. We recommend advising the school community and health professionals to identify signs of suicidal behavior, especially in those with suspicion or proof of the occurrence of sexual violence at school.

INTRODUCTION

Adolescence is a period of complex development, during which individuals can assume different risk habits, including suicidal behavior, which covers suicidal ideation, suicide attempts and suicide itself[1,2]. Among adolescents, the factors that favor suicidal behavior pointed out in the literature are: poverty, violence, economic differences, family turmoil, use of psychoactive substances, little social support, love disappointment, homosexuality, loneliness, family history of suicidal behavior, prior attempt and suicidal ideation[3-6].

Suicide is a global public health problem, with an increase in the number of attempts and deaths. Currently, it is the second cause of death in the population aged between 15 and 29 worldwide[7]. In Brazil, between 2002 and 2012, suicide deaths increased by 33.6% in the general population and 15.3% in the group of young people[8].

Teresina, capital city of the state of Piauí, showed a 41.6% increase in the number of suicides among the general population, from 41 deaths in 2006 to 58 deaths in 2015[9]. In the last year, the overall suicide mortality rate in Teresina (6.9/100,000 inhabitants) was higher than the national rate (5.5/100,000 inhabitants)[9]. Regarding suicide deaths among adolescents aged between 10 and 19 years, Teresina presented a mortality rate of 2.1/100,000 inhabitants in 2015, being the 17th when compared with other Brazilian capitals that year[9].

In addition to the suicidal phenomenon itself, the ideation of the act is a major challenge and threat to the health of adolescents[3,4]. A study conducted in 32 countries in the Americas with students aged between 13 and 17 showed a prevalence of suicidal ideation of 16.2% among women and of 12.2%[10]among men. Regarding the prevalence of suicidal ideation, studies conducted with adolescents in Brazil[11]and Canada[12] found a prevalence of 7.7% and 10.8% respectively, showing that the problem is part of the national and foreign reality.

Although still little explored in the literature, sexual abuse has a strong association with suicidal ideation among adolescents[13,14]. Depending on situations in which sexual violence occurs (age of the victim, perpetrator, time of abuse, place of occurrence and affective bond), the consequences can generate psychological disorders, considered important predictors for the development of suicidal ideation[13,15]. A cross-sectional population-based study conducted with young people aged between 18 and 24 in the municipality of Pelotas (RS) showed that young victims of sexual abuse had a higher risk of suicide when compared with those who did not suffer such violence[15].

Thus, given the growth of suicide mortality rates worldwide and the scarce information about suicidal ideation among high school adolescents in the municipality of Teresina, knowing the frequency of this problem and the factors associated with young students is necessary to recommend appropriate preventive measure. In this context, our study sought to analyze the prevalence of suicidal ideation and associated factors in high school adolescents in the municipality of Teresina (PI).

METHODS

This is a cross-sectional school-based study, with students aged between 14 and 19 years old, regularly enrolled in high school from public and private schools in the urban area of the municipality of Teresina, Piauí. Our study is part of a study entitled “Health in school: situational diagnosis in high school.”[16] The study was developed by teachers and students of a graduate program in the area of collective health. Details of the methodology used in the base study are available in the literature[16].

We used the proportional stratified probabilistic sampling[17], estimated in the Epi Info 6.04d program (Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, United States) to select the students, considering the population of high school students from private and public schools (N = 40,136), according to data from the 2014 School Census[18]. A 95% confidence interval (95%CI) was adopted, a 50% prevalence was adopted for outcomes of interest for the survey, as well as a 5% accuracy, an 1.5 drawing effect and a 5% significance level[19]. Thus, the minimum sample was estimated in 571 adolescents, with 20% (114) added to the possibility of losses and refusals, totaling a final sample of 685 adolescents, as shown in Figure 1. Despite the refusal of 11 students (1.6%) in participating in our study, the sample size was not compromised, with no sample loss.

Figure 1

Flowchart of the distribution of the sample of high school students in public and private schools of Teresina, Piauí, 2016.

The selection of schools considered the type of administration (public and private), geographical location (teaching managers – South, Southeast, Northeast and North) and the size (small: up to 115 students; average: 116–215 students; high: more than 215 students). A public and a private school of each size were selected, distributed in each of the city’s four regional teaching managers, totaling 12 public schools and 12 private schools, also shown in Figure 1. The sample was distributed in schools chosen proportionally to the number of students existing according to the school size, high school grade, sex and age.

Data were collected in between June and November of 2016. The time of data collection was determined by the direction of each school, according to the adequacy to the calendar and hours of classes of the institution. The questionnaire for data collection was self-applicable and composed of six blocks of questions: 1. sociodemographic aspects; 2. sexual initiation; 3. objective and perceived knowledge; 4. vaccine aspects; 5. Nutritional aspects and 6. violence and insecurity at school. Questions from blocks 1 and 6 were used in our study, and the questions contained in block 6 were adapted from the questionnaire used in the Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PeNSE – National School Health Survey) of 2012[20] and the Victimization Survey used by Lecoque[21], whose purpose was to verify the phenomena of violence existing in the school.

Those who answered “yes” to at least one of the following questions were considered as victims of sexual violence: a) “Within the last 12 months, have you felt sexually harassed by other students at school?”; b) “Within the last 12 months, have you been sexually harassed by teachers or staff at school?”; c) “Within the last 12 months, have you been forced or seduced to engage in sexual acts (or have been the victim of sexual violence) by other students at school?”; d) “Within the last 12 months, have you been forced or seduced to engage in sexual violence by teachers or staff at school?”.

The outcome of the study (prevalence of suicidal ideation) was obtained through the answer “yes” to the following question: “Within the last 12 months, have you seriously thought about committing suicide (taking your own life)?”.

Data were subjected to double typing in the Epi Info program to check for possible inconsistencies and, when necessary, perform the appropriate corrections. Statistical analysis was performed using the software SPSS 20.0 (Statistical Package for the Social Sciences).

Descriptive analysis was performed with presentation of the distribution of relative and absolute frequencies. The inferential analysis was performed to determine the association between the prevalence of suicidal ideation and independent variables by Pearson chi-square and Fischer’s exact tests (when applicable), considering a 5% level of significance. The Mantel-Haenszel method was used for cross-sectional studies to estimate the crude prevalence ratio (crude PR). The Poisson regression model with robust variance and 95%CI was used to estimate the adjusted prevalence ratio (adjusted PR), in which all independent variables were included, considering the level of significance of p < 0.05. The power of the test was estimated in OpenEpi version 3.01.

Our study was approved by the Research Ethics Committee of UFPI (opinion no. 1,495,975). The Secretary of State for Education and Culture of Piauí and the managers of private schools authorized the study in schools under their responsibility. All participants of the study signed the Informed Consent Form and the Informed Assent Form when necessary.

RESULTS

The study included 674 adolescents (refusal of 11 students, 1.6%), whose mean age was 16.4 years (SD = 1.2). The sample consisted predominantly of female students (56.7%), black (77.4%) and students who lived with their parents (85.0%). Regarding the mother’s schooling, 68.8% of them had more than eight years of schooling. Most students said they did not perform paid activity (83.1%), having family income greater than a minimum wage (58.3%) and practice a religion (86.8%). Almost seven out of ten students were from public schools (64.7%) and most of then attended the 2nd year of high school (35.9%), as shown in Table 1.

Table 1

Characterization of high school students from public and private schools in Teresina, Piauí, 2016.

Variables	N	%
Total	674	100.0
Age (in years)
14 to 16	346	51.3
17 to 19	328	48.7
Sex
Female	382	56.7
Male	292	43.3
Skin color
Blacka	522	77.4
Otherb	152	22.5
Live with parents?
Yes	573	85.0
No	101	15.0
Mother’s schooling (years of study)
< 8 years	210	31.2
≥ 8 years	464	68.8
Paid activity?
Yes	114	16.9
No	560	83.1
Household income
Up to 1 minimum wage	281	41.7
More than 1 minimum wage	393	58.3
Religion
Yes	585	86.8
No	89	13.2
Type of school
Public	436	64.7
Private	238	35.3
School Year
HS Freshmanc	222	32.9
HS Sophomore	242	35.9
HS Junior	210	31.2

HS: High School

a Includes black and brown

b Includes white, yellow and indigenous people

The prevalence of suicidal ideation within the last twelve months prior to the study was 7.9%, with a higher frequency in female students (10.2%). In the crude analysis, suicidal ideation was associated with female students, twice as often as observed in males (crude PR = 2.13; 95%CI 1.18–3.85; p < 0.05; power = 66.85%), reaching the significance threshold in the adjusted analysis (adjusted PR = 1.87; 95%CI 0.96–3.62; p = 0.052), as shown in Table 2.

Table 2

Prevalence of suicidal ideation according to sociodemographic and historical aspects of violence within the last 12 months before the study among high school students from the public and private network of Teresina, Piauí, 2016.

Variable	Total	Suicidal ideation		Gross PR		Adjusted PRa
	(n = 674)	n	%	95%CI	p-valueb	95%CI	p-valuec
Suicidal ideation	674	53	7.9	-	-	-	-
Age (in years)					0.097		0.402
14 to 16	346	33	9.5	1.56 (0.92–2.67)		1.31 (0.70–2.45)
17 to 19	328	20	6.1	1		1
Sex					< 0.05		0.052
Female	382	39	10.2	2.13 (1.18–3.85)		1.87 (0.96–3.62)
Male	292	14	4.8	1		1
Skin color					0.290		0.330
Blackd	522	38	7.3	1		1
Othere	152	15	9.9	0.74 (0.42–1.30)		0.76 (0.43–1.33)
Live with parents?					< 0.05		< 0.05
No	101	15	14.9	2.24 (1.28–3.92)		2.27 (1.26–4.10)
Yes	573	38	6.6	1		1
Mother’s schooling (years of study)					0.278		0.191
≥ 8 years	464	40	8.6	1.39 (0.76–2.55)		1.55 (0.81–2.97)
< 8 years	210	13	6.2	1		1
Paid activity?					0.453		0.506
No	560	46	8.2	1.34 (0.62–2.89)		1.28 (0.62–2.66)
Yes	114	7	6.1	1		1
Household income					0.793		0.732
Up to 1 minimum wage	281	23	8.2	1.07 (0.64–1.81)		1.10 (0.63–1.91)
More than 1 minimum wage	393	30	7.6	1		1
Religion					0.205
No	89	10	11.2	1.53 (0.80–2.93)		1.27 (0.64–2.51)	0.495
Yes	585	43	7.4	1		1
Type of school					0.266		0.279
Public	436	38	8.7	1.38 (0.77–2.46)		1.38 (0.77–2.50)
Private	238	15	6.3	1		1
School Year
HS Freshman	222	25	11.3	0.71 (0.36–1.39)	0.313	1.86 (0.86–4.03)	0.117
HS Sophomore	242	17	7.0	1.74 (0.83–3.62)	0.136	1.17 (0.53–2.58)	0.701
HS Junior	210	11	5.2	1		1
Victim of sexual violence					< 0.05f		< 0.05
Yes	43	12	27.9	4.30 (2.44–7.55)		3.40 (1.80–6.44)
No	631	41	6.5	1		1
Victim of physical violence					0.123f		0.22
Yes	25	4	16.0	2.12 (0.83–5.41)		1.96 (0.67–5.74)
No	649	49	7.6	1		1

PR: prevalence ratio (Mantel-Haenszel method); 95%CI: 95% confidence interval; HS: high school

a adjusted PR for all independent variables (Poisson regression).

c chi-square test (95%CI).

b Poisson regression with robust variance (95%CI).

d Includes black and brown

e Includes white, yellow and indigenous people.

f Fisher’s exact test (95%CI).

The presence of suicidal ideation was statistically associated with students who reported not living with parents (adjusted PR = 2.27; 95%CI 1.26–4.10; p < 0.05; power = 77.23%) and those who reported having suffered sexual violence by other students, teachers or school staff (adjusted PR = 3.40; 95%CI 1.80–6.44; p < 0.05; power = 99.82%). The frequency of reference to suicidal ideation among students who suffered some type of sexual violence within the school was more than three times that of students who did not suffer this type of violence, as shown in Table 2.

Although no significant association was found, it is important to emphasize that the higher prevalence of suicidal ideation were observed among younger students (9.5%), with mother with a high education level (8.6%), without paid activity (8.2%), with low family income (8.2%), no religion (11.2%) and from public school (8.7%). Moreover, although without statistical significance, thoughts about suicide were reported among high school students who suffered physical violence at school (16%) when compared with those who were not victims of this violence (7.6%), also shown in Table 2.

DISCUSSION

Our study shows results of the prevalence of suicidal ideation among school adolescents, enabling the identification of associated factors. We observed a 8% of suicidal ideation rate within the 12 months before our study, which shows an association with some sociodemographic factors and sexual violence suffered at school. A similar prevalence was found in a population-based study conducted with 960 adolescents in the city of Pelotas (RS)[11] and also in Otawa (Canada)[12]. Both studies show characteristics similar to this study, targeting adolescent students and outcome measured within the 12 months before the study, which makes this study consistent with the world reality.

Among the sociodemographic characteristics, the female sex and the fact that they did not live with the parents presented a statistically significant association with suicidal ideation. Although the association with the female variable is not seen in the adjusted analysis, reaching the limit of statistical significance, the prevalence of suicidal ideation was higher in female students, which corroborates evidence already pointed out in other studies that girls are more prone to suicidal ideation[3,10,12]. Such studies have shown that, although boys succeed in their suicide attempts in a greater proportion, girls have a higher frequency of thoughts about the act[3,10,12].

One of the factors related to the higher prevalence of suicidal ideation among girls may be linked to the fact that girls enter earlier in the puberty phase, experiencing the physical changes and pressures proper to the period before the boys, especially changes related to what is expected of their behavior in society and the family repressions girls suffer[3,10,12]. The feeling of loneliness and concern about family problems perceived in the daily lives of girls were reported in a study conducted by Reis et al.[22] as a situation of worsening of mental problems. Moreover, girls present more recurrent psychological problems, such as depression, mood disorder, anxiety and introspection, factors that are strongly related to the onset of suicidal ideation[3,23].

In this investigation, suicidal ideation was more prevalent among adolescents who did not live with their parents. The absence of affection and family support reveal a family context often without communication, which can generate feelings of abandonment and insecurity[24]. These feelings become the basis for the beginning of depression, which in turn is a strong factor for the emergence of suicidal behaviors, including ideation[23,24]. Parental care is the main basis for the good social and mental development of adolescents[23,24]. Therefore, the parental company is an emotional bond that must be developed with quality since childhood to ensure the development of adolescents with psychological maturity and able to face the different emotional and/or mental instabilities with more confidence[25].

Another factor that stood out in our study was the greatest report of suicidal ideation among victims of sexual violence at school. This finding was also reported in a study conducted in Mexico in 2010[14], in which the history of sexual abuse at school increased the likelihood of suicidal ideation by 92%. In Brazil, a study conducted in the municipality of Pelotas showed that the risk of suicide throughout life was present in 29.2% among individuals who suffered sexual violence participating in the survey[15].

Sexual violence, in the form of sexual exploitation or abuse, causes mental and physical consequences to the victim, regardless of their age group[13]. It can be practiced by people who have affective (intrafamily) ties with the victim or by people who are not related or do not coexisted with the victim (extrafamily)[13].

Sexual violence is evidently more frequent among female victims[15,26,27]. Epidemiological analysis on sexual violence conducted in Brazil showed that 92.4% of sexual violence suffered by adolescents from 2011 to 2017 and reported in the Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN – Notification Diseases Information System) occurred with women, with the residence being the most frequent place (58.7%), followed by the public route (14.1%) and school (1.2%)[28]. The higher occurrence of sexual violence in women may be related to a historical and sociocultural context in which women were raised and educated to believe they should be submissive and accept any kind of domination[29].

Any type of violence impacts the lives of the people who experience it and affects integral development in adolescents, impairing family and social well-being[29]. Regarding the consequences of sexual violence, they can be physical and psychological and manifest both in the short-term (sleep and feeding disorders, excessively frequent baths, repeated gestures, anxious conditions, isolation, shame, fear and depression, among others) and in the long term (alcohol and other drug abuse, promiscuity, sexual dysfunctions, low self-esteem, menstrual dysfunctions and suicidal behaviors)[13,25]. Depression, one of the factors that generate suicidal behavior among adolescents, is one of the most recurrent manifestations among victims of sexual violence and may have repercussions at any stage of life, causing situations of emotional, social and family stress[15,26].

The school is considered a learning space, providing better social equality and exerting a strong influence on the formation of students[30]. The experiences of daily school will serve as the basis for the process of human formation of children and adolescents, who should fully participate in these activities, in order to achieve a complete development[30]. Thus, the school should be understood by the students as a safe and welcoming place, serving as a means for social, cultural and cognitive development, and it should not therefore be where students face any type of violence, which can generate stressful situations that result in suicidal ideations, one of the most severe and traumatic consequences for an individual[3,27,30].

Suffering any kind of violence, including sexual, in the school environment, in addition to the consequences listed earlier, results in losses in learning, because a student who is victim of violence, whether by teachers or other students, will feel fear or shame to return to school, thus hindering learning and discouraging the intention of continuing the studies[26,30]. In addition to educational impairments, being a victim of sexual violence at school can cause social damage, because the delay in studies can generate feelings of low self-esteem, exclusion and isolation, as well as damage in the family environment, since family members experience pain and shame along with the victim[26,27,30].

Our findings evidence the importance of investigating suicidal ideation among school adolescents, considering that the outcome is related to several other problems and can generate greater consequences. We approached a current and growing problem, which has serious consequences for the whole society. A strong association and higher frequency of suicidal ideation among female adolescents and among those who did not live with their parents was shown, and the high reference to suicidal thinking among students who reported sexual violence within the school stood out in our study.

We cite some facts that could bias our study: a) information bias, because the subject “suicidal ideation” is surrounded by taboos and prejudices, which may have led some participants to answer incomplete or even fail to answer some questions, affecting the estimate of the prevalence of outcomes studied; b) memory bias, since it is not possible to ensure that all respondents remembered exactly all aspects investigated. Moreover, suicidal ideation is very subjective and influenced by multiple factors that have not been analyzed in our study, thus requiring a more detailed study. However, these factors did not hinder a proper analysis, considering the methodological design performed in order to control and reduce losses, as well as the findings essential for decision-making in school health management.

The information addressed here reveals situations experienced by students and that should attract the attention of parents, family members, school professionals, health sector managers and society in general for the potential risks arising from the suicide attempt and their association with sexual violence in the school environment. Both are complex identification and approach problems present in our society.

We think it is essential to disseminate and debate qualified information on the subject and develop prevention strategies involving the family, students, teachers and other school staff. Possible signs of suicidal behavior and the possibility of sexual violence in school should be identified so that other problems can be avoided. Given the importance of the theme, we recommend the investigation of questions related to suicidal ideation and associated factors in Brazilian health surveys of national scope, in order to fill the existing knowledge gap when compared with the reality of adolescent in school. A broader picture of the issue can increase existing public policies in facing a complex and rapidly growing problem around the world.

INTRODUÇÃO

A adolescência é um período de complexo desenvolvimento, durante o qual os indivíduos podem assumir diversos hábitos considerados de risco, dentre eles o comportamento suicida, que abrange a ideação suicida, tentativas de suicídio e o suicídio propriamente dito[1,2]. Entre adolescentes, os fatores que favorecem o comportamento suicida apontados pela literatura são: pobreza, violências, diferenças econômicas, conturbação familiar, uso de substâncias psicoativas, pouco suporte social, decepção amorosa, homossexualidade, solidão, histórico familiar de comportamento suicida, tentativa prévia e ideação suicida[3-6].

O suicídio constitui-se em um problema de saúde pública mundial, apresentando aumento no número de tentativas e de mortes. Atualmente, é a segunda causa de morte na população de 15 a 29 anos em todo o mundo[7]. No Brasil, nos anos de 2002 a 2012, as mortes por suicídio aumentaram em 33,6% na população geral e 15,3% no grupo de jovens[8].

Teresina, capital do estado do Piauí, apresentou incremento de 41,6% no número de suicídios em toda a população, passando de 41 óbitos em 2006 para 58 óbitos em 2015[9]. Nesse último ano, a taxa de mortalidade geral por suicídio em Teresina (6,9/100 mil habitantes) foi superior à taxa nacional (5,5/100 mil habitantes)[9]. Em relação às mortes por suicídio de 10 a 19 anos, Teresina apresentou taxa de mortalidade em 2015 de 2,1/100 mil habitantes, estando em 17ª posição ao se comparar as capitais brasileiras nesse ano[9].

Além do fenômeno suicida em si, a ideação do ato é um grande desafio e ameaça para a saúde dos adolescentes[3,4]. Estudo realizado em 32 países das Américas com estudantes de 13 a 17 anos de idade mostrou que a prevalência de ideação suicida entre mulheres foi de 16,2% e entre os homens foi de 12,2%[10]. Em relação às prevalências de ideação suicida, estudos realizados com adolescentes no Brasil[11]e no Canadá[12] encontraram prevalência de 7,7% e 10,8% respectivamente, mostrando que o problema faz parte da realidade nacional e estrangeira.

Embora ainda pouco explorado pela literatura, o abuso sexual apresenta forte associação com a ideação suicida entre adolescentes[13,14]. A depender das situações em que a violência sexual ocorre (idade da vítima, perpetrador, tempo de abuso, local de ocorrência e vínculo afetivo), as consequências podem gerar distúrbios psicológicos, considerados importantes preditores para o desenvolvimento de ideação suicida[13,15]. Pesquisa transversal de base populacional realizada com jovens de 18 a 24 anos na cidade de Pelotas (RS) mostrou que jovens vítimas de abuso sexual apresentaram maior risco de suicídio em relação àqueles que não sofreram tal violência[15].

Assim, diante do crescimento da mortalidade por suicídio em todo o mundo e da lacuna existente sobre informações acerca da ideação suicida entre adolescentes escolares na cidade de Teresina, faz-se necessário conhecer a frequência desse problema e os fatores associados na população de jovens estudantes para que seja possível recomendar ações adequadas de prevenção. Nesse contexto, o objetivo do estudo foi analisar a prevalência de ideação suicida e fatores associados em adolescentes escolares na cidade de Teresina (PI).

MÉTODOS

Trata-se de um estudo transversal, do tipo inquérito de base escolar, com estudantes de 14 a 19 anos, regularmente matriculados no ensino médio de escolas públicas e privadas da zona urbana da cidade de Teresina, no Piauí. O estudo faz parte da pesquisa intitulada “Saúde na escola: diagnóstico situacional no ensino médio”[16]. A pesquisa foi desenvolvida por docentes e discentes de um programa de pós-graduação na área de saúde coletiva. Detalhes da metodologia utilizada no estudo-base estão disponíveis na literatura[16].

Para a seleção dos estudantes, foi utilizada a amostragem probabilística estratificada proporcional[17], calculada no programa Epi Info 6.04d (Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Estados Unidos), considerando a população de alunos do ensino médio de escolas privadas e públicas estaduais (N = 40.136), segundo dados do Censo Escolar de 2014[18]. Adotou-se intervalo de 95% de confiança (IC95%), prevalência de 50% para os desfechos de interesse para o inquérito, precisão de 5%, efeito de desenho de 1,5 e nível de significância de 5%[19]. Dessa forma, a amostra mínima foi estimada em 571 adolescentes, sendo acrescidos 20% (114) para a possibilidade de perdas e recusas, totalizando a amostra final de 685 adolescentes (Figura 1). Apesar da recusa de 11 alunos (1,6%) em participar da pesquisa, o tamanho amostral não foi comprometido, não havendo perda amostral.

Figura 1

Fluxograma da distribuição da amostra de estudantes do ensino médio nas escolas da rede pública estadual e privada de Teresina, Piauí, 2016.

A seleção das escolas considerou o tipo de administração (pública e privada), a localização geográfica (gerências de ensino – Sul, Sudeste, Nordeste e Norte) e o porte (pequeno: até 115 alunos; médio: 116–215 alunos; grande: mais de 215 alunos). Foram selecionadas uma escola pública e uma escola privada de cada porte, distribuídas em cada uma das quatro gerências regionais de ensino da cidade, perfazendo um total de 12 escolas públicas e 12 escolas privadas (Figura 1). A amostra foi distribuída nas escolas sorteadas proporcionalmente ao número de alunos existentes segundo o porte da escola, série do ensino médio, sexo e idade.

A coleta de dados foi realizada no período de abril a setembro de 2016. O horário de coleta dos dados foi determinado pela direção de cada escola, conforme adequação ao calendário e horário de aulas da instituição. O questionário para a coleta de dados foi autoaplicável e composto por seis blocos de perguntas: 1. aspectos sociodemográficos; 2. iniciação sexual; 3. conhecimento objetivo e percebido; 4. aspectos vacinais; 5. aspectos nutricionais e 6. violência e insegurança na escola. Para o estudo em pauta, utilizaram-se questões dos blocos 1 e 6, tendo as perguntas constantes no bloco 6 sido adaptadas a partir do questionário utilizado na Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PeNSE) de 2012[20] e do Inquérito de Vitimização utilizado por Lecoque[21], cuja finalidade foi verificar os fenômenos de violência que se localizam na escola.

Foram considerados vítimas de violência sexual aqueles que responderam sim a pelo menos uma das perguntas a seguir: a) “Nos últimos 12 meses, você se sentiu assediado(a) sexualmente por outros alunos na escola?”; b) “Nos últimos 12 meses, você se sentiu assediado(a) sexualmente por professores ou funcionários na escola?”; c) “Nos últimos 12 meses, você foi forçado(a) ou seduzido(a) a praticar ato sexual (ou foi vítima de violência sexual) por outros alunos na escola?”; d) “Nos últimos 12 meses, você foi forçado(a) ou seduzido(a) a praticar ato sexual (ou foi vítima de violência sexual) por professores ou funcionários na escola?”.

O desfecho do estudo (prevalência da ideação suicida) foi obtido por meio da resposta sim à seguinte pergunta: “Nos últimos 12 meses, você pensou seriamente em cometer suicídio (tirar a própria vida)?”.

Os dados foram submetidos a dupla digitação no programa Epi Info para checar eventuais inconsistências e, quando necessário, realizar as devidas correções. A análise estatística foi realizada no programa IBM Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 20.0.

Realizou-se análise descritiva, com apresentação da distribuição de frequências relativas e absolutas. A análise inferencial foi realizada para determinar a associação entre a prevalência de ideação suicida e variáveis independentes por meio dos testes do qui-quadrado de Pearson e exato de Fischer (quando aplicável), considerando-se o nível de significância estatística de 5%. Para estimar a razão de prevalência bruta (RP bruta), foi utilizado o método de Mantel-Haenszel para estudos transversais. Para o cálculo da razão de prevalência ajustada (RP ajustada), na qual foram incluídas todas variáveis independentes considerando o nível de significância de p < 0,05, foi utilizado o modelo de regressão de Poisson com variância robusta e IC95%. O poder do teste a posteriori foi calculado no OpenEpi versão 3.01.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFPI (parecer nº 1.495.975). A Secretaria de Estado da Educação e Cultura do Piauí e os gestores das escolas privadas autorizaram a realização da pesquisa nas escolas sob sua responsabilidade. Todos os participantes da pesquisa assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e o Termo de Assentimento Livre e Esclarecido (TALE), quando necessário.

RESULTADOS

Participaram do estudo 674 adolescentes (recusa de 11 alunos, 1,6%), cuja média de idade foi de 16,4 anos (DP = 1,2). A amostra foi composta predominantemente por estudantes do sexo feminino (56,7%), negros (77,4%) e que moravam com os pais (85,0%). Com relação à escolaridade da mãe, 68,8% dessas possuíam mais de oito anos de estudo. A maioria dos estudantes declarou não realizar atividade remunerada (83,1%), ter renda familiar maior que um salário mínimo (58,3%) e praticar uma religião (86,8%). Quase sete a cada dez estudantes eram de escolas públicas (64,7%) e a maior parcela cursava o 2º ano do ensino médio (35,9%) (Tabela 1).

Tabela 1

Caracterização de alunos das escolas de ensino médio da rede pública e privada de Teresina, Piauí, 2016.

Variáveis	N	%
Total	674	100,0
Idade (em anos)
14 a 16	346	51,3
17 a 19	328	48,7
Sexo
Feminino	382	56,7
Masculino	292	43,3
Cor da pele
Negroa	522	77,4
Outrosb	152	22,5
Mora com os pais?
Sim	573	85,0
Não	101	15,0
Escolaridade da mãe (em anos de estudo)
< 8 anos	210	31,2
≥ 8 anos	464	68,8
Atividade remunerada?
Sim	114	16,9
Não	560	83,1
Renda familiar
Até 1 salário mínimo	281	41,7
Acima de 1 salário mínimo	393	58,3
Tem religião?
Sim	585	86,8
Não	89	13,2
Tipo de escola
Pública	436	64,7
Privada	238	35,3
Ano em que estuda
1º do EMc	222	32,9
2º do EM	242	35,9
3º do EM	210	31,2

EM: ensino médio

a Inclui pretos e pardos

b Inclui brancos, amarelos e indígenas

A prevalência de ideação suicida, nos últimos doze meses anteriores à pesquisa foi de 7,9%, tendo uma maior frequência no sexo feminino (10,2%). Na análise bruta, a ideação suicida esteve associada ao sexo feminino, em frequência duas vezes superior à observada no sexo masculino (RP bruta = 2,13; IC95% 1,18 –3,85; p < 0,05; poder = 66,85%), chegando ao limiar de significância na análise ajustada (RP ajustada = 1,87; IC95% 0,96–3,62; p = 0,052) (Tabela 2).

Tabela 2

Prevalência de ideação suicida segundo aspectos sociodemográficos e histórico de violência nos últimos 12 meses entre alunos do ensino médio da rede pública e privada de Teresina, Piauí, 2016.

Variável	Total	Ideação suicida		RP bruta		RP ajustadaa
	(n = 674)	n	%	IC95%	p-valorb	IC95%	p-valorc
Ideação suicida	674	53	7,9	-	-	-	-
Idade (em anos)					0,097		0,402
14 a 16	346	33	9,5	1,56 (0,92–2,67)		1,31 (0,70–2,45)
17 a 19	328	20	6,1	1		1
Sexo					< 0,05		0,052
Feminino	382	39	10,2	2,13 (1,18–3,85)		1,87 (0,96–3,62)
Masculino	292	14	4,8	1		1
Cor da pele					0,290		0,330
Negrosd	522	38	7,3	1		1
Outrose	152	15	9,9	0,74 (0,42–1,30)		0,76 (0,43–1,33)
Mora com os pais?					< 0,05		< 0,05
Não	101	15	14,9	2,24 (1,28–3,92)		2,27 (1,26–4,10)
Sim	573	38	6,6	1		1
Escolaridade da mãe (anos de estudo)					0,278		0,191
≥ 8 anos	464	40	8,6	1,39 (0,76–2,55)		1,55 (0,81–2,97)
< 8 anos	210	13	6,2	1		1
Atividade remunerada?					0,453		0,506
Não	560	46	8,2	1,34 (0,62–2,89)		1,28 (0,62–2,66)
Sim	114	7	6,1	1		1
Renda familiar					0,793		0,732
Até 1 salário mínimo	281	23	8,2	1,07 (0,64–1,81)		1,10 (0,63–1,91)
Acima de 1 salário mínimo	393	30	7,6	1		1
Possui religião?					0,205
Não	89	10	11,2	1,53 (0,80–2,93)		1,27 (0,64–2,51)	0,495
Sim	585	43	7,4	1		1
Tipo de escola					0,266		0,279
Pública	436	38	8,7	1,38 (0,77–2,46)		1,38 (0,77–2,50)
Privada	238	15	6,3	1		1
Série que estuda
1º do EM	222	25	11,3	0,71 (0,36–1,39)	0,313	1,86 (0,86–4,03)	0,117
2º do EM	242	17	7,0	1,74 (0,83–3,62)	0,136	1,17 (0,53–2,58)	0,701
3º do EM	210	11	5,2	1		1
Vítima de violência sexual					< 0,05f		< 0,05
Sim	43	12	27,9	4,30 (2,44–7,55)		3,40 (1,80–6,44)
Não	631	41	6,5	1		1
Vítima de violência física					0,123f		0,22
Sim	25	4	16,0	2,12 (0,83–5,41)		1,96 (0,67–5,74)
Não	649	49	7,6	1		1

RP: razão de prevalência (método de Mantel-Haenszel); IC95%: intervalo de confiança de 95%; EM: ensino médio

a RP ajustada para todas as variáveis independentes (regressão de Poisson).

c Teste do qui-quadrado (95% de confiança).

b Regressão de Poisson com variância robusta (95% de confiança).

d Inclui pretos e pardos.

e Inclui brancos, amarelos e indígenas.

f Teste exato de Fisher (95% de confiança).

A presença de ideação suicida foi associada estatisticamente aos alunos que referiram não residir com os pais (RP ajustada = 2,27; IC95% 1,26–4,10; p < 0,05; poder = 77,23%) e àqueles que informaram ter sofrido violência sexual por outros alunos, professores ou funcionários da escola (RP ajustada = 3,40; IC95% 1,80–6,44; p < 0,05; poder = 99,82%). A frequência de referência à ideação suicida entre estudantes que sofreram algum tipo de violência sexual dentro da escola foi mais de três vezes a de estudantes que não sofreram esse tipo de violência (Tabela 2).

Mesmo não tendo sido verificada associação significativa, é importante ressaltar que as maiores prevalências de ideação suicida foram observadas entre os estudantes mais novos (9,5%), com elevado nível de escolaridade da mãe (8,6%), sem atividade remunerada (8,2%), com renda familiar baixa (8,2%), sem religião (11,2%) e oriundos de escola pública (8,7%). Além disso, ainda que sem significância estatística, houve maior relato de pensamentos sobre o suicídio entre os escolares que sofreram violência física na escola (16%) em comparação àqueles que não foram vítimas dessa violência (7,6%) (Tabela 2).

DISCUSSÃO

Este artigo apresenta resultados sobre a prevalência de ideação suicida entre adolescentes escolares, possibilitando identificar fatores associados. Percebeu-se que a ideação suicida nos 12 meses anteriores à pesquisa foi de quase 8%, demonstrando-se associada a alguns fatores sociodemográficos e à violência sexual sofrida na escola. Prevalência semelhante foi encontrada em estudo de base populacional realizado com 960 adolescentes na cidade de Pelotas (RS)[11] e também em Otawa (Canadá)[12]. Ambas as pesquisas mostram características semelhantes ao estudo atual, tendo como público-alvo estudantes adolescentes e desfecho mensurado nos 12 meses anteriores à pesquisa, o que torna este trabalho condizente com a realidade mundial.

Dentre as características sociodemográficas, o sexo feminino e o fato de não residir com os pais apresentaram associação estatisticamente significativa com a ideação suicida. Apesar de a associação com a variável sexo feminino não ter se mantido na análise ajustada, chegando próximo ao limite de significância estatística, a prevalência de ideação suicida foi mais elevada no sexo feminino, o que corrobora evidências já apontadas em outros estudos de que as meninas têm maior propensão à ideação suicida[3,10,12]. Tais estudos têm demonstrado que, apesar de os meninos efetivarem o suicídio em maior proporção, as meninas apresentam maior frequência de pensamentos sobre o ato[3,10,12].

Um dos fatores relacionados à maior prevalência da ideação suicida entre garotas pode estar ligado ao fato de elas entrarem mais cedo na fase da puberdade, experimentando antes dos garotos as mudanças físicas e pressões próprias do período, especialmente as relacionadas ao que se espera de seu comportamento na sociedade e às repressões familiares que elas sofrem[3,10,12]. O sentimento de solidão e a preocupação com os problemas familiares percebidos no cotidiano de meninas foram relatados em pesquisa realizada por Reis et al.[22] como uma situação de agravo dos problemas de saúde mental. Ademais, elas apresentam problemas psicológicos mais recorrentes, como a depressão, perturbação de humor, ansiedade e introspecção, fatores que estão fortemente relacionados com o surgimento da ideação suicida[3,23].

Nesta investigação, a ideação suicida foi mais prevalente entre os adolescentes que não residiam com os pais. A ausência de afeto e apoio familiar revelam um contexto familiar muitas vezes sem comunicação, o que pode gerar sentimentos de abandono e insegurança[24]. Esses sentimentos se tornam a base para o início de um quadro de depressão, que por sua vez é um forte fator para o surgimento de comportamentos suicidas, dentre eles a ideação[23,24]. Os cuidados parentais são a principal base para o bom desenvolvimento social e mental do adolescente[23,24]. Logo, a companhia parental é um laço emocional que deve ser desenvolvido com qualidade desde a infância para garantir o desenvolvimento do adolescente com maturidade psicológica e capaz de enfrentar as várias instabilidades emocionais e/ou psíquicas com mais segurança ao longo da vida[25].

Outro fator que se destacou no presente estudo foi a maior referência de ideação suicida entre as vítimas de violência sexual na escola. Tal constatação também foi relatada em estudo conduzido no México em 2010[14], no qual o histórico de abuso sexual na escola aumentou a probabilidade de ideação suicida em 92%. No Brasil, estudo realizado na cidade de Pelotas mostrou que, entre os indivíduos que sofreram violência sexual, o risco de suicídio ao longo da vida esteve presente em 29,2% dos participantes[15].

A violência sexual, sob a forma de exploração ou abuso sexual, provoca consequências mentais e físicas à vítima, independentemente de sua faixa etária[13]. Pode ser praticada por pessoas que tenham laços afetivos (intrafamiliar) ou pessoas que não possuem parentesco ou relação de convivência com a vítima (extrafamiliar)[13].

Há evidências de que a violência sexual é mais frequente em vítimas do sexo feminino[15,26,27]. Análise epidemiológica realizada no Brasil sobre a violência sexual mostrou que, no período de 2011 a 2017, 92,4% da violência sexual sofrida por adolescentes notificada no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) ocorreram no sexo feminino, sendo a residência o local de maior frequência (58,7%), seguido da via pública (14,1%) e da escola (1,2%)[28]. A maior ocorrência da violência sexual no sexo feminino pode estar relacionada a um contexto histórico e sociocultural no qual as mulheres foram criadas e educadas para acreditar que devem ser submissas e aceitar qualquer tipo de dominação[29].

Qualquer tipo de violência causa impacto na vida das pessoas que as vivenciam, e nos adolescentes afeta o desenvolvimento integral, prejudicando o bem-estar familiar e social[29]. Com relação às consequências da violência sexual, elas podem ser físicas e psicológicas e se manifestar tanto em curto prazo (distúrbios do sono e na alimentação, banhos em excesso, gestos repetidos, quadros ansiosos, isolamento, vergonha, medo e depressão, entre outros) como em longo prazo (abuso de álcool e outras drogas, promiscuidade, disfunções sexuais, baixa autoestima, disfunções menstruais e comportamentos suicidas)[13,25]. A depressão, um dos fatores geradores de comportamentos suicidas entre adolescentes, é uma das manifestações mais recorrentes entre as vítimas de violência sexual, podendo repercutir em qualquer fase da vida, acarretando situações de estresse emocional, social e familiar[15,26].

A escola é considerada como um espaço de aprendizagem, oportunizando melhores condições de igualdade social e exercendo forte influência na formação dos alunos[30]. As experiências do cotidiano escolar servirão de base para o processo de formação humano de crianças e adolescentes, os quais deverão participar dessas atividades plenamente, a fim de alcançar um desenvolvimento completo[30]. Assim, a escola deve ser compreendida pelos escolares como um local seguro e acolhedor, servindo como meio para o desenvolvimento social, cultural e cognitivo, não devendo, portanto, ser onde os alunos enfrentem qualquer tipo de violência, que possa gerar situações estressoras com impactos que tenham como desfechos as ideações suicidas, uma das consequências mais severas e traumáticas para um indivíduo[3,27,30].

Sofrer qualquer tipo de violência, inserindo-se aqui a sexual, no ambiente escolar, além das consequências listadas anteriormente, traz prejuízos no aprendizado, pois um aluno vítima de violência, seja ela por professores ou outros alunos, sentirá medo ou vergonha de retornar à escola, impedindo assim o aprendizado de forma integral e desencorajando a pretensão de continuar os estudos[26,30]. Além dos prejuízos educacionais, ser vítima de violência sexual na escola pode provocar prejuízos de cunho social, pois o atraso nos estudos pode gerar sentimentos de baixa autoestima, exclusão e isolamento, bem como prejuízos no âmbito familiar, haja vista que os familiares sofrem a dor e a vergonha juntamente com a vítima[26,27,30].

Os achados apresentados no estudo evidenciam a importância de se investigar a ideação suicida entre adolescentes escolares, considerando que o desfecho está relacionado a diversos outros problemas e pode gerar consequências maiores, como a morte. Abordou-se um problema atual e crescente, que traz consequências graves para toda a sociedade. Foi relevada forte associação e maior frequência da ideação suicida entre adolescentes do sexo feminino e entre os que não residiam com os pais e destacou-se a elevada referência ao pensamento suicida entre os estudantes que relataram violência sexual dentro da escola.

Os fatores que poderiam enviesar o trabalho foram: a) viés de informação, pois o assunto ideação suicida é cercado de tabus e preconceitos, o que pode ter levado alguns participantes da pesquisa a responder de forma incompleta ou mesmo a deixar de responder a algumas questões, afetando o cálculo da prevalência dos desfechos pesquisados; b) viés de memória, haja vista não ser possível garantir que todos os respondentes lembrassem exatamente de todos os aspectos investigados. Além disso, a ideação suicida é um assunto muito subjetivo e influenciado por múltiplos fatores que não foram analisados neste trabalho, necessitando assim de pesquisas mais detalhadas. Todavia, tais fatores não inviabilizaram a adequada análise do estudo, considerando o desenho metodológico realizado de modo a controlar e reduzir perdas, bem como os achados imprescindíveis para a tomada de decisão na gestão da saúde escolar.

As informações aqui tratadas revelam situações vivenciadas pelos estudantes e que devem despertar a atenção de pais, familiares, profissionais das escolas, gestores do setor saúde e a sociedade em geral para os potenciais riscos advindos da tentativa de suicídio e sua associação com a violência sexual no ambiente escolar. Ambos são problemas de identificação e abordagem complexas, mas que se fazem presentes em nossa sociedade.

É fundamental a divulgação e debate qualificado de informações acerca do assunto e elaboração de estratégias de prevenção que envolvam a família, alunos, professores e outros funcionários das escolas. Devem-se identificar possíveis sinais do comportamento suicida e a possibilidade da ocorrência de violência sexual na escola para que possam ser evitados outros problemas. Frente à importância do tema, recomenda-se a inserção de perguntas relacionadas à ideação suicida e fatores associados nos inquéritos de saúde brasileiros de abrangência nacional, com o intuito de preencher a lacuna de conhecimento existente em relação à realidade dos escolares adolescentes. De posse de um panorama mais abrangente sobre a questão, haverá subsídios suficientes para incrementar as políticas públicas existentes no enfrentamento de um problema complexo e em franco crescimento em todo o mundo.