[SARS-CoV-2 infection during pregnancy. Information and proposal of management care. CNGOF].

A new coronavirus (SARS-CoV-2) highlighted at the end of 2019 in China is spreading across all continents. Most often at the origin of a mild infectious syndrome, associating mild symptoms (fever, cough, myalgia, headache and possible digestive disorders) to different degrees, SARS-Covid-2 can cause serious pulmonary pathologies and sometimes death. Data on the consequences during pregnancy are limited. The first Chinese data published seem to show that the symptoms in pregnant women are the same as those of the general population. There are no cases of intrauterine maternal-fetal transmission, but cases of newborns infected early suggest that there could be vertical perpartum or neonatal transmission. Induced prematurity and cases of respiratory distress in newborns of infected mothers have been described. Pregnancy is known as a period at higher risk for the consequences of respiratory infections, as for influenza, so it seems important to screen for Covid-19 in the presence of symptoms and to monitor closely pregnant women. In this context of the SARS-Covid-2 epidemic, the societies of gynecology-obstetrics, infectious diseases and neonatalogy have proposed a French protocol for the management of possible and proven cases of SARS-Covid-2 in pregnant women. These proposals may evolve on a daily basis with the advancement of the epidemic and knowledge in pregnant women. Subsequently, an in-depth analysis of cases in pregnant women will be necessary in order to improve knowledge on the subject.

Introduction

L’objectif de la rédaction de ce document est d’informer les professionnels de santé sur le SARS-Covid-2, ses symptômes, la connaissance actuelle sur la transmission inter individuelle et pendant la grossesse et de proposer un protocole de prise en charge pour les femmes enceintes en France. Il est important de noter que la situation est actuellement très évolutive et que les définitions des zones à risques, des clusters, des cas possibles, et le protocole proposé peuvent évoluer de façon quotidienne et selon les différentes régions françaises.

Il s’agit de propositions tenant compte d’avis d’experts et des recommandations nationales de la Direction Générale de la Santé et de Santé publique France disponibles au moment de la rédaction de ces lignes.

Le virus

Le nouveau coronavirus (SARS-CoV-2) est une nouvelle souche de coronavirus responsable de la pathologie appelée SARS-CoV-2. Les coronavirus sont des virus à ARN. On les retrouve largement chez l’homme, les mammifères, les oiseaux et les chauves-souris. Ces virus peuvent provoquer des infections des voies respiratoires, du système gastro-intestinal et du système nerveux [1], [2], [3]. Ainsi, d’autres infections causées par des coronavirus sont connues et sont très variables telles que les rhumes simples (HCoV 229E, NL63, OC43 et HKU1), ou les syndromes respiratoires plus sévères comme le Syndrome Respiratoire du Moyen Orient (MERS-CoV) ou le Syndrome Respiratoire Aigu Sévère (SARS-CoV). Cette nouvelle souche de coronavirus présente 79 % d’identité nucléotidique en commun avec le SARS-CoV et environ 50 % avec le MERS-CoV [4].

Épidémiologie

Cette nouvelle souche a été pour la première fois identifiée dans la ville de Wuhan dans la province du Hubei en Chine en fin d’année 2019. Depuis lors, la Chine est le pays avec le plus grand nombre d’individus infectés. Le virus s’est ensuite propagé de façon rapide à travers les différents continents. En Europe, l’Italie est le pays le plus touché et à l’heure actuelle la France est dans une phase d’augmentation rapide du nombre de cas. La situation évolue de façon rapide partout dans le monde. L’OMS a décrit le 30 janvier 2020 la situation comme une urgence mondiale de Santé Publique [1], [5] et comme une pandémie à dater du 11/03/2020. Le virus semble transmis principalement par les gouttelettes transmises par voie respiratoire et/ou manuportées entre 2 individus [1], [5].

Symptômes

Dans la population générale

La majorité des personnes (80 %) [6] qui ont été infectées par le SARS-CoV-2 n’ont eu que de légers symptômes de rhinite ou un syndrome grippal léger ou modéré. Il pouvait y avoir en particulier une toux, une fièvre et une dyspnée. Cependant, des symptômes plus graves ont également été décrits dans ce contexte (16 à 32 %) comme la pneumonie ou le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) qui sont présents majoritairement chez les personnes âgées, les patients présentant une immunodépression ou des comorbidités telles que le diabète, un cancer ou une maladie respiratoire chronique et aux moins deux femmes enceintes [1], [5], [7].

Les caractéristiques épidémiologiques, cliniques, biologiques et radiologiques ont été décrites dans la population générale en premier par Huang et al. chez des patients testés positifs au SARS-CoV-2 avec une publication dans le Lancet [5]. Dans leurs analyses sur 41 cas, 73 % étaient des hommes et l’âge moyen était de 49 ans. Les symptômes les plus courants au début de la maladie étaient la fièvre (98 %), la toux (76 %) la fatigue ou les myalgies (44 %), les expectorations (28 %) et les céphalées (8 %). Parmi ces cas 32 % ont développé un syndrome de détresse respiratoire aiguë. Des anomalies ont été visualisées sur les scanners pulmonaires et il pouvait y avoir biologiquement une lymphopénie, une leucopénie et une thrombocytopénie.

Les mêmes descriptions cliniques ont été montrées dans d’autres études plus larges [6], [8] avec une fréquence des différents symptômes très variable allant par exemple de 43,8 % [6] à 98,6 % [8] pour la fièvre et étant d’environ 16 % pour les formes sévères avec notamment une pneumopathie. Certains patients pourraient être asymptomatiques mais l’incidence n’en est pas connue. L’estimation globale du taux de létalité (en incluant les personnes asymptomatiques et symptomatiques) semble être de l’ordre de 1 % [9], [10] mais ces estimations doivent être considérées avec précautions car les connaissances sur l’épidémie encore en cours sont limitées, et le taux de létalité est étroitement lié à la politique de dépistage des différents pays. Chez les enfants, le SARS-CoV-2 semblent être plus rarement identifié et la plupart d’entre eux présenteraient des symptômes bénins [11]. Les données de la littérature suggèrent que la période d’incubation serait d’environ 5 jours (entre 2 et 14 jours) [5]. La période de contagiosité pourrait précéder les symptômes [12].

Chez la femme enceinte

La revue de la littérature actuelle, bien que très limitée chez la femme enceinte, semble montrer que les symptômes sont les mêmes que ceux de la population générale pour la grande majorité des femmes qui donc ne ressentiraient que de légers symptômes de rhinite ou un syndrome grippal avec potentiellement de la toux une fièvre ou une dyspnée. Mais ces femmes peuvent également présenter des symptômes plus graves tels que la pneumonie ou le SDRA comme les autres populations à risque [7], [13].

À ce jour il a été publié deux cas de femmes enceintes ayant nécessité une ventilation mécanique à 30 SA (semaines d’aménorrhée) et 34 SA [7], [14] (sur une quarantaine de publiées) avec réalisation d’une césarienne compte tenu de l’état maternel et aucun décès n’a été rapporté chez une femme enceinte (dans l’étude de Liu et al. [7], la patiente était encore en ECMO au moment de la rédaction de l’article).

Dans l’étude de Chen et al. [13] il y avait 9 patientes enceintes au 3e trimestre testées positives pour le SARS-CoV-2. Parmi elles, 7 ont présenté de la fièvre, 4 de la toux, 3 des myalgies, 2 une odynophagie et 2 des malaises. Cinq présentaient une lymphopénie, 3 des perturbations du bilan hépatique. Aucune n’a développé de pneumonie sévère et aucune n’est décédée à l’heure actuelle. Elles ont toutes bénéficié d’une césarienne.

Zhu et al. ont analysé rétrospectivement les caractéristiques cliniques de 9 mères dans 5 hôpitaux du Hubei [15]. Parmi ces femmes, 4 ont présenté des symptômes dans les 4 jours avant l’accouchement, 2 le jour de l’accouchement et 3 par la suite. Dans la majorité des cas les symptômes maternels étaient la fièvre et la toux. Six enfants sont nés prématurés.

Liu et al. [7] ont publié une série de 13 femmes enceintes infectées sans comorbidité. Le symptôme principal était la fièvre (77 %). Vingt-trois pour cent présentaient une dyspnée. Trois patientes ont pu rentrer à leur domicile sans complication connue au moment de la rédaction de l’article. Dix (77 %) ont été césarisées, en particulier pour anomalies du RCF (rythme cardiaque fœtal) (3 patientes), rupture de la poche des eaux (1 patiente) et sauvetage maternel dans un contexte de mort in utero, la patiente ayant développé un SDRA, une insuffisance hépatique, une insuffisance rénale aiguë et un choc, nécessitant une ECMO, à 34 SA. Il n’y avait aucun cas de transmission maternofœtale. Six patientes ont eu un travail prématuré, soit 46 %.

Les données chez la femme enceinte pour le SARS-CoV-2 étant très limitées, des rapprochements peuvent être faits avec ce qui est connu dans le cadre des autres pneumopathies ou des autres coronavirus tels que le SARS-CoV ou le MERS-CoV. La pneumopathie est une cause importante de morbi-mortalité chez les femmes enceintes [16], [17]. Ainsi, les patientes développant une pneumopathie quelle qu’en soit l’étiologie devaient, dans une étude assez ancienne, dans 25 % des cas être hospitalisées dans des unités de soins intensifs avec une assistance ventilatoire [18]. En effet, comme pour d’autres maladies infectieuses, les changements physiologiques maternels normaux accompagnant la grossesse avec une modification de l’immunité [19], [20] et des changements cardiopulmonaires pourraient être à l’origine de la plus grande sensibilité et de l’augmentation de la gravité clinique de la pneumopathie [21], [22], [23]. En 2009, les femmes enceintes représentaient 1 % des patients infectés par le virus H1N1 mais elles représentaient 5 % de tous les décès liés au virus [24]. Les patientes avec des pneumopathies seraient également plus à risque de rupture prématurée des membranes, d’accouchements prématurés, de morts fœtales in utero, de retards de croissance intra utérins et de décès néonatals [18], [25], [26].

Lorsque que l’on analyse ce qui avait été retrouvé pour le SARS ou le MERS, sur des très petites séries, il y avait dans certains cas des issues obstétricales défavorables avec des fausses couches, des accouchements prématurés et des décès maternels mais sans comparaison à des patientes non exposées [3], [27], [28]. D’autres études, quant à elles ne montraient pas de relation significative entre l’infection et le risque de fausse couche ou de perte fœtale au deuxième trimestre [29]. Par ailleurs, au-delà de l’éventuelle gravité de l’infection maternelle il y a des préoccupations concernant l’effet potentiel sur l’issue fœtale et l’état néonatal via une potentielle transmission maternofœtale. Les femmes enceintes constituent donc un groupe nécessitant une attention particulière pour la prévention le diagnostic et la prise en charge [30].

Au total, sur la trentaine de patientes infectées par le SARS-CoV-2 (trois séries et un rapport de cas), on notera que deux patientes ont eu besoin d’ECMO et la prématurité semble être fréquente, même si on ne peut pas différencier la part de prématurité induite et spontanée. Même si les données sont très limitées et par analogie avec les autres coronavirus, une attention particulière doit être accordée aux femmes enceintes atteintes notamment de comorbidités qui pourraient être infectées par le SARS-CoV-2.

Chez le fœtus et le nouveau-né

Les connaissances à l’heure actuelle sont très limitées sur le sujet. Dans l’étude de Chen et al. [13] la transmission maternofœtale a été évaluée en testant la présence du virus dans des échantillons de liquide amniotique, de sang de cordon et d’écouvillons de gorge néonataux chez 6 des 9 enfants. Tous les prélèvements réalisés étaient négatifs. Liu et al., ne trouvent pas non plus de nouveau-nés infectés [7]. L’analyse de ces petits groupes de patientes suggère qu’à l’heure actuelle il n’y a aucune preuve d’infection maternofetale. Une des hypothèses pouvant expliquer l’absence de transmission maternofœtale via le placenta a été proposée récemment par Zheng et al. [31] : Ils ont démontré que le récepteur du SARS-CoV-2, l’enzyme de conversion de l’angiotensine 2 (ACE2) nécessaire à son intégration cellulaire a une expression très faible dans presque tous les types cellulaires de l’interface maternofœtale, ce qui suggère que ces cellules au niveau de l’interface soient peu sensibles au SARS-CoV-2.

Dans un autre article de Chen et al. [32] trois placentas de mère infectées par le SARS-CoV-2, présentant de la fièvre, ont été analysés et testés négatifs pour le virus. L’analyse des placentas n’a pas retrouvé d’anomalies comme des villites ou de signes de chorioamniotite.

Des cas de transmission par voie aérienne ou per-partum ont cependant été rapportés [10]. En février 2020 un cas d’un nouveau-né testé positif à 30 heures de vie qui présentait un essoufflement avec des radiographies anormales et une perturbation de la fonction hépatique a été rapporté [33], [34], [35]. Un autre cas avait également été déclaré en janvier. Pour ce nouveau-né la nourrice avait eu un diagnostic de SARS-CoV-2 et la mère de l’enfant a été diagnostiquée quelques jours plus tard [33].

Différentes hypothèses sont donc possibles : l’infection pourrait aussi être acquise lors du passage dans la filière génitale via les sécrétions maternelle ou via l’allaitement mais ces mécanismes sont assez rares pour les virus [16] ; de plus l’analyse du lait maternel ne montrait pas d’excrétion virale et donc a priori pas de risque de transmission via l’allaitement [7]. La transmission pourrait aussi avoir lieu après l’accouchement via l’inhalation des gouttelettes produites par les parents ou les professionnels contaminés. Ces différentes hypothèses de transmission sont encore à évaluer plus précisément.

Contrairement à certaines infections virales notamment le virus Ebola [36] et le Zika [37] la probabilité de transmission intra utérine des coronavirus parait très faible. Dans l’expérience du MERS-CoV et du SRAS-CoV, il n’y avait pas eu de cas confirmés de transmission intra utérine [38], [39], [40], [41]. La présence d’une virémie maternelle paraissant très rare dans le contexte du SARS-Covid-2, le risque de transmission est quasi nul, voire nul via cette voie. Il n’y a donc pas d’argument pour penser à un risque tératogène.

En ce qui concerne le nouveau-né, Zhu et al. ont analysé rétrospectivement les caractéristiques cliniques et les résultats biologiques de 10 nouveau-nés de 9 mères dans 5 hôpitaux du Hubei [15]. Parmi ces femmes, 4 ont présenté des symptômes dans les 4 jours avant l’accouchement, 2 le jour de l’accouchement et 3 par la suite. Dans la majorité des cas les symptômes maternels étaient la fièvre et la toux. Six enfants sont nés prématurés. Deux étaient petits pour l’âge gestationnel. Cliniquement le premier symptôme était la détresse respiratoire chez le nouveau-né (n  = 6) mais aussi la fièvre (n  = 2), une thrombocytopénie avec une fonction hépatique anormale (n  = 2), une tachycardie fœtale (n  = 1), des vomissements (n  = 1) ou un pneumothorax (n  = 1). Cinq nouveau-nés sont sortis, 1 est décédé et 4 étaient encore hospitalisés au moment de la publication mais dans un état stable. Des écouvillons pharyngés ont été réalisés chez 9 des nouveau-nés entre 1 et 9 jours après la naissance et sont tous revenus négatifs. Les auteurs concluent que l’infection maternelle périnatale peut avoir des conséquences néfastes sur les issues obstétricales et sur les nouveaux-nés entraînant notamment des détresses respiratoires, des anomalies biologiques des accouchements prématurés et même un décès. Ils émettent l’hypothèse que l’hypoxémie chez la mère puisse être responsable de l’hypoxie fœtale à la naissance et de l’accouchement prématuré. Ils recommandent donc suite à leurs constatation la prise de contact avec le pédiatre avant l’accouchement pour améliorer la prise en charge immédiate à la naissance et un dépistage systématique de toutes les patientes présentant un risque d’être infectées. Cependant les critères de sélection de ces patientes ne sont pas précisés et la différence très importante avec les issues néonatales favorables décrites dans la publication de Chen [13] fait craindre des biais de sélections pour l’une ou l’autre des études, et nous incitent à considérer ces résultats avec prudence. L’analyse de la cohorte des femmes enceintes actuellement touchées par le SARS-Covid-2 qui est mise en place pourra permettre peut-être d’évaluer les issues obstétricales selon l’âge de l’exposition au virus, les effets des éventuels traitements et les issues obstétricales et néonatales. Il est donc nécessaire de continuer à collecter des données sur les cas cliniques d’infection au SARS-Covid-2 pendant la grossesse et d’améliorer notre compréhension de l’évolution de la maladie tout au long de la grossesse.

Conclusions

Dans ce contexte d’épidémie de SARS-Covid-2, le groupe de travail du Collège national des gynécologues obstétriciens français comme certains autres collèges internationaux [42], [43] a rédigé un protocole de prise en charge des cas possibles et confirmés de SARS-Covid-2 chez les femmes enceintes (en Annexe 1). Compte tenu de l’évolution de l’épidémie, ce protocole est susceptible d’évoluer de façon rapide et peut être adapté selon les régions, l’organisation des soins dans les hôpitaux et les maternités.

Déclaration de liens d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.