Dalbavancin combined with linezolid in prosthetic-hip infection.

Sr. Editor: Dalbavancina, al igual que ha ocurrido con linezolid, se utiliza cada vez más en la infección osteoarticular aunque actualmente no tenga indicación para ello [1-5]. Son pocos los casos publicados de infección protésica articular tratados de forma prolongada (más allá de las dos dosis semanales autorizadas en infecciones de piel y partes blandas) con dalbavancina [3], y hasta la fecha no se ha publicado ningún caso de tratamiento combinado con linezolid para el tratamiento de rescate de la infección protésica articular que ha fracasado tras desbridamiento y antibioterapia convencional. Se describe a continuación un caso de infección protésica aguda tratada de forma prolongada con dalbavancina combinada con linezolid.

Mujer de 44 años, sometida a implante de prótesis de cadera por coxalgia secundaria a displasia. Dos semanas después desarrolló signos de infección protésica aguda tratándose con desbridamiento y recambio de la cabeza femoral cerámica. En las tres muestras para cultivo obtenidas se aisló Staphylococcus epidermidis sensible a vancomicina (CMI 2 mg/L), daptomicina (CMI ≤1 mg/L), linezolid (CMI ≤2 mg/L), ceftarolina (CMI ≤0,5 mg/L), trimetoprin/sulfametoxazol (CMI ≤2/38 mg/L), rifampicina (CMI ≤0,5 mg/L), y resistente a oxacilina (CMI >2 mg/L), levofloxacino (CMI >4 mg/L) y clindamicina (CMI ≤0,25 mg/L pero con test de resistencia inducible positivo). La proteína C reactiva era de 98 mg/L. Se inició tratamiento con vancomicina (15 mg/kg/8 horas iv). A los cinco días del desbridamiento quirúrgico, comenzó con exudación purulenta por la herida quirúrgica, objetivándose por ecografía colecciones líquidas que llegaban a contactar con hueso, con persistencia de cultivos positivos en dos muestras obtenidas por punción, pese a comprobar niveles valle de vancomicina apropiados (17 mg/L). Se realizó un segundo desbridamiento quirúrgico a los 15 días del previo, con cultivos intraoperatorios positivos en las tres muestras que se tomaron. La antibioterapia se modificó a linezolid (600 mg iv cada 12 horas). A las dos semanas del segundo desbridamiento comenzó de nuevo con exudación por la herida por lo que se puso fecha para nuevo desbridamiento con recambio protésico en dos tiempos, añadiéndose al tratamiento dalbavancina (dosis de carga de 1000 mg). Tras ello, desapareció a los pocos días la exudación por la herida, decidiéndose posponer el recambio protésico pendiente de evolución, y procediéndose al alta con tratamiento combinado con linezolid oral y dalbavancina iv semanal durante 8 semanas. A las dos semanas tras el alta se realizó punción aspirado bajo la herida, obteniéndose escaso líquido serohemático y cuyo cultivo fue negativo en las dos muestras obtenidas. A las 6 semanas se suspendió linezolid por anemización progresiva, y ante la buena evolución de la herida quirúrgica se decidió suspender también dalbavancina tras 7 dosis semanales de 500 mg. En la última revisión (a las 16 semanas tras el último desbridamiento) la paciente se encontraba sin dolor, con muy buen aspecto de la herida quirúrgica, y con normalización de la proteína C reactiva (4,6 mg/L).

Durante la artroplastia, la infección es una de las complicaciones más graves, ya que puede generar reintervenciones quirúrgicas, uso prolongado de antibióticos y recambios de material protésico. La incidencia de infecciones protésicas de cadera en nuestro medio es de aproximadamente el 1%, siendo los estafilococos coagulasa negativa y Staphylococcus aureus los agentes etiológicos predominantes (30-40% y 12-23%, respectivamente) [6, 7].

Cuando la infección protésica aguda se maneja con desbridamiento y retención del implante, se aconseja mantener la antibioterapia durante 6-8 semanas si la evolución es satisfactoria, y pueden emplearse pautas de consolidación consideradas óptimas (levofloxacino más rifampicina para la infección estafilocócica o ciprofloxacino para bacilos gramnegativos) [8, 9]. Fuera de este escenario la duración apropiada del tratamiento es incierta, al igual que la actitud tras el fracaso del desbridamiento combinado con antibioterapia [8].

Dalbavancina y linezolid son agentes antibacterianos con gran actividad sobre microorganismos grampositivos. Dalbavancina es un antibiótico con larga vida media (372 horas) que permite su administración semanal [1,2]. Ambos fármacos han mostrado buenos perfiles de penetración en hueso así como en líquido sinovial [5]. Un estudio in vitro ha demostrado la sinergia entre ambos fármacos para el tratamiento de cepas de S. aureus resistente a meticilina [10]. Basados en estos datos, y ante el fracaso a los tratamientos realizados, decidimos el empleo de esta combinación, la cual evitó los problemas derivados de haber realizado un recambio protésico, aunque no se haya descrito hasta la fecha ningún caso similar en la literatura.

En conclusión, dalbavancina junto con linezolid podría mostrarse como alternativa de rescate en tratamiento prolongado de infecciones rebeldes de material protésico por bacterias grampositivas que no responden a los antibióticos autorizados, permitiendo además acortar la estancia hospitalaria.