Arthrodesis versus Arthroplasty of the First Metatarsophalangeal Joint in the Treatment of Hallux Rigidus - A Comparative Study of Appropriately Selected Patients.

Objective  Historical results of arthroplasty of the first metatarsophalangeal joint (1MTP) are relatively poor; however, improvements in the understanding of the normal foot biomechanics, implant materials and design currently make arthroplasty a reasonable option in appropriately selected patients. The present study aimed to compare the clinical and radiographic results of 1MTP arthrodesis and arthroplasty in the treatment of hallux rigidus and to present a rationale for patient selection for arthroplasty. Methods  A total of 36 patients (38 feet) with hallux rigidus submitted to surgery (12 arthrodesis and 26 arthroplasties) were prospectively included in the study. Pain was assessed using the visual analogue scale (VAS) and the functional status was assessed using the American Orthopedic Foot and Ankle Society Hallux Metatarsophalangeal-Interphalangeal (AOFAS-HMI) scale. Complications and radiographic results were also analyzed, and survival rates were calculated for both procedures. Results  All of the patients reported significant improvement in pain and functional status after surgery. Patients submitted to arthroplasty had better functional results on the AOFAS-HMI scale (89.7 versus 65.7 points; p  < 0.001) and better pain relief (VAS 1.6 versus 3.9 points; p  = 0.002) when compared with the group submitted to arthrodesis. There was one case of infection in the arthroplasty group and 2 cases of pseudarthrosis in the arthrodesis group. Conclusion  Arthrodesis provides pain relief and satisfactory results but alters the biomechanics of gait. Like arthrodesis, arthroplasty improves pain significantly, being a more physiological alternative to preserve the biomechanics of the foot. While the two surgical methods yielded good clinical results, selected patients submitted to arthroplasty had better clinical scores and lower revision rates.

Introduction

Hallux rigidus is a degenerative disorder of the first metatarsophalangeal joint (1MTP), with a prevalence of 2.5% in people > 50 years old, affecting preferentially women (2:1). 1 2 The cause is considered to be idiopathic, although almost two thirds of patients have a positive familiar history and 79% have bilateral involvement. This condition is also frequently associated with other diseases such as hallux valgus interphalangeus and metatarsus adductus. 1 3 Clinically, it is characterized by pain, stiffness and functional limitation, particularly with 1MTP dorsiflexion. Physical findings are the presence of a dorsal prominence above the first metatarsophalangeal joint correlating with dorsal metatarsal head bone spur and associated inflammation, swelling, tenderness to palpation and decreased range of motion (ROM) of the 1MTP. 4

The most common classification of hallux rigidus was first described by Coughlin et al and is based on clinical and radiographic findings. 5 Nonoperative treatment for mild cases (stages I and II) provides clinical improvement, and consists of oral or topical nonsteroidal anti-inflammatory medications, intra-articular injection of corticosteroids or sodium hyaluronate, supportive orthotics, physical therapy and lifestyle modifications. Surgical treatment is indicated when conservative treatment fails and in later stages of the disease. It consists of joint debridement and synovectomy, cheilectomy, and decompression osteotomy in early stages and hemiarthroplasty, total joint arthroplasty, resurfacing and arthrodesis in advanced stages. 3 6

Arthrodesis of the 1MTP joint was first described by Broca in 1852 and is still considered the gold standard treatment for hallux rigidus stage III and IV. It allows pain relief and results from long-term studies have shown favorable patient outcomes. 5 7 8 Arthroplasty of the 1MTP was first developed in the 1950s as an alternative to arthrodesis to preserve joint motion and normal foot biomechanics. Several different implants have been developed, but the initial results were disappointing. 9 10 More recent improvements in the understanding of the normal biomechanics of the foot, implant materials and design, however, have yielded better results and currently make them a reasonable alternative to 1MTP fusion. 11 12 13

The aim of the present study was to compare the clinical results of 1MTP arthrodesis and arthroplasty in the treatment of hallux rigidus and to present a rationale for patient selection for arthroplasty.

Material and Methods

Study Design and Participants

Between 2007 and 2015, 38 feet in 36 patients with stage III and IV hallux rigidus underwent surgical treatment. A total of 12 patients were submitted to arthrodesis, and 24 patients (26 feet) underwent total 1MTP arthroplasty. Exclusion criteria were active infection/ inflammation, severe bone loss or rapid joint destruction, avascular necrosis, 1MTP joint instability, Charcot neuroarthropathy, and metal allergy/intolerance. Patients with deviation of the metatarsophalangeal axis ( hallux varus or valgus) , abnormalities of the foot arch (pes planus or cavus ) or retraction of the Achilles-calcaneal-plantar system were not selected for arthroplasty and underwent arthrodesis. Only patients with a minimum follow-up of 2 years were included in the study.

The work presented in the pesent study was approved by the local ethics committee and has been performed in accordance with the ethical standards laid down in the 1964 Declaration of Helsinki and its later amendments.

Surgical Procedures and Postoperative Care

All of the patients were operated by the same surgeon in the same institution. Surgery was performed under either general or epidural anesthesia, with the patient lying supine on the operating table. A bump was used under the ipsilateral hip to internally rotate the lower limb to a neutral angle and a thigh tourniquet was used for exsanguination. All of the patients were given preoperative prophylactic antibiotic, which was maintained for the first 24 hours after surgery.

First metatarsophalangeal joint arthrodesis was performed either with a dorsal plate and screws (seven patients) or with crossed screws alone (five patients) as previously described. 14 15 16

For 1MTP arthroplasty, the same prosthesis was used (Metis, Newdeal SA Integra Lifesciences ILS, Plainsboro Township, NJ, USA). This is a 3-component, noncemented hydroxapatite coated, nonrestrictive, titanium modular prosthesis. A medial incision was made from the middle of the phalanx to the middle of the metatarsal to expose the first metatarsal-phalangeal joint. To prepare the articular surfaces, the osteophytes and cartilage were removed and a bunionectomy (when necessary) was performed. After determining the size of the metatarsal component, the metatarsus was cut using a metatarsal cutting guide and the implant was tested. Importantly, whenever the patient had index plus, the metatarsal cut was performed to reduce its length to the same length of the second metatarsal (index plus minus). The phalanx was then prepared with reamers and the appropriate sized implant was chosen and tested. Range of motion and laxity of the test implants was checked to choose the inlay thickness. Fluoroscopy was used to assess the correct alignment of the different components. The final phalanx, metatarsal and inlay implants were inserted under press-fit ( Fig. 1 ). A preliminary report of these results has been published previously. 17

Fig. 1

Intraoperative photograph of 1MTP replacement showing correct fit of the implants.

After surgery, all of the patients underwent thromboprophylaxis. The suture material was removed 15 days after surgery. The group submitted to arthrodesis started partial weight-bearing at 2 weeks and full weight-bearing at 6 weeks. The group submitted to arthroplasty initiated partial weight-bearing with a Barouk-type shoe at 2 weeks and full weight-bearing at 6 weeks.

Outcome Variables

Follow-up time, time until revision, the age of the patients at surgery, and complications were recorded. Patients were seen at 2 and 6 weeks, 3 months, 6 months and yearly. Patients submitted to arthrodesis were discharged after treatment completion without complications while patients submitted to arthroplasty were seen yearly to check for clinical or radiographic signs of complications.

Functional evaluation was performed using the American Orthopaedic Foot and Ankle Society Hallux Metatarsophalangeal-Interphalangeal Score (AOFAS-HMI) preoperatively and at the final follow-up visit. The AOFAS-HMI measures pain, function and alignment on a scale of 1 to 100 points. Pain assessment was performed using the visual analogue scale (VAS) preoperatively and at the final follow-up visit. The VAS score measures pain on a scale of 1 to 10, with 0 indicating the absence of pain and 10 indicating the worst pain imaginable.

To assess implant alignment and evidence of radiolucent lines, standard AP and lateral radiographs at the latest follow-up were obtained. A radiolucent line > 1 mm on any of prosthesis interfaces was considered to be loosening of the implant.

Statistical Analysis

IBM SPSS Statistics for Windows, Version 23 (IBM Corp. Armonk, NY, USA), was used for statistical analysis. Descriptive statistics were calculated. Means were calculated for normally distributed data. The chi-squared test, the t -test and the Mann-Whitney U-test, depending on the variable analyzed, were used to compare both groups. Survival curves were calculated for both groups of patients with revision surgery as the endpoint, using the Kaplan-Meier method with a 95% confidence interval (CI). The criterion for statistical significance was set at p  < 0.05 for all comparisons.

Results

There was a predominance of women in both groups (83.3% in the arthrodesis and 61.15% in the arthroplasty group, p  < 0.05). The mean age was 57.6 years old (50–70 years old) in the arthrodesis group, and 64.3 years old (56–83 years old) in the arthroplasty group ( p  = 0.005). The mean follow-up time was 40.1 months (31–70 months) and 80.7 months (26–110 months), respectively ( Table 1 ).

Table 1

Demographics of patients submitted to arthrodesis and to arthroplasty

	Arthrodesis ( n  = 12)	Arthroplasty ( n  = 26)	p - value
Gender	10 female (83.3%)2 male (16.7%)	16 female (61.15%)10 male (38.46%)	0.179
Age	57.6 (50–70)	63.5 (59–83)	0.005
Follow-up	40.1 (31–70)	80.7 (26–110)	<0.001

Clinical scores improved in patients in both groups. The AOFAS-HMI score improved from an average of 40.2 to 65.7 points in the arthrodesis group ( p  < 0.001) and from an average of 43.2 to 89.7 points ( p  < 0.001) in the arthroplasty group. The AOFAS-HMI scores at the last follow-up were, however, higher in the arthroplasty than in the arthrodesis group ( p  < 0.001). The VAS scores also improved significantly in the arthrodesis (7.8 to 3.9 points, p  < 0.001) and in the arthroplasty (8.0 to 1.6 points, p  < 0.001) groups. The VAS scores at the last follow-up were significantly lower in the arthroplasty than in the arthrodesis group (1.6 points versus 3.9 ; p  = 0 0.002) ( Table 2 ).

Table 2

Pre- and post- operative AOFAS-HMI and VAS scores in patients submitted to arthrodesis and to arthroplasty

SCORES	Arthrodesis ( n  = 12)			Arthroplasty ( n  = 26)			p - value *
	Preop	Postop	p - value	Preop	Postop	p - value
AOFAS-HMI	40.2 (37–50)	65.7 (55–77)	< 0.001	43.2 (34.1–53.1)	89.7 (67–100)	< 0.001	< 0.001
VAS	7.8 (5–10)	3.9 (0–6)	< 0.001	8.0 (5–10)	1.6 (0–3)	< 0.001	.002

Abbreviations: AOFAS-HMI, American Orthopedic Foot and Ankle Society Hallux Metatarsophalangeal-Interphalangeal score; VAS, visual analogue scale.

*(arthrodesis versus arthroplasty at last follow-up).

There were 3 complications in the arthrodesis group: 1 (5.5%) case of transfer metatarsalgia and 2 (16.6%) cases of nonunion, which were submitted to a fusion revision with autograft. One nonunion case occurred in a fusion using crossed screws, while the other occurred in a fusion using a dorsal plate. There was one case of early wound infection in the arthroplasty group that was managed with antibiotics and wound care. No other complications were recorded, such as neurovascular injury or loosening of the prosthesis.

With revision surgery as the endpoint, the prosthesis survival rate was 100% and the arthrodesis survival rate was 83% ( Fig. 2 ).

Fig. 2

Survival curves of arthroplasty and arthrodesis.

Figs. 3 and 4 illustrate the preoperative and postoperative cases of arthrodesis and arthroplasty. Video 1 shows a patient with a bilateral arthroplasty.

Fig. 3

Pre- and postoperative X-ray images of a 62 year old man with hallux rigidus submitted to arthrodesis with crossed-screws. ( A ) Preoperative standing anteroposterior X-ray; ( B ) Preoperative standing lateral X-ray; ( C ) Postoperative standing AP X-ray 2 years after surgery; ( D ) Postoperative standing lateral X-ray 2 years after surgery.

Fig. 4

Pre- and postoperative X-ray images of a 58 year old woman with hallux rigidus submitted to 1MTP arthroplasty. ( A ) Preoperative standing anteroposterior X-ray; ( B ) Preoperative standing lateral X-ray; ( C ) Postoperative standing anteroposterior X-ray 3 years after surgery; ( D ) Postoperative standing lateral X-ray 3 years after surgery.

Video 1

Video of a 54 year old male submitted to a bilateral 1MTP arthroplasty.

Discussion

Hallux rigidus affects ∼ 10% of the population, with a higher prevalence in women between the age of 60 and 70 years old. 6 18 First metatarsophalangeal joint arthrodesis eliminates 1MTP movement, decreasing pain and stabilizing the medial foot column, and still is the gold standard treatment for patients with advanced arthritis. 19 20 21 This, however, is not exempt of complications. Approximately 10% of fusion patients will develop nonunions, requiring further surgeries, 22 23 and some patients will continuously complain of foot stiffness and altered gait patterns, with decreased step length and loss of ankle plantar flexion at toe-off on the fused foot. 18 This is particularly important in patients with bilateral hallux rigidus , in which a bilateral fusion will alter normal stride and gait biomechanics.

First metatarsophalangeal joint arthroplasty has the potential to maintain foot gait and biomechanics closer to the physiological. While the results with previous MTP implants were disappointing, a better understanding of foot biomechanics has allowed the development of newer implants with better clinical results and survival rates. A meta-analysis including 3049 1MTP replacements with a mean follow of 61 months has reported a 94.5% satisfaction rate after these procedures. 12

In the present study, a significant improvement in pain, functional and clinical scores were found in both groups, including in the arthroplasty group. This is in agreement with some of the most recent literature on 1MTP joint replacement. 6 18 19 24 While a few studies have compared the results of 1MTP arthrodesis and arthroplasty, most of them analyze prosthesis from previous generations, which have been associated with poorer results. 12 24 25 26 27 28 In the present study, however, patients in the arthroplasty group had better clinical and functional results than those submitted to fusion.

The complication rate was also lower in the arthroplasty than in the arthrodesis group (5.5% versus 22.1%). A total of 16.6% of the patients submitted to fusion developed nonunions, requiring further revision surgery. This nonunion rate is equivalent to previously published reports using similar techniques with plate or screw fusion. 12 19 22 While other authors have reported relevant malunion rates after fusion, 29 no cases were seen in the present study. Infection is also a major concern when performing an arthroplasty. In the present study, the only complication in the arthroplasty group was an infection, which is in agreement with previous reports. 24

The superior clinical results found here possibly reflect the careful patient selection for arthroplasty. It is the opinion of the author that patients selected for arthroplasty should not have a metatarsus primus elevatus, retraction of the achilles-calcaneal-plantar system and any malalignment of the first radius of the foot. Special attention must also be paid to the length of the first ray; in patients with index plus, and to avoid overstressing the arthroplasty, the first metatarsal length should be shortened to plus-minus to preserve the normal biomechanics of the foot. Only in these cases, in which a structural and anatomical adaptation of the prosthesis was possible, arthroplasties were performed, with the remaining cases being selected for fusion.

The main strengths of the present paper are the fact that it is a comparative study in which all of the patients were operated by the same surgeon, who used a standardized technique, and the fact that he did not participate in the data collection and, therefore, did not influence data analysis. Additionally, the follow-up of the patients in the arthroplasty was relatively high (mean 6.75 years, maximum 9.17 years), and no additional complications were identified despite close clinical and radiographic evaluation.

The present study also has some limitations, since it is retrospective in nature and the sample is relatively small. Furthermore, patients were not randomly assigned to each group and were selected to undergo prosthesis or fusion depending on first ray alignment and patient characteristics. As aforementioned, it is the opinion of the author that this patient selection is key to the success of this technique.

Conclusions

In conclusion, the two surgical methods used had satisfactory results. First metatarsophalangeal joint arthroplasty demonstrated superior clinical and functional results, being a good alternative for suitable candidates. However, a larger sample and longer follow-up are necessary to obtain conclusive results.

Introdução

Hallux rigidus é uma doença degenerativa da primeira articulação metatarsofalângica (1MTP); sua prevalência é de 2,5% em pessoas com > 50 anos de idade e afeta principalmente mulheres (2:1). 1 2 A causa é considerada idiopática, embora quase dois terços dos pacientes tenham histórico familiar positivo e 79% apresentem acometimento bilateral. O hallux rigidus também é frequentemente associado a outras doenças, como hálux valgo interfalângico e metatarso aduto. 1 3 Clinicamente, é caracterizado por dor, rigidez e limitação funcional, principalmente com dorsiflexão da 1MTP. Os achados físicos são a presença de uma proeminência dorsal acima da 1MTP correlacionada ao esporão ósseo dorsal à cabeça do metatarso, acompanhado por inflamação, aumento de volume, sensibilidade à palpação e diminuição da amplitude de movimento (ROM) da 1MTP. 4

A classificação mais comum do hallux rigidus foi descrita pela primeira vez por Coughlin et al e é baseada em achados clínicos e radiográficos. 5 O tratamento não cirúrgico de casos brandos (estágios I e II) leva à melhora clínica e é composto por medicamentos anti-inflamatórios não esteroidais orais ou tópicos, injeção intra-articular de corticosteroides ou hialuronato de sódio, órteses de suporte, fisioterapia e modificações no estilo de vida. O tratamento cirúrgico é indicado quando o tratamento conservador é ineficaz e em estágios posteriores da doença. Consiste em debridamento articular e sinovectomia, queilectomia e osteotomia de descompressão nos estágios iniciais e hemiartroplastia, artroplastia total, artroplastia do tipo resurfacing e artrodese nos estágios avançados. 3 6

A artrodese da articulação 1MTP foi descrita pela primeira vez por Broca em 1852 e ainda é considerado o tratamento padrão-ouro do hallux rigidus em estágio III e IV. Essa técnica diminui a dor e resultados de estudos em longo prazo mostraram trazer resultados favoráveis ao paciente. 5 7 8 A artroplastia de 1MTP foi desenvolvida pela primeira vez na década de 1950 como uma alternativa à artrodese para preservação do movimento articular e da biomecânica normal do pé. Vários implantes diferentes foram desenvolvidos, mas os primeiros resultados foram decepcionantes. 9 10 No entanto, novas melhorias no entendimento da biomecânica normal do pé, dos materiais e projetos de implante geraram melhores resultados e hoje formam uma alternativa razoável à fusão de 1MTP. 11 12 13

O objetivo do presente estudo foi comparar os resultados clínicos da artrodese e artroplastia de 1MTP no tratamento do hallux rigidus e justificar a seleção de pacientes para artroplastia.

Delineamento Experimental e Participantes

Entre 2007 e 2015, 38 pés de 36 pacientes com hallux rigidus em estágio III e IV foram submetidos a tratamento cirúrgico. Um total de 12 pacientes foi submetido a artrodese e 24 pacientes (26 pés) foram submetidos a artroplastia total de 1MTP. Os critérios de exclusão foram infecção/inflamação ativa, perda óssea grave ou destruição articular rápida, necrose avascular, instabilidade da articulação 1MTP, neuroartropatia de Charcot e intolerância/alergias a metais. Pacientes com desvio do eixo metatarsofalângico (hálux varo ou valgo), anomalias do arco do pé (pé plano ou cavo) ou retração do sistema calcâneo-plantar não foram selecionados para artroplastia e foram submetidos à artrodese. Apenas pacientes com período mínimo de acompanhamento de 2 anos foram incluídos no estudo.

O trabalho aqui apresentado foi aprovado pelo comitê de ética local e realizado de acordo com os padrões éticos estabelecidos pela Declaração de Helsinque de 1964 e suas alterações posteriores.

Procedimentos Cirúrgicos e Cuidado Pós-operatório

Todos os pacientes foram operados pelo mesmo cirurgião na mesma instituição. A cirurgia foi realizada sob anestesia geral ou peridural, com o paciente em decúbito dorsal na mesa cirúrgica. Um apoio foi colocado sob o quadril ipsilateral para girar internamente o membro inferior em um ângulo neutro; além disso, um torniquete foi colocado na coxa para exsanguinação. Todos os pacientes foram submetidos à antibioticoterapia profilática pré-operatória, que foi mantida nas primeiras 24 horas após a cirurgia.

A artrodese de 1MTP foi realizada com placa dorsal e parafusos (em sete pacientes) ou apenas com parafusos cruzados (em cinco pacientes), como já descrito. 14 15 16

A mesma prótese (Metis, Newdeal SA; Integra Lifesciences ILS, Plainsboro Township, NJ, EUA) foi utilizada na artroplastia de 1MTP. Trata-se de uma prótese modular de titânio, não restritiva, com três componentes, não cimentada e revestida por hidroxapatita. Uma incisão medial do meio da falange ao meio do metatarso foi realizada para expor a primeira articulação metatarsofalângica. No preparo das superfícies articulares, osteófitos e cartilagens foram removidos e uma bunionectomia (quando necessária) foi realizada. Após a determinação do tamanho do componente metatársico, o metatarso foi seccionado com a guia de corte e o implante foi testado. É importante destacar que a secção do metatarso foi realizada em todos os pacientes com index plus (primeiro metatarso mais longo do que o segundo metatarso) para que os dois ossos apresentassem o mesmo comprimento ( index plus minus ). A falange foi, então, preparada com mandril e o implante de tamanho apropriado foi escolhido e testado. A amplitude de movimento e a frouxidão dos implantes testados foram verificadas para escolha da espessura do revestimento. A fluoroscopia foi utilizada para avaliar o alinhamento correto dos diferentes componentes. Os implantes finais de falange, metatarso e revestimento foram inseridos sob pressão ( Fig. 1 ). Um relatório preliminar desses resultados já foi publicado. 17

Fig. 1

Fotografia intraoperatória da artroplastia de 1MTP mostrando o encaixe correto dos implantes.

Após a cirurgia, todos os pacientes foram submetidos à tromboprofilaxia. O material de sutura foi removido 15 dias após a cirurgia. No grupo submetido à artrodese, a sustentação parcial de peso começou em 2 semanas, e a sustentação total de peso foi iniciada em 6 semanas. No grupo submetido a artroplastia, a sustentação parcial de peso com sandália de Barouk começou em 2 semanas, e a sustentação total de peso em 6 semanas.

Variáveis de Desfecho

O tempo de acompanhamento, o tempo até a revisão, a idade do paciente à cirurgia e as complicações foram registradas. Os pacientes foram atendidos em 2 e 6 semanas, 3 e 6 meses e 1 vez ao ano. Os pacientes submetidos à artrodese receberam alta após o término do tratamento sem complicações, enquanto os pacientes submetidos a artroplastia foram atendidos uma vez ao ano para verificação de sinais clínicos ou radiográficos de complicações.

A avaliação funcional foi realizada com a pontuação American Orthopedic Foot and Ankle Society Hallux Metatarsophalangeal-Interphalangeal (AOFAS-HMI) no pré-operatório e na última consulta de acompanhamento. A escala AOFAS-HMI mede dor, função e alinhamento em uma escala de 1 a 100 pontos. A avaliação da dor foi realizada com a escala visual analógica (VAS) antes da cirurgia e na última consulta de acompanhamento. A pontuação VAS mede a dor em uma escala de 1 a 10, em que 0 indica a ausência de dor e 10 se refere à pior dor que se possa imaginar.

Radiografias simples em incidência anteroposterior (AP) e em perfil foram obtidas para avaliação do alinhamento do implante e evidências de linhas radiotransparentes na última consulta de acompanhamento. A presença de uma linha radiotransparente com > 1 mm em qualquer uma das interfaces da prótese foi considerada indicativa do afrouxamento do implante.

Análise Estatística

O programa IBM SPSS Statistics for Windows, versão 23 (IBM Corp., Armonk, NY, EUA) foi utilizado para análise estatística. A estatística descritiva foi calculada. As médias de dados de distribuição normal foram determinadas. Os testes de qui-quadrado, t e U de Mann-Whitney, dependendo da variável analisada, foram utilizados para comparação dos dois grupos. As curvas de sobrevida dos dois grupos de pacientes foram calculadas segundo o método de Kaplan-Meier com intervalo de confiança (IC) de 95% e tiveram a cirurgia de revisão como desfecho. O critério para determinação do significado estatístico foi estabelecido em p < 0,05 para todas as comparações.

Resultados

Houve predomínio de mulheres nos dois grupos (83,3% no grupo submetido à artrodese e 61,15% no grupo submetido à artroplastia, p  < 0,05). A idade média dos pacientes foi de 57,6 anos (de 50 a 70 anos) no grupo submetido à artrodese e de 64,3 anos (de 56 a 83 anos) no grupo da artroplastia ( p  = 0,005). O tempo médio de acompanhamento foi de 40,1 meses (de 31 a 70 meses) e de 80,7 meses (de 26 a 110 meses), respectivamente ( Tabela 1 ).

Tabela 1

Dados demográficos dos pacientes submetidos a artrodese e a artroplastia

	Artrodese ( n  = 12)	Artroplastia ( n  = 26)	valor-p
Sexo	10 mulheres (83,3%)2 homens (16,7%)	16 mulheres (61,15%)10 homens (38,46%)	0,179
Idade (anos)	57,6 (50–70)	63,5 (59–83)	0,005
Acompanhamento (meses)	40,1 (31–70)	80,7 (26–110)	< 0,001

Os pacientes dos dois grupos apresentaram melhora nas pontuações clínicas. A pontuação AOFAS-HMI melhorou de uma média de 40,2 para 65,7 pontos no grupo submetido à artrodese ( p  < 0,001) e de uma média de 43,2 para 89,7 pontos ( p  < 0,001) no grupo da artroplastia. As pontuações AOFAS-HMI na última consulta de acompanhamento foram, porém, maiores no grupo submetido à artroplastia do que no grupo da artrodese ( p  < 0,001). As pontuações da VAS também melhoraram significativamente nos grupos de artrodese (de 7,8 a 3,9 pontos, p <0,001) e artroplastia (de 8,0 a 1,6 pontos, p  < 0,001). Os valores de VAS na última consulta de acompanhamento foram significativamente menores nos pacientes submetidos à artroplastia em comparação àqueles submetidos à artrodese (1,6 versus 3,9 pontos; p  = 0,002) ( Tabela 2 ).

Tabela 2

Pontuações pré e pós-operatórias de AOFAS-HMI e VAS em pacientes submetidos à artrodese e à artroplastia

PONTUAÇÕES	Artrodese ( n  = 12)			Artroplastia ( n  = 26)			valor-p *
	Pré-operatório	Pós-operatório	valor-p	Pré-operatório	Pós-operatório	valor-p
AOFAS-HMI	40,2 (37–50)	65,7 (55–77)	< 0,001	43,2 (34,1–53,1)	89,7 (67–100)	< 0,001	< 0,001
VAS	7,8 (5–10)	3,9 (0–6)	< 0,001	8,0 (5–10)	1,6 (0–3)	< 0,001	0,002

Abreviações: AOFAS-HMI, Pontuação American Orthopedic Foot and Ankle Society Hallux Metatarsophalangeal-Interphalangeal; VAS, escala visual analógica.

*(comparação entre artrodese e artroplastia na última consulta de acompanhamento).

Houve 3 complicações no grupo da artrodese: 1 (5,5%) caso de metatarsalgia de transferência e 2 (16,6%) casos de não consolidação, que foram submetidos a uma revisão de fusão com autoenxerto. Um caso de não consolidação ocorreu em uma fusão com parafusos cruzados, enquanto o outro foi observado em uma fusão com placa dorsal. No grupo submetido à artroplastia, houve um caso de infecção da ferida no período pós-operatório imediato, que foi tratado com antibióticos e cuidados específicos. Nenhuma outra complicação, como lesão neurovascular ou afrouxamento da prótese, foi registrada.

Tendo a cirurgia de revisão como desfecho, a taxa de sobrevida da prótese foi de 100%, e a sobrevida da artrodese foi de 83% ( Fig. 2 ).

Fig. 2

Curvas de sobrevida da artroplastia e da artrodese.

As Figs. 3 e 4 ilustram os casos pré e pós-operatórios de artrodese e artroplastia. O Vídeo 1 mostra um paciente submetido à artroplastia bilateral.

Fig. 3

Imagens radiográficas pré- e pós-operatórias de um homem de 62 anos de idade com hallux rigidus submetido à artrodese com parafusos cruzados. ( A ) Radiografia pré-operatória em incidência anteroposterior com o paciente em pé; ( B ) Radiografia pré-operatória em incidência em perfil com o paciente em pé; ( C ) Radiografia pós-operatória em incidência anteroposterior com o paciente em pé, 2 anos após a cirurgia; ( D ) Radiografia pós-operatória em incidência em perfil com o paciente em pé, 2 anos após a cirurgia.

Fig. 4

Imagens radiográficas pré- e pós-operatórias de uma mulher de 58 anos de idade com hallux rigidus submetida à artroplastia de 1MTP. ( A ) Radiografia pré-operatória em incidência anteroposterior com a paciente em pé; ( B ) Radiografia pré-operatória em incidência em perfil com a paciente em pé; ( C ) Radiografia pós-operatória em incidência anteroposterior com a paciente em pé, 3 anos após a cirurgia; ( D ) Radiografia pós-operatória em incidência em perfil com a paciente em pé, 3 anos após a cirurgia.

Vídeo 1

Vídeo de um homem de 54 anos submetido à artroplastia bilateral da primeira articulação metatarsofalângica.

Discussão

O hallux rigidus afeta cerca de 10% da população e é mais prevalente em mulheres entre 60 e 70 anos de idade. 6 18 A artrodese de 1MTP impede a movimentação da articulação, diminuindo a dor e estabilizando a coluna medial do pé, e ainda é o tratamento padrão-ouro para pacientes com artrite avançada. 19 20 21 Esse procedimento, porém, não é isento de complicações. Aproximadamente 10% dos pacientes com fusão apresentam ausência de consolidação e requerem a realização de novas cirurgias; 22 23 além disso, alguns pacientes se queixam continuamente da rigidez do pé e da alteração dos padrões de marcha, com redução do comprimento do passo e perda da flexão plantar do tornozelo na ponta do pé fundido. 18 Isso é muito importante em pacientes com hallux rigidus bilateral, em que uma fusão bilateral altera a biomecânica normal da passada e da marcha.

A artroplastia de 1MTP pode manter a marcha e a biomecânica mais próximas da fisiologia. Embora os resultados com os primeiros implantes de MTP tenham sido decepcionantes, a melhor compreensão da biomecânica do pé permitiu o desenvolvimento de novos implantes com melhores resultados clínicos e taxas de sobrevida. Em uma meta-análise com 3.049 artroplastias de 1MTP e período médio de acompanhamento de 61 meses, a taxa de satisfação após esses procedimentos foi de 94,5%. 12

No presente estudo, os dois grupos apresentaram uma melhora significativa da dor e das pontuações funcionais e clínicas, inclusive nos pacientes submetidos a artroplastia. Esses achados estão de acordo com parte da literatura mais recente sobre a artroplastia de 1MTP. 6 18 19 24 Enquanto alguns estudos compararam os resultados da artrodese e da artroplastia de 1MTP, a maioria analisou próteses de gerações anteriores, associadas a piores resultados. 12 24 25 26 27 28 Neste estudo, no entanto, os pacientes do grupo da artroplastia apresentaram melhores resultados clínicos e funcionais do que aqueles submetidos à fusão.

A taxa de complicações também foi menor no grupo de artroplastia em comparação com o grupo de artrodese (5,5% versus 22,1%). A ausência de consolidação foi observada em 16,6% dos pacientes submetidos à fusão, com necessidade de nova cirurgia de revisão. Essa taxa de ausência de consolidação é equivalente àquelas já relatadas em técnicas semelhantes de fusão com placas ou parafusos. 12 19 22 Embora outros autores tenham relatado taxas relevantes de não consolidação após a fusão, 29 nenhum caso foi observado no presente estudo. A infecção também é uma grande preocupação nos pacientes submetidos à artroplastia. Neste estudo, a única complicação no grupo da artroplastia foi uma infecção, o que está de acordo com relatos anteriores. 24

Os resultados clínicos superiores aqui encontrados talvez reflitam a seleção cuidadosa de pacientes para a artroplastia. O autor acredita que os pacientes selecionados para a artroplastia não devem apresentar elevação ( elevatus ) do primeiro metatarso, retração do sistema calcâneo-plantar e qualquer desalinhamento do primeiro raio do pé. Atenção especial também deve ser dada ao comprimento do primeiro raio; em pacientes com index plus e para evitar sobrecarregar a artroplastia, o comprimento do primeiro metatarso deve ser reduzido e se igualar ao segundo metatarso para preservação da biomecânica normal do pé. Somente esses casos, em que havia possibilidade de adaptação estrutural e anatômica da prótese, foram submetidos às artroplastias; os demais casos foram submetidos à fusão.

Os principais pontos fortes do presente artigo são o fato de ser um estudo comparativo em que todos os pacientes foram operados pelo mesmo cirurgião que, além de utilizar uma técnica padronizada, não participou da coleta de dados e, portanto, não influenciou a análise dos dados. Além disso, o período de acompanhamento dos pacientes submetidos à artroplastia foi relativamente longo (média de 6,75 anos, máximo de 9,17 anos), sem identificação de nenhuma outra complicação apesar da avaliação clínica e radiográfica.

O presente estudo também apresenta algumas limitações, pois é de natureza retrospectiva e a amostra é relativamente pequena. Além disso, os pacientes não foram designados aleatoriamente para cada grupo e foram selecionados para serem submetidos à artrodese ou artroplastia dependendo do alinhamento do primeiro raio e das características pessoais. Como já mencionado, o autor acredita que essa seleção de pacientes é essencial para o sucesso dessa técnica.

Conclusões

Em conclusão, os dois métodos cirúrgicos utilizados tiveram resultados satisfatórios. A artroplastia de 1MTP demonstrou resultados clínicos e funcionais superiores, sendo uma boa alternativa para os candidatos adequados. No entanto, uma amostra maior e um acompanhamento mais longo são necessários à obtenção de resultados conclusivos.