[Epidemiology and clinical of infections and colonizations caused by Enterobacterales producing carbapenemases in a tertiary hospital].

OBJECTIVE: To describe the epidemiology of Enterobacterales producing carbapenemases (EPC) in a tertiary hospital.
METHODS: A retrospective observational study, all patients with a positive sample for EPC treated in hospitalization or in the Emergency Department were included, between January 1, 2014 and December 31, 2016.
RESULTS: A total of 272 patients (316 samples) were included: 155 (57%) male. Mean age of 70.4 years (95% CI 68.2 -72.7). Mean Charlson index was 3.6 (95% CI 3.4-3.8). In 63.2% the acquisition was nosocomial, in 35.3% it was health-care associated (HA). 55.1% presented infection, the most frequent infection was urinary tract infection (UTI) (58.7%). The most frequent species were Klebsiella pneumoniae (62.7%) and Enterobacter cloacae (10.1%). The most frequent types of carbapenemase were OXA-48 (53.8%) and VIM (43%). The nosocomial acquisition was associated with the male gender, transplantation, immunosuppression, admission to the Intensive Care Unit (ICU) or surgical service, prior antibiotic treatment, Enterobacter, VIM, respiratory and intra-abdominal infections. The HA acquisition was associated with age and comorbidity, nursery home origin, bladder catheterization, greater number of outpatient procedures, previous hospital admission, K. pneumoniae and E. coli, OXA-48, coproduction of extended spectrum betalactamases, UTI and sepsis.
CONCLUSIONS: Patients who acquire EPC in nursery homes frequently have an infection. Patients with nosocomial acqui-sition are colonized by EPC in the ICU, in relation to invasive procedures and transplantation. This population has a higher mortality due to developing respiratory infections by EPC. ©The Author 2020. Published by Sociedad Española de Quimioterapia. This article is distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International (CC BY-NC 4.0)(https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/).

INTRODUCCIÓN

La resistencia a antibióticos representa un problema sanitario a nivel global [1]. Entre los microorganismos resistentes, las enterobacterias representan un reto importante por su rápida adquisición y difusión de resistencias. Las especies principales de enterobacterias portadoras de carbapenemasas (EPC) son Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp. y Escherichia coli [2]. De acuerdo a la clasificación de las betalactamasas, las carbapenemasas pertenecen a la clase A (KPC), clase B o metalobetalactamasas (VIM, IMP y NDM) y clase D (OXA-48). Se ha observado un aumento progresivo de la incidencia de EPC de acuerdo con los datos de Programa de Vigilancia de la Resistencia a Antibióticos del Centro Nacional de Microbiología [2]. En 2012, España se encontraba en situación epidemiológica de brotes ocasionales hospitalarios [3]. Actualmente, se encuentra en situación epidemiológica de distribución inter-regional [4]. En 2013, un estudio en el que se incluían 83 hospitales españoles [5] describió la situación epidemiológica de las colonizaciones e infecciones por EPC en España.

Los objetivos de este estudio, son describir las características epidemiológicas y clinicas de las infecciones y colonizaciones por EPC en un hospital de tercer nivel; y establecer los factores de riesgo tanto de infección frente colonización, así como los factores de adquisición nosocomial frente a la asociada a cuidados sanitarios (ASC).

MATERIAL Y METODOS

Se trata de un estudio observacional retrospectivo, en el que se incluyeron todos los pacientes con muestra positiva para EPC obtenida en la actividad clínica hospitalaria (muestras clínicas o de cribado) atendidos en el Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda (HUPHM), entre el 1 Enero de 2014 y el 31 de Diciembre de 2016, identificados por el Servicio de Microbiología. Se incluyeron los pacientes que requirieron ingreso en hospitalización y/o atención en el Servicio de Urgencias y se excluyeron aquellos procedentes de consultas o muestras notificadas de atención primaria o residencias. El HUPHM es un hospital de tercer nivel, referencia del área sanitaria del noroeste de la Comunidad de Madrid. Es además un hospital de referencia nacional en trasplante de órgano sólido y médula ósea.

Los datos se recogieron en una base de datos diseñada específicamente para el estudio tras una revisión exhaustiva de la historia clinica informatizada del centro, de la aplicación del laboratorio de microbiología que abarca toda el area sanitaria y la revisión de la aplicación de atención primaria e informes de alta de toda la comunidad. Se incluyeron como variables los datos demográficos, comorbilidades y el servicio de ingreso en el que se aisló por primera vez la EPC. Tmabién se recogieron datos del contacto previo con sistema sanitario, los factores de riesgo extrínsecos tales como los procedimientos invasivos realizados durante el ingreso en los 3 meses previos a la adquisición de la EPC y los antibióticos recibidos durante al menos 3 días consecutivos dentro de los 3 meses previos a la adquisición.

Se consideró que la adquisición de la EPC había sido nosocomial cuando se había adquirido después de las 48h de ingreso y cuyos síntomas no estaban presentes previamente. Se consideró infección ACS a toda infección presente al ingreso en los pacientes procedentes de residencia, o con ingreso hospitalario en el último año o que habían sido sometidos a procedimientos invasivos diagnósticos o terapéuticos de forma ambulatoria en los 30 días previos al ingreso. Y se consideró adquisición estrictamente comunitaria el resto de casos. Se clasificó a los pacientes en infectados y colonizados, considerando los criterios de las definiciones de los CDC para cada tipo de infección [6]. Se valoró la presencia de sepsis definida como una puntuación ≥ 2 escala SOFA y la presencia de shock séptico. Se recogieron datos de evolución como la recurrencia definida como nuevo episodio de infección por EPC dentro del año tras el alta y la mortalidad por todas las causas durante el ingreso y hasta el mes tras alta.

Se recogieron tanto el género, la especie causante como el tipo de carbapenemasa para cada infección individualizada. Los aislados bacterianos que presentaron resistencia a carbapenems, fueron enviadas al Instituto Carlos III de Majadahonda para la confirmación fenotípica y genotípica mediante la realización de PCRs múltiples e individuales para detectar los genes que codifican los distintos tipos de carbapenemasas. Se estudió la presencia de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) en los casos con perfil fenotípico sospechoso. La sensibilidad antibiótica fue estudiada mediante microdilución y los resultados se interpretaron de acuerdo a los puntos de corte del Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) [7].

Para la descripción de las variables cualitativas se emplearon medidas de distribución de frecuencia en número de casos y porcentaje. Para la descripción de las variables cuantitativas se utilizó la media con el intervalo de confianza y la mediana con el rango. Para la asociación de variables se utilizó el Test de Chi al cuadrado o Test de Fisher. La magnitud de la asociación se calculó mediante regresión logística expresando resultado con Odd Ratio y su intervalo de confianza (IC) al 95%. Posteriormente, el análisis multivariante se ajustó por Índice de Charslon, sexo y edad. El análisis estadístico se realizó mediante el programa estadísticico STATA 14.3.

Dado que se trata de un estudio retrospectivo observacional mediante la revisión de historias clínicas, esta investigación no requirió la obtención de consentimiento informado. Los investigadores preservaron en todo momento la confidencialiadad de los datos mediante el tratamiento codificado de los mismos. Este estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica del HUPHM (referencia PI 154/19).

RESULTADOS

Se incluyeron 272 pacientes (316 muestras). 232 pacientes presentaron un único tipo de EPC (85,3%) y 40 presentaron 2 o 3 EPC diferentes. La incidencia global fue de 0,52 casos por 1000 estancias al año. Presentaron infección clínica 150 pacientes (55,1%) y colonización 122 pacientes (49,9%). De los 272 pacientes, 117 (43%) fueron mujeres y 155 (57%) varones. La media de edad fue de 70,4 años (IC 95% 68,2 -72,7). La media del índice de Charlson fue 3,6 (IC 95% 3,4-3,8).

En 172 pacientes (63,2%) la adquisición fue nosocomial, en 96 pacientes (35,3%) fue ACS y en 4 casos estrictamente comunitaria. Con respecto a la adquisición nosocomial, el servicio donde más frecuentemente se adquirió la EPC fue en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) (46,5%). La estancia hospitalaria media previa a la adquisición fue de 29,7 días (27,9 32,2) con una mediana de 18 días. La estancia media en UCI previa a la adquisición fue de 24,4 días (21,9 – 27,0) con una mediana de 14 días. Durante la hospitalización previa a la adquisición se sometieron al menos a un procedimiento invasivo 156 pacientes (89,5%). La media de procedimientos fue 5,6 (IC 5,3 5,8). El procedimiento que se realizó más frecuentemente fue el sondaje vesical en 141 pacientes (82%). El 36,4% (99 pacientes) fueron sometidos a intervención quirúrgica correspondiendo 22 de ellas (8%) a trasplante de órgano. Entre los pacientes con adquisición ACS el 71,9% habían tenido algún ingreso en el último año. La cateterización urinaria fue el procedimientos ambulatorio más frecuentemente realizado en el último mes (31,3%). El 67,7% de los pacientes procedían de residencias de ancianos. Con respecto a la exposición previa a antibióticos, 206 pacientes (76,1%) recibieron al menos un antibiótico previo a la adquisición. La media de antibióticos que recibió cada paciente fue 2,1 (IC 95% 2,0 – 2,2).

De las 316 muestras positivas con EPC, 195 se identificaron en muestras clínicas (61,7%) y 121 se identificaron en muestras de exudado rectal. La muestra clínica en la que se identificó más frecuentemente fue en orina (60%). En 29 urocultivos (24,8%) se catalogó bacteriuria asintomática. El género más frecuentemente aislado fue Klebsiella con 226 casos (71,5%), seguido de Enterobacter con 48 a casos (15,2%). La especie más frecuente fue K. pneumoniae con 198 casos (62,7%), seguido de Enterobacter cloacae con 32 casos (10,1%), Klebsiella oxytoca con 28 casos (8,9%), E. coli con 21 casos (6,6%) y otras especies con 37 casos (11,7%). El tipo de carbapenemasa más frecuente en las EPC fue OXA-48 con 170 casos (53,8%), seguido de VIM 136 casos (43%), KPC 9 casos (2,8%) y un único caso de NDM.

La localización más frecuente fue la infección del tracto urinario (ITU) con 95 episodios (58,7%), seguida de infección respiratoria (14,8%), infecciones de piel y partes blandas (IPPB) (11,7%) e infección intraabdominal (10,5%). Se objetivaron 31 bacteriemias (16,6%), 3 asociadas a catéter intravascular, 4 bacteriemias primarias, y el resto secundarias, siendo el foco más frecuente el urinario (48,4%). Con respecto a la gravedad, 40 pacientes (27%) presentaron sepsis y 15 pacientes (10,2%) cumplieron criterios de shock séptico.

En las tablas 1 y 2 se muestran las características epidemiológicas según el lugar de adquisición y los factores de riesgo de infección respectivamente. La adquisición nosocomial se asoció con el género masculino, el trasplante, el tratamiento inmunosupresor, el ingreso en UCI o Servicio Quirúrgico y haber recibido tratamiento antibiótico previamente. La adquisición ACS se asoció con mayor edad, mayor comorbilidad, procedencia de residencia, ser portador de sonda vesical, mayor número de procedimientos ambulatorios en el último mes e ingreso hospitalario previo en el último año. Desde el punto de vista microbiológico, las especies K. pneumoniae y E. coli, la carbapenemasa tipo OXA-48 y la coproducción de BLEE se asociaron estadísticamente con la adquisición ACS mientras que el género Enterobacter y la carbapenemasa tipo VIM se asociaron con la adquisición nosocomial. La infección se asoció con la adquisición ACS, mientras que la colonización se asoció con la adquisición nosocomial. La ITU y la sepsis fueron más frecuentes en los pacientes con adquisición ACS, mientras que las infecciones respiratorias e intraabdominales se asociaron con la adquisición nosocomial. La recurrencia durante el primer año se presentó más frecuentemente en los pacientes con adquisición ACS. Si comparamos aquellos pacientes que fallecieron con los supervivientes, las infecciones respiratorias causaron mayor mortalidad, 27,5% vs. 11,8%, OR 2,8 (IC 95%: 1,2 -7,0), p = 0,024, mientras que las ITU causaron menor mortalidad 45,0% vs 67,3%, OR 0,4 (IC 95%: 0,20,8), p = 0,015.

Tabla 1

Factores de riesgo de adquisición de EPC nosocomial frente ACS en pacientes infectados o colonizados.

	ACS (n = 96)n (%)	Nosocomial (n = 172) n (%)	Análisis univariante			Análisis ajustado por edad, sexo e Índice de Charlson
			OR	IC 95%	p	OR	IC 95%	p
Edad, media (IC95%)	81,4 (80,0 – 82,8)	64,4 (66,0 65,7)	0,93	(0,91-0,95)	< 0,001			-
Sexo (varón)	47 (49,0)	108 (62,8)	1,76	(1,06-2,92)	0,028			-
Comorbilidad
Insuficiencia cardiaca	41 (42,7)	66 (38,4)	0,84	(0,50-1,39)	0,487			-
Hemiplejia	18 (18,8)	16 (9,3)	0,44	(0,21-0,92)	0,026			-
Demencia	57 (59,4)	27 (15,7)	0,13	(0,07-0,23)	0,001			-
Enf. pulmonar crónica	28 (29,2)	53 (30,8)	1,08	(0,63-1,87)	0,778			-
Diabetes Mellitus	32 (33,3)	48 (27,9)	0,77	(0,45-1,33)	0,352			-
Neoplasia	16 (16,7)	29 (16,9)	1,01	(0,52-1,98)	0,968			-
Trasplante (TOS + MO)	6 (6,3)	34 (19,8)	3,70	(1,49-9,16)	0,003			-
Inmunosupresión	12 (12,5)	41 (23,8)	2,19	(1,09-4,41)	0,025			-
Media Índice de Charlson (IC95%)	4,3 (4,0 – 4,6)	3,3 (3,1 3,5)	0,87	(0,79-0,96)	0,004
Servicio de ingreso
Médico	88 (91,7)	61 (35,5)	-			-
Quirúrgico	4 (4,2)	31 (18,0)	11,18	(3,75-33,30)	< 0,001	10,84	(3,46-33,99)	< 0,001
UCI	4 (4,2)	80 (46,5)	28,85	(10,04-82,94)	< 0,001	16,71	(5,44-51,30)	< 0,001
Contacto previo sistema sanitario
Ingreso año previo	69 (71,9)	84 (48,8)	0,37	(0,22-0,64)	< 0,001	0,50	(0,27-0,93)	0,030
Residencia	65 (67,7)	24 (14,0)	0,08	(0,04-0,14)	< 0,001	0,14	(0,07-0,29)	< 0,001
Sondaje vesical 1 mes previo	30 (31,3)	14 (8,1)	0,20	(0,10-0,39)	< 0,001	0,22	(0,10-0,48)	< 0,001
Media de procedimientos (1 mes previo al ingreso) (IC95%)	0,42 (0,36 0,48)	0,15 (0,12 1,18)	0,33	(0,20-0,57)	< 0,001	0,26	(0,13-0,53)	< 0,001
Media de antibióticos recibidos en los 3 meses previos (IC95%)	0,94 (0,83 1,05)	2,76 (2,60 2,92)	2,13	(1,69-2,70)	< 0,001	2,08	(1,59-2,73)	< 0,001
Género y especie
Klebsiella spp.	82 (85,4)	128 (74,4)	0,50	(0,26-0,96)	0,038	0,82	(0,38-1,76)	0,610
Klebsiella pneumoniae	76 (79,2)	108 (62,8)	0,44	(0,25-0,79)	0,006	0,81	(0,41-1,58)	0,530
Klebsiella oxytoca	6 (6,3)	20 (11,6)	1,97	(0,76-5,10)	0,060	1,17	(0,40-3,42)	0,781
Enterobacter spp.	4, (4,2)	30 (17,4)	4,86	(1,66-14,25)	0,004	2,66	(0,83-8,52)	0,098
Enterobacter cloacae	2 (2,1)	25 (14,5)	7,99	(1,85-34,53)	0,005	5,07	(1,09-23,66)	0,039
Otros Enterobacter	2 (2,1)	5 (2,9)	1,41	(0,27-7,40)	0,687	0,47	(0,07-3,12)	0,432
Escherichia coli	8 (8,3)	3 (1,7)	0,20	(0,05-0,75)	0,018	0,12	(0,02-0,73)	0,021
Otros géneros	2 (2,1)	11 (6,4)	3,21	(0,70-14,80)	0,135	2,47	(0,45-13,62)	0,301
Tipo de carbapenemasa
OXA48	85 (92,4)	60 (35,9)	-			-
VIM	7 (7,6)	107 (64,1)	21,65	(9,41-49,81)	< 0,001	10,92	(4,44-26,82)	< 0,001
BLEE	48 (50,0)	36 (20,9)	0,26	(0,15-0,46)	< 0,001	0,42	(0,23-0,76)	0,005
Clínica
Colonización	23 (24,0)	98 (57,0)	-			-
Infección	73 (76,0)	74 (43,0)	0,24	(0,14-0,42)	< 0,001	0,30	(0,16-0,57)	< 0,001
Tipo de Infección
ITU	59 (61,5)	30 (17,4)	0,13	(0,07-0,23)	< 0,001	0,16	(0,09-0,31)	< 0,001
Respiratoria	4 (4,2)	20 (11,6)	3,03	(1,00-9,13)	0,040	2,85	(0,86-9,50)	0,088
IPPB	9 (9,4)	10 (5,8)	0,60	(0,23-1,52)	0,276	0,81	(0,29-2,22)	0,677
Intraabdominal	2 (2,1)	15 (8,7)	4,49	(1,00-20,07)	0,033	4,71	(0,96-23,17)	0,057
Bacteriemia	11 (10,3)	20 (11,6)	1,13	(0,51-2,53)	0,943	0,80	(0,31-2,09)	0,654
Gravedad
Sepsis	30 (41,1)	9 (12,5)	0,20	(0,09-0,47)	< 0,001	0,24	(0,09-0,62)	0,003
Shock séptico	8 (11,0)	7 (9,7)	0,88	(0,30-2,55)	0,807	0,93	(0,27-3,23)	0,910
Evolución
Recurrencia primer 1 año tras el alta	16 (16,7)	11 (6,4)	0,34	(0,15-0,77)	0,007	0,29	(0,11-0,78)	0,015
Mortalidad (ingreso)	12 (12,5)	38 (22,1)	1,99	(0,98-4,01)	0,056	1,86	(0,84-4,13)	0,126
Mortalidad (hasta 1 mes tras alta)	17 (17,7)	41 (23,8)	1,45	(0,77-2,73)	0,244	1,50	(0,73-3,07)	0,271

Enf. = Enfermedad. TOS = Trasplante órgano sólido. MO = Médula ósea. UCI = Unidad de Cuidados intensivos. BLEE = betalactamasas de espectro ampliado. ITU = Infección del tracto urinario. IPPB = Infección de piel y partes blandas.

Tabla 2

Factores de riesgo de infección frente a colonización en pacientes portadores de EPC.

	Colonización(n = 122) n %	Infección(n = 150) n %	Análisis univariante			Análisis ajustado por edad, sexo e Índice de Charlson
			OR	IC95%	p	OR	IC95%	p
Edad, media (IC95%)	65,63 (63,81 67,45)	74,31 (72,93 75,67)	1,03	(1,01-1,04)	< 0,001			-
Sexo (varón)	72 (59,0)	83 (55,3)	0,86	(0,53-1,40)	0,542			-
Comorbilidad
Insuficiencia cardiaca	49 (40,2)	59 (39,3)	0,97	(0,59-1,57)	0,889			-
Hemiplejia	14 (11,5)	21 (14,0)	1,26	(0,61-2,59)	0,536			-
Demencia	30 (24,6)	54 (36,0)	1,72	(1,02-2,93)	0,043			-
Enf. pulmonar crónica	36 (29,5)	45 (30,0)	1,02	(0,61-1,73)	0,930			-
Diabetes Mellitus	28 (23,0)	54 (36,0)	1,89	(1,10-3,23)	0,020			-
Neoplasia	13 (10,7)	32 (21,3)	2,27	(1,13-4,56)	0,018			-
Trasplante (TOS + MO)	18 (14,8)	22 (14,7)	0,99	(0,51-1,95)	0,984			-
Inmunosupresión	21 (17,2)	32 (21,3)	1,30	(0,71-2,40)	0,394			-
Media Índice de Charlson (IC95%)	3,02 (2,81 3,24)	4,08 (3,85 4,31)	1,18	(1,07-1,31)	0,001			-
Servicio de ingreso
Médico	55 (45,1)	98 (65,3)	-			-
Quirúrgico	10 (8,2)	25 (16,7)	1,40	(0,63-3,14)	0,409	1,57	(0,68-3,61)	0,287
UC	57 (46,7)	27 (18,0)	0,27	(0,15-0,47)	< 0,001	0,35	(0,18-0,66)	0,001
Adquisición
ASC	23 (18,9)	73 (48,7)		(0,00-0,00)
Nosocomial	98 (80,3)	74 (49,3)	0,24	(0,14-0,42)	< 0,001	0,29	(0,16-0,55)	<0,001
Estancia hospitalaria previa a adquisición	25,08 (22,22 27,94)	35,99 (31,19 40,78	1,01	(1,00-1,02)	0,049	1,01	(1,00-1,02)	0,025
Estancia UCI previa a adquisición	19,37 (17,05 21,71)	32,15 (26,72 37,54)	1,02	(1,00-1,03)	0,023	1,02	(1,00-1,03)	0,022
Contacto previo con el sistema sanitario
Ingreso año previo	63 (51,6)	90 (60,0)	1,40	(0,87-2,28)	0,167	1,03	(0,61-1,74)	0,901
Residencia	33 (27,0)	56 (37,3)	1,61	(0,96-2,70)	0,072	0,95	(0,50-1,80)	0,884
Sondaje vesical 1 mes previo a ingreso	15 (12,3)	29 (19,3)	1,71	(0,87-3,36)	0,120	1,23	(0,60-2,55)	0,571
Media de procedimientos (1 mes previo al ingreso) (IC95%)	0,19 (0,15 0,23)	0,29 (0,25 0,33)	1,54	(0,92-2,59)	0,100	1,27	(0,74-2,17)	0,391
Media de procedimientos (3 meses previos dentro del ingreso) (IC95%)	4,39 (4,06 4,72)	2,83 (2,52 3,14)	0,90	(0,84-0,96)	0,001	0,95	(0,88-1,02)	0,151
Media de antibióticos recibidos en los 3 meses previos (IC95%)	2,30 (2,11 2,49)	1,89 (1,74 2,05)	0,90	(0,80-1,02)	0,099	0,97	(0,85-1,10)	0,608
Género y especie
Klebsiella spp.	91 (74,6)	122 (81,3)	1,48	(0,83-2,65)	0,181	1,13	(0,61-2,08)	0,699
Klebsiella pneumoniae	78 (63,9)	109 (72,7)	1,50	(0,90-2,51)	0,123	1,15	(0,66-2,00)	0,623
Klebsiella oxytoca	13 (10,7)	13 (8,7)	0,80	(0,35-1,79)	0,580	0,91	(0,38-2,17)	0,823
Enterobacter spp.	18 (14,8)	17 (11,3)	0,74	(0,36-1,50)	0,403	1,05	(0,50-2,23)	0,892
Enterobacter cloacae	13 (10,7)	14 (9,3)	0,86	(0,39-1,91)	0,717	1,18	(0,51-2,72)	0,692
Otros Enterobacter	5 (4,1)	3 (2,0)	0,48	(0,11-2,04)	0,318	0,71	(0,16-3,24)	0,663
Escherichia coli	3 (2,5)	8 (5,3)	2,23	(0,58-8,61)	0,243	2,67	(0,63-11,26)	0,182
Otros géneros	10 (8,2)	3 (2,0)	0,23	(0,06-0,85)	0,028	0,24	(0,06-0,94)	0,041
Tipo de carbapenemasa
OXA48	49 (41,5)	100 (69,0)	-			-
VIM	69 (56,5)	45 (31,0)	0,32	(0,19-0,53)	< 0,001	0,43	(0,24-0,78)	0,005
BLEE	30 (24,6)	56 (37,3)	1,83	(1,08-3,10)	0,025	1,33	(0,76-2,33)	0,320
Evolución
Mortalidad (ingreso)	16 (13,1)	34 (22,7)	1,94	(1,01-3,72)	0,045	2,42	(1,21-4,84)	0,012
Mortalidad (hasta 1 mes tras el alta)	18 (14,8)	40 (26,7)	2,10	(1,13-3,90)	0,018	2,44	(1,27-4,68)	0,007

Enf. = Enfermedad. TOS = Trasplante órgano sólido. M.O = Médula ósea. UCI = Unidad de Cuidados intensivos. ASC = Asociado a cuidados sanitarios. BLEE = betalactamasas de espectro ampliado.

DISCUSIÓN

Podemos distinguir dos perfiles de poblaciones diferentes que pueden presentar colonización o infección por EPC. Aquellos pacientes de edad avanzada con un Índice de Charlson elevado a costa de comorbilidades asociadas a la edad, que presentan ITU de adquisición ACS, con antecedente de sondaje vesical, causadas por K.pneumoniae y E.coli portadoras de OXA-48 y BLEE. Esta población se asoció a infección por EPC frente a colonización, presentando con más frecuencia sepsis y recurrencia pero no mayor mortalidad. Y otra población más joven, frecuentemente hombres, con ingreso en UCI o Servicios Quirúrgicos, que habitualmente se colonizaron por EPC tipo VIM y cuyos factores de riesgo de adquisición fueron la antibioterapia previa, trasplante y la realización de procedimientos invasivos. En caso de presentar infección, estos pacientes presentaron más frecuentemente infecciones respiratorias o intraabdominales.

Son escasos los estudios que comparan los pacientes con adquisición ACS frente a los pacientes con adquisición nosocomial. En el estudio de Tang et al. [8] se compara las características de los pacientes según el lugar de adquisición, encontrando mayor edad y mayor proporción de mujeres entre aquellos con adquisición ACS. En el estudio de Palacios–Baena et al. [5], observaron asociación entre la EPC tipo OXA-48 con los pacientes de mayor edad, adquisición ACS (fundamentalmente residencias), ITU, Klebsiella spp y BLEE; mientras que los pacientes portadores de EPC del tipo metalobetalactamasas (VIM n=53, IMP n=5) se asociaron a adquisición en UCI y Enterobacter spp.

En nuestro estudio, se encuentra una mayor proporción de pacientes infectados entre los pacientes con adquisición ACS que en los que presentan adquisición nosocomial como se ha publicado previamente [8-10]. El porcentaje de infección frente colonización puede variar entre el 30 – 60% según el tipo de hospital, así en hospitales de media estancia (HME) y complejidad menor, la infección clínica puede representar el 33,5% a costa de mayor frecuencia de colonización [9, 11], y por el contrario en hospitales de mayor complejidad el porcentaje de infección asciende al 66% [5, 11, 12].

En el estudio de López–Dosil et al. [9], se analizó las infecciones y colonizaciones adquiridas en ambiente nosocomial frente ACS en dos hospitales: un hospital de agudos (HA) frente a un HME, que atienden a pacientes del mismo área que el HUPHM. La colonización fue más frecuente en los pacientes del HME, mientras que los pacientes del HA presentaron más frecuentemente infección. Los pacientes del HA presentaron más frecuentemente infección adquirida ACS, mientras que los pacientes del HME presentaron en la mayoría de los casos adquisición nosocomial. En la discusión, atribuyeron estas diferencias a la procedencia de los pacientes, en el caso del HA un 67,3% provenían de residencias, mientras que en el HME fue un 33,3%. En nuestro estudio, el 37,3% de los pacientes con infección provenían de residencia frente un 27% en los colonizados, estando en el límite de la significación estadística (p = 0,072). Por lo tanto, de acuerdo a nuestro estudio, la infección se asocia con la adquisición ACS (fundamentalmente en residencias) y la colonización con la adquisición nosocomial.

Las formas clínicas de infecciones por EPC más frecuentes fueron las ITU como en otros estudios [5, 9]. La mayor parte de la información clínica y terapéutica se ha obtenido de estudios que incluyen bacteriemias por K. pneumoniae sin incluir otras especies de EPC ni otros tipos de infección [13], por lo tanto, pueden no ser representativos de la mayoría de las infecciones por EPC. Las ITU son además, más frecuentemente adquiridas ACS [8-10]. La adquisición ACS se asoció con sepsis y recurrencia de la infección. En los estudios de Palacios–Baena et al. [5] y Tumbarello et al. [14] que incluyeron distintas localizaciones de infección, el 15% de los pacientes presentaron sepsis o shock séptico. Por lo tanto, los pacientes del HUPHM presentaron infecciones con mayor gravedad. Esto puede ser debido a una alta frecuencia de infecciones por EPC en residencias en nuestro medio como también discutió en su artículo López–Dosil et al. [9].

En la práctica clínica existe gran dificultad para diferenciar entre ITU y bacteriuria, sobre todo en pacientes de edad avanzada con enfermedades neurológicas provenientes de residencia. Nuestro estudio revela una importante proporción de estos pacientes con infección, lo que contribuye a una mayor sospecha clínica de infección frente a colonización en estos pacientes. Los estudios de López–González et al. [12] y Qureshi et al. [15] trataron de establecer los factores de riesgo de ITU frente bacteriuria. Son escasos los estudios que tratan de establecer los factores de riesgo de infección frente colonización independientemente del tipo de infección [16].

Gran parte de los pacientes de nuestro estudio que adquirieron colonización por EPC lo hicieron durante el ingreso en UCI, incrementándose además el riesgo de infección cuanto mayor fue la estancia en UCI. Estos pacientes están sometidos con frecuencia a procedimientos invasivos y trasplante de órgano. Borer et al. [16] de forma similar a nuestro trabajo, estableció como factores de riesgo de infección: un Índice de Charlson ≥ 3, la DM, hemiplejia y la enfermedad tumoral. Por otro lado, estableció como factor de desarrollo de infección la exposición a procedimientos invasivos. En nuestro caso, la realización de procesos invasivos se asoció a colonización al ser los pacientes con adquisición nosocomial más frecuentemente sometidos a procedimientos invasivos. En el estudio de Qureshi et al. [15] se estableció como factor de riesgo de ITU frente bacteriuria un mayor Índice de Charlson. Pero al contrario que nuestros resultados, la edad más joven, el sexo masculino y el trasplante de órgano en el estudio de Qureshi et al. [15] se asociaron con riesgo de infección. En este aspecto, nuestro estudio no objetivó mayor riesgo de infección entre los pacientes trasplantados, posiblemente esto se deba a la alta proporción de pacientes trasplantados que se colonizaron tras la cirugía en la UCI y que por tanto se sobreexpresan en el grupo de colonización. En el estudio de Patel et al. [17] observaron que los pacientes trasplantados tienen mayor riesgo de adquisición de EPC, sobre todo en el periodo inmediato postrasplante. Dado que el HUPHM es de referencia en trasplante el conocimiento de la epidemiología y los factores de adquisición de las EPC podría ayudar a reducir la frecuencia de colonización, y el posterior desarrollo de infección. La mortalidad observada es similar a la que se publica en estudios en los que se incluye además de las bacteriemias, otros tipos de infecciones [5]. La mayoría de estudios sobre mortalidad incluyen bacteriemias sin incluir otros tipos de infecciones clínicas [18-20]. Como en otros estudios, encontramos menor mortalidad entre las ITU y mayor mortalidad en las infecciones respiratorias [5]. Por lo tanto, al ser las ITU las infecciones más frecuentes en nuestro estudio, se objetiva menor mortalidad global. Por otro lado, observamos una mayor mortalidad en los pacientes con adquisición nosocomial. Estos pacientes presentaron infecciones respiratorias más frecuentemente.

Entre las principales limitaciones de este trabajo, se encuentra el ser un estudio retrospectivo observacional con las limitaciones que este tipo de estudios conllevan. Sin embargo, se ha realizado una exhaustiva revisión de las historias clínicas y se ha aplicado rigurosamente las definiciones y criterios definidos en el protocolo de recogida de datos. Se trata de un estudio unicéntrico, pero con un tamaño muestral relevante superior a los 245 casos del estudio multicéntrico de Palacios – Baena et al. [5]. Se incluyen además de pacientes con infección, pacientes con colonización, además de los diversos tipos de localizaciones de infección por EPC y distintos tipos de EPC frente otros estudios donde se incluye exclusivamente las bacteriemias por Klebsiella. Dados los resultados obtenidos, consistentes con la mayoría de la literatura revisada, los resultados de este trabajo son se suponen extrapolables a otras poblaciones.

Este estudio aporta conocimiento acerca de la epidemiología de las EPC. Los pacientes con EPC de adquisición ACS (fundamentalmente residencias) presentan más frecuentemente infección, estando asociada la ITU y K.pneumoniae con OXA48. Los pacientes con adquisición nosocomial se colonizan por EPC en relación a ingreso en UCI, realización de procedmientos invasivos y trasplante. Esta población en caso de adquirir infección presentan localizaciones que asocian mayor mortalidad.