Cycle-related Diarrhea and Dysmenorrhea are Independent Predictors of Peritoneal Endometriosis, Cycle-related Dyschezia is an Independent Predictor of Rectal Involvement.

Introduction The clinical presentation of endometriosis is extremely varied. Because endometriosis symptoms may overlap with symptoms caused by gastroenterological disorders, this can lead to misdiagnosis and a considerable delay in arriving at the correct diagnosis. The aim was to evaluate the type and duration of endometriosis-related symptoms and to identify predictors for patterns of involvement depending on symptoms. Material and Method The data of 266 consecutive patients who were operated on in the Endometriosis Center between 1/2016 and 12/2017 after receiving a histologically verified diagnosis of endometriosis were recorded. In addition to recording the clinical parameters, a questionnaire was distributed to the patients, who were asked about their medical history. Infertile patients were grouped together as Group 1 and compared to non-infertile patients (Group 2). Results The response rate for returned questionnaires was 79.47% (182/229). 41.8% of patients reported that they were infertile and 91.8% reported pelvic pain. In more than ⅓ of cases in both groups, more than 10 years passed between the initial symptoms and the final diagnosis (39.4 vs. 37.5%). On average, patients consulted 2.72 (± 1.58) resp. 3.08 (± 1.72) doctors before they presented to a hospital or were referred for laparoscopic diagnostic workup (p = 0.162). Cycle-related diarrhea (odds ratio 2.707; 95% CI: 1.063 - 6.895, p = 0.037) and dysmenorrhea (odds ratio 2.278; 95% CI: 1.193 - 4.348, p = 0.013) were associated with involvement of the pelvic peritoneum, cycle-related dyschezia was associated with rectal involvement by a factor of 4.6 in binary regression analysis (odds ratio 4.659; 95% CI: 1.132 - 19.186; p = 0.033). Conclusion Cycle-related diarrhea and dysmenorrhea increase the risk probability of peritoneal endometriosis. Dyschezia increases the risk probability of rectal endometriosis.

Introduction

Endometriosis is one of the most common, benign, gynecological disorders, affecting around 15% of all women of reproductive age, 60% of all women with chronic pelvic pain and 50% of all infertile women 1 ,  2 ,  3 . The incidence in Germany is 40 000 new cases per year; around 80 million women are affected worldwide 4 ,  5 ,  6 . The exact prevalence in the female population in the reproductive years is unknown as final confirmation is only possible with diagnostic laparoscopy. The most common sites of endometriosis include the pelvic peritoneum, the ovaries and the rectovaginal septum 7 .

Endometriosis is a chronic disease which is associated with regular symptoms, repeated surgical interventions and lifelong hormone treatment. Long-term effects include chronic pain and infertility 7 . The clinical presentation of the disease is quite varied. Endometriosis may be asymptomatic and may only be detected as an incidental finding during abdominal surgery. As the symptoms are unspecific and they often overlap with the symptoms of other gynecological and gastroenterological disorders, misdiagnoses are common and can include irritable bowel syndrome or pelvic infection 8 . Symptoms typical for endometriosis include dysmenorrhea, pelvic pain, dyspareunia, dysuria and dyschezia as well as infertility 1 ,  9 . The heterogeneity of these symptoms makes it difficult to arrive at the correct diagnosis, which is often delayed. Despite the high incidence of endometriosis, on average 10.4 years elapsed between the initial symptoms and the final diagnosis. During this period, patients were given at least one incorrect diagnosis 10 . An international comparison showed similar figures for the interval between initial symptoms and correct diagnosis; in the USA, an average of 11.7 years elapsed and in Great Britain, the average was 8.0 years until the correct diagnosis was obtained 6 ,  9 ,  11 ,  12 .

How much the patient is aware of the disease depends on the symptoms, when the correct diagnosis was made, and the patientʼs individual situation 13 . Receiving a diagnosis of endometriosis significantly affects the patientʼs health-related quality of life. The resilience of patients with endometriosis is reduced; on average, patients are off work 7.41 hours per week 14 . In the USA. the cost associated with treating endometriosis including the loss of working hours amounted to 69 billion dollars in 2009 15 ,  16 .

National and international consensus statements have been developed for the diagnosis and treatment of endometriosis. Non-invasive methods for a diagnostic workup include imaging procedures, the determination of serum biomarkers, and systematic questioning of patients about their symptoms 17 ,  18 . Out of a cohort of 1200 women who underwent laparoscopy for sterilization, infertility, pelvic pain or hysterectomy, patients in whom endometriosis was confirmed intraoperatively were significantly more often likely to have reported dysmenorrhea preoperatively 19 . Symptoms such as dyschezia and dyspareunia can be predictors for deep-infiltrating endometriosis 20 . An insufficient correlation between the extent of symptoms and the extensively used revised American Society of Reproductive Medicine (rASRM) classification of 1996 is being discussed internationally 21 .

In this study, the aim was to evaluate the type and duration of endometriosis symptoms, the process of obtaining a diagnosis, and the relationship between the pattern of involvement and the symptoms based on a patient cohort from a well-established certified endometriosis center in Germany. The investigation looked at the clues provided by symptoms with the aim of improving sensitivity in future when taking patientsʼ medical history and actively asking patients about their symptoms. When the individual areas were looked at, the subgroup of infertile patients were examined separately to determine possible differences in obtaining a diagnosis and the impact on the stage and subsequent course of disease.

Material and Methods

Study design and patient recruitment

The data of all patients who presented to the Clinic and Polyclinic for Gynecology and Reproductive Medicine at Jena University Hospital 1/2016 to 12/2017 to undergo surgery for endometriosis and its symptoms were retrospectively collected (n = 266). Patients were contacted by telephone and asked to complete and return a questionnaire. Patients with no histological confirmation of endometriosis were excluded from the study (n = 5).

Parameters such as age, prior pregnancies and attempts to have children, endometriosis stage using the rASRM and the ENZIAN classifications and the location of the endometriosis lesions were obtained from the electronic patient files. Preoperatively, patients underwent a gynecological examination with transvaginal ultrasound; if there was a suspicion of deep-infiltrating endometriosis, patients had additional examinations such as pelvic MRI, rectal endosonography and rectoscopy, cystoscopy, etc. Following surgery, endometriosis findings were staged ex post using the rASRM and the ENZIAN classification systems and the patterns of involvement detected intraoperatively. Surgical care included surgical steps such as cyst extirpation, excision and coagulation of endometriosis, adhesiolysis, ureterolysis with partial peritonectomy as well as bladder and bowel procedures, with the goal of completely removing all endometriosis lesions.

Research ethics approval and patient information and consent

Before starting the study, an application was sent to the ethics committee of Friedrich Schiller University Jena which approved the study (no. 5237-08/17). All patients gave their consent to the use of their clinical, anonymized data.

Questionnaire

To collect the data, a questionnaire was developed together with the Institute for Medical Statistics, Information Technology and Data Science. The questionnaire was designed to specifically obtain the following parameters: type and duration of symptoms before surgery, number of doctors consulted until the diagnosis was made, use of painkillers, how often patients were unable to work because of symptoms. The questionnaire was developed as part of a doctoral dissertation and was completed by the patients; their responses recorded in a database.

Statistical analysis

Statistical analysis was carried out using SPSS Version 25 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Mean values and standard deviations or frequencies were calculated for continuous and categorical variables. Differences between mean values of metric variables were determined using Studentʼs t-test and for categorical variables using Mann-Whitney U-test or Fisherʼs exact test. The patient population was divided into a group of patients with infertility (hereinafter referred to as Group 1; n = 76, 41.8%) and a group of patients without infertility (Group 2; n = 106, 58.2%). Multivariate, linear and binary regression analysis was used to investigate possible risk factors for the endometriosis stage or involvement based on preoperative symptoms.

A p-value of ≤ 0.05 was defined as statistically significant.

Results

Descriptive characteristics of the study population

The response rate for entirely completed questionnaires was 79.5% (182/229) ( Fig. 1 ). A total of 182 patients were treated for histologically confirmed endometriosis at the Clinic and Polyclinic for Gynecological and Reproductive Medicine of Jena University Hospital during the observation period and were available for questionnaire-based evaluation.

Fig. 1

 Recruitment of the study population (recruited and contacted patients, n = 266) as a function of histological confirmation, return of the completed questionnaire (n = 229), and completeness of study data (n = 182).

41.8% (n = 76) of these patients reported a medical history of infertility. The percentage of primary diagnoses (71.1 vs. 69.8%, p = 0.871) und diagnoses of recurrence (28.9 vs. 29.2%, p = 1.0) was similarly distributed for both groups. Both patients with infertility and patients without infertility were diagnosed with endometriosis incidentally during other abdominal surgical procedures (5.3 vs. 5.7%; p = 1.0). On average, patients with infertility were significantly younger (32.84 ± 6.18 years) compared to patients without infertility (35.28 ± 9.75 years) (p = 0.041).

Symptom-related parameters

Patients reported chronic pelvic pain as the most common symptom with 91.8%. In decreasing order, other reported symptoms were dyspareunia (53.3%), dysmenorrhea (47.3%), dyschezia (46.7%) and dysuria (24.7%). A group-specific examination of symptoms, summarized in Table 1 , shows that patients without infertility reported dyschezia significantly more often compared to patients with infertility (53.8 vs. 36.8%, p = 0.035).

Table 1  Endometriosis-specific symptoms reported by the study population; results are presented as absolute values and percentages.

Symptom-related parameters	Group 1: endometriosis patients with infertilityn = 76	Group 2: endometriosis patients without infertilityn = 106	p-value
Dysmenorrhea	35 (46.1%)	51 (48.1%)	0.08
Pelvic pain	68 (89.5%)	99 (93.4%)	0.42
Dyspareunia	35 (46.1%)	62 (58.5%)	0.10
Dysuria	16 (27.4%)	29 (21.1%)	0.39
Dyschezia	28 (36.8%)	57 (53.8%)	0.03

In addition to dyschezia, patients were asked about the frequency of unspecific, cycle-related abdominal complaints. Patients in Group 2 reported a feeling of abdominal pressure (12.3 vs. 1.3%, p = 0.009), diarrhea (31.1 vs. 13.2%, p = 0.005) and constipation (21.7 vs. 9.2%, p = 0.027) significantly more often than patients in Group 1. No group-specific distribution was found for hematochezia (14.2 vs. 9.2%, p = 0.36) and flatulence (13.2 vs. 9.2%, p = 0.485).

Another aspect recorded in the questionnaire was the frequency of symptoms. Patients in Group 2 reported that symptoms occurred regularly significantly more often compared to patients with infertility (90.6 vs. 77.6%, p = 0.02), with symptoms usually occurring at monthly intervals (69.8 vs. 65.8%). Both groups of patients reported having to take time off work because of symptoms, usually in monthly intervals (10.5 vs. 17.9%; p = 0.159). Table 2 summarizes the distribution of symptom-related parameters.

Table 2  Symptom-related parameters of the study population such as frequency of symptoms, regular use of painkillers and frequency of having to take time off work; results are presented as absolute values and percentages.

Symptom-related parameters	Group 1: endometriosis patients with infertilityn = 76	Group 2: endometriosis patients without infertilityn = 106	p-value
Frequency of symptoms	59 (77.6%)	96 (90.6%)	0.020
every day	5 (6.6%)	16 (15.1%)
every week	3 (3.9%)	6 (5.7%)
every month	50 (65.8%)	74 (69.8%)
Regular use of painkillers	50 (65.8%)	84 (79.2%)	0.060
every day	3 (3.9%)	8 (7.5%)
every week	4 (5.3%)	8 (7.5%)
every month	43 (56.6%)	68 (64.2%)
Frequency of having to take time off work			0.203
every week	0 (0%)	1 (0.9%)
every month	6 (7.9%)	17 (16.0%)
every year	2 (2.6%)	1 (0.9%)

Diagnosis-related parameters

In ⅓ of cases in both groups, more than 10 years elapsed between the first emergence of symptoms and the diagnosis of endometriosis (39.4 vs. 37.5%). Patients who were also infertile (Group 1) consulted 2.72 (± 1.58) doctors on average until the diagnosis of endometriosis was made, patients without infertility (Group 2) consulted an average of 3.08 (± 1.72) different doctors (p = 0.162). Patients in both groups reported a positive familial history of endometriosis (13.2 vs. 18.9%, p = 0.418). Table 3 summarizes the diagnosis-related parameters.

Table 3  Diagnosis-related parameters of the study population such as time to diagnosis, type of diagnosis, familial history and number of doctors consulted until the diagnosis of endometriosis was made; results are presented as absolute values and percentages.

Diagnosis-related parameters	Group 1: endometriosis patients with infertilityn = 76	Group 2: endometriosis patients without infertility n = 106	p-value
Time to diagnosis			0,69
< 1 year	12 (16.9%)	14 (13.5%)
1 – 5 years	22 (31.0%)	31 (29.8%)
6 – 10 years	9 (12.7%)	20 (19.2%)
> 10 years	28 (39.4%)	39 (37.5%)
Primary diagnosis	54 (71.1%)	74 (69.8%)	0.87
Diagnosis of recurrence	22 (28.9%)	31 (29.2%)	1.00
Incidental diagnosis	4 (5.3%)	6 (5.7%)	1.00
Positive familial history	10 (13.2%)	20 (18.9%)	0.42
Number of doctors consulted until the diagnosis was made	2.72 ± 1.58	3.08 ± 1.72	0.16
1	13 (17.1%)	11 (10.4%)	0.24
2	31 (40.8%)	43 (40.6%)
3	15 (19.7%)	20 (18.9%)
4	8 (10.5%)	12 (11.3%)
5	5 (6.6%)	9 (8.5%)
> 5	2 (2.6%)	13 (13.0%)

Endometriosis-related parameters:

There were no group-specific differences in rASRM stage distribution. Of the patients in Group 1, 26.4% (n = 19) were classified as rASRM stage I, 25% (n = 18) as rASRM stage II, 19.4% (n = 14) as rASRM stage III and, the most common finding, 29.2% (n = 21) were classified as rASRM stage IV. The most common classification of patients in Group 2 was rASRM stage I (28.3%, n = 28), followed by rASRM stage II in 22.2% of cases (n = 22), rASRM stage III in 23.2% (n = 23) and rASRM stage IV in 26.3% (n = 26). In both groups, the most common classification of patients with deep infiltrating endometriosis was ENZIAN B (31 vs. 47, p = 0.53). The distribution of stages is shown below in Table 4 .

Table 4  Stage-related parameters of endometriosis involvement in the study population using the ENZIAN and the rASRM (classification of the American Society for Reproductive Medicine) classification systems; results are presented as absolute values and percentages.

Endometriosis-related parameters	Group 1: endometriosis patients with infertilityn = 76	Group 2: endometriosis patients without infertilityn = 106	p-value
rASRM score			0.90
I	19 (26.4%)	28 (26.4%)
II	18 (25%)	22 (20.6%)
III	14 (19.4%)	23 (21.7%)
IV	21 (29.2%)	26 (24.5%)
ENZIAN classification
A compartment	11 (14.5%)	11 (10.3%)	1.00
A1	3 (3.9%)	3 (2.8%)
A2	4 (5.3%)	4 (3.8%)
A3	4 (5.3%)	4 (3.8%
B compartment	31 (40.8%)	47 (44.3%)	0.53
B1	5 (6.6%)	13 (12.3%)
B2	18 (23.7%)	24 (22.6%)
B3	8 (10.5%)	10 (9.4%)
C compartment	14 (18.4%)	16 (15.1%)	0.52
C1	6 (7.9%)	7 (6.6%)
C2	5 (6.6%)	3 (2.8%)
C3	3 (3.9%)	6 (5.6%)
FA	1 (1.3%)	1 (0.9%)	1.0
FB	2 (2.6%)	2 (1.8%)	1.0
FI	4 (5.3%)	5 (4.7%)	1.0
F0	2 (2.6%)	6 (5.6%)	0.47

In our patient population, linear multivariate regression analysis showed no significant increase in the probable risk of higher grade rASRM scores as a function of typical symptoms such as “dysmenorrhea”, “pelvic pain”, “dyspareunia”, “dysuria”, “dyschezia” and “infertility”. The results are summarized in Table 5 . When the pattern of involvement was evaluated, the most common location in both groups of patients was the pelvic peritoneum (43 vs. 60, p = 1.0). Binary regression analysis showed a significant increase in the probable risk of involvement of the pelvic peritoneum as a function of the symptoms; according to this analysis, dysmenorrhea increased the risk 2.3-fold (p = 0.013). The occurrence of dyspareunia decreased the risk of pelvic peritoneum involvement (odds ratio 0.475, p = 0.037). The results are summarized in Table 6 . No significant increases in probable risk based on the symptoms “dysmenorrhea”, “pelvic pain”, “dyspareunia”, “dysuria”, “dyschezia” and “infertility” were detected for compartments A, B and C of the ENZIAN classification.

Table 5  Results of linear multivariate regression analysis to evaluate risk factors for rASRM stages of endometriosis involvement as a function of specific symptoms reported by the study population.

Symptom	Regression coefficient B	SE	p-value	Lower CI	Upper CI
CI = confidence interval, B is the calculated regression coefficient, SE is the standard error of the regression coefficient.
Dysmenorrhea	0.054	0.180	0.766	− 0.302	0.409
Pelvic pain	0.445	0.324	0.172	− 0.196	1.086
Dyspareunia	− 0.331	0.196	0.094	− 0.719	0.057
Dysuria	− 0.163	0.222	0.464	− 0.600	0.275
Dyschezia	0.294	0.201	0.145	− 0.103	0.691
infertility	0.051	0.184	0.782	− 0.312	0.414

Table 6  Results of binary regression analysis to evaluate risk factors for endometriosis involvement of the pelvic peritoneum as a function of specific symptoms reported by the study population.

Symptom	Regression coefficient B	SE	p-value	Odds ratio	Lower CI	Upper CI
CI = confidence interval, B is the calculated regression coefficient, SE is the standard error of the regression coefficient.
Dysmenorrhea	0.823	0.33	0.013	2.278	1.193	4.348
Pelvic pain	0.249	0.586	0.670	1.283	0.407	4.043
Dyspareunia	− 0.745	0.356	0.037	0.475	0.236	0.954
Dysuria	0.671	0.411	0.103	1.956	0.874	4.376
Dyschezia	− 0.353	0.357	0.322	0.702	0.349	1.414
Infertility	− 0.083	0.331	0.801	0.920	0.481	1.760

In binary regression analysis, the risk probability for involvement of the pelvic peritoneum for unspecific but cycle-related gastrointestinal symptoms such as dyschezia, hematochezia, feeling of abdominal pressure, diarrhea, constipation, bloating and pelvic pain was significantly higher, with a 2.7-fold increase if patients reported a history of cycle-related diarrhea (odds ratio: 2.707, 95% CI: 1.063 – 6.895, p = 0.037). Moreover, analysis of these unspecific cycle-related gastrointestinal complaints found a significant 4.6-fold increase in the risk probability for rectal involvement if patients reported cycle-related dyschezia (odds ratio: 4.659, 95% CI: 1.132 – 19.186, p = 0,033).

Fertility-related parameters

There was a high percentage of nulligravida in the group with infertility (53.9%) compared to Group 2 (46.2%) (p = 0.046). Patients with infertility reported significantly lower numbers of spontaneous conceptions in previous pregnancies (34.2 vs. 49.1%, p = 0.05) and a significantly higher number had used ART (31.6 vs. 6.6%, p = 0.001).

Therapy-related parameters

Following surgical excision, the percentage of patients who returned to work was similar in both groups. The majority of patients had fully returned to work at two months postoperatively (94.7 vs. 93.4%, p = 0.413). The reported severity of pain measured using the visual analog pain scale decreased significantly in both groups postoperatively (from 7.05 to 2.57 vs. 7.37 to 2.28).

The majority of patients in both groups felt that endometriosis impaired their quality of life (64.5 vs. 78.3%); this was even more pronounced in Group 2 (p = 0.045).

Discussion

This study aimed to evaluate the type and duration of endometriosis complaints in a patient population which presented to a clinical-scientific endometriosis center. The study also investigated the effect of the pattern of endometriosis involvement on specific complaints.

The mean age of the investigated patient population was 34.26 years, and infertility was reported by 41.8% of cases. Pelvic pain was the most commonly reported symptom (91.8%). Peterson et al. investigated risk factors for the presence of endometriosis in 473 patients prior to laparoscopy; the risk probability of detecting endometriosis intraoperatively increased 3.6-fold if patients reported pelvic pain (OR 3.67, 95% CI: 2.44 – 5.50) and 2.4-fold if they reported dysmenorrhea (OR 2.46; 95% CI: 1.28 – 4.72). In addition to specific symptoms such as pelvic pain, dysmenorrhea, dyspareunia, dyschezia and dysuria, patients with endometriosis also reported unspecific gastrointestinal complaints 8 . A group-specific examination of symptoms showed that patients without infertility were particularly likely to report dyschezia (p = 0.035) and unspecific, cycle-related gastrointestinal symptoms such as a feeling of abdominal pressure (p = 0.009), diarrhea (p = 0.005) and constipation (p = 0.027). The overlap of endometriosis symptoms with symptoms of gastroenterological disorders made obtaining the correct diagnosis more difficult, not least because of misdiagnoses, particularly among patients without infertility. In a study by Seaman et al. which examined 5540 patients with endometriosis, patients with endometriosis received a diagnosis of irritable bowel syndrome 3.5 times more often (OR 3.5; 95% CI: 3.1 – 3.9) compared to patients without endometriosis. The issue of bowel involvement in endometriosis is controversially discussed in the literature. The majority of endometriosis lesions are in the area of the pelvic peritoneum in the immediate vicinity of terminal sections of the large intestine. The inflammation-related irritation and release of prostaglandins could explain the reported disorders of bowel function 22 . Binary regression analysis showed a 2.7-fold increase in the risk probability of involvement of the pelvic peritoneum as a function of these unspecific cycle-related gastrointestinal complaints (dyschezia, hematochezia, feeling of abdominal pressure, diarrhea, constipation, bloating and pelvic pain) if patients had previously reported cycle-related diarrhea (p = 0.037, odds ratio 2.707, 95% CI: 1.063 – 6.895).

Hudelist et al. showed that patients with endometriosis had a history of at least one misdiagnosis. In addition to misdiagnoses which can be a consequence of symptoms which overlap with those of gastroenterological disorders, unspecific complaints also lead to a delay in obtaining the correct diagnosis 10 . Ballard et al. found that in addition to patients being misdiagnosed, symptoms were played down and/or suppressed by taking oral, hormone-based contraceptives and that diagnostic tests with a low sensitivity and specificity were often used 23 . In almost 40% of cases of the total patient population, more than 10 years passed (39.4 vs. 37.5%) between experiencing the initial symptoms and obtaining the correct diagnosis; no differences were found between patients with infertility and patients without infertility (p = 0.699). Overall, however, the percentage of diagnoses obtained within the space of less than one year was somewhat higher in the group of patients with infertility (16.9 vs. 13.5%). With regard to the time to diagnosis, patients with infertility appear to benefit from the surgical diagnostic workup for infertility. Hudelist et al. reported a delay of 10.4 years in Germany and Austria in obtaining the correct diagnosis for 171 patients 10 . An international comparison of the time to diagnosis showed that figures ranged from 11.7 years (USA) to 6.7 years (Norway) 8 . Patients regularly report that symptoms have been present for 180 months and that the time to diagnosis was delayed by 102 months 23 . In our patient population, patients consulted 2.93 ± 1.672 doctors on average until they obtained the final diagnosis. There was no significant difference between groups of women with and without infertility (2.72 ± 1.58 vs. 3.08 ± 1.72, p = 0.162).

As regards the distribution of rASRM stages, stages I – IV were evenly distributed (25.8%, 22.0%, 20.3%, 25.8%). However, because of the retrospective study design, it was not possible to differentiate between endometriosis lesions and endometriosis-related adhesions. No significant differences in the distribution of rASRM stages were found between the two groups (p = 0.9). As regards the typical symptoms of dysmenorrhea, pelvic pain, dyspareunia, dysuria, dyschezia and infertility, linear multivariate regression analysis found no significant increase in risk probability for higher rASRM scores. Other studies have already demonstrated a lack of correlation between rASRM scores and the severity of patientsʼ complaints 21 . The strength of the rASRM classification system is the international prevalence and acceptance of the system and its ease of use 24 . It should be noted that this classification system does not take deep infiltrating endometriosis into account.

Deep infiltration is found in 48% of all endometriosis cases; these findings are associated with more pronounced symptoms than superficial endometriosis 25 . In the patient population studied here, a total of 152 lesions were classified as deep infiltrating endometriosis using the ENZIAN classification. An ENZIAN B score was the most common ENZIAN classification in both groups (31 vs. 47, p = 0.53). The low incidence of uterine adenomyosis in our patient population was due to the difficulty of histologically confirming uterine adenomyosis without uterine resection and the low rate of hysterectomies performed in our patient population. Haas et al. studied 194 cases and found that, in contrast to the rASRM score, the ENZIAN classification showed a correlation with clinical symptoms. Findings in compartment A showed a strong association with pelvic pain (p = 0.012), findings in compartment C were associated with gastrointestinal complaints (p = 0.011) 26 . In our study, binary regression analysis of cycle-related gastrointestinal complaints such as dyschezia, hematochezia, feeling of abdominal pressure, diarrhea, constipation, bloating and pelvic pain showed a significant 4.6-fold increase in the risk probability for compartment C involvement if patients reported dyschezia (p = 0.033, odds ratio 4.659, 95% CI: 1.132 – 19.186).

Another strength of the ENZIAN classification system is the attribution to a specific organ or compartment. The most common pattern of involvement for both groups of patients was the pelvic peritoneum (43 vs. 60, p = 1.0) and the ovaries (34 vs. 45, p = 0.87). Binary regression analysis showed a significantly increased risk for involvement of the pelvic peritoneum based on reported symptoms; according to this analysis, dysmenorrhea increased the risk of pelvic peritoneum involvement 2.3-fold (p = 0.013). The occurrence of dyspareunia decreased the risk of pelvic peritoneum involvement (odds ratio 0.475, p = 0.037). Some studies have suggested that deep dyspareunia may be associated with deep infiltrating endometriosis 27 .

The heterogeneity of endometriosis symptoms delays the diagnosis and makes obtaining a correct diagnosis more difficult 28 . rASRM scores are not correlated with patientsʼ symptoms. In addition to typical symptoms such as dysmenorrhea, symptoms such as unspecific cycle-related gastrointestinal complaints such as diarrhea can be indications pointing to a diagnosis of peritoneal endometriosis. Such symptoms can be investigated safely and with few complications early on, using minimally invasive surgery, which could prevent misdiagnoses such as irritable bowel syndrome. Symptoms such as dyschezia can be an indication of deep infiltrating endometriosis with involvement of the rectum. Patients with endometriosis and infertility have a higher percentage of diagnoses made within the space of less than one year and need to consult fewer doctors on average until they obtain the correct diagnosis; overall, however there were no differences between the two patient cohorts which could be useful in clinical practice to improve the diagnostic workup.

Conclusion

In almost 40% of our total patient population, more than 10 years passed between experiencing the first symptoms to obtaining the correct diagnosis. To reduce the delay in obtaining a correct diagnosis, physicians should actively ask about typical endometriosis symptoms and be aware that unspecific cycle-related gastrointestinal complaints in young women of reproductive age can be indications for endometriosis. Unspecific, cycle-related gastrointestinal complaints such as diarrhea and dysmenorrhea increase the risk probability for peritoneal endometriosis. Cycle-related dyschezia increases the risk probability for rectal endometriosis. The use of diagnostic laparoscopy as a minimally-invasive diagnostic procedure can reduce the delay in obtaining the correct diagnosis, particularly if used in combination with targeted taking of the patientʼs history and careful questioning about symptoms.

Einleitung

Die Endometriose zählt zu den häufigsten, benignen, gynäkologischen Erkrankungen und betrifft etwa 15% aller Frauen im reproduktiven Alter, 60% aller Frauen mit chronischen Unterbauchschmerzen und 50% aller Patientinnen mit einer Sterilität 1 ,  2 ,  3 . Die Inzidenz beträgt in Deutschland 40 000 Neuerkrankungen pro Jahr, weltweit sind ca. 80 Millionen Frauen betroffen 4 ,  5 ,  6 . Die exakte Prävalenz in der weiblichen Bevölkerung während der Reproduktionsphase ist unbekannt, da eine endgültige Diagnosestellung nur durch eine diagnostische Laparoskopie erfolgen kann. Zu den häufigsten Lokalisationen der Endometriose zählen des Beckenperitoneum, die Ovarien und das rektovaginale Septum 7 .

Die Erkrankung Endometriose verläuft oft chronisch und ist mit regelmäßigen Beschwerden, wiederholten chirurgischen Eingriffen und einer lebenslangen Hormonbehandlung assoziiert. Zu den Spätfolgen gehören chronische Schmerzen und Sterilität 7 . Das klinische Erscheinungsbild der Erkrankung kann vielfältig sein. Eine Endometriose kann asymptomatisch verlaufen und im Rahmen einer abdominalen Operation als Zufallsbefund detektiert werden. Durch die zum Teil unspezifischen und mit anderen gynäkologischen und gastroenterologischen Erkrankungen überlappenden Symptome kommt es zu Fehldiagnosen, zum Beispiel des Reizdarmsyndroms oder der pelvinen Infektion 8 . Zu den endometriosetypischen Beschwerden zählen die Dysmenorrhö, die Unterbauchschmerzen, die Dyspareunie, die Dysurie und die Dyschezie sowie die Sterilität 1 ,  9 . Durch die Heterogenität dieser Symptome wird die Diagnosestellung erschwert und verzögert. Trotz der hohen Inzidenz vergehen durchschnittlich 10,4 Jahre von Erstsymptom bis Diagnosestellung. Patientinnen erhalten in diesem Intervall mindestens eine fehlerhafte Diagnose 10 . Im internationalen Vergleich zeigen sich ähnliche Zahlen für das Intervall der Diagnosestellung; in den USA vergehen durchschnittlich 11,7 Jahre und in Großbritannien 8,0 Jahre bis zur Diagnosestellung 6 ,  9 ,  11 ,  12 .

Die Aufmerksamkeit der Patientin hinsichtlich der Erkrankung ist abhängig von den Symptomen, dem Zeitpunkt der Diagnosestellung und der individuellen Lebenssituation 13 . Die gesundheitsbezogene Lebenqualität ist nach der Diagnosestellung der Endometriose beeinträchtigt. Aufgrund einer geringeren Belastbarkeit fallen Patientinnen mit Endometriose durchschnittlich 7,41 Stunden pro Woche beruflich aus 14 . In den USA entstanden im Jahr 2009 somit Kosten von 69 Milliarden Dollar im Rahmen der Behandlung der Endometriose inklusive des Arbeitsausfalls der Patientinnen 15 ,  16 .

Für die Diagnostik und Therapie der Endometriose existieren nationale und internationale Konsensus-Statements. Nicht invasive Diagnostikmethoden beinhalten bildgebende Verfahren, die Bestimmung von Biomarkern im Serum und die systematische Patientenbefragung bezüglich der Beschwerden 17 ,  18 . 1200 Frauen, die aufgrund einer Sterilisation, eines unerfüllten Kinderwunsches, von Unterbauchschmerzen oder zur Hysterektomie laparoskopiert wurden, gaben präoperativ signifikant häufiger eine Dysmenorrhö an, wenn intraoperativ das Vorhandensein einer Endometriose gesichert werden konnte 19 . Beschwerden wie Dyschezie und Dyspareunie können Prädiktoren für eine tiefinfiltrierende Endometriose darstellen 20 . Eine nicht ausreichende Wechselbeziehung zwischen der Ausprägung der Symptome und dem weit verbreiteten Revised-American-Society-of-Reproductive-Medicine-(rASRM-)Stadium aus dem Jahr 1996 wird international diskutiert 21 .

In der vorliegenden Untersuchung sollte anhand des Patientenkollektivs eines langjährig etablierten, zertifizierten Endometriosezentrums in Deutschland die Art und Dauer der Endometriosebeschwerden sowie der Prozess der Diagnosestellung evaluiert und der Zusammenhang des Befallsmusters mit den Beschwerden bewertet werden. Hinweise in der Symptomologie sollten untersucht werden, um zukünftig die Sensibilität bei der Anamnese und die aktive Erfragung von Beschwerden der Patientinnen zu verbessern. Bei Betrachtung der einzelnen Fragestellung wurde die Subgruppe der Patientinnen mit Sterilität gesondert untersucht, um eventuelle Unterschiede der Diagnosestellung und Auswirkungen auf das Erkrankungsstadium und den späteren Einfluss zu finden.

Studiendesign und Patientenrekrutierung

Es erfolgte eine retrospektive Erfassung aller Patientinnen, die sich im Zeitraum von 1/2016 bis 12/2017 aufgrund einer Endometriose in der Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Fortpflanzungsmedizin des Universitätsklinikums Jena einer operativen Therapie aufgrund von Beschwerden unterzogen hatten (n = 266). Die Patientinnen wurden telefonisch kontaktiert und angefragt, einen Fragebogen auszufüllen und zurückzusenden. Ausgeschlossen wurden Patientinnen ohne histologischen Nachweis der Endometriose (n = 5).

Parameter wie Alter, Schwangerschafts- und Kinderwunschanamnese, Endometriosestadium nach rASRM- und Enzian-Klassifikation sowie Lokalisation der Endometriose wurden aus der elektronischen Patientenakte entnommen. Präoperativ erhielten die Patientinnen eine gynäkologische Untersuchung mit einer transvaginalen Sonografie, bei Verdacht auf Vorliegen einer tiefinfiltrierenden Endometriose erfolgten zusätzlich Untersuchung wie eine MRT des Beckens, eine rektale Endosonografie und Rektoskopie, Zystoskopie etc. Im Rahmen der operativen Versorgung erfolgte ex post die Stadieneinteilung der Endometriosebefunde nach der rASRM- und Enzian-Klassifikation entsprechend dem intraoperativen Befallsmuster. Die operative Versorgung beinhaltete u. a. Operationsschritte wie Zystenexstirpation, Exzision und Koagulation von Endometriose, Adhäsiolyse, Ureterolyse mit partieller Peritonektomie sowie blasen- und darmchirurgische Prozeduren zum Ziel der kompletten Entfernung aller Endometrioseherde.

Ethikantrag und Patientenaufklärung

Vorab wurde ein Antrag an die Ethikkommission der Friedrich-Schiller-Universität Jena gestellt, der zustimmend bewertet worden ist (Nr. 5237-08/17). Eine Einwilligungserklärung der Patientinnen mit Zustimmung der Nutzung klinischer, anonymisierter Daten liegt vor.

Fragenbogen

Ein Fragebogen wurde gemeinsam mit dem Institut für medizinische Statistik, Informatik und Datenwissenschaften zur Datenerhebung entwickelt. Der Fragebogen wurde konzipiert, um gezielt folgende Parameter zu erheben: Art und Dauer der Symptome vor Operation, Anzahl der Arztkonsultationen bis zur Diagnosestellung, Einnahme von Schmerzmitteln, Häufigkeiten der Arbeitsunfähigkeit wegen dieser Beschwerden. Der Fragebogen wurde im Rahmen einer Promotionsarbeit ausgearbeitet, von den Patientinnen ausgefüllt und in eine Datenbank überführt.

Statistische Analyse

Die statistische Analyse wurde mit SPSS Version 25 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) durchgeführt. Für kontinuierliche und kategoriale Variablen wurden Mittelwerte und Standardabweichungen bzw. Häufigkeiten berechnet. Unterschiede zwischen Mittelwerten von metrischen Variablen wurden über den Studentʼs-t-Test und bei kategorialen Variablen über den Mann-Whitney-U-Test oder den Fisherʼs Exact Test ermittelt. Es erfolgte die Einteilung des Patientenkollektivs in die Gruppe der Patientinnen mit Sterilität (n = 76, 41,8%) – nachfolgend als Gruppe 1 bezeichnet und in die Gruppe der Patientinnen ohne unerfüllten Kinderwunsch (n = 106, 58,2%) – Gruppe 2. Über eine multivariate, lineare sowie eine binäre Regressionsanalyse sollten Risikofaktoren für das Stadium bzw. den Befall der Endometriose in Abhängigkeit der präoperativen Symptome untersucht werden.

Als statistisch signifikant wurde ein p-Wert von ≤ 0,05 definiert.

Deskriptive Beschreibung des Studienkollektivs

Die Rücksenderate der vollständig beantworteten Fragebögen betrug 79,5% (182/229) ( Abb. 1 ). Im Beobachtungszeitraum wurden insgesamt 182 Patientinnen wegen einer histologisch gesicherten Endometriose operativ an der Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Fortpflanzungsmedizin, Universitätsklinikum Jena, behandelt und standen für die Evaluierung über den Fragebogen zur Verfügung.

Abb. 1

 Rekrutierung des Studienkollektivs (rekrutierte und kontaktierte Patientinnen, n = 266) in Abhängigkeit der histologischen Sicherung, der Zusendung des Fragebogens (n = 229) und der vollständigen Studiendaten (n = 182).

41,8% (n = 76) dieser Patientinnen berichteten über eine Sterilität in der Anamnese. Der Anteil der gestellten Primär- (71,1 vs. 69,8%, p = 0,871) und Rezidivdiagnosen (28,9 vs. 29,2%, p = 1,0) ergab in beiden Gruppen eine ähnliche Verteilung. Sowohl Patientinnen mit Sterilität als auch ohne unerfüllten Kinderwunsch erhielten die Diagnose Endometriose als Zufallsdiagnose im Rahmen anderer viszeralchirgischer Eingriffe (5,3 vs. 5,7%; p = 1,0). Im Durchschnitt waren Sterilitätspatientinnen signifikant jünger (32,84 ± 6,18 Jahre) als Patientinnen ohne Sterilität (35,28 ± 9,75 Jahre) (p = 0,041).

Symptombezogene Parameter

Mit 91,8% gaben die befragten Patientinnen chronische Unterbauchschmerzen als häufigstes Symptom an. Mit absteigender Häufigkeit wurde über Dyspareunie (53,3%), Dysmenorrhö (47,3%), Dyschezie (46,7%) und Dysurie (24,7%) berichtet. Eine gruppenspezifische Betrachtung der Symptome, die in Tab. 1 zusammengefasst ist, zeigte eine signifikant häufigere Angabe einer Dyschezie bei Patientinnen ohne Sterilität im Vergleich zu Patientinnen mit unerfülltem Kinderwunsch (53,8 vs. 36,8%, p = 0,035).

Tab. 1  Endometriosespezifische Symptome des Studienkollektivs, Ergebnisse werden als Absolutzahl und Prozentangabe dargestellt.

symptombezogene Parameter	Endometriosepatientinnen mit Sterilität Gruppe 1n = 76	Endometriosepatientinnen ohne Sterilität Gruppe 2n = 106	p-Wert
Dysmenorrhö	35 (46,1%)	51 (48,1%)	0,08
Unterbauchschmerzen	68 (89,5%)	99 (93,4%)	0,42
Dyspareunie	35 (46,1%)	62 (58,5%)	0,10
Dysurie	16 (27,4%)	29 (21,1%)	0,39
Dyschezie	28 (36,8%)	57 (53,8%)	0,03

Neben der Dyschezie wurde die Häufigkeit unspezifischer, zyklusabhängiger abdominaler Beschwerden erfragt. Demnach gaben Patientinnen der Gruppe 2 häufiger abdominales Druckgefühl (12,3 vs. 1,3%, p = 0,009), Diarrhö (31,1 vs. 13,2%, p = 0,005) und Obstipation (21,7 vs. 9,2%, p = 0,027) gegenüber der Gruppe 1 an. Die Hämatochezie (14,2 vs. 9,2%, p = 0,36) und Blähungen (13,2 vs. 9,2%, p = 0,485) zeigten keine gruppenspezifische Verteilung.

Weiterhin erfolgte die Erfassung der Beschwerden bezüglich der Regelmäßigkeit des Auftretens. Patientinnen der Gruppe 2 gaben signifikant häufiger eine Regelmäßigkeit der Beschwerden an gegenüber Kinderwunschpatientinnen (90,6 vs. 77,6%, p = 0,02), meist im monatlichen Intervall (69,8 vs. 65,8%). In beiden Patientengruppen kam es zu einem Arbeitsausfall aufgrund der Beschwerden, meist im monatlichen Intervall (10,5 vs. 17,9%; p = 0,159). Tab. 2 fasst die Verteilung der beschwerdebezogenen Parameter zusammen.

Tab. 2  Beschwerdebezogene Parameter des Studienkollektivs wie Regelmäßigkeit der Beschwerden und Schmerzmitteleinnahme und Häufigkeit der Arbeitsunfähigkeit, Ergebnisse werden als Absolutzahl und Prozentangabe dargestellt.

beschwerdebezogene Parameter	Endometriosepatientinnen mit Sterilität Gruppe 1n = 76	Endometriosepatientinnen ohne Sterilität Gruppe 2n = 106	p-Wert
Regelmäßigkeit der Beschwerden	59 (77,6%)	96 (90,6%)	0,020
täglich	5 (6,6%)	16 (15,1%)
wöchentlich	3 (3,9%)	6 (5,7%)
monatlich	50 (65,8%)	74 (69,8%)
regelmäßige Schmerzmitteleinnahme	50 (65,8%)	84 (79,2%)	0,060
täglich	3 (3,9%)	8 (7,5%)
wöchentlich	4 (5,3%)	8 (7,5%)
monatlich	43 (56,6%)	68 (64,2%)
Häufigkeit der Arbeitsunfähigkeit			0,203
wöchentlich	0 (0%)	1 (0,9%)
monatlich	6 (7,9%)	17 (16,0%)
jährlich	2 (2,6%)	1 (0,9%)

Diagnosebezogene Parameter

Von Erstsymptom bis zur Diagnosestellung vergingen in beiden Gruppen in ⅓ der Fälle mehr als 10 Jahre (39,4 vs. 37,5%). Patientinnen mit einer simultanen Sterilität (Gruppe 1) suchten im Durchschnitt 2,72 (± 1,58) Ärzte auf, bis die Diagnose Endometriose gestellt werden konnte, Patientinnen ohne Sterilität (Gruppe 2) konsultierten durchschnittlich 3,08 (± 1,72) verschiedene Ärzte (p = 0,162). In beiden Gruppen wurde über eine positive Familienanamnese für Endometriose berichtet (13,2 vs. 18,9%, p = 0,418). Tab. 3 fasst die diagnosebezogenen Parameter zusammen.

Tab. 3  Diagnosebezogene Parameter des Studienkollektivs wie Dauer der Diagnosestellung im jeweiligen Intervall, Art der Diagnose, Familienanamnese und Anzahl der Arztkonsultationen vor Diagnosestellung der Endometriose, Ergebnisse werden als Absolutzahl und Prozentangabe dargestellt.

diagnosebezogene Parameter	Endometriosepatientinnen mit Sterilität Gruppe 1n = 76	Endometriosepatientinnen ohne Sterilität Gruppe 2n = 106	p-Wert
Dauer bis zur Diagnose			0,69
< 1 Jahr	12 (16,9%)	14 (13,5%)
1 – 5 Jahre	22 (31,0%)	31 (29,8%)
6 – 10 Jahre	9 (12,7%)	20 (19,2%)
> 10 Jahre	28 (39,4%)	39 (37,5%)
Primärdiagnose	54 (71,1%)	74 (69,8%)	0,87
Rezidivdiagnose	22 (28,9%)	31 (29,2%)	1,00
Zufallsdiagnose	4 (5,3%)	6 (5,7%)	1,00
positive Familienanamnese	10 (13,2%)	20 (18,9%)	0,42
Arztkonsultation bis Diagnosestellung	2,72 ± 1,58	3,08 ± 1,72	0,16
1	13 (17,1%)	11 (10,4%)	0,24
2	31 (40,8%)	43 (40,6%)
3	15 (19,7%)	20 (18,9%)
4	8 (10,5%)	12 (11,3%)
5	5 (6,6%)	9 (8,5%)
> 5	2 (2,6%)	13 (13,0%)

Endometriosebezogene Parameter

Es zeigten sich keine gruppenspezifischen Unterschiede in der rASRM-Verteilung. Patientinnen der Gruppe 1 zeigten in 26,4% (n = 19) einen rASRM-I-, in 25% (n = 18) einen rASRM-II-, in 19,4% (n = 14) einen rASRM-III- und am häufigsten in 29,2% (n = 21) einen rASRM-IV-Befund. Patientinnen der Gruppe 2 zeigten am häufigsten ein Stadium I mit 28,3% (n = 28), nachfolgend ein Stadium II in 22,2% (n = 22), III in 23,2% (n = 23) und ein Stadium IV in 26,3% (n = 26). In beiden Gruppen zeigte sich bei Vorliegen einer Tiefeninfiltration am häufiigsten ein Enzian-B-Befund (31 vs. 47, p = 0,53). Die Verteilung der Stadien ist nachfolgend in Tab. 4 dargestellt.

Tab. 4  Stadienbezogene Parameter des Endometriosebefalls des Studienkollektivs nach der Enzian- und rASRM-Klassifikation (Classification of the American Society for Reproductive Medicine), Ergebnisse werden als Absolutzahl und Prozentangabe dargestellt.

endometriosebezogene Parameter	Endometriosepatientinnen mit Sterilität Gruppe 1n = 76	Endometriosepatientinnen ohne Sterilität Gruppe 2n = 106	p-Wert
rASRM-Score			0,90
I	19 (26,4%)	28 (26,4%)
II	18 (25%)	22 (20,6%)
III	14 (19,4%)	23 (21,7%)
IV	21 (29,2%)	26 (24,5%)
Enzian-Klassifikation
A-Kompartiment	11 (14,5%)	11 (10,3%)	1,00
A1	3 (3,9%)	3 (2,8%)
A2	4 (5,3%)	4 (3,8%)
A3	4 (5,3%)	4 (3,8%
B-Kompartiment	31 (40,8%)	47 (44,3%)	0,53
B1	5 (6,6%)	13 (12,3%)
B2	18 (23,7%)	24 (22,6%)
B3	8 (10,5%)	10 (9,4%)
C-Kompartiment	14 (18,4%)	16 (15,1%)	0,52
C1	6 (7,9%)	7 (6,6%)
C2	5 (6,6%)	3 (2,8%)
C3	3 (3,9%)	6 (5,6%)
FA	1 (1,3%)	1 (0,9%)	1,0
FB	2 (2,6%)	2 (1,8%)	1,0
FI	4 (5,3%)	5 (4,7%)	1,0
F0	2 (2,6%)	6 (5,6%)	0,47

Im vorliegendem Patientenkollektiv zeigte sich keine signifikante Risikoerhöhung für die Wahrscheinlichkeit des Vorhandenseins eines höhergradigen rASRM-Befundes in der linearen, multivariaten Regressionsanalyse in Abhängigkeit der typischen Symptome Dysmenorrhö, Unterbauchschmerzen, Dyspareunie, Dysurie, Dyschezie und Sterilität. Tab. 5 fasst diese Ergebnisse zusammen. Beide Patientengruppen zeigten am häufigsten die Lokalisation des Beckenperitoneums im Befallsmuster (43 vs. 60, p = 1,0). In der binären Regressionsanalyse ließ sich eine signifikante Erhöhung der Risikowahrscheinlichkeit für den Befall des Beckenperitoneums in Abhängigkeit der Symptome ermitteln, demnach erhöhte die Dysmenorrhö das Risiko 2,3-fach (p = 0,013). Das Auftreten einer Dyspareunie verminderte das Risiko für den Befall des Beckenperitoneums (Odds Ratio 0,475, p = 0,037). Die Ergebnisse sind in Tab. 6 zusammengefasst. Für die Kompartimente A, B und C nach Enzian ließen sich keine signifikanten Erhöhungen für die Risikowahrscheinlichkeiten in Abhängigkeit der Symptome Dysmenorrhö, Unterbauchschmerzen, Dyspareunie, Dysurie und Sterilität ermitteln.

Tab. 5  Ergebnisse der linearen, multivariaten Regressionsanalyse zur Erfassung von Risikofaktoren für das rASRM-Stadium des Endometriosebefalls in Abhängigkeit der Symptome im Studienkollektiv.

Symptom	Regressionskoeffizient B	SE	p-Wert	unteres KI	oberes KI
KI = Konfidenzintervall, B ist der errechnete Regressionskoeffizient, SE ist der Standardfehler des Regressionskoeffizienten.
Dysmenorrhö	0,054	0,180	0,766	− 0,302	0,409
Unterbauchschmerzen	0,445	0,324	0,172	− 0,196	1,086
Dyspareunie	− 0,331	0,196	0,094	− 0,719	0,057
Dysurie	− 0,163	0,222	0,464	− 0,600	0,275
Dyschezie	0,294	0,201	0,145	− 0,103	0,691
Sterilität	0,051	0,184	0,782	− 0,312	0,414

Tab. 6  Ergebnisse der binären Regressionsanalyse zur Erfassung von Risikofaktoren für den Endometriosebefall des Beckenperitoneums in Abhängigkeit der Symptome im Studienkollektiv.

Symptom	Regressionskoeffizient B	SE	p-Wert	Odds Ratio	unteres KI	oberes KI
KI = Konfidenzintervall, B ist der errechnete Regressionskoeffizient, SE ist der Standardfehler des Regressionskoeffizienten.
Dysmenorrhö	0,823	0,33	0,013	2,278	1,193	4,348
Unterbauchschmerzen	0,249	0,586	0,670	1,283	0,407	4,043
Dyspareunie	− 0,745	0,356	0,037	0,475	0,236	0,954
Dysurie	0,671	0,411	0,103	1,956	0,874	4,376
Dyschezie	− 0,353	0,357	0,322	0,702	0,349	1,414
Sterilität	− 0,083	0,331	0,801	0,920	0,481	1,760

In der binären Regressionsanalyse ergab sich in Abhängigkeit dieser zum Teil unspezifischen, aber zyklusabhängigen Magen-Darm-Beschwerden wie Dyschezie, Hämatochezie, Druckgefühl im Abdomen, Diarrhö, Obstipation, Blähungen und Unterbauchschmerzen eine 2,7-fache signifikante Erhöhung der Risikowahrscheinlichkeit für einen Befall des Beckenperitoneums, wenn in der Anamnese über eine zyklusabhängige Diarrhö berichtet wurde (Odds Ratio 2,707, 95%-KI 1,063 – 6,895, p = 0,037). Des Weiteren konnte in Abhängigkeit dieser unspezischen, zyklusabhängigen Magen-Darm-Beschwerden eine 4,6-fache signifikante Erhöhung der Risikowahrscheinlichkeit für den Befall des Rektums, wenn über eine zyklusabhängige Dyschezie berichtet wurde, festgestellt werden (Odds Ratio 4,659, 95%-KI 1,132 – 19,186, p = 0,033).

Fertilitätsbezogene Parameter

In der Sterilitätsgruppe zeigte sich ein höherer Anteil an Nulligravida (53,9%) im Vergleich zur Gruppe 2 (46,2%) (p = 0,046). Sterilitätspatientinnen berichteten über einen signifikant geringeren Anteil an spontanen Konzeptionen bei vorherigen Schwangerschaften (34,2 vs. 49,1%, p = 0,05) und einen signikant höheren Anteil in der Inanspruchnahme von ART-Maßnahmen (31,6 vs. 6,6%, p = 0,001).

Therapiebezogene Parameter

Nach operativer Sanierung zeigte sich die Rate der Wiederaufnahme der beruflichen Tätigkeit in beiden Gruppen ähnlich verteilt. Die Mehrzahl der Patientinnen konnten 2 Monate postoperativ ihre Arbeitstätigkeit wieder vollständig aufnehmen (94,7 vs. 93,4%, p = 0,413). Die angegebene Schmerzstärke der Beschwerden, gemessen anhand der Visuellen Analogskala, zeigte postoperativ in beiden Gruppen einen deutlichen Abfall der Schmerzstärke (7,05 auf 2,57 vs. 7,37 auf 2,28).

Die Mehrzahl der Patientinnen beider Gruppen fühlen sich in ihrer Lebensqualität von der Erkrankung der Endometriose beeinträchtigt (64,5 vs. 78,3%), dies ist deutlicher in der Gruppe 2 ausgeprägt (p = 0,045).

Diskussion

In der vorliegenden Untersuchung sollten anhand des Patientenkollektivs eines klinisch-wissenschaftlichen Endometriosezentrums die Art und Dauer der Endometriosebeschwerden evaluiert werden. Zudem sollte der Einfluss des Befallsmusters der Endometriose auf die Beschwerden untersucht werden.

Das hier untersuchte Patientenkollektiv wies ein Durchschnittsalter von 34,26 Jahren auf, und es wurde in 41,8% der Fälle über eine Sterilität berichtet. Am häufigsten wurde das Symptom des Unterbauchschmerzes angegeben (91,8%). Peterson et al. untersuchten Risikofaktoren für das Auftreten einer Endometriose bei 473 Patientinnen vor Laparoskopie; die Risikowahrscheinlichkeit, intraoperativ eine Endometriose zu entdecken, wurde durch Unterbauchschmerzen 3,6-fach (AOR, 3,67, 95%-KI, 2,44 – 5,50), durch eine Dysmenorrhö 2,4-fach (OR, 2,46; 95%-KI, 1,28 – 4,72) erhöht. Neben spezifischen Symptomen wie Unterbauchschmerzen, Dysmenorrhö, Dyspareunie, Dyschezie und Dysurie berichten Endometriosepatientinnen auch über unspezifische Magen-Darm-Beschwerden 8 . Eine gruppenspezifische Betrachtung der Symptome ergab, dass vor allem Patientinnen ohne Sterilität über eine Dyschezie (p = 0,035) und unspezifische, zyklusabhängige Magen-Darm-Symptome klagten wie Druckgefühl im Abdomen (p = 0,009), Diarrhö (p = 0,005) und Obstipation (p = 0,027). Die überlappenden Symptome mit gastrenterologischen Erkrankungen erschweren die Diagnosestellung der Endometriose unter anderem durch das Stellen von Fehldiagnosen, besonders bei Patientinnen ohne Sterilität. Seaman et al. untersuchten 5540 Endometriosepatientinnen, diese erhielten 3,5-fach häufiger die Diagnose eines Reizdarmsyndroms (OR 3,5; 95%-KI: 3,1 – 3,9) im Vergleich zu Patientinnen ohne Endometriose. Über die Darmbeteiligung bei Endometriose wird in der Literatur kontrovers diskutiert. Die Mehrzahl der Endometrioseherde befinden sich im Bereich des Beckenperitoneums in direkter Nähe terminaler Dickdarmabschnitte. Die entzündungsbedingte Inflammation und Prostaglandinfreisetzung kann Darmfunktionsstörungen erklären 22 . In der binären Regressionsanalyse ergab sich in Abhängigkeit dieser unspezischen, zyklusabhängigen Magen-Darm-Beschwerden (Dyschezie, Hämatochezie, Druckgefühl im Abdomen, Diarrhö, Obstipation, Blähungen und Unterbauchschmerzen) eine 2,7-fache Erhöhung der Risikowahrscheinlichkeit für einen Befall des Beckenperitoneums, wenn über eine zyklusabhängige Diarrhö berichtet wurde (p = 0,037, Odds Ratio 2,707, 95%-KI 1,063 – 6,895).

Hudelist et al. konnten zeigen, dass Endometriosepatientinnen mindestens eine Fehldiagnose in ihrer Anamnese erhielten. Neben Fehldiagnosen, die durch überlappende Symptome mit gastroenterologischen Erkrankungen entstehen können, führen aber auch unspezifische Beschwerden zur Verzögerung der Diagnosestellung 10 . Ballard et al. stellten fest, dass neben gestellten Fehldiagnosen vor allem Symptome verharmlost und/oder durch die Einnahme oraler, hormoneller Kontrazeptiva unterdrückt oder diagnostische Test mit niedriger Sensititvität und Spezifität genutzt werden 23 . Von Erstsymptom bis zur Diagnosestellung vergingen im Gesamtkollektiv in fast 40% der Fälle mehr als 10 Jahre (39,4 vs. 37,5%), und es ließ sich kein Unterschied zwischen Sterilitätspatientinnen und Patientinnen ohne unerfüllten Kinderwunsch aufzeigen (p = 0,699). Insgesamt lag jedoch der Anteil der Diagnosestellungen unter einem Jahr in unserem Patientenkollektiv bei Sterilitätspatientinnen insgesamt höher (16,9 vs. 13,5%). Sterilitätspatientinnen scheinen hier von der operativen Sterilitätsdiagnostik bezüglich der Diagnosedauer zu profitieren. Hudelist et al. stellten an 171 Patientinnen eine Diagnoseverzögerung von 10,4 Jahren in Deutschland und Österreich fest 10 . Der internationale Vergleich zur Diagnosedauer führt Zahlen von 11,7 Jahren (USA) bis 6,7 Jahren (Norwegen) auf 8 . Patientinnen berichten regelhaft über eine Dauer der Symptome von 180 Monaten und eine Verzögerung der Diagnosestellung von 102 Monaten 23 . Im hier vorliegenden Kollektiv suchten die Patientinnen insgesamt durchschnittlich 2,93 ± 1,672 Ärzte bis zur finalen Diagnosestellung auf. Es zeigten sich keine signifikanten Unterschiede, wenn zusätzlich ein unerfüllter Kinderwunsch bestand (2,72 ± 1,58 vs. 3,08 ± 1,72, p = 0,162).

Bezüglich Stadienverteilung nach dem rASRM-Score zeigte sich eine gleichmäßige Verteilung der Stadien I – IV (25,8%, 22,0%, 20,3%, 25,8%). Allerdings ließ sich aufgrund des retrospektiven Studiendesigns keine Unterscheidung bezüglich Endometrioseherden und endometriosebedingten Adhäsionen vornehmen. Es stellten sich keine signifikanten Unterschiede der rASRM-Verteilung zwischen den beiden Gruppen dar (p = 0,9). Für die typischen Symptome Dysmenorrhö, Unterbauchschmerzen, Dyspareunie, Dysurie, Dyschezie und Sterilität ließ sich keine signifikante Risikowahrscheinlichkeitserhöhung für das Vorhandensein eines höhergradigen rASRM-Befundes in der linearen, multivariaten Regressionsanalyse aufzeigen. Die fehlende Korrelation zwischen dem rASRM-Score und dem Schweregrad der Beschwerden der Patientinnen konnte bereits in anderen Untersuchungen gezeigt werden 21 . Eine Stärke des rASRM-Scores stellt jedoch die internationale Verbreitung und Akzeptanz sowie die einfache Anwendung dar 24 . Allerdings findet die tiefinfiltrierende Endometriose keine Berücksichtigung in diesem Score.

Eine Tiefeninfiltration lässt sich in 48% aller Endometriosefälle finden, diese Befunde sind verbunden mit ausgeprägteren Symptomen als eine oberflächliche Endometriose 25 . In dem hier untersuchten Patientenkollektiv wurden insgesamt 152 Läsionen als tiefinfiltrierend in die Enzian-Klassifikation eingeteilt. In beiden Gruppen zeigte sich am häufigsten ein Enzian-B-Befund (31 vs. 47, p = 0,53). Das niedrige Auftreten der Adenomyosis uteri im vorliegenden Kollektiv resultierte aus der Schwierigkeit der histologischen Sicherung außerhalb der Organentfernung und der hier niedrigen Rate an durchgeführten Hysterektomien. Im Gegensatz zum rASRM-Score konnte Haas et al. an 194 Fällen zeigen, dass die Enzian-Klassifikation eine Korrelation mit den klinischen Symptomen zulässt. Befunde im Kompartiment A zeigten eine starke Assoziation mit Unterbauchschmerzen (p = 0,012), Befunde im Kompartiment C mit Magen-Darm-Beschwerden (p = 0,011) 26 . In unserer Untersuchung ergab sich in der binären Regressionsanalyse in Abhängigkeit der zyklusabhängigen Magen-Darm-Beschwerden wie Dyschezie, Hämatochezie, Druckgefühl im Abdomen, Diarrhö, Obstipation, Blähungen und Unterbauchschmerzen eine 4,6-fache signifikante Risikowahrscheinlichkeitserhöhung für den Befall des C-Kompartimentes, wenn über eine Dyschezie berichtet wurde (p = 0,033, Odds Ratio 4,659, 95%-KI 1,132 – 19,186).

Eine weitere Stärke der Enzian-Klassifikation ist die Zuordnung zu einem Organ bzw. einem Kompartiment. Beide Patientengruppen zeigten am häufigsten die Lokalisation des Beckenperitoneums (43 vs. 60, p = 1,0) und der Ovarien im Befallsmuster (34 vs. 45, p = 0,87). In der binären Regressionsanalyse ließ sich eine signifikante Risikoerhöhung für den Befall des Beckenperitoneums in Abhängigkeit der Symptome ermitteln, demnach erhöht das Vorhandensein einer Dysmenorrhö das Risiko 2,3-fach (p = 0,013). Das Auftreten einer Dyspareunie vermindert das Risiko für den Befall des Beckenperitoneums (Odds Ratio 0,475, p = 0,037). Die tiefe Dyspareunie konnte mit dem Vorhandensein einer tiefinfiltrierenden Endometriose in Studien assoziiert werden 27 .

Durch die Heterogenität der Symptome der Endometriose wird die Diagnosestellung erschwert und verzögert 28 . Zudem korreliert der rASRM-Score nicht mit dem Beschwerdebild der Patientinnen. Neben typischen Symptomen wie einer Dysmenorrhö können vor allem Symptome wie unspezifische, zyklusabhängige Magen-Darm-Beschwerden wie Diarrhö hinweisend für die Diagnosestellung einer peritonealen Endometriose sein. Durch den Einsatz der minimalinvasiven Chirurgie können diese Symptome frühzeitig, sicher und komplikationsarm abgeklärt werden und das Stellen von Fehldiagnosen wie Reizdarmsyndrom kann verhindert werden. Symptome wie die Dyschezie können wegweisend für einen tiefinfiltrierenden Endometriosebefall des Rektums sein. Sterilitätspatientinnen mit Endometriose zeigen einen höheren Anteil an Diagnosestellungen unter einem Jahr und müssen durchschnittlich weniger Ärzte bis zur Diagnosestellung konsultieren, insgesamt jedoch lassen sich keine Unterschiede zwischen den beiden Kollektiven erkennen, welche im klinischen Alltag für eine verbesserte Diagnosestellung hilfreich sein könnten.

Schlussfolgerung

Von Erstsymptom bis zur Diagnosestellung vergingen im Gesamtkollektiv in fast 40% der Fälle mehr als 10 Jahre. Um die Diagnoseverzögerung zu reduzieren, sollten typische Endometriosesymptome aktiv erfragt werden und auch unspezifische, zyklusabhängige Magen-Darm-Beschwerden bei jungen Frauen im reproduktiven Alter für eine mögliche Endometriose sensibilisieren. Unspezifische, zyklusabhängige Magen-Darm-Beschwerden wie Diarrhö und eine Dysmenorrhö erhöhen die Risikowahrscheinlichkeit für das Vorhandensein einer peritonealen Endometriose. Eine zyklusabhängige Dyschezie erhöht die Risikowahrscheinlichkeit für das Vorhandensein einer Rektumendometriose. Der Einsatz der diagnostischen Laparoskopie als minimalinvasive Abklärungsmethode kann zur Reduktion der Diagnoseverzögerung beitragen, vor allem in Kombination mit einer gezielten Anamnese und Symptomerfragung.