Post-Treatment Classification for Acetabular Chondral Lesions in Hip Arthroscopy.

Objective  To describe a postarthroscopic treatment classification system for acetabular chondral damage in the hip and to report the intraobserver and interobserver reliability of such classification. Methods  This is a retrospective review of ninety-nine digital video recordings made during arthroscopic surgery. Patients who underwent arthroscopic treatment for femoroacetabular impingement and evaluated at the hip arthroscopy outpatient clinic between March 2015 and March 2016 were included in the study. Patients with a history of previous hip surgery, radiologic evidence of advanced osteoarthritis (Tönnis grade > 2), who underwent labral resection, or whose digital recordings were incomplete or of insufficient quality for adequate review were excluded. Two orthopedic surgeons, who did not participate in the surgery, independently reviewed the video recordings and classified the remaining acetabular cartilage using the post-treatment classification system. Intraobserver and interobserver analysis was then conducted using intraclass correlation coefficient (ICC). Results  Excellent intraobserver reliability (ICC = 0.790; p  < 0.001) and interobserver reliability (ICC = 0.882; p  < 0.001) were observed. Both ICC values were statistically significant. Conclusion  The posttreatment classification of the remaining acetabular cartilage has excellent intra and interobserver reliability.

Introduction

The acetabular femoral impingement (AFI) is a well-known cause of joint cartilage injuries in the hip. 1 These lesions occur mainly in the anterosuperior zone of the acetabulum. 2 3 Several classification systems have been used to describe the early acetabular chondral damage in the beginning of the surgical procedure, and each one of them has its own advantages and disadvantages. 4 5 6

Some studies have used these classifications to correlate chondral acetabular damage with surgical outcomes. 7 8 9 10 11 These intraoperative classifications assess the cartilage appearance prior to treatment, and they do not reflect posttreatment reality, since the surgical procedure may alter the appearance and, therefore, the classification of the chondral lesion. As such, it is also important to classify the cartilage appearance after the treatment.

The goals of hip arthroscopy include to approach and resolve cartilage and lip injuries. Therefore, the quality of the cartilage can be evaluated and classified immediately after the surgical correction.

The present study aims to describe a classification system for acetabular chondral damage in the hip after arthroscopic treatment and to report the inter and interobserver reliability of such system. We hypothesize that this system can have good intra and interobserver agreement.

Materials and Methods

In this retrospective study of 99 cases, 2 independent ortho- pedic surgeons (MCQ, RVG) analyzed digital video recordings made during arthroscopic hip procedures. The review focused on the aspect of acetabular cartilage of the hip after surgical correction and before traction removal.

The study included patients who underwent arthroscopic treatment for AFI and were evaluated at the hip arthroscopy outpatient clinic between March 2015 and March 2016. In order to homogenize the sample, the following exclusion criteria were used: patients with a history of hip surgery, radiographic evidence of arthrosis (Tönnis > 2), previous labral resection or whose digital recordings were incomplete or of insufficient quality for adequate evaluation ( Fig. 1 ). Since labral resection can modify the morphology of the chondrolabral junction, which would cause bias in the classification of the final appearance of the cartilage, we decided to exclude the few cases of laparoscopic resection from our casuistry.

Fig. 1

Flow chart of the patients included in the study (OA: osteoarthrosis).

All surgical procedures were performed by a single orthopedist, experienced in arthroscopy (GCP). The surgical procedure was performed in standard supine position. 12 Pincer type deformities were corrected, and acetabular cartilage defects were smoothed until border stabilization was achieved. Microfracture was performed on Outerbridge grade IV chondral lesions, well-delimited by healthy borders surrounding the articular cartilage, as well as intact subchondral bone and the ability of the patient to participate in the postoperative rehabilitation process. 13 Labral injuries were repaired with anchors.

Posttreatment classification development

Posttreatment classification was developed considering aspects of the acetabular cartilage remaining after arthroscopic resection of impingement lesions, acetabular labrum repair, and chondral disorders management. The posttreatment classification comprises 4 types ( Table 1 ).

Table 1

Posttreatment classification system

Type		Description of the remaining acetabular cartilage
1		The chondral lesion was completely removed, and the remaining cartilage appears normal
2		The remaining cartilage appears abnormal (surface roughness, malacia, fibrillation, surface roughness or any change without subchondral bone exposure)
3		Remaining area of exposed bone < 2 cm 2 *
4		Remaining area of exposed bone > 2 cm 2

square centimeters.

Type is assigned immediately upon procedure completion, based on the appearance and quality of the remaining acetabular cartilage. In type 1, the remaining cartilage is normal and healthy-looking. In type 2, the remaining cartilage is abnormal with malacia, fibrillation, surface roughness or any change without subchondral bone exposure. In case of subchondral bone exposure, the classification depends on the size of such exposure; if it is less than 2 cm 2 , the lesion is classified as type 3, and if it is greater than 2 cm 2 , the lesion is classified as type 4 ( Figs. 2 3 4 5 ).

Fig. 2

Arthroscopic images of the left hip showing the acetabular border. Note (A) the delaminated articular cartilage pushed with a probe at the beginning of the arthroscopic surgery. An acetabular osteoplasty (B, C) was performed with a burr. The remaining acetabular cartilage after AFI resection (D) has normal appearance at the end of the procedure and it is classified as type 1. Note that the appearance of the acetabular cartilage has changed. (FH, femoral head, AC, acetabular cartilage, L, labral, *, lesion, AB, acetabular bone).

Fig. 3

Arthroscopic images of the right hip showing the acetabular border. Note (A) the delaminated (*) articular cartilage pushed with a probe and a chondrolabral junction injury (#) at the beginning of the arthroscopic surgery. An acetabular osteoplasty (B) was performed with a burr. The remaining acetabular cartilage after AFI resection (C, D) has abnormal appearance, with surface roughness and loss of cartilage thickness, but no evidence of subchondral bone exposure, being classified as type 2. Note that the appearance of the acetabular cartilage has changed. (FH, femoral head, AC, acetabular cartilage, L, labrum, *, chondral lesion, chondrolabral lesion, AB, acetabular bone).

Fig. 4

Arthroscopic images of the left hip showing the acetabular border. Note (A, B) the delaminated articular cartilage pushed with a probe at the beginning of the arthroscopic surgery. Cartilage debridement (C) was performed with a shaver and microfractures were made in the remaining area of subchondral bone exposure. This area measured less than 2 cm 2 (D); therefore, it was classified as type 3. Note that, at the end of the procedure, the alteration consists in the remaining area of exposed bone, which size was estimated in 4.5 mm using the tip of the shaver blade as reference. (FH, femoral head, AC, acetabular cartilage, L, labrum, *, chondral lesion, AB, acetabular bone).

Fig. 5

Arthroscopic images of the right hip showing the acetabular border. Note (A) lesion with subchondral bone exposure at the beginning of the arthroscopic surgery. Cartilage debridement (B) was performed with a shaver and microfractures (C) were performed on the remaining area of subchondral bone exposure. The final measurement of this exposed area was greater than 2 cm 2 (D); therefore, it was classified as type 4. Note that, at the end of the procedure, the alteration consists of a larger area of exposed bone, which size was estimated in 4.5 mm using the tip of the shaver blade as reference. (AC, acetabular cartilage, L, labrum, *, chondral lesion)

Video visual analysis

Ninety-nine cases were selected for independent review by two orthopedists. Observer 1 was an orthopedist in the learning curve of hip arthroscopy, and observer 2 was an orthopedist experienced in hip arthroscopy. None of the observers participated in the surgical procedures of the analyzed cases. The main surgeon did not participate in the video analysis for classification.

The posttreatment classification system was explained, and observers were instructed to focus their attention on the acetabular cartilage after conclusion of the entire arthroscopic procedure. They were also instructed to estimate the surface area of the exposed subchondral bone using the shaver blade tip as reference. When characteristics of several types were identified, observers were instructed to consider the worst remaining osteochondral aspect. Four weeks after the initial assessment, observer 1 reviewed each case again to determine intraobserver reliability.

Statistical analysis

The interobserver analysis included a comparison between the values assigned by observer 1 and observer 2. The intraobserver analysis compared the values assigned at the first and second reviews by observer 1.

The intraclass correlation coefficient (ICC) was used to evaluate the intra and interobserver agreement of the posttreatment classification system. The statistical software SPSS version 22 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) was used for data analysis. Statistical significance was considered as p  < 0.05. Intraclass correlation coefficient values were classified according to the description by Cicchetti, 14 in which values from 0.00 to 0.39 indicate very weak agreement, 0.40 to 0.59 indicate weak agreement, 0.600 to 0.750 indicate good agreement, and 0.75 to 0.99 indicate excellent agreement.

Results

The sample consisted of 50 men (50.5%) and 49 women. The mean age of the patients at the time of surgery was 36.9 years-old (minimum 18, maximum 50 years-old). Table 2 shows the distribution (per observer) of acetabular cartilage findings according to the new posttreatment classification system. The most commonly observed acetabular chondral classification was type 2, while the least common was type 4.

Table 2

Frequency of each chondral lesion type according to the posttreatment classification system, per observer

	Observer 1 *		Observer 2 *
	1 st evaluation	2 nd evaluation
Type 1	17	20	17
Type 2	48	47	51
Type 3	22	26	23
Type 4	12	6	8

values indicate number of cases.

Interobserver intraclass correlation coefficient (ICC): 0.790 ( p  < 0.001); Interobserver ICC: 0.882 ( p  < 0.001).

The posttreatment classification had excellent intraobserver reliability (ICC = 0.790; p  < 0.001) and excellent interobserver reliability (ICC = 0.882; p  < 0.001). Both ICC values were statistically significant.

Discussion

The posttreatment classification system for AFI-related acetabular chondral presented excellent intra and interobserver relationships with an ICC of 0.790 for intraobserver analysis, and 0.882 for interobserver analysis, both with statistical significance ( p  < 0.001).

The Outerbridge classification is often used to document cartilage lesions identified prior to arthroscopic treatment. 6 7 8 This classification system has been shown as moderately reliable for chondral and hip injuries, with strong intra and interobserver reliability. 2 9 10 15 However, since this classification system was originally described for the knee, instead of the hip, it does not consider loss of fixation or detachment of subchondral bone cartilage or the presence of cleavage at the chondrolabral joint, which are common in the hip. In addition, Outerbridge grade 4 does not consider the size of the exposed subchondral bone. 2

The Beck classification system has been used to describe acetabular labrum and hip joint cartilage abnormalities. 4 16 Although initially described for hip dislocations during AFI treatment, it has also been applied to arthroscopic procedures. 2 3 This system reportedly has significant reliability. 3

Konan et al 5 developed a classification for the chondral lesions found during hip arthroscopy considering its degree, zone and region, but its use was not generalized. The original paper reported high intra and interobserver reliability, while another study reported moderate reliability. 2 5

All these classifications were used or proposed to evaluate acetabular chondral lesions identified at the beginning of surgery. To our knowledge, this is the first study considering the posttreatment aspects of acetabular cartilage. Pretreatment classifications are important in describing injuries and help to guide treatment. On the other hand, a posttreatment classification may be important to correlate the final quality of the cartilage with the outcomes, but this can only be proven over time in longitudinal studies.

These variables led us to formulate the value of a posttreatment classification. We have developed a simple and reproducible system that offers a different perspective to assess the appearance of acetabular cartilage and can be used to correlate postinterventional chondral surfaces characteristics with long-term prognosis.

During the development of the posttreatment classification, two categories were considered to differentiate the size of the remaining exposed bone area. In type 3, the estimated area presents less than 2 cm 2 , and in type 4, the estimated are is larger than 2 cm 2 . The size of 2 cm 2 was chosen since microfracture is recommended for lesions below this value. 17 18 19 20 Although there is no consensus in the literature on which type of arthroscopic procedure is suitable for various levels of subchondral bone exposure, types 3 or 4 lesions from this study were treated with microfracture. 21

The present study has some limitations. Observers focused on posttreatment findings at the anterior and lateral cartilages, while posterior and inferior acetabular zones were not considered for classification. The distribution of the number of cases in each classification category was not homogeneous. Since this compromised the use of the kappa coefficient to evaluate inter and intraobserver reliability, ICC analysis was chosen. The authors suggest more studies using a greater number of cases with a homogeneous distribution of each classification type. The correlation of this classification with clinical-functional outcomes was not analyzed, but it will be studied in the future.

Conclusion

This study demonstrates that it is possible to describe a posttreatment classification system for acetabular chondral lesions, with excellent intra and interobserver reliability.

Introdução

O impacto femoroacetabular (IFA) é causa bem conhecida de lesões da cartilagem articular no quadril. 1 Estas lesões ocorrem principalmente na zona ântero-superior do acetábulo. 2 3 Diversos sistemas de classificação têm sido usados para descrever o dano condral acetabular no início do procedimento cirúrgico, cada um com suas vantagens e desvantagens. 4 5 6

Alguns estudos usaram essas classificações para correlacionar os danos condrais acetabulares com os resultados cirúrgicos. 7 8 9 10 11 Essas classificações intra-operatórias, avaliam o aspecto da cartilagem antes do tratamento e não refletem a realidade pós-tratamento, uma vez que o procedimento cirúrgico pode alterar o aspecto e, portanto, a classificação da lesão condral. Por este motivo, é importante classificar o aspecto da cartilagem também após o tratamento.

Dentre os objetivos da artroscopia de quadril está a abordagem e melhoria das lesões da cartilagem e do lábio. Nesse sentido, a qualidade da cartilagem após a intervenção pode ser avaliada e classificada imediatamente após a correção cirúrgica.

O objetivo do presente estudo é descrever um sistema de classificação para o dano condral acetabular no quadril após tratamento artroscópico e relatar as concordâncias intra- e interobservador desse sistema. Formulamos a hipótese de que esse sistema pode ter boa confiabilidade intra- e interobservador.

Materiais e Métodos

Neste estudo retrospectivo de 99 casos, 2 independentes (MCQ, RVG) analisaram gravações de vídeo digital feitas durante os procedimentos artroscópicos do quadril. A revisão centrou-se no aspecto da cartilagem acetabular do quadril após correção cirúrgica e antes da remoção da tração.

Foram incluídos no estudo pacientes que foram submetidos a tratamento artroscópico para IFA e foram avaliados no ambulatório de artroscopia do quadril entre março de 2015 e março de 2016. Com o objetivo de homogeneizar a amostra, os critérios de exclusão foram: pacientes com história de cirurgia anterior do quadril, evidência radiográfica de artrose (Tönnis > 2), aqueles submetidos à ressecção labral ou cujas gravações digitais estavam incompletas ou de qualidade insuficiente para avaliação adequada ( Fig. 1 ). A ressecção labral pode modificar a morfologia da junção condrolabral, o que causaria viés na classificação do aspecto final da cartilagem. Assim sendo, optou-se por excluir os poucos casos de ressecção labral da casuística deste estudo.

Fig. 1

Fluxograma dos pacientes incluídos no estudo (OA: osteoartrose).

Todos os procedimentos cirúrgicos foram realizados por um único ortopedista, experiente em artroscopia do quadril (GCP). O ato cirúrgico foi realizado em posição supina padrão. 12 A deformidade do tipo pincer foi corrigida, e os defeitos da cartilagem acetabular foram regularizados até que a borda ficasse estável. A microfratura foi realizada nas lesões condrais Outerbridge grau IV, bem delimitadas com bordos saudáveis circundantes da cartilagem articular, além de osso subcondral íntegro e capacidade do paciente de participar do processo de reabilitação pós-operatório. 13 As lesões labrais foram reparadas com âncoras.

Desenvolvimento da classificação pós-tratamento

A classificação pós-tratamento foi desenvolvida considerando aspectos da cartilagem acetabular remanescente após ressecção artroscópica das lesões de impacto, reparo do labrum acetabular e manejo de distúrbios condrais. A classificação pós-tratamento compreende 4 tipos ( Tabela 1 ).

Tabela 1

Sistema de classificação pós-tratamento

Tipo		Descrição da cartilagem acetabular remanescente
1		Lesão condral completamente removida, a cartilagem restante tem aspecto normal
2		Aspecto anormal da cartilagem remanescente (rugosidade superficial, malácia, fibrilação, qualquer alteração sem exposição óssea subcondral)
3		Área restante do osso exposto < 2 cm 2 *
4		Área restante do osso exposto > 2 cm 2

centímetros quadrados.

O tipo é atribuído imediatamente após a conclusão do procedimento, com base na aparência e qualidade da cartilagem acetabular remanescente. No tipo 1, a cartilagem restante é de aspecto normal e saudável. No tipo 2, a cartilagem restante é anormal com malácia, fibrilações, rugosidade superficial ou qualquer alteração sem exposição óssea subcondral. Quando há exposição óssea subcondral, a classificação dependerá do tamanho dessa exposição, sendo do tipo 3 se a área medir menos de 2 cm 2 , e tipo 4 se a área for maior que 2 cm 2 ( Figs. 2 3 4 5 ).

Fig. 2

Imagens artroscópicas do quadril esquerdo mostrando a borda acetabular. Observa-se (A) delaminação da cartilagem articular empurrada com um probe no início da cirurgia artroscópica. Uma osteoplastia acetabular (B, C) foi realizada com burr . A cartilagem acetabular remanescente após ressecção do impacto femoroacetabular (D) tem aparência normal no final, sendo classificada como tipo 1. Observe que o aspecto da cartilagem acetabular mudou. (CF, cabeça femoral, CA, cartilagem acetabular, L, lábio, * lesão, OA, osso acetabular).

Fig. 3

Imagens artroscópicas do quadril direito mostrando a borda acetabular. É observada (A) delaminação (*) da cartilagem articular empurrada com um probe e também uma lesão da junção condrolabral (#) no início da cirurgia artroscópica. Uma osteoplastia acetabular (B) foi realizada com um burr . A cartilagem acetabular remanescente após ressecção do impacto femoroacetabular (C, D) tem aparência anormal após, com rugosidade superficial e perda de espessura da cartilagem, mas nenhuma evidência de exposição óssea subcondral, sendo classificada como pós-tratamento tipo 2. Observe que o aspecto da cartilagem acetabular mudou. (CF, cabeça femoral, CA, cartilagem acetabular, L, lábio, *, lesão condral, #, lesão condrolabral, OA, osso acetabular).

Fig. 4

Imagens artroscópicas do quadril esquerdo mostrando a borda acetabular. Observa-se (A, B) delaminação da cartilagem articular empurrada com probe no início da cirurgia artroscópica. Foi realizado desbridamento da cartilagem (C) com shaver e foram feitas microfraturas na área restante da exposição óssea subcondral. A medida desta área foi inferior a 2 cm 2 (D), sendo classificada como tipo 3. Observe que, no final do procedimento, a alteração consiste na área remanescente do osso exposto, que foi estimada usando a ponta da lâmina de shaver de 4,5 mm como guia. (CF, cabeça femoral, CA, cartilagem acetabular, L, lábio, *, lesão condral, OA, osso acetabular).

Fig. 5

Imagens artroscópicas do quadril direito mostrando a borda acetabular. Observa-se (A) lesão de exposição do osso subcondral no início da cirurgia artroscópica. Foi realizado desbridamento de cartilagem (B) com shaver e foram feitas microfraturas (C) na área restante de exposição óssea subcondral. A medida final dessa área exposta foi superior a 2 cm 2 (D), sendo classificada como pós-tratamento tipo 4. Observe que, ao final do procedimento, a alteração consiste em uma maior área de osso exposto, a qual foi estimada usando a ponta da lâmina de shaver 4,5 mm como guia. (Ca, cartilagem acetabular; L, lábio; *, lesão condral).

Análise visual dos vídeos

Noventa e nove casos foram selecionados para revisão independente por dois ortopedistas (MCQ, RVG). O observador 1 era ortopedista em aprendizado de artroscopia do quadril e o observador 2 era um ortopedista experiente em artroscopia do quadril. Nenhum dos observadores participou dos procedimentos cirúrgicos dos casos analisados. O cirurgião principal não participou da análise de vídeo para classificação.

O sistema de classificação pós-tratamento foi explicado, e os observadores foram instruídos a concentrar a atenção na cartilagem acetabular após conclusão de todo o procedimento artroscópico. Também foram instruídos a estimar a área superficial do osso subcondral exposto usando a ponta da lâmina do shaver como parâmetro. Quando identificadas características de vários tipos, os observadores foram instruídos a considerar o pior aspecto ósteo-condral remanescente. Quatro semanas após a revisão inicial, o observador 1 analisou cada caso novamente para determinar a confiabilidade intraobservador.

Análise estatística

A análise interobservadores incluiu comparação entre valores do observador 1 e observador 2. A análise intraobservador comparou valores entre a primeira e a segunda revisão do observador 1.

O coeficiente de correlação intraclasse (CCI) foi utilizado para avaliar a concordância intra e interobservador do sistema de classificação pós tratamento. O software estatístico SPSS versão 22 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA) foi utilizado para análise de dados. O significado estatístico foi considerado como p  < 0,05. Os valores CCI foram classificados como descrito por Cicchetti, 14 com valores de 0,00 a 0,39 indicando concordância muito fraca, 0,40 a 0,59 indicando concordância fraca, 0,600 a 0,750 indicando boa concordância e 0,75 a 0,99 indicando excelente concordância.

Resultados

A amostra foi composta por 50 pacientes do sexo masculino (50,5%) e 49 do sexo feminino. A média de idade dos pacientes no momento da cirurgia foi de 36,9 anos (mínimo de 18, máximo 50 anos). A Tabela 2 mostra a distribuição (por observador) dos achados da cartilagem acetabular de acordo com o novo sistema de classificação pós-tratamento. A classificação condral acetabular mais comumente observada foi do tipo 2, enquanto que a menos comum foi do tipo 4.

Tabela 2

Frequência de cada tipo de lesão condral no sistema de classificação pós tratamento, por observador

	Observador 1 *		Observador 2 *
	1ª avaliação	2ª avaliação
Tipo 1	17	20	17
Tipo 2	48	47	51
Tipo 3	22	26	23
Tipo 4	12	6	8

valores são o número de casos.

CCI intraobservador: 0,790 ( p  < 0,001); CCI interobservador: 0,882 ( p  < 0,001).

Foi encontrada excelente confiabilidade intraobservador para a classificação pós-tratamento (CCI = 0,790; p  < 0,001) e excelente confiabilidade interobservadores (CCI = 0,882; p  < 0,001). Ambos os valores de CCI foram estatisticamente significativos.

Discussão

O sistema de classificação pós-tratamento para dano condral acetabular causado pelo IFA apresentou excelentes relações intra- e interobservadores, com um coeficiente de correlação intraclasses de 0,790 para intraavaliador e 0,882 para análise interavaliadores, ambos com significância estatística ( p  < 0,001).

A classificação de Outerbridge é freqüentemente usada para documentar lesões de cartilagem identificadas antes do tratamento artroscópico. 6 7 8 Esta demonstrou ser um sistema de classificação moderadamente confiável para lesões condrais do joelho e quadril, com forte confiabilidade inter- e intraobservadores. 2 9 10 15 No entanto, como este sistema de classificação foi originalmente descrito para o joelho e não para o quadril, não considera perda de fixação ou desprendimento da cartilagem do osso subcondral ou presença de clivagem na junção condrolabral, comuns no quadril. Além disso, o grau 4 de Outerbridge não considera o tamanho da área do osso subcondral exposto. 2

O sistema de classificação de Beck tem sido usado para descrever anormalidades do labrum acetabular e da cartilagem articular do quadril. 4 16 Embora inicialmente descrito para uso em luxações cirúrgicas de quadril para o tratamento de IFA, também foi aplicado a intervenções artroscópicas. 2 3 Confiabilidade considerável foi relatada usando este sistema. 3

Konan et al. 5 desenvolveram classificação para lesões condrais encontradas durante artroscopia do quadril considerando grau de lesão, zona e região, mas seu uso não foi generalizado. O artigo original relatou alta confiabilidade intra- e interobservador, enquanto outro estudo relatou confiabilidade moderada. 2 5

Todas essas classificações foram usadas ou propostas para avaliar lesão condral acetabular identificada no início da cirurgia. No que tange o nosso conhecimento, este é o primeiro estudo que considera os aspectos pós-tratamento da cartilagem acetabular. As classificações existentes antes do tratamento são importantes para descrever lesões e ajudar a orientar o tratamento. Por outro lado, a classificação pós-tratamento pode ser importante para correlacionar a qualidade final da cartilagem com os resultados, mas isso só pode ser comprovado ao longo do tempo com trabalhos longitudinais.

Essas variáveis nos levaram a formular o valor da classificação pós-tratamento. Desenvolvemos um sistema simples e reprodutível que oferece perspectiva diferente para avaliar o aspecto da cartilagem acetabular e pode ser usado para correlacionar características das superfícies condrais pós tratamento com o prognóstico a longo prazo.

Durante o desenvolvimento da classificação pós-tratamento, foram consideradas duas categorias para diferenciar o tamanho da área do osso exposto remanescente. Consideramos o tipo 3 como área estimada de menos de 2 cm 2 e se fosse maior que 2 cm 2 , o tipo 4 seria atribuído. O tamanho de 2 cm 2 foi escolhido uma vez que lesões abaixo deste valor são recomendadas para microfratura. 17 18 19 20 Embora não haja consenso na literatura sobre qual tipo de procedimento artroscópico é adequado para vários níveis de exposição óssea subcondral, neste estudo, os tipos 3 ou 4 foram tratados com microfratura. 21

Existem algumas limitações no presente estudo. Os observadores se concentraram nos achados pós tratamento da cartilagem das regiões anterior e lateral, enquanto que as zonas acetabulares posteriores e inferiores não foram consideradas para classificação. A distribuição do número de casos em cada categoria da classificação não foi homogênea. Isso comprometeu o uso do coeficiente kappa para avaliar a confiabilidade inter- e intraobservador; assim sendo, a análise de CCI foi escolhida. Os autores sugerem mais estudos usando um maior número de casos em distribuição homogênea para cada tipo de classificação. A correlação desta classificação com os resultados clinico-funcionais não foi analisada e será estudada futuramente.

Conclusão

Este estudo demonstra que é possível descrever um sistema de classificação pós-tratamento para lesões condrais acetabulares com excelente confiabilidade intra- e interobservador.

Erratum: The name of Maria-Roxana Viamont-Guerra has been corrected as per Erratum published on October 22, 2019. DOI of the Erratum is 10.1055/s-0039-1698811.