[Effect of consolidation before allogeneic hematopoietic stem cell transplantation for non-favorable acute myeloid leukemia patients with first complete remisson and negative minimal residual disease].

Objective: To probe the prognostic value of consolidation chemotherapy in non-favorable acute myeloid leukemia (AML) patients who were candidates for allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT) with first complete remission (CR(1)) and negative minimal residual disease (MRD(-)) .
Methods: A retrospective analysis was conducted on 155 patients with non-favorable AML who received allo-HSCT in CR(1)/MRD(-) from January 2010 to March 2019. The survival data were compared between patients who received and those not received pre-transplant consolidation chemotherapy.
Results: A total of 102 patients received pre-transplant consolidation chemotherapy (consolidation group) , and 53 cases directly proceeded to allo-HSCT when CR(1)/MRD(-) was achieved (nonconsolidation group) . The median ages were 39 (18-56) years old and 38 (19-67) years old, respectively. Five-year post-transplant overall survival [ (59.3±7.5) % vs (62.2±6.9) %, P=0.919] and relapse-free survival [ (53.0±8.9) % vs (61.6±7.0) %, P=0.936] were not significantly different between the two groups (consolidation vs nonconsolidation) . There was a weak relationship between consolidation therapy and cumulative incidence of relapse [consolidation: (21.9±5.4) % vs nonconsolidation: (18.3±6.0) %, P=0.942], as well as non-relapse mortality [consolidation: (22.4±4.3) % vs nonconsolidation: (28.4±6.5) %,P=0.464]. Multivariate analysis indicated that pre-transplant consolidation and the consolidation courses (< 2 vs ≥2 courses) did not have an impact on allo-HSCT outcomes.
Conclusion: Allo-HSCT for candidate patients without further consolidation when CR(1)/MRD(-) was attained was feasible.

异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）是中/高危急性髓系白血病（AML）患者的重要治疗手段[1]–[2]。细胞遗传学和分子遗传学特征是急性白血病治疗分层的重要依据之一，微小残留病（MRD）与遗传学指标相结合可以更好判断白血病患者的预后[3]–[6]。以往研究证实移植前MRD阳性是影响预后的独立危险因素[7]–[9]。有研究显示，移植物抗白血病（GVL）效应能克服移植前MRD阳性的不利影响[10]–[12]。如何根据MRD进行分层治疗以及MRD阴性患者可否减轻治疗强度，目前尚无定论[3],[6]。对于已经获得MRD阴性的中/高危AML患者，移植前是否需要巩固治疗有待进一步研究[13]–[15]。本研究对2010年1月至2019年3月在第1次形态学完全缓解且MRD阴性（CR1/MRD−）状态下接受allo-HSCT的155例中/高危AML患者[按照欧洲白血病网（ELN）标准[16]诊断，不含急性早幼粒细胞白血病患者]进行回顾性分析，探讨移植前巩固化疗对CR1/MRD−患者预后的影响。

病例与方法

1．病例：2010年1月至2019年3月，155例中/高危AML患者在CR1/MRD−状态下接受allo-HSCT，其中102例进行了移植前巩固化疗（巩固组，中危82例，高危20例），53例患者未行巩固化疗直接进行移植（非巩固组，中危36例，高危17例）。

2．细胞遗传学及分子生物学检测：骨髓标本经G显带法检测染色体核型，并按照《人类细胞遗传学国际命名体制（ISCN）2013》进行核型描述。采用Prism 7500实时荧光定量PCR仪对43种AML常见融合基因进行检测[12]。通过Ion Torrent测序平台对髓系肿瘤相关34个基因突变进行目标区域PCR富集和高通量平行测序，平均测序深度2 000×，灵敏度为1%[12]。

3．MRD检测：采用多参数流式检测白血病相关免疫表型（LAIP）作为MRD监测指标。抗体组合包括：CD34-PE/CD117-APC/CD45-Percp/CD56-PE-cy7/CD2-FITC/CD7-FITC及CD34-APC/CD64-FITC/CD15-FITC/CD11c-PE/CD45-Percp。LAIP细胞≥0.1%判定为MRD阳性。在巩固治疗中的固定监测点、移植前以及移植后固定监测点均检测MRD。

4．诱导治疗：年龄<65岁的AML患者采用DA方案（柔红霉素60 mg·m−2·d−1第1~3天，阿糖胞苷100~200 mg·m−2·d−1第1~7天）或IA方案（去甲氧柔红霉素10~12 mg·m−2·d−1第1~3天，阿糖胞苷100~200 mg·m−2·d−1第1~7天）。年龄≥65岁或ECOG评分>2分的患者采用D-CAG方案（地西他滨20 mg·m−2·d−1第1~5天，阿克拉霉素10 mg/d第3~6天，阿糖胞苷10 mg/m2每12 h 1次第3~9天，粒细胞集落刺激因子5 µg·kg−1·d−1第1~14天）[17]–[19]。

5．巩固治疗：采用中等剂量阿糖胞苷（2 g/m2每12 h 1次，第1、3、5天）巩固化疗1~4个疗程。ECOG评分>2分的患者以D-CAG方案[18]–[19]巩固治疗。第1次诱导化疗获得部分缓解的患者采用原方案再诱导，未缓解者换用其他方案[18]。

6．移植方案：清髓预处理（MAC）采用经典的Bu-Cy方案（白消安+环磷酰胺）。年龄≥55岁或ECOG评分>1分的患者采用FBA（氟达拉滨+阿糖胞苷+白消安）减低剂量预处理方案（RIC）[17]。无关供者移植和亲缘单倍型移植加用抗人胸腺细胞球蛋白（ATG）。急性GVHD按照修订的西雅图标准[20]进行诊断。慢性GVHD采用美国国立卫生研究院（NIH）的诊断标准及严重程度积分系统[21]。采用环孢素A+霉酚酸酯+短程甲氨蝶呤方案进行GVHD预防[22]。中性粒细胞绝对计数（ANC）≥0.5×109/L连续3 d为粒细胞植活；PLT≥20×109/L连续7 d且脱离血小板输注为血小板植活。

7．随访及疗效评估：采用查阅门诊、住院病例和电话随访方式。随访截至2019年5月20日，中位随访时间为52.5（9~110）个月。疗效评估标准参见文献[18],[23]。CR：白血病的症状和体征消失，白细胞分类中无白血病细胞，骨髓涂片原始粒细胞<5%，无髓外白血病。复发：获得CR患者外周血重新出现白血病细胞或骨髓中原始细胞≥5%或髓外出现白血病浸润。总生存（OS）时间：造血干细胞回输至随访截止或死亡的时间；无复发生存（RFS）时间：造血干细胞回输至复发、随访截止或患者死亡的时间。

8．统计学处理：巩固组及非巩固组临床特征、GVHD发生率的比较，连续变量采用Mann-Whitney U检验，分类变量采用χ2检验。OS、RFS率分析采用Kaplan-Meier法，组间比较采用Log-rank检验。影响OS、RFS的因素采用Cox回归模型进行多因素分析；其中，CR1/MRD−至allo-HSCT间隔以时依协变量纳入分析。采用SPSS 22.0软件进行统计。通过R软件竞争风险模型计算累积复发率（CIR），以复发和非复发死亡（NRM）为竞争风险[24]。P<0.05为差异具有统计学意义。

结果

1．患者特征：155例CR1/MRD−患者中男69例（44.5%），女86例（55.5%），中位年龄38（18~67）岁，65岁以上5例（3.2%）。CR1/MRD−至移植中位时间为5（1~12.5）个月。巩固组中55例诱导化疗后达到MRD阴性，78例患者接受了≥2个疗程巩固化疗，CR1/MRD−至移植的中位时间为8.5（6.5~12.5）个月。非巩固组中25例诱导化疗后达到MRD阴性，17例巩固化疗1个疗程后达MRD阴性，11例巩固2个疗程后获得MRD阴性，CR1/MRD−至移植的中位时间为3（1~7）个月。两组患者在年龄、性别、初诊时血细胞计数、细胞遗传学、分子生物学特征、移植预处理方案、ECOG评分、ELN危险度分组等方面差异无统计学意义（P>0.05），详见表1。

表1

移植前巩固化疗与非巩固化疗CR1/MRD−中/高危AML患者的临床特征

因素		非巩固组（53例）	巩固组（102例）	χ2/z值	P值
年龄［岁，M（范围）］		39（18～56）	38（19～67）	−0.354	0.526
男性［例（%）］		28（52.8）	41（40.2）	0.079	0.168
诊断［例（%）］				0.092	0.713
	原发AML	47（88.7）	87（85.3）
	继发AML	6（11.3）	15（14.7）
AML亚型［例（%）］				7.523	0.658
	M1	4（7.5）	5（4.9）
	M2	17（32.1）	31（30.5）
	M4	19（35.8）	37（36.3）
	M5	10（18.9）	18（17.6）
	M6	2（3.8）	8（7.8）
	M7	1（1.9）	3（2.9）
诊断时血细胞计数［M（范围）］
	WBC（×109/L）	15.8（0.5～372.7）	14.7（0.3～286.2）	−0.759	0.681
	HGB（g/L）	85.5（7.5～133.0）	92.0（44.5～149.0）	−0.063	0.853
	PLT（×109/L）	58（4～283）	29（7～275）	−2.158	0.427
达CR1/MRD−疗程数［例（%）］				1.971	0.562
	1个	39（73.6）	71（69.6）
	2个	14（26.4）	31（30.4）
诱导化疗方案［例（%）］				5.758	0.469
	DA	26（49.1）	56（54.9）
	IA	23（43.4）	45（44.1）
	D-CAG	4（7.5）	1（1.0）
移植前巩固化疗疗程数［例（%）］				14.712	<0.001
	<2个	41（77.4）	22（21.6）
	≥2个	12（22.6）	80（78.4）
诊断至CR1/MRD−时间［月，M（范围）］		2.0（1.5～4.0）	2.0（1.5～5.5）	0.367	0.996
CR1/MRD−至移植时间［月，M（范围）］		3.0（1.0～7.0）	8.5（6.5～12.5）	11.436	<0.001
染色体核型a［例（%）］				0.718	0.718
	低危	5（9.4）	15（14.7）
	中危	34（64.2）	71（69.6）
	高危	14（26.4）	16（15.7）
分子生物学特征［例（%）］
	NPM1突变伴FLT3-ITDhigh	10（18.9）	21（20.6）	1.125	0.736
	NPM1野生型（无FLT3-ITD突变或FLT3-ITDlow）	27（50.9）	45（44.1）	0.529	0.464
	NPM1野生型（伴FLT3-ITDhigh）	6（11.3）	15（14.7）	0.115	0.521
	RUNX1突变	4（7.5）	7（6.9）	1.634	0.879
	ASXL1突变	9（17.0）	14（13.7）	0.085	0.614
	TP53突变	12（22.6）	18（17.6）	1.247	0.545
ELN危险度分组［例（%）］				0.943	0.627
	中危组	36（67.9）	82（80.4）
	高危组	17（32.1）	20（19.6）
移植预处理方案［例（%）］				1.936	0.462
	减低剂量预处理	9（17.0）	35（34.3）
	清髓预处理	44（83.0）	67（65.7）
预处理方案含ATG［例（%）］		20（37.7）	41（40.2）	0.069	0.953
移植前ECOG体能评分［例（%）］				0.693	0.459
	≤1分	25（47.2）	35（34.3）
	2分	23（43.4）	54（52.9）
	3分	5（9.4）	13（12.8）

注：AML：急性髓系白血病；CR1/MRD−：第1次完全缓解且MRD阴性；ITD：内部串联重复；FLT3-ITDlow：等位基因低频突变（<0.5）；FLT3-ITDhigh：等位基因高频突变（≥0.5）；ATG：抗人胸腺细胞球蛋白；DA方案：柔红霉素+阿糖胞苷；IA方案：去甲氧柔红霉素+阿糖胞苷；D-CAG方案：地西他滨+阿克拉霉素+阿糖胞苷+粒细胞集落刺激因子；ELN：欧洲白血病网。a根据ELN标准，低危核型包括t（8;21）（q22; q21.1）、inv（16）（p13.1q22）或t（16;16）（p13.1;q22）；中危核型包括正常核型、t（9;11）（p21.3;q23.3）及其他所有未定义异常；高危核型包括t（6;9）（p23;q34.1）、t（v;11q23.3）、t（9;22）（q34.1;q11.2）、inv（3）（q21.3q26.2）或t（3;3）（q21.3;q26.2）、−5或5q-;−7;−17或17p异常、复杂核型（≥3种克隆性染色体异常）、单体核型

2．GVHD发生情况：非巩固组、巩固组急性GVHD发生率分别为18.9%、21.6%（P=0.747），慢性GVHD发生率分别为66.0%（35/53）、63.7%（65/102）（P=0.649），重度慢性GVHD的发生率分别为5.6%（3/53）、8.8%（9/102）（P=0.805）。非巩固组、巩固组分别有3、4例患者肺受累积分≥2分[25]。两组GVHD情况详见表2。

表2

非巩固组、巩固组移植前CR1/MRD−中/高危AML患者GVHD发生情况[例（%）]

组别	例数	急性GVHD			慢性GVHD
		Ⅰ度	Ⅱ度	Ⅲ/Ⅳ度	轻度	中度	重度
巩固组	102	10（9.8）	7（6.9）	5（4.9）	22（21.6）	34（33.3）	9（8.8）
非巩固组	53	1（1.9）	4（7.6）	5（9.4）	15（28.3）	17（32.1）	3（5.6）
χ2值		0.052			1.273
P值		0.738			0.649

注：AML：急性髓系白血病；CR1/MRD−：第1次完全缓解且微小残留病阴性

3．生存及复发：非巩固组、巩固组移植后5年OS率分别为（59.3±7.5）%、（62.2±6.9）%（P=0.919）（图1A），RFS率分别为（53.0±8.9）%、（61.6±7.0）%（P=0.936）（图1B），5年CIR分别为（21.9±5.4）%、（18.3±6.0）%（P=0.942）（图2A）。非巩固组、巩固组移植后5年NRM率分别为（22.4±4.3）%、（28.4±6.5）%（P=0.464）（图2B）。非复发死亡原因：非巩固组GVHD 7例，感染7例，出血2例；巩固组GVHD 13例，感染6例，出血2例。

图1

移植前巩固化疗对第1次完全缓解且微小残留病阴性中/高危急性髓系白血病患者总生存（A）和无复发生存（B）的影响

图2

移植前巩固化疗对第1次完全缓解且微小残留病阴性中/高危急性髓系白血病患者复发（A）和非复发死亡（B）的影响

巩固组、非巩固组ELN中危AML患者分别为82、36例，移植后5年OS率分别为（57.2±18.0）%、（71.5±6.3）%（P=0.753），RFS率分别为（54.1±17.3）%、（68.4±6.4）%（P=0.759）。

4．预后影响因素的多因素分析：多因素分析结果显示，FLT3-ITD高频突变（FLT3-ITD突变率≥0.5，FLT3-ITDhigh）及TP53突变是影响预后的独立危险因素。而移植前巩固化疗的疗程数（<2个/≥2个）、获得CR1/MRD−后是否接受巩固化疗及获得CR1/MRD−至移植的间隔时间均对OS和RFS无显著影响（P>0.05），详见表3。

表3

155例在第1次完全缓解且微小残留病阴性（CR1/MRD−）状态下接受allo-HSCT患者的总生存和无复发生存影响因素的多因素分析

因素	总生存		无复发生存
	HR（95%CI）	P值	HR（95%CI）	P值
年龄（<38岁，≥38岁）	0.564（0.212～1.553）	0.232	0.653（0.324～1.462）	0.263
ECOG体能评分（1分，2～3分）	0.342（0.453～1.252）	0.364	0.626（0.365～1.375）	0.453
预处理方案（RIC，MAC）	0.925（0.523～1.654）	0.921	1.532（0.623～1.734）	0.917
诱导化疗后获得CR1/MRD−（是，否）	0.837（0.338～1.834）	0.649	0.686（0.311～1.562）	0.664
移植前巩固化疗疗程（<2个，≥2个）	1.780（0.791～2.085）	0.747	1.179（0.575～2.467）	0.761
CR1/MRD−后接受巩固化疗（是，否）	0.313（0.464～1.168）	0.376	0.675（0.486～1.482）	0.457
获得CR1/MRD−至移植间隔（时依协变量）	0.750（0.423～1.257）	0.294	0.731（0.476～1.294）	0.253
染色体核型（低危，中/高危）	0.623（0.372～1.081）	0.185	0.534（0.328～1.158）	0.195
NPM1突变	0.495（0.291～0.849）	0.126	0.550（0.367～1.158）	0.241
FLT3-ITDhigh	1.972（1.144～3.401）	0.018	2.008（1.168～3.461）	0.012
RUNX1突变	0.999（0.993～1.005）	0.721	0.875（0.513～1.464）	0.572
ASXL1突变	0.997（0.998～1.007）	0.589	0.992（0.890～1.008）	0.442
TP53突变	1.251（0.672～2.231）	0.032	1.275（0.524～2.571）	0.041

注：allo-HSCT：异基因造血干细胞移植；RIC：减低剂量预处理；MAC：清髓预处理；FLT3-ITDhigh：等位基因高频突变（≥0.5）

讨论

越来越多研究表明，对于中危AML患者，allo-HSCT的疗效优于化疗[22],[26]–[27]。而移植前病程和移植时机也影响预后[28]。既往文献报道，CR1后继续巩固对移植患者的预后影响不大[28]–[32]。近期，刘秀娟等[28]研究结果显示，allo-HSCT前病程≥6个月的AML患者预后较差。

Rashidi等[14]的一项单中心回顾性研究纳入126例在CR1/MRD−状态下接受allo-HSCT的AML患者，中位年龄60（23~74）岁，以多参数流式细胞术检测MRD<0.5%定义为MRD阴性，结果显示移植前巩固化疗的患者预后较好。随后，该团队又开展了一项多中心研究[33]，纳入明尼苏达大学和华盛顿大学共111例AML患者，均在CR1/MRD−状态下接受移植，其中26例患者以MRD<0.5%定义为MRD阴性，85例以MRD<0.1%为MRD阴性，移植前巩固组和非巩固组复发率和NRM差异均无统计学意义[33]。相对于Rashidi等[14]的研究，本组患者较年轻（中位年龄38岁），以<0.1%为MRD阴性阈值，移植前MRD阴性患者的预后优于MRD阳性患者，与文献[34]–[35]报道的结果一致。我们进一步分析CR1/MRD−状态下接受allo-HSCT中/高危AML患者的预后，结果显示，是否进行移植前巩固化疗对患者的OS、RFS、CIR及NRM无显著影响，多因素分析结果也证实CR1/MRD−至移植的时间、移植前巩固化疗疗程数不是预后的影响因素。本研究结果提示，年轻的中/高危AML患者，化疗达CR1/MRD−后可考虑直接进行allo-HSCT。

目前，各中心MRD检测的方法及敏感性尚缺乏统一标准，MRD阈值的选取影响对缓解深度的判断，从而影响基于MRD的分层治疗[3],[6]。本研究的局限性：①各组内患者实际接受的化疗次数和累积剂量有差异，无法确定最佳的治疗疗程和强度。②两组患者在ELN危险度、ECOG体能评分、供者选择及预处理方案等方面均存在异质性。③非巩固组CR1/MRD−至移植的时间明显较短，如果因各种原因致其移植前病程延长，部分患者可能在移植前复发，这种分组偏倚会影响两组的可比性。尽管通过时间依存模型能一定程度上消除这种偏倚的影响，本研究结论仍需前瞻性的随机对照研究加以验证。