Whither social determinants of health?

This critical commentary extends the debate on social determinants of health and disease. Its main argument is that while further studies are unnecessary to demonstrate the fundamentally social distribution of health outcomes, extant analyses rarely engage with the fact that poverty and other forms of oppression are political choices made by societies, which are both contemporaneously contingent and historically situated. This view must guide research and debate in the area so that studies intending to bring injustice to light do not end up naturalizing it. Research based on this fundamental understanding may help to overcome the narrow scope of multicausal black box approaches, which do not analyze the interrelations among determinants and make only a limited contribution to the construction of healthy societies.

Whither social determinants of health?

The notion that health is socially determined, i.e., that one’s health depends on the society in which one lives, is not new, and can be found in Hippocratic texts, such as On Airs, Waters and Places. This idea re-emerged in the Western world with Ramazzini’s work on Diseases of Workers at the end of the 17th century. In the first half of the 19th century, through the work of Alexandre-Louis, Villermé, Engels, and especially the social medicine movement by Virchow and others, knowledge was constructed around the idea that people’s (and consequently populations’) health, disease and death depend on living conditions, which depend, in turn, on the social conditions of reproduction of life[1].

Notably, such knowledge does not strictly assume identification of an etiological agent of disease—and few associations will be as strong as those reported by Villermé that half of the employers’ children reached the age of 21, while half of the workers’ children died before the two years of age. Thinking on this topic co-exists with two closely related issues: (1) the wish to find simple explanations for some health issues, such that “each disease has a single cause,” more or less defined—an explanation that is still sought, especially within molecular and genetic epidemiology of the past few decades[2]; and (2) a fundamental ideological debate that dates back at least to Chadwick[3] centered on whether we should change the social organization to promote health.

Thus, in the midst of growing capitalism, the advent of bacteriology at the end of the 19th century allowed proposals to transform cities and societies, presented by supporters of miasmatic theories[3], to be ignored. We could say that when we cleansed ourselves from miasmatic theories, the capitalism of that period took the opportunity to throw out, together with the bathwater, the social determinants of health ‘baby’. Understanding that health is socially determined brings with it an imperative of social change, in order to improve the population’s health standards. For a society with fewer unjustifiable health inequalities to be realized, a society with fewer social injustices must be created. To do so, progress in biomedical knowledge is necessary, but insufficient[4]. We then have an ethical issue that is equally essential. The problem is more than simply the existence of health differentials across population subgroups. They will always exist, since people and societies are different, and epidemiology or public health should not be the instruments of cultural homogenization; our focus is on unfair health inequalities[5].

In this sense, Winslow’s definition of public health is a remarkable achievement at the beginning of the 20th century[6], a time when the unicausal explanation of disease was hegemonic, although tempered by the conception of the “ecological triad.”[7] Bacteriologist and founder of the Yale School of Public Health in the USA, Winslow proposed one of the most cited definitions of public health to date. In a publication in which the author discusses the multidisciplinary character of public health, in addition to the broad attributions of its professionals, Winslow risks the following definition: “Public health is the science and the art of preventing disease, prolonging life, and promoting physical health and efficiency through organized community efforts for the sanitation of the environment, the control of community infections, the education of the individual in principles of personal hygiene, the organization of medical and nursing service for the early diagnosis and preventive treatment of disease, and the development of the social machinery which will ensure to every individual in the community a standard of living adequate for the maintenance of health[6].”

This definition not only conceptualizes public health as a branch of science concerned with health—not disease—, but also recovers the notion and rhetoric found in the Manifesto of Social Medicine by Virchow that society can organize itself to ensure a standard of living compatible with the maintenance of good health[8]. It also relies on a sharp distinction between concepts that have been, only in subsequent decades, widely debated and refined in the area, such as disease prevention and health promotion[9]. Winslow connects population patterns of health, disease and well-being with aspects of the social, economic and political arenas: the health services and social machinery to which the author refers. We risk arguing, however, that this definition has gained popularity more due to its bacteriological dimension—which allowed the Establishment to emphasize individuals’ disease, as well as the understanding that health promotion is only part of disease prevention—than to its attempt to highlight the social determinants of health.

Thus, despite definitions such as Winslow’s, the re-emergence of theoretical perspectives favoring a relationship of dependence between forms of social organization and individuals’ health co-existed with a reiteration of biomedical thinking on the origins of health problems. From the second half of the 20th century onwards, amid the epidemiological transition and after the experience of two world wars, Nazism and fascism, the Marshall Plan and McCarthyism[10], black box epidemiology became hegemonic[11]. This causal reasoning, which is first portrayed as multicausal, reveals itself as unicausal in practice by explaining the function of each causal factor as if acting alone, in a simplistic analysis that neglects relationships among them, as well as their underlying causes (the “causes of causes”[12])[13]. Decontextualized multicausalities (or “webs without spiders” – that is, webs of causation in which fundamental causes are not depicted, in Nancy Krieger’s words[13]) that had been developed decades before gained traction and countless advocates. These models eventually became the hegemonic approach to explaining the origin of diseases and to proposing strategies to address them. Within these biomedical perspectives, the emphasis was on clinical characteristics (high cholesterol, arterial hypertension, sedentary lifestyle etc.), which were taken as the root causes of health and disease, presented as if floating in a social vacuum, with no connection to historiographic accounts. Social determinants of health have a minor role in analyses drawing from biomedical perspectives, regardless of the statistical significance they might reach in multilevel or structural equation models.

Theoretical and empirical works demonstrating the insufficiency of black box epidemiology[14-16] are noteworthy. Such insufficiency is not only due to a reliance on a strict biomedical approach, but also stems from a lack of effort to develop more complex analyses that consider the relationships among causal factors, as well as their determinants, at least in the theoretical model of the study. This means that behavioral and related approaches that eventually include indicators of social conditions or “contextual factors” in the analysis will also be insufficient if they ignore this fundamental flaw.

Clashes between these distinct styles of public health thinking[17]—especially those reflecting the dissonance between more positivist approaches and Winslow’s definition of public health[6]—cause consternation among some scholars. Building on an imaginary court, Shy[18] portrays himself as “witness for the prosecution” in a 1997 article, arguing that epidemiology has failed to achieve the goals of public health. Amid this scenario, he criticized the hegemonic biomedical thinking in epidemiology, as well as the excessive emphasis on “micro” and mostly clinical factors, which hardly contribute to effective interventions to improve the populations’ health. Such emphasis, coupled with social and historical decontextualization, has limited the study of political, economic and cultural forces that determine population patterns of health and disease[4,18].

This all happens, however, hand in hand with an increase in publications[19] and in the number of research groups focused on social inequalities in health and social determinants of health, especially in the past two decades. A significant increase in publications[19] providing greater weight to a particular type of scientific knowledge that, as mentioned above, was already well-established, occurred in this period. Also in this period, the “health imperative”—as it is now called—was idealized[20], based on the idea of improving individual health, taking this as a goal in and of itself, reducing health to the absence of disease, while placing responsibility with individuals for managing their health problems.

However, a greater emphasis on social determinants of health goes beyond the increase in scientific publications and research groups. Health observatories and the Sustainable Development Goals, according to which various countries are committed to achieving goals to improve their populations’ life conditions and health profiles, are highly relevant in developing policies for a fairer world.

While there is no doubt that health is historically and socially determined, at the same time, this knowledge is insufficient to underpin studies and influence policies, public health management or health care, what is the role of studies on social determinants of health, today? Do studies that simply replicate these associations without proposing actions or policies to reduce injustice add to the current knowledge on the topic? Particularly in Brazil—which since the 2014 presidential election has experienced a crisis that resulted in the 2016 institutional coup, whose negative consequences are expressed in several health indicators in the short, medium and long term[21,22]—how could these studies contribute to addressing and reversing this picture?

The answer to this question involves the knowledge that health is, rather than the absence of disease, the ability to live a significant life, despite any limitations[4], and that health is produced collectively. This perspective could be employed in each study to propose effective public policies to improve the population’s health[22]. We contend that reiterating the evidence for social inequalities in health without formulating clear strategies to address them operates as a social buffer, and eventually naturalizes injustice[23]. Uncritical repetition of a social fact leads to its naturalization; that is, to the understanding that unfair and avoidable social inequalities in health are intrinsic to societies.

In other words, the theoretical frameworks of studies in the area must recognize that social determinants of health operate via both contemporary social configurations and historical processes; and, consequently, they should make explicit recommendations to reduce inequalities. This proposition, however, is not recent and is visible in the clashes between a social determinants of health approach and a focus on the social determination of the health-disease-care process. The former allows for the investigation of variables without articulating social and historical processes underpinning them, whereas the second understands the problem as a historical process and calls into question the causes of the “causes of causes”—the modes of social organization and their consequences for people’s health[23]. Studies must answer research questions that are based on the reality in which a population lives. They must also consider the historical processes that give rise to such a reality.

Not considering social and historical processes is a theoretical failure that leads to a methodological flaw: neglecting a deep analysis when interpreting associations and models that include indicators of social determinants of health. In an epidemiologic study, a variable is only a descriptor of a condition or a situation. By not appropriately locating this condition or situation, researchers may end up taking study results at face value. The view that variables are objective measures is nothing more than a methodological sleight of hand, which does not justify, and should not lead to reification, of the context under study[24].

An editorial recently published in The Lancet Public Health reminds us that poverty and other forms of oppression, as well as their consequences for the health-disease-care process, are political choices[25]. Scientific investigation guided by a focus on the determination of health rather than the determinants of health will influence actions that may foster and promote social justice and, consequently, improve the populations’ health.

Para onde seguir com a pesquisa em determinantes sociais da saúde?

A noção de que a saúde é determinada socialmente, isto é, que a saúde do indivíduo depende da sociedade em que ele vive, não é nova e já se pode perceber em textos hipocráticos, como Ares, águas e lugares. Tal ideia volta a operar no mundo ocidental a partir do trabalho de Ramazzini sobre As doenças dos trabalhadores, ao final do século XVII. Na primeira metade do século XIX, com os trabalhos de Alexandre-Louis, Villermé, Engels e sobretudo com o movimento da medicina social de Virchow e outros, vai-se estruturando o conhecimento em torno da ideia de que as condições de saúde, adoecimento e morte das pessoas (e consequentemente das populações) dependem das condições de vida, que dependem, por sua vez, das condições sociais de reprodução da vida[1].

Deve-se notar que tal conhecimento (e poucas associações serão tão evidentes quanto as relatadas por Villermé de que metade dos filhos dos patrões chegavam aos 21 anos, enquanto metade dos filhos dos operários não alcançavam os dois anos de idade) não pressupõe o estabelecimento de um agente etiológico da doença. Entretanto, convive com dois problemas intimamente relacionados: (1) o desejo de encontrar explicações simples para algumas questões, como que cada doença tenha uma única causa, mais ou menos específica – explicação que ainda se busca, agora trasladada à epidemiologia molecular e genética[2]; e (2) está no cerne de uma disputa ideológica fundamental que nos remonta, pelo menos, a Chadwick[3] e se traduz pela indagação “deve-se mudar a organização social para promover saúde?”

Assim, em meio ao capitalismo crescente, o advento da bacteriologia ao final do século XIX serviu para eludir as propostas de mudanças nas cidades e na sociedade apresentadas pelos então defensores das teorias miasmáticas de etiologia das doenças[3]. Pode-se dizer que, quando nos limpamos das teorias miasmáticas, junto à água desse banho o capitalismo daquele momento aproveitou para jogar fora a criança da determinação social da saúde. Porque o entendimento de que a saúde é socialmente determinada traz o imperativo da mudança social para a melhoria das condições de saúde da população. Se desejamos uma sociedade com menos desigualdades injustificáveis, precisamos construir uma sociedade mais justa, com menos injustiças sociais. Para isso, o avanço no conhecimento biomédico é necessário, mas insuficiente[4]. Temos então, além do mais, uma questão ética que é igualmente central. O problema não é simplesmente que haja diferenças em saúde. Elas existirão, posto que as pessoas e as sociedades são diferentes, e não devem ser a epidemiologia ou a saúde pública instrumentos de homogeneização cultural; o nosso foco é nas diferenças de saúde injustas[5].

Nesse sentido, é notável a definição de saúde pública de Winslow, no início do século XX[6], em plena vigência da explicação unicausal da doença, ainda que mais ou menos suavizada na concepção de “tríade ecológica”[7]. Bacteriologista de formação e fundador do Departamento de Saúde Pública da Escola de Medicina da Universidade de Yale, nos Estados Unidos da América, Winslow foi o propositor de uma das definições de saúde pública mais citadas até hoje. Numa publicação em que o autor discute o caráter multidisciplinar da saúde pública, além das amplas atribuições dos seus profissionais, Winslow arrisca a seguinte definição para a área: “A saúde pública é a ciência e a arte de prevenir doenças, prolongar a vida e promover saúde física e eficiência, através de esforços comunitários organizados para o saneamento do meio ambiente, controle de infecções comunitárias, educação do indivíduo em princípios de higiene pessoal, organização do serviço médico e de enfermagem para o diagnóstico precoce e tratamento preventivo da doença e desenvolvimento da maquinaria social que garantirá a todos os indivíduos da comunidade um padrão de vida adequado para a manutenção da saúde” [6].

Essa definição não só delimita a saúde pública a partir da saúde – e não da doença –, como recupera a noção e inclusive a retórica presente no Manifesto da Medicina Social de Virchow de que a sociedade pode se organizar de modo a garantir um padrão de vida adequado à manutenção da saúde de seus indivíduos[8]. Apresenta, além disso, uma aguda distinção entre conceitos que foram, somente em décadas subsequentes, amplamente debatidos e refinados na área, tais como os de prevenção de doenças e de promoção da saúde[9]. Winslow estabelece estreita vinculação das condições populacionais de saúde, doença e bem-estar com aspectos de ordem social, econômica e política: os serviços e a maquinaria social a que o autor se refere. Arriscamos argumentar, entretanto, que essa definição ganhou popularidade mais em função de sua dimensão bacteriológica – que permitiu ao establishment a ênfase no ataque à doença dos indivíduos e o entendimento de que a promoção da saúde é apenas parte da prevenção de doenças – do que por sua tentativa de retomar a noção de determinação social da saúde.

Assim, apesar de definições como a de Winslow, a retomada de perspectivas que privilegiam uma relação de dependência entre as formas de organização social e a saúde dos indivíduos (em seu conjunto) coexistiu com uma reafirmação do pensamento biomédico sobre os problemas de saúde. A partir da segunda metade do século XX, em meio à transição epidemiológica e após a experiência de duas guerras mundiais, do nazismo e do fascismo, do Plano Marshall e do macarthismo[10], torna-se hegemônica a concepção causal da caixa-preta[11]. Essa proposta pretende-se multicausal, mas logo se revela unicausal ao explicar a função de cada fator como se atuasse isoladamente, numa análise simplista que não se preocupa com as relações entre os fatores e, menos ainda, com suas causas (as “causas das causas”[12])[13]. Com efeito, multicausalidades descontextualizadas (ou “teias sem aranha” – isto é, redes causais sem causadores, nas palavras de Nancy Krieger[13]) que haviam sido desenvolvidas décadas antes ganharam forma e inúmeros adeptos, sendo por vezes as abordagens hegemônicas para a explicação da origem de doenças e a proposição de estratégias para seu enfrentamento. Nessas vertentes biomédicas, predominou a ênfase em características clínicas (colesterol elevado, hipertensão arterial, sedentarismo etc.) como elementos produtores de morbimortalidade, todos flutuando num verdadeiro vácuo social e pouco situados de um ponto de vista histórico. Em análises com tal base teórica, os determinantes sociais da saúde, mesmo quando incluídos, têm pouco papel a cumprir, por maior que seja a significância estatística que alcancem em modelos multinível ou de equações estruturais.

São dignas de nota as contribuições teóricas e empíricas que demonstraram a insuficiência da caixa-preta[14-16]. Insuficiência dada, não é demais ressaltar, não apenas por uma abordagem biomédica estrita, mas pela indisposição a uma análise mais complexa, que inclua a relação entre os fatores analisados e suas determinações, pelo menos, no modelo teórico do estudo. Isso significa que a abordagem comportamentalista e outras que eventualmente incluam variáveis indicadoras da condição social ou “de contexto” tampouco resolvem o problema, se não derem conta dessa limitação de base.

As crises associadas aos embates entre esses distintos estilos de pensamento em saúde pública[17], mas especialmente às contradições reveladas pela distância entre as abordagens ainda mais positivistas e a definição da saúde pública de Winslow[6], geraram consternação em alguns profissionais da área. Fazendo recurso a um tribunal de justiça imaginário em um artigo de 1997, Shy[18] serve de “testemunha de acusação” de que a epidemiologia não atende aos interesses últimos da saúde pública. Em meio a esse cenário, criticou a epidemiologia biomédica e hegemônica, argumentando contrariamente à insistência em fatores de ordem “micro” e majoritariamente clínicos, que pouco contribuem para o desenho de intervenções efetivas para a melhora da saúde das populações. Tal insistência, aliada a uma descontextualização social e histórica, teria limitado o estudo das forças políticas, econômicas e culturais enquanto determinantes de padrões populacionais de saúde e doença[4,18].

Há que se observar, entretanto, que isso acontece pari passu ao aumento de publicações[19] e grupos de pesquisa sobre desigualdades e determinantes sociais em saúde, especialmente nas duas últimas décadas. Foi nesse período que se observou um aumento expressivo na quantidade de publicações[19] que se preocupam em dar maior consistência a um conhecimento que, conforme apontamos acima, já está bem estabelecido. É também nesse período que se construiu o que agora tem sido denominado “imperativo da saúde”[20], que, sob o pretexto de melhorar a saúde dos indivíduos, a coloca como o objetivo último a ser atingido, a reduz novamente à ausência de doenças e aprofunda a culpabilização do indivíduo e sua responsabilidade na gestão de seus problemas de saúde.

No entanto, o maior reconhecimento dos determinantes sociais da saúde vai além do aumento dessas publicações científicas e dos grupos de pesquisa. Os observatórios em saúde e os Objetivos de Desenvolvimento Sustentável, em que os Estados de diferentes países se comprometem a alcançar metas indicadoras de melhoras na situação de vida e saúde de suas populações, são de grande relevância prática para o desenvolvimento de políticas para um mundo mais justo.

Assim, em tal situação em que não há mais dúvida de que a saúde é determinada histórica e socialmente, mas, ao mesmo tempo, de que isso não é suficiente para que essa relação se estabeleça como base teórica dos estudos e orientadora das políticas, gestão ou assistência em saúde, qual o papel dos estudos sobre determinantes sociais em saúde? Contribuem para o conhecimento os que replicam essas associações sem propor ações ou políticas para a redução da injustiça? Particularmente no caso do Brasil – que desde a eleição presidencial de 2014 vive uma crise que só se aprofundou com o golpe institucional de 2016 e cujas graves consequências se expressam na saúde com a piora de vários indicadores em curto, médio e longo prazo[21,22] –, como esses estudos poderiam contribuir para o enfrentamento e a reversão desse quadro?

A resposta a essa indagação passa por aplicar, em cada estudo, o conhecimento acumulado (i.e., de que a saúde é a capacidade de viver uma vida significativa, apesar de suas limitações[4], não a ausência de doença, e de que sua produção é coletiva) para a proposição de políticas públicas concretas de melhoria da saúde da população analisada[22]. De nossa parte, entendemos que a reiterada denúncia das desigualdades sociais em saúde desacompanhada de proposições para seu enfrentamento exerce uma função de tampão social e naturalização da injustiça[23], pois a repetição acrítica de um fato social leva à sua naturalização, ou seja, ao entendimento de que aquele fato é inerente às sociedades.

Em outras palavras, o referencial teórico dos estudos na área deve necessariamente reconhecer que os determinantes sociais da saúde operam em processos históricos de distintas durações e, consequentemente, fazer recomendações concretas para a redução das desigualdades. Tal proposição não é recente, entretanto, e pode ser identificada nos embates entre a abordagem sobre determinantes sociais da saúde e determinação social do processo saúde-doença-atenção. Enquanto a primeira permite a investigação de variáveis sem que processos sociais e históricos sejam com elas articulados, a segunda entende o problema como um processo histórico e coloca em questão as causas das “causas das causas” – os modos de organização social e suas consequências sobre a saúde das pessoas[23]. Os estudos devem responder a perguntas de pesquisa que se ancorem na realidade em que vive a população estudada e percebam o processo histórico que o constrói.

Não perceber o processo histórico é uma falha teórica que desemboca numa falha metodológica: a falta de retorno à categoria de análise ao interpretar o resultado das associações e modelos com variáveis descritoras dos determinantes sociais. Num estudo epidemiológico, uma variável é apenas um descritor de uma situação. Não retomar a referida situação implica interpretar os resultados do estudo pelo seu valor de face. O fato de as variáveis serem medidas objetivas (positivas, positivistas) não é mais que um artifício metodológico, que não justifica nem deve conduzir à reificação da situação estudada[24].

Um editorial recentemente veiculado no periódico The Lancet Public Health lembra que a pobreza e outras formas de opressão, bem como suas consequências para o processo saúde-doença-atenção, nada mais são do que escolhas políticas[25]. A pesquisa que se paute por esses princípios – o estudo da determinação e não dos determinantes – terá um maior potencial de influenciar ações com impacto positivo sobre a democracia e a justiça social e, consequentemente, produzir repercussões positivas para a saúde das populações.