Assessment of Primary Health Care for rural workers exposed to pesticides.

OBJECTIVE: To evaluate the attributes of Primary Health Care (PHC) for rural workers; to analyze sociodemographic conditions, history of poisoning and hospitalizations for pesticides and use of personal protective equipment; and to verify exposure to pesticides by determining bioindicators.
METHODS: Cross-sectional, descriptive-analytical study with a sample of 1,027 rural workers living in municipalities belonging to a regional health department in Southern Minas Gerais, whose PHC is governed by the Family Health Strategy model. We used the adult version of the Primary Care Assessment Tool (PCATool Brazil) and a structured questionnaire to collect socioeconomic data, history of poisoning and hospitalization for pesticides and use of personal protective equipment. Blood samples were collected to measure biomarkers of pesticide exposure and signs of renal and hepatic sequelae.
RESULTS: Low education was prevalent, as well as the intense contact of workers with pesticides. Frequent use of personal protective equipment was higher among men, as was the history of poisoning and hospitalizations for pesticides. Rates of 20% poisoning, 15% liver disease and 2% nephropathy were detected. Signs of hepatotoxicity were more frequent in men. Gender differences were all statistically significant. Regarding PHC, only the attribute "degree of affiliation" had a high score. None of the poisoning cases detected in the study were previously diagnosed.
CONCLUSIONS: Despite the high coverage of the Family Health Strategy, occupational risk and its consequences have not been detected by health services, which do not seem oriented to primary care, even lacking their essential attributes. There is a need for immediate and effective adaptation of public policies regarding the health of rural workers, with adequate training of teams and review of the portfolio of PHC services offered.

INTRODUCTION

The Brazilian Constitution of 1988 determines that it is the citizen’s right and the state’s duty to ensure the health needs of the population with quality services [1] . However, years after the institution of this universal right, equity and comprehensive care are still major challenges [1 - 4] .

In rural areas of Brazil, health services have lower supply and quality, as well as greater difficulty in accessing the Primary Health Units, resulting in an inequality between supply and demand in urban and rural areas [5] . In the latter, the demand for care is almost always motivated by acute diseases [6] . Thus, the population receives services based on demand and not on organized supply according to its supposed or perceived needs [6 - 8] .

In this context, the regional health department under study, located in the south of Minas Gerais, has 21.96% of its population residing in rural areas, much higher than the national average (15.65%) and the state average (14.7%) largely due to work in coffee farms [9] . Due to the mountainous relief, mild climate and favorable soil, the south of Minas Gerais is one of the largest coffee producers in the world [10] .

Consequently, pesticide use is high in this region, and rural workers are daily exposed to their harmful effects. In addition, chronic and acute poisonings have been reported, as in other regions of the country [11] . Between 2007 and 2014, 25,106 cases of pesticide poisoning from agricultural use were reported to the Ministry of Health, an average of 3,125 cases per year and eight daily poisonings in Brazil – and it is estimated that for each case of notified poisoning, 50 are not notified [11] .

The study by Silvério et al. [12] , which aimed to assess occupational exposure to pesticides in rural workers using genotoxicity testing, bioindicators and clinical evaluation, showed the health situation of rural workers from Southern Minas Gerais. The group exposed to pesticides showed alterations in both laboratory and clinical evaluations, especially damage to the central nervous system [12] .

Therefore, given the magnitude and relevance of the problem, it should be considered that the perception of occupational risks and preventive interventions, health promoters and educators are strengths of actions and services inherent to primary health care (PHC). This level of attention is the structuring element of health systems, showing four essential attributes (first contact access, integrality, longitudinality and care coordination) and three derived attributes (family orientation, community orientation and cultural competence) [13] . Thus, a primary care service can be considered really based on PHC when it has the four essential attributes, promoting the increase in its ability to interact with individuals and the community by also showing the derived attributes [13] .

Therefore, once the PHC is at the center of the health care network, its attributes must be evaluated, verifying the effectiveness of care on the population’s health. Thus, there is evidence of a growing association between better health outcomes and greater presence and extension of PHC attributes [14] .

Consequently, the objective was to evaluate the attributes of PHC in the health care offered to rural workers; to analyze sociodemographic conditions, history of poisoning and hospitalizations for pesticides and use of personal protective equipment (PPE); and to verify exposure to pesticides by determining bioindicators.

METHODS

This is a descriptive-analytical cross-sectional study with a quantitative approach [15] , conducted in rural areas of a regional health department based in Alfenas, Minas Gerais, with 26 municipalities, whose PHC is primarily governed by the Family Health Strategy (FHS). According to the Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE) [9] , the study’s target population was 66,266 working-age rural dwellers, of which 28,837 women between 18 and 60 years and 37,429 men between 18 and 65 years. Based on this population, the sample N was calculated.

The defined sample size was 1,038 respondents, with a 95% confidence and 3% margin of error. The stratification of the sample was made according to the number of municipalities belonging to the regional health department, totaling 26 sectors. The size in each sector was defined proportionally to that of the population living in rural areas of productive age per municipality.

The percentage participation of each sector in the sample composition and the number of interviews conducted in each one of them were also stratified by sex. The final study sample consisted of 1,027 research subjects, since in one of the sectors there was no cooperation for identification and selection. Data were collected in the rural FHS of each sector, after defining the geographic points to be visited, by the number of rural communities.

For data collection, two structured questionnaires were used, one for the survey of epidemiological and clinical data of rural workers, obtained from the health service of the Universidade de Campinas (Unicamp), and the Primary Care Assessment Tool (PCATool) [14] , prepared by Bárbara Starfield et al. [13] and validated in Brazil by Harzheim et al. [16] . Both instruments have structured questions that are easy to understand and simple to apply. Table 1 shows the essential and derived PHC attributes evaluated in PCATool. Information on biomarkers of pesticide poisoning was obtained by collecting 5.0 mL of blood sample in vacutainer tubes containing heparin and serum.

Table 1

Social and occupational risk characteristics of the rural population of the regional health department of Alfenas registered by rural teams of the Family Health Strategy. Minas Gerais, 2014–2015.

Variable	Men (n = 637)	Women (n = 390)	p
Age (years) a	43.25 (13.50)	40.82 (12.85)	0.004 b
Median	43	40
Education (years) a	5.62 (3.29)	6.01 (3.56)	0.265 b
Median	4	4
Contact time (years) a	17.48 (10.23)	16.83 (10.67)	0.367 b
Median	16	15
Smoking (%)	39.04	21.09	< 0.001 c
Drinking (%)	51.48	23.18	< 0.001 c
Employment relationship (%)			< 0.001 c
Owner	59.72	48.18
Wage earner	22.40	22.40
Sharecropper/tenant	11.82	6.25
Other	6.07	22.92
Worker’s function (%)			< 0.001 c
Administrative	10.42	5.99
Agricultural technician/agronomist	3.89	1.30
Syrup applicator/preparer	13.22	2.86
Family farming	72.47	89.84
Pesticide contact time (%)			0.570 c
3 – 5 Years	13.69	9.90
6 – 10 years	18.20	8.85
11 – 20 years	34.53	17.19
> 20 years	27.84	16.93
Pesticide application method (%)			< 0.001 c
Coastal pump	75.58	41.41
Hose	1.71	0.26
Tractor without cabin	11.66	0.26
Tractor with cabin	1.09	0.26
Others	2.95	11.20
Pesticide poisoning (%)	23.48	7.29	< 0.001 c

a Mean (standard deviation)

b Mann-Whitney’s test

c Chi-square Test

A pilot test was carried out with 50 rural workers from the municipality of Alfenas, in order to refine the tool, collect exposure data and train for blood sample collection. This allowed testing the research planning, answering questions about the application of the questionnaires and clarifying the subject for the interviewers.

Data were collected from June 2014 to June 2015, in which epidemiological and clinical variables such as sex, age, education, history of poisoning and/or hospitalization for pesticide poisoning and use of PPE were analyzed; occupational hazards, especially exposure and length of exposure to pesticides; pesticide exposure biomarkers established by plasma cholinesterase (PChE), erythrocyte cholinesterase (AChE) and total cholinesterase (TChE) activity; and sequelae signal biomarkers, evaluated by the dosage of aspartate aminotransferase (AST), alanine aminotransferase (ALT), gamma glutamyl transpeptidase (ƔGT) and serum creatinine. Finally, the attributes of PHC were evaluated through PCATool Brazil.

The adult version of the PCATool has 87 items. The initial three questions are not an attribute, they aim to identify which health unit the user has as reference and the degree of affiliation to this service, being scored from 1 to 4. The next questions are distributed between the essential attributes of PHC and the derivatives. The possible answers to the questions are: “definitely yes” (value 4), “probably yes” (value 3), “probably not” (value 2), “certainly not” (value 1) and “I don’t know/don’t remember” (value 9) [14] .

The scores for each of the attributes or their components are calculated by the simple arithmetic mean of the response values of their items. As a general result of the PCATool evaluation, there are two measures: the essential score, which is the average of the component scores of the essential attributes, and the general score, which is the previous value plus the scores of the derived attributes. These results characterize the degree of health service orientation towards PHC attributes [14] . All analyses of the scores were performed according to the guidelines of the PCAtool Brazil Manual [14] . The obtained scores were scaled as high (≥3) or low (<3), as proposed by Leão et al. [17] .

Regarding the evaluation of selected biomarkers, the analytical method used to determine pesticide exposure was the one proposed by Ellman et al. and modified by Harlin and Ross [18] . It is based on the colorimetric measurement of the rate of acetylthiocholine hydrolysis by blood cholinesterases.

For the interpretation of acetylcholine activity results, the regional reference value was used, since it was not possible to determine individual reference values for workers due to the prolonged exposure time without leave greater than 30 days. Regional reference values were estimated from the measurement of cholinesterase activity of 100 individuals of both sexes and without occupational exposure to pesticides residing in the Alfenas urban zone. The enzymatic activity range obtained for TChE was from 12.7 to 30.5%, for PChE from 1 to 6.4%, and for AChE from 31.1 to 59.4%.

For analysis of the other biomarkers (AST, ALT, γGT and serum creatinine), known to be altered by the use of pesticides [19] , we used Labtest® commercial kits, with kinetic and enzymatic methodologies performed in biochemical automation equipment.

The data obtained were entered into a spreadsheet and later exported to a database of the SPSS version 17.0 program, from which the frequency analyses of categorical and descriptive variables of quantitative variables were performed. The chi-square test, Mann-Whitney test, and Fisher’s exact test were used with a 5% significance.

The study was registered in Plataforma Brasil and approved under opinion No. 149.718. All participants signed the Informed Consent Form.

RESULTS

The sample showed that the rural working population in Southern Minas Gerais has low education and intense and prolonged contact with pesticides ( Table 1 ). Although direct contact with pesticides is equally common between men and women, men use PPE more frequently than women, who mostly do not use them at all. Despite this, the history of poisoning and hospitalizations for pesticide poisoning is more frequent in men than in women. These differences are all statistically significant ( Figure 1 ).

Figure 1

Exposure, protective measures and sequelae of pesticide management among rural working men and women in the regional health department of Alfenas, Minas Gerais.

Variable	Men	Women	P (Fisher’s exact test)
	%	%
Direct contact with pesticides	99.2	98.2	0.016
History of prior poisoning	23.5	7.3	<0.001
History of hospitalization for contamination	66.4	4.4	0.029
Proper use of PPE	20.9	2.8	<0.001
Inappropriate use of PPE	60.8	34.3	<0.001
Failure to use PPE	18.4	62.9	<0.001

Changes in the dosage of all biomarkers of exposure or poisoning by pesticides were detected. In the study sample, 20% of the rural workers showed altered results in the total cholinesterase dosages and fractions. The hepatotoxicity index (15%) was high, more frequent in men than women, with statistically significant difference. There was no significant association with the degree of exposure, contact time, or alcohol consumption, which leads to infer its correlation with the chronicity of intoxication, more common in men ( Table 2 ).

Table 2

Biomarkers of the toxic action of pesticides in a rural population of the regional health department of Alfenas registered by rural teams of the Family Health Strategy. Minas Gerais, 2014–2015 (n = 1,000).

Biomarkers	Men	Women	p a
	%	%
Altered total cholinesterase	16.80	16.40	0.879
Altered erythrocyte cholinesterase	19.40	14.20	0.035
Altered plasma cholinesterase	3.60	2.10	0.180
Altered aspartate aminotransferase	13.90	4.30	<0.001
Altered alanine aminotransferase	13,20	4.30	<0.001
Altered glutamyl transpeptidase range	8.70	6.80	0.285
Altered serum creatinine	3.64	2.10	0.180

a Chi-square Test

Observing the attributes of PHC, shown in Table 3 , only the degree of affiliation has a high score (≥3), as well as a statistically significant difference in the evaluation that men and women make of the item integrality: promotion and prevention actions.

Table 3

Mean scores of the attributes of primary health care provided to the rural population of the regional health department of Alfenas, Minas Gerais, obtained from PCATool Brazil.

Scores	Men			Women			p a
	X̅	Mean	Standard deviation	X̅	Mean	Standard deviation
Degree of affiliation	2.74	3.00	1.05	3.05	3.00	0.91	<0.001
First contact	2.76	2.83	0.52	2.76	2.83	0.48	0.686
Longitudinality	2.83	2.86	0.67	2.83	2.93	0.66	0.884
Care coordination	2.47	2.50	0.7	2.58	2.61	0.63	0.108
Integrality: available services	1.88	1.82	0.55	1.88	1.82	0.54	0.962
Integrality: promotion and prevention actions	2.03	2.00	0.72	1.97	1.92	0.70	<0.001
Family counseling	2.31	2.00	0.93	2.29	2.33	0.91	0.839
Community orientation	2.46	2.50	0.88	2.50	2.50	0.89	0.560
Essential	2.55	2.54	0.43	2.57	2.53	0.40	0.710 b
Derived	2.38	2.42	0.74	2.40	2.33	0.75	0.985
General	2.52	2.50	0.45	2.53	2.51	0.43	0.806 b

PCATool: Primary Care Assessment Tool

a Chi-square Test

b Mann-Whitney’s test

DISCUSSION

Using PCATool as a PHC assessment tool is today one of the most important and reliable methods of analysis. A review by Prates et al. [3] found 155 published articles; however, none verified the PHC of rural residents exposed to pesticides, which adds real importance to this study.

Noting the association between the extension of PHC attributes and better health outcomes [16] , it can be stated that only the presence of health services not directed to primary care will not result in improvement in the living and health conditions of the population [13] . The analysis of the health situation of a rural population covered by the FHS showed here corroborates this hypothesis.

However, not only the health care model adopted directly influences the health levels of a population, but also its educational level. A cohort study with 18,825 respondents showed a negative correlation between educational level and biological risk factors [20] . Literature shows an association between education, degree of information and awareness of occupational risks [21] . Thus, the level of education is important for the correct use of PPE, for obtaining information on the risks of exposure to pesticides and for understanding the information on product labels, which can directly contribute to the levels of intoxication [22] . The rural workers of southern Minas Gerais have, for the most part, a schooling restricted to Elementary School I, which certainly influences the inappropriate use or even the complete rejection of the use of PPE.

An essential aspect for the care of workers by rural FHS refers to the domiciliation of work, observed in this research, that is, the performance of paid productive activities in the dwelling space and in the worker’s home area [23] . In such cases, work is commonly performed in makeshift environments, exposing workers and their families to health risks without any monitoring. Therefore, almost always only the FHS teams have access to these locations, making it possible to identify risk situations and health effects of this population and initiate an intervention [23] .

We found that 55.5% of those surveyed are owners of their workplaces and 74.3% work with family farming – i.e., they are mostly small farmers who develop their activities through direct employment of their own and family workforce. In this context, the use of PPE is often neglected, especially by women. Among their duties in family farming are activities for which they find it unnecessary to use PPE, such as washing clothes used to spray pesticides. Men often act in the storage and administration of pesticides, usually by costal pumps (80.3%) in the sample studied. Thus, women end up having exposure at lower concentrations, a fact that justifies the lower occurrence of chronic poisoning in this sex. On the other hand, men have a more direct contact and in higher concentrations with the pesticides, giving more common acute cases of intoxication ( Figure 1 ). Given the neglect of PPE use in 79% of men and 97% of women, it is not surprising that almost 20% of this population has changes in total cholinesterase dosages and fractions ( Table 2 ).

Cholinesterase activity determination is routine for the assessment of occupational and environmental exposure to anticholinesterases and recommended by the American Conference of Governmental Industrial Hygienists (ACGIH) [24 - 27] . The determination of PChE activity is considered a biological indicator of internal dose and AChE activity a biomarker of the effect of these pesticides.

The activity of these enzymes is used as a biomarker of environmental contamination and changes mainly in the face of pesticides. Exposure to them shows that these AChE inhibitions may be greater in chronic exposures with incomplete recovery after many exposures [25 , 28] . AChE inhibition is more sensitive than PChE in the case of chronic exposure, with cumulative inhibiting effects [25] . Literature indicates a significant relationship between exposure to these pesticides and AChE inhibition in rural populations and occupationally exposed workers, and this inhibition is considered a biomarker of neurotoxicity [12 , 25] .

However, the dosage of cholinesterases as an indicator has limitations, such as intra and interindividual variation and nonspecificity. Some factors, such as age, gender, race, nutritional status and pathologies, especially in the liver, may affect its activity [24 , 25] .

Despite these limitations, the determination of cholinesterase activity is a well-established method for health surveillance of workers exposed to pesticides. The truly significant difficulty in terms of public health is that the Brazilian health system finances only the dosage of PChE and not AChE. In fact, an AChE index of 19.4% in men and 14.2% in women, compared with a PChE index of 3.6% in men and 2.1% in women ( Table 2 ) shows the limitation of PChE to assess chronic pesticide exposure and the importance of including AChE dosing in the PHC service portfolio and procedures in Brazil.

In the 26 municipalities in the survey, rural family health teams were unaware of the evaluation by cholinesterase dosages as well as the clinical importance of monitoring rural workers chronically handling pesticides. In addition, the study population misjudged the integrality of care, especially regarding promotion and prevention actions, generating a median score of 1.82 ( Table 3 ). These data corroborate the observation in other regions of the country that municipal health services are not prepared to deal with cases of pesticide poisoning, lacking trained human resources for adequate technical advice and laboratory infrastructure for diagnosis and management of cases. Consequently, cases are underreported, making the real knowledge of pesticide poisoning in the country even more difficult [22 , 29 , 30] .

Thus, we infer that the rural worker population is vulnerable to exposure and pesticide poisoning due to the toxicity of these substances, low education level, inadequate use or even non-use of PPE [30] and unpreparedness of health services. The study of Bortolotto et al. [29] showed that living in rural areas is one of the most relevant aspects to negatively define the quality of life of a population.

It is noteworthy that all cases of poisoning detected in this study had their diagnoses established by the researchers. Access to the secondary level of care at the university’s occupational diseases outpatient clinic was the main benefit established in the research consent form.

Failure to detect a frequent health problem in a high-risk population that has access to primary care services can be explained by the lack of the essential attributes of primary care for this population. Therefore, health services that do not have the structural capacity with competence to perform anything more than spontaneous demand, incomplete regarding the range of services offered and the coordination of care, and without adequate complementation of other points of care, not considering family and community orientation and cultural competence, cannot be considered PHC strategies [13] .

Interestingly, the only attributes with a statistically significant difference in assessment between men and women were the degree of affiliation and integrality: promotion and prevention actions. This may be due to the fact that women, because they use services more than men, recognize a lower efficiency in health promotion and disease prevention actions offered to them.

Broadening the network of basic health services in the country, without adequate preparation of teams for action oriented to the attributes of primary care, even though it has had an impact on some health indicators in the past, is not being effective in reducing risks and damages to the health of rural workers. Besides the recommendation of adequate preparation of the rural FHS teams, the results of this study infer the importance of including the AChE dosage in the PHC service and procedures portfolio, since the enzymatic activity in the erythrocyte fraction more accurately reflects chronic exposure and cumulative for monitoring pesticide exposure and proper reporting, with consequent proper case management and health education of the population.

There is a need for immediate and effective adaptation of public policies regarding the health of rural workers. Autonomous farmers have as their only health resource the rural FHS, entities that should be prepared for health protection and promotion but are not even qualified for the effective diagnosis of cases, often being restricted to the identification of acute poisonings.

In other words, the absence of professional strategies that make workers aware of occupational health risks is serious. Thus, where individual and social vulnerability is most prominent, due to its high degree of affiliation with the FHS, the programmatic axis must intervene in a consistent harm reduction policy.

Thus, it is necessary to implement training programs for all FHS teams, aiming to properly serve the rural population. In addition, a set of measures involving regulation, health promotion activities and alternatives such as agroecology need to be discussed. The book Dossiê ABRASCO: Um Alerta Sobre os Impactos dos Agrotóxicos [19] , for example, along with complaints of the indiscriminate use of pesticides, denote the importance of the initiative of family and agroecological agriculture in the production of healthy food and in the construction of a more sustainable society. This dossier corroborates the statement that Brazil is moving in the opposite direction to several countries in which there has been a reduction in the use of pesticides, with a greater incentive to consume healthy, organic and agroecological foods, without reducing productivity and economic gains in food production.

INTRODUÇÃO

A Constituição Brasileira de 1988 determina que a saúde é direito do cidadão e dever do Estado para garantir o atendimento das necessidades de saúde da população com serviços de qualidade[1]. Pode-se observar que, anos após a instituição desse direito universal, a equidade e a integralidade do cuidado ainda são grandes desafios[1 - 4].

As regiões rurais do Brasil apresentam quanto ao serviço de saúde menor oferta e qualidade, além de maior dificuldade de acesso as Unidade Básicas de Saúde, resultando em uma desigualdade entre oferta e procura nas áreas urbanas e rurais[5]. Nas últimas, a procura por atendimento é quase sempre motivada por doenças agudas[6]. Assim, são disponibilizados para a população serviços fundamentados na demanda e não na oferta organizada em função de suas necessidades supostas ou percebidas[6 - 8].

Nesse contexto, a regional de saúde em estudo, localizada no sul de Minas Gerais, possui 21,96% de sua população residindo em zona rural, índice bem superior à média nacional (15,65%) e do estado (14,7%) devido, em grande parte, ao trabalho em lavouras de café[9]. Em função do relevo montanhoso, clima ameno e solo propício, a região sul-mineira é uma das maiores produtoras de café do mundo[10].

Consequentemente, o uso de praguicidas é elevado nessa região, e os trabalhadores rurais estão cotidianamente expostos a seus efeitos nocivos. Ademais, intoxicações crônicas e agudas têm sido registradas, assim como em outras regiões do país[11]. Entre 2007 e 2014 foram notificados ao Ministério da Saúde 25.106 casos de intoxicação por praguicidas de uso agrícola, uma média de 3.125 casos por ano e de oito intoxicações diárias no Brasil – e para cada caso de intoxicação notificada, estima-se que outros 50 não o sejam[11].

O trabalho de Silvério et al.[12], que objetivou avaliar a exposição ocupacional a agrotóxicos em trabalhadores rurais utilizando teste de genotoxicidade, bioindicadores e avaliação clínica, demonstrou a situação de saúde de trabalhadores rurais do sul de Minas Gerais. O grupo exposto aos praguicidas apresentou alterações tanto nas avaliações laboratoriais quanto na clínica, com destaque para danos ao sistema nervoso central[12].

Portanto, dada a magnitude e relevância do problema, deve-se levar em conta que a percepção de riscos ocupacionais e intervenções preventivas, promotoras da saúde e educadoras são pontos fortes das ações e serviços inerentes à atenção primária à saúde (APS). Esse nível de atenção é o elemento estruturante dos sistemas de saúde, apresentando quatro atributos essenciais (acesso de primeiro contato, integralidade, longitudinalidade e coordenação do cuidado) e três atributos derivados (orientação familiar, orientação comunitária e competência cultural)[13]. Logo, um serviço de atenção básica pode ser considerado realmente embasado na APS quando possuir os quatro atributos essenciais, promovendo o aumento da sua capacidade de interação com os indivíduos e com a comunidade ao apresentar também os atributos derivados[13].

Portanto, estando a APS no centro da rede de atenção à saúde, seus atributos devem ser avaliados, permitindo verificar a eficácia da atenção sobre a saúde da população. Assim, são observadas evidências da crescente associação entre melhores desfechos de saúde e maior presença e extensão dos atributos da APS[14].

Assim, o objetivo foi avaliar os atributos da APS na assistência à saúde ofertada a trabalhadores rurais; analisar condições sociodemográficas, histórico de intoxicação e de internações por agrotóxicos e uso de equipamentos de proteção individual (EPI); e verificar a exposição aos praguicidas por meio da determinação de bioindicadores.

MÉTODOS

Trata-se de estudo descritivo-analítico, do tipo transversal, com abordagem quantitativa[15], realizado em zonas rurais de uma superintendência regional de saúde com sede em Alfenas, Minas Gerais, contemplando 26 municípios, cuja APS é regida prioritariamente pelo modelo da Estratégia Saúde da Família (ESF). No ano de elaboração do projeto, a população-alvo do estudo, segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)[9], era constituída por 66.266 moradores rurais em idade produtiva, sendo 28.837 mulheres entre 18 e 60 anos e 37.429 homens entre 18 e 65 anos. Foi sobre ela que se calculou o N da amostra.

O tamanho amostral definido foi de 1.038 entrevistados, com uma confiança de 95% e 3% de margem de erro. A estratificação da amostra foi feita em função do número de municípios pertencentes à regional de saúde, totalizando 26 setores. O tamanho em cada setor foi definido de forma proporcional ao da população residente em zona rural em idade produtiva por município.

A porcentagem de participação de cada setor na composição da amostra e o número de entrevistas realizadas em cada um deles foram também estratificados por sexo. A amostragem final do estudo foi constituída por 1.027 sujeitos de pesquisa, pois em um dos setores não se obteve cooperação para a identificação e seleção. Os dados foram coletados nas ESF rurais de cada setor, após definição dos pontos geográficos a serem visitados, pelo número de comunidades rurais.

Para a coleta de dados utilizaram-se dois questionários estruturados, um para levantamento de dados epidemiológicos e clínicos dos trabalhadores rurais, obtido no serviço de saúde do trabalhador da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), e o Instrumento de Avaliação da Atenção Primária (PCATool)[14], elaborado por Bárbara Starfield et al.[13]e validado no Brasil por Harzheim et al.[16]. Ambos os instrumentos possuem perguntas estruturadas de fácil compreensão e simples aplicação. Os atributos essenciais e derivados da APS avaliados no PCATool estão detalhados no Quadro 1 . Já as informações sobre biomarcadores da intoxicação por praguicidas foram obtidas por meio da coleta de 5,0 mL de amostra sanguínea em tubos vacutainer contendo heparina e para soro.

Quadro 1

Definição dos atributos da APS e sua avaliação pelo PCATool.

Serviço de referência da APS
Atributo	Definição	Itens avaliados no PCAtool
Grau de afiliação	O quanto o usuário se identifica com o serviço.	A) Três itens. Este módulo definia o serviço ao qual o usuário era afiliado.
Atributos essenciais
Acesso de primeiro contato	Acesso e uso do serviço de saúde sempre que necessário.	B) Acesso de primeiro contato (utilização): três itens. A extensão do acesso para cada tipo de uso (consulta de check-up, retorno ou se desejo de passar com o especialista); C) Acesso de primeiro contato (acessibilidade): 12 itens. Estrutura do serviço, como localização e horários.
Longitudinalidade	Compreendida como a relação temporal profissional-sujeito da atenção, levando ao estabelecimento uma forte confiança mútua.	D) 14 itens. Atenção contínua ao longo do tempo.
Coordenação	Entendida como a integração de todo o cuidado que o usuário recebe e precisa com os outros serviços de saúde.	E) Coordenação (integração dos cuidados: oito itens. Articulação sincronizada entre diversos serviços e ações (referência/contrarreferência); F) Coordenação (sistema de informações): três itens. Qualidade dos registros.
Integralidade	Representada por ações de promoção, prevenção, cura e reabilitação adequadas ao contexto da APS, reconhecendo o caráter biopsicossocial do processo saúde-doença-adoecimento.	G) Integralidade (serviços disponíveis): 22 itens. Serviços considerados básicos presentes na própria unidade e resolutividade do serviço; H) Integralidade (serviços prestados): 13 itens para as mulheres e 11 itens para os homens. Prevenção e promoção da saúde.
Atributos derivados
Orientação familiar	Compreende o conhecimento dos fatores familiares que interferem no processo saúde-doença-adoecimento pela equipe de saúde.	I) Três itens. O reconhecimento de fatores familiares na determinação e tratamento da doença, ou seja, considerando a família como sujeito da atenção.
Orientação comunitária	Entendida como o reconhecimento das necessidades de saúde da comunidade.	J) Seis itens. Os fatores ambientais e comunitários na determinação e tratamento da doença, orientando os serviços para o benefício da população.
Competência cultural	Significa adaptar os serviços de saúde às especificidades culturais da comunidade atendida.	Não contemplada na versão PCATool adulto.

APS: atenção primária à saúde; PCATool: Instrumento de Avaliação da Atenção Primária

Foi realizado o teste-piloto com 50 trabalhadores rurais do município de Alfenas, a fim de realizar refinamentos no instrumento, coleta dos dados de exposição e treinamento para a coleta de amostras sanguíneas. Isso permitiu testar o planejamento da pesquisa, sanar dúvidas quanto à aplicação dos questionários e esclarecer o tema para os entrevistadores.

Os dados foram coletados no período de junho de 2014 a junho de 2015, no qual foram analisadas variáveis epidemiológicas e clínicas tais como: sexo, idade, escolaridade, histórico de intoxicação e/ou internação por intoxicação com praguicidas e uso de EPI; riscos ocupacionais, principalmente exposição e tempo de exposição a praguicidas; biomarcadores de exposição à praguicida, estabelecidos pela atividade da colinesterase plasmática (BChP), colinesterase eritrocitária (AChE) e colinesterase total (ChT); e biomarcadores de sinais de sequelas, avaliados pela dosagem da aspartato aminotransferase (AST), da alanina aminotransferase (ALT), gama glutamil transpeptidase (γGT) e creatinina sérica. Por fim, avaliaram-se os atributos da APS por meio do PCATool Brasil.

O PCATool versão adulto possui 87 itens. As três perguntas iniciais não constituem um atributo, visam identificar qual unidade de saúde o usuário tem como referência e o grau de afiliação a esse serviço, sendo pontuado de 1 a 4. As próximas perguntas são distribuídas entre os atributos essenciais da APS e os derivados. As respostas possíveis as indagações são: “com certeza sim” (valor 4), “provavelmente sim” (valor 3), “provavelmente não” (valor 2), “com certeza não” (valor 1) e “não sei/não lembro” (valor 9)[14].

Os escores para cada um dos atributos ou seus componentes são calculados pela média aritmética simples dos valores das respostas de seus itens. Como resultado geral da avaliação pelo PCATool, tem-se duas medidas: o escore essencial, que é a média dos escores dos componentes dos atributos essenciais, e o escore geral, que é o valor anterior acrescido dos escores dos atributos derivados. Esses resultados caracterizam o grau de orientação do serviço de saúde para os atributos da APS[14]. Todas as análises dos escores foram realizadas segundo as orientações do Manual do PCAtool Brasil[14]. Os escores obtidos foram escalonados como alto (≥ 3) ou baixo (< 3), conforme proposto por Leão et al.[17].

Com relação à avaliação dos biomarcadores selecionados, o método analítico utilizado para determinar a exposição a praguicidas foi o proposto por Ellman et al. e modificado por Harlin e Ross[18]. Ele baseia-se na medida colorimétrica da velocidade de hidrólise da acetiltiocolina pelas colinesterases sanguíneas.

Para interpretação dos resultados de atividade da acetilcolina, foi utilizado o valor de referência regional, já que não foi possível determinar valores de referência individual para os trabalhadores devido ao tempo prolongado de exposição sem afastamento superior a 30 dias. Os valores de referência regional foram estimados a partir da medida da atividade das colinesterases de cem indivíduos de ambos os sexos e sem exposição ocupacional a praguicidas residentes na zona urbana de Alfenas. O intervalo de atividade enzimática obtido para a ChT foi de 12,7 a 30,5%, para a BChP foi de 1 a 6,4%, e para a AChE foi de 31,1 a 59,4%.

Para análise dos demais biomarcadores (AST, ALT, γGT e creatinina sérica), reconhecidamente alterados pelos usos de praguicidas[19], utilizaram-se kits comercias da marca Labtest®, com as metodologias cinéticas e enzimáticas realizadas em equipamento de automação bioquímica.

Os dados obtidos foram digitados em planilha eletrônica e posteriormente exportados para um banco de dados do programa SPSS versão 17.0, a partir do qual se realizaram as análises de frequências das variáveis categóricas e descritiva das variáveis quantitativas. Foram utilizados os testes do qui-quadrado, Mann-Whitney, t e exato de Fisher, considerando 5% de significância.

O estudo foi inscrito na Plataforma Brasil e aprovado sob o parecer nº 149.718. Todos os participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

RESULTADOS

A amostra evidenciou que a população trabalhadora da zona rural no sul de Minas Gerais possui baixa escolaridade e contato intenso e prolongado com praguicidas ( Tabela 1 ). Embora o contato direto com praguicidas seja igualmente frequente entre homens e mulheres, os homens utilizam mais frequentemente os EPI de forma adequada do que as mulheres, que em sua maioria não os utilizam de forma alguma. A despeito disso, a história de intoxicação e internações por intoxicação com praguicidas é mais frequente em homens do que nas mulheres. Essas diferenças são todas estatisticamente significativas ( Figura 1 ).

Tabela 1

Características sociais e de risco ocupacional da população de zona rural da regional de saúde de Alfenas cadastradas por equipes rurais da Estratégia Saúde da Família. Minas Gerais, 2014–2015.

Variáveis	Homens (n = 637)	Mulheres (n = 390)	p
Idade (anos)a	43,25 (13,50)	40,82 (12,85)	0,004b
Mediana	43	40
Escolaridade (anos)a	5,62 (3,29)	6,01 (3,56)	0,265b
Mediana	4	4
Tempo de contato (anos)a	17,48 (10,23)	16,83 (10,67)	0,367b
Mediana	16	15
Tabagismo (%)	39,04	21,09	< 0,001c
Etilismo (%)	51,48	23,18	< 0,001c
Relação de trabalho (%)			< 0,001c
Proprietário	59,72	48,18
Assalariado	22,40	22,40
Meeiro/arrendatário	11,82	6,25
Outro	6,07	22,92
Função do trabalhador (%)			< 0,001c
Administrativa	10,42	5,99
Técnico agrícola/agrônomo	3,89	1,30
Aplicador/preparador de calda	13,22	2,86
Agricultura familiar	72,47	89,84
Tempo de contato com praguicidas (%)			0,570c
3–5 anos	13,69	9,90
6–10 anos	18,20	8,85
11–20 anos	34,53	17,19
> 20 anos	27,84	16,93
Modo de aplicação dos praguicidas (%)			< 0,001c
Bomba costal	75,58	41,41
Mangueira	1,71	0,26
Trator sem cabine	11,66	0,26
Trator com cabine	1,09	0,26
Outros	2,95	11,20
Intoxicação por praguicidas (%)	23,48	7,29	< 0,001c

aMédia (desvio-padrão)

bTeste de Mann-Whitney

cTeste do qui-quadrado

Figura 1

Exposição, medidas protetoras e sequelas do manejo de praguicidas entre homens e mulheres trabalhadores de zona rural na regional de saúde de Alfenas, Minas Gerais.

Variáveis	Homens	Mulheres	P (Teste exato de Fisher)
	%	%
Contato direto com praguicida	99,2	98,2	0,016
História de intoxicação prévia	23,5	7,3	< 0,001
História de internação por contaminação	66,4	4,4	0,029
Utilização adequada de EPI	20,9	2,8	< 0,001
Utilização de EPI de forma inadequada	60,8	34,3	< 0,001
Não utilização de EPI	18,4	62,9	< 0,001

Foram detectadas alterações na dosagem de todos os biomarcadores de exposição ou intoxicação por praguicidas avaliados. Na amostra em estudo, 20% dos trabalhadores rurais apresentaram resultados alterados nas dosagens de colinesterase total e frações. Elevado foi o índice de hepatotoxicidade (15%), mais frequente em homens do que mulheres, com diferença estatisticamente significativa. Não houve associação significativa ao grau de exposição, tempo de contato, nem ao consumo de álcool, o que leva a inferir a sua correlação à cronicidade da intoxicação, mais comum em homens ( Tabela 2 ).

Tabela 2

Biomarcadores da ação tóxica de praguicidas em população da zona rural da regional de saúde de Alfenas cadastrados por equipes rurais da Estratégia Saúde da Família. Minas Gerais, 2014–2015 (n = 1.000).

Biomarcadores	Homens	Mulheres	pa
	%	%
Colinesterase total alterada	16,80	16,40	0,879
Colinesterase eritrocitária alterada	19,40	14,20	0,035
Colinesterase plasmática alterada	3,60	2,10	0,180
Aspartato aminotransferase alterada	13,90	4,30	< 0,001
Alanina aminotransferase alterada	13,20	4,30	< 0,001
Gama glutamil transpeptidase alterada	8,70	6,80	0,285
Creatinina sérica alterada	3,64	2,10	0,180

aTeste do qui-quadrado

Observando os atributos da APS, mostrados na Tabela 3 , apenas o grau de afiliação apresenta escore elevado (≥ 3), bem como uma diferença estatisticamente significativa na avaliação que homens e mulheres fazem do ítem integralidade: ações de promoção e prevenção.

Tabela 3

Média dos escores dos atributos da atenção primária à saúde dos serviços prestados à população de zona rural da regional de saúde de Alfenas, Minas Gerais, obtidos por meio do PCATool Brasil.

Escores	Homens			Mulheres			pa
	X̅	Média	Desvio-padrão	X̅	Média	Desvio-padrão
Grau de afiliação	2,74	3,00	1,05	3,05	3,00	0,91	< 0,001
Primeiro contato	2,76	2,83	0,52	2,76	2,83	0,48	0,686
Longitudinalidade	2,83	2,86	0,67	2,83	2,93	0,66	0,884
Coordenação do cuidado	2,47	2,50	0,7	2,58	2,61	0,63	0,108
Integralidade: serviços disponíveis	1,88	1,82	0,55	1,88	1,82	0,54	0,962
Integralidade: ações de promoção e prevenção	2,03	2,00	0,72	1,97	1,92	0,70	< 0,001
Orientação familiar	2,31	2,00	0,93	2,29	2,33	0,91	0,839
Orientação comunitária	2,46	2,50	0,88	2,50	2,50	0,89	0,560
Essencial	2,55	2,54	0,43	2,57	2,53	0,40	0,710b
Derivado	2,38	2,42	0,74	2,40	2,33	0,75	0,985
Geral	2,52	2,50	0,45	2,53	2,51	0,43	0,806b

PCATool: Instrumento de Avaliação da Atenção Primária

aTeste do qui-quadrado

bTeste de Mann-Whitney

DISCUSSÃO

O uso do PCATool como instrumento de avaliação da APS é hoje um dos mais importantes e confiáveis métodos de análise. Uma revisão feita por Prates et al.[3]encontrou 155 artigos publicados; no entanto, nenhum verificou a APS de moradores de zona rural expostos a agrotóxicos, o que agrega real importância a este estudo.

Observando a associação entre a extensão dos atributos da APS e melhores desfechos de saúde[16], pode ser afirmado que somente a presença de serviços de saúde não direcionados à atenção primária não resultará em melhoria nas condições de vida e saúde da população[13]. A análise da situação de saúde de uma população rural coberta pela ESF aqui apresentada corrobora essa hipótese.

Entretanto, não só o modelo assistencial de saúde adotado influencia diretamente os níveis de saúde de uma população, mas também o seu grau de escolaridade. Um estudo de coorte com 18.825 pesquisados evidenciou correlação negativa entre grau de escolaridade e fatores de risco biológico[20]. A literatura demonstra associação entre escolaridade, grau de informação e conscientização dos riscos ocupacionais[21]. Assim, o grau de escolaridade é importante para o uso correto de EPI, para a obtenção de informação sobre os riscos de exposição a praguicidas e para o entendimento das informações presentes nos rótulos dos produtos, o que pode contribuir diretamente para os níveis de intoxicação[22]. Os trabalhadores rurais do sul mineiro têm, em sua grande maioria, uma escolaridade restrita ao Ensino Fundamental I, o que certamente influencia o uso inadequado ou mesmo a completa rejeição do uso de EPI.

Um aspecto essencial para o cuidado dos trabalhadores pelas ESF rurais refere-se à domiciliação do trabalho, observada nesta pesquisa, ou seja, a realização de atividades produtivas remuneradas no espaço de moradia e no peridomicílio do trabalhador[23]. Nesses casos, o trabalho é comumente desenvolvido em ambientes improvisados, expondo os trabalhadores e suas famílias a riscos para a saúde, sem qualquer monitoramento. Portanto, quase sempre apenas as equipes da ESF têm acesso a esses locais, possibilitando identificar situações de risco e efeitos sobre a saúde dessa população e iniciar uma intervenção[23].

Verificou-se que 55,5% dos pesquisados são proprietários de seus locais de trabalho e 74,3% trabalham com agricultura familiar – ou seja, são, em sua maioria, pequenos produtores rurais que desenvolvem suas atividades mediante emprego direto da força de trabalho própria e da família. Nesse contexto, frequentemente o uso do EPI é negligenciado, principalmente pelas mulheres. Entre suas atribuições na agricultura familiar, há atividades para as quais elas julgam desnecessário o uso do EPI, como lavagem de roupas usadas na pulverização dos praguicidas. Já o homem muitas vezes atua na guarda e administração dos agrotóxicos, geralmente por meio de bombas costais (80,3%) na amostra estudada. Assim, a mulher acaba tendo uma exposição em concentrações mais baixas, fato que justifica a menor ocorrência de intoxicações crônicas nesse sexo. Por outro lado, o homem tem um contato mais direto e em concentrações mais altas com os praguicidas, conferindo quadros de intoxicação aguda mais comuns ( Figura 1 ). Dado o descaso com o uso de EPI em 79% dos homens e 97% das mulheres, não é nada surpreendente o fato de que quase 20% desta população apresenta alterações nas dosagens de colinesterase total e frações ( Tabela 2 ).

A determinação da atividade das colinesterases é rotineira para avaliação da exposição ocupacional e ambiental aos anticolinesterásicos e recomendada pela American Conference of Governmental Industrial Hygienists (ACGIH)[24 - 27]. A determinação da atividade da BChP é considerada um indicador biológico de dose interna e a atividade da AChE um biomarcador de efeito desses agrotóxicos.

A atividade dessas enzimas é utilizada como um biomarcador de contaminação ambiental e se altera principalmente diante de agrotóxicos. A exposição a eles mostra que essas inibições das AChE podem ser maiores em exposições crônicas com recuperação incompleta após muitas exposições[25 , 28]. A inibição da AChE é mais sensível do que a BChP no caso da exposição crônica, sendo os efeitos cumulativos inibitórios[25]. A literatura aponta relação significativa entre a exposição a esses agrotóxicos e a inibição das AChE em populações rurais e de trabalhadores expostos ocupacionalmente, e por isso essa inibição é considerada um biomarcador de neurotoxicidade[12 , 25].

Entretanto, a dosagem das colinesterases como indicador apresenta limitações, como variação intra e interindividual e inespecificidade. Alguns fatores, tais como idade, gênero, raça, estado nutricional e patologias, principalmente hepáticas, podem afetar sua atividade[24 , 25].

Apesar destas limitações, a determinação da atividade das colinesterases é método consagrado para vigilância em saúde do trabalhador exposto a praguicidas. A dificuldade verdadeiramente significativa em termos de saúde pública é o fato de o sistema de saúde brasileiro financiar apenas a dosagem da BChP e não da AChE. De fato, um índice de AChE de 19,4% nos homens e 14,2% em mulheres, em comparação com um índice de BChP de 3,6% em homens e 2,1% em mulheres ( Tabela 2 ) demonstra a limitação da BChP para avaliar a exposição crônica aos praguicidas e a importância da inclusão da dosagem da AChE na carteira de serviços e procedimentos de APS no Brasil.

Nos 26 municípios da pesquisa, as equipes de saúde da família de zona rural desconheciam a avaliação por dosagens de colinesterases, bem como a importância clínica do monitoramento de trabalhadores rurais que manuseiam cronicamente praguicidas. Agregando-se a isso, a população em estudo avaliou mal a integralidade do cuidado, especialmente no quesito ações de promoção e prevenção, gerando uma mediana de escore igual a 1,82 ( Tabela 3 ). Esse dado corrobora a observação, em outras regiões do país, de que os serviços municipais de saúde não estão preparados para lidar com casos de intoxicação por praguicidas, carecendo de recursos humanos treinados para aconselhamento técnico adequado e infraestrutura laboratorial para diagnóstico e manejo dos casos. Consequentemente, há subnotificação de casos, dificultando ainda mais o conhecimento real da intoxicação por agrotóxicos no país[22 , 29 , 30].

Pode-se assim inferir que a população de trabalhadores rurais encontra-se vulnerável à exposição e às intoxicações por praguicidas, devido ao grau de toxicidade dessas substâncias, à baixa escolaridade, uso inadequado ou mesmo não uso de EPI[30]e despreparo dos serviços de saúde. O trabalho de Bortolotto et al.[29]demonstrou que residir em zona rural é um dos aspectos mais relevantes para definir negativamente a qualidade de vida de uma população.

É importante observar que todos os casos de intoxicação detectados neste estudo tiveram seus diagnósticos estabelecidos pelos pesquisadores. O acesso ao nível secundário de atenção no ambulatório de doenças ocupacionais da universidade foi o principal benefício estabelecido no termo de consentimento da pesquisa.

A não detecção de um problema de saúde frequente em uma população de alto risco e que tem acesso a serviços de atenção primária pode ser explicada por essas não possuirem os atributos essenciais da atenção primária para essa população. Portanto, os serviços de saúde que não apresentam capacidade estrutural com competência para realizar algo mais que a demanda espontânea, incompletos no que diz respeito à amplitude de serviços oferecidos e à coordenação da atenção e sem complementação adequada dos outros pontos de atenção, não considerando a orientação familiar e comunitária e a competência cultural, não podem ser considerados estratégias da APS[13].

É interessante que os únicos atributos com diferença estatisticamente significativa de avaliação entre homens e mulheres tenham sido o grau de afiliação e a integralidade: ações de promoção e prevenção. Isso pode ser devido pelo fato de que as mulheres, por usarem mais os serviços do que os homens, reconhecem uma menor eficiência nas ações de promoção da saúde e prevenção de doenças a elas ofertadas.

Ampliar a rede de serviços básicos de saúde no país, sem adequado preparo das equipes para uma ação orientada aos atributos da atenção primária, ainda que tenha produzido impacto em alguns indicadores de saúde no passado, não está sendo efetivo para a redução de riscos e danos à saúde de trabalhadores rurais. Além da recomendação de adequado preparo das equipes de ESF rural, os resultados deste trabalho inferem a importância da inclusão da dosagem da AChE na carteira de serviços e procedimentos da APS, visto que a atividade enzimática na fração eritrocitária reflete de forma mais fidedigna a exposição crônica e cumulativa para o monitoramento de exposição aos praguicidas e adequada notificação, com consequente manejo correto dos casos e educação em saúde da população adstrita.

Percebe-se a necessidade de uma adequação imediata e efetiva das políticas públicas no que concerne à saúde do trabalhador rural. Os agricultores autônomos têm como único recurso de saúde as ESF rurais, entidades que deveriam estar preparadas para a proteção e a promoção à saúde, mas que não estão capacitadas nem para o diagnóstico efetivo dos casos, restringindo-se muitas vezes à identificação de intoxicações agudas.

Ou seja, é grave a ausência de estratégias dos profissionais que sensibilizem os trabalhadores para os riscos ocupacionais associados à saúde. Assim, nos locais em que a vulnerabilidade individual e social se faz mais proeminente, por seu alto grau de afiliação com a ESF, é que o eixo programático deve intervir em uma política consistente de redução de danos.

Desse modo, é necessária a implantação de programas de capacitação para todas as equipes da ESF, visando atender de forma adequada a população rural. Além disso, um conjunto de medidas envolvendo regulação, atividades de promoção da saúde e alternativas como a agroecologia precisa ser discutido. O livro Dossiê ABRASCO : Um Alerta Sobre os Impactos dos Agrotóxicos[19], por exemplo, junto com as denúncias do uso indiscriminado de praguicidas, denotam a importância da iniciativa da agricultura familiar e agroecológica na produção de alimentos saudáveis e na construção de uma sociedade mais sustentável. Esse dossiê vem corroborar com a afirmativa que o Brasil caminha na direção contrária a diversos países nos quais tem havido uma redução no uso dos agrotóxicos, com maior incentivo ao consumo de alimentos saudáveis, orgânicos e agroecológicos, sem, com isso, diminuir a produtividade e os ganhos econômicos na produção de alimentos.

Chart 1

Definition of PHC attributes and their evaluation by PCATool.

PHC Referral Service
Attribute	Definition	Items evaluated in PCAtool
Degree of affiliation	How much the user identifies with the service.	A) Three items. This module defined the service to which the user was affiliated.
Essential Attributes
First contact access	Access and use of health services whenever necessary.	B) First contact access (utilization): three items. The extent of access for each type of use (check-up consultation, follow-up, or if they wish to consult with the specialist); C) First contact access (accessibility): 12 items. Service structure, such as location and times.
Longitudinality	Understood as the professional-subject temporal relationship of attention, leading to the establishment of a strong mutual trust.	D) 14 items. Continuous attention over time.
Coordination	Understood as the integration of all care that the user receives and needs with other health services.	E) Coordination (integration of care): eight items. Synchronized articulation between various services and actions (reference/counter-reference); F) Coordination (information system): three items. Quality of records.
Integrality	Represented by actions of promotion, prevention, cure and rehabilitation appropriate to the context of PHC, recognizing the biopsychosocial character of the health-disease-illness process.	G) Integrality (services available): 22 items. Services considered basic present in the unit itself and resolution of the service; H) Integrality (services provided): 13 items for women and 11 items for men. Prevention and Health Promotion
Derived attributes
Family counseling	Understood as the knowledge of family factors that interfere in the health-disease-illness process by the health team.	I) Three items. The recognition of family factors in the determination and treatment of the disease, that is, considering the family as the subject of attention.
Community orientation	Understood as recognition of community health needs.	J) Six items. Environmental and community factors in the determination and treatment of the disease, guiding the services for the benefit of the population.
Cultural competence	It means adapting health services to the cultural specificities of the community served.	Not included in adult PCATool version.

PHC: primary health care; PCATool: Primary Care Assessment Tool