Evaluation of comprehensive care for older adults in primary care services.

OBJECTIVE: To evaluate the performance of comprehensive care for older adults in primary care services in the Brazilian Unified Health System in the state of São Paulo, Brazil.
METHODS: A total of 157 primary care services from five health regions in midwestern São Paulo responded, from October to December 2014, the pre-validated 2014 questionnaire for primary care services assessment and monitoring. We selected 155 questions, based on national policies and guidelines on this theme. The responses indicate the service performance in older adults' care, clustered into three areas of analysis: health care for active and healthy aging (45 indicators, d1), chronic noncommunicable diseases care (89 indicators, d2), and support network in aging care (21 indicators, d3). Performance was measured by the sum of positive (value 1) or negative (value 0) responses for each indicator. Services were clustered according to k-means of the performance scores of each domain. After weighting the domains (Z tests), we estimated the associations between the scores of each domain and independent management variables (typology, planning and evaluation of services), with simple and multiple linear regression.
RESULTS: Chronic noncommunicable diseases care (d2) showed, for all clusters, better average performance (55.7) than domains d1 (35.4) and d3 (39.2). Service performance in the general area of planning and evaluation associates with the performance of older adults' care.
CONCLUSIONS: The evaluated services had incipient implementation of comprehensive care for older adults. The evaluation framework can contribute to processes to improve the quality of primary health care.

INTRODUCTION

Primary health care (PHC) is pointed out as a priority to assist and monitor older adults’ health status, besides acting in the prevention of health problems and in the health promotion to a healthy aging. Accordingly, the World Health Organization (WHO) proposed in 2004 that primary care services should adapt to serve older adults properly[1]. In Brazil, in view of the population aging, the Ministry of Health published in 2007 the Caderno de Atenção Básica (Primary Care Guide) no. 19, guiding primary care teams for a greater resolution of the older adults’ demands[2].

The expansion of the PHC public network and the need to strengthen management structures and to redefine roles in the three spheres of government have driven the institutionalization of agreement and evaluation mechanisms to assist the decision–making process and to improve the public health system[3 , 4]. Especially since the last decade, evaluation and monitoring strategies are essential tools to measure the effectiveness of health systems at all levels of care[4].

In this context, evaluating services for the older adults’ health care, especially in PHC, is increasingly important to know the advances in implementing the recommendations of the Primary Care Guide no. 192. They cover promotion and prevention actions to achieve active and healthy aging, management of chronic noncommunicable diseases (CNCD) and networking.

National and international studies conducted to evaluate the older adults’ care in PHC indicate the need to expand preventive practices and health promotion, infrequent and low diverse in actions, in addition to the importance to build networks of comprehensive care to older adults’ health, ordained by PHC services[5]. The QualiAB 2014 instrument (Questionnaire for Primary Care Services Assessment and Monitoring) proposes, among its indicators for the comprehensive evaluation of primary care services, those directed to older adults’ care[11].

Despite the political and technological propositions available in the country for PHC performance in this segment, literature on the actions effectively implemented evaluating their organization and supply is still scarce[5], as well as on the challenges generated by population aging for these services[5]. Most studies evaluate the actions developed in PHC according to the older adults’ perception of the care they received, and those who take the organization of actions in a comprehensive way and directed to the work carried out by the teams as an evaluative focus are rare.

This study aims to evaluate the performance of comprehensive care for older adults in primary health care services according to their managers and professionals, as well as to analyze the relationship between performance and indicators of health planning and evaluation.

METHODS

Cross-sectional evaluative research based on the analysis of the results of QualiAB application in 2014. The evaluation occurred in PHC services located in five health regions in midwestern São Paulo: Bauru, Jaú, Lins, Polo Cuesta and Vale do Jurumirim, totaling 68 municipalities and 303 services, according to CNES[12] (eliminating duplicate and non–corresponding registrations to PHC services).

This is a convenience sample, consisting of five health regions chosen for a census application of QualiAB 2014. The regions are in areas close to the higher education institution responsible for the research, with which previous partnerships were made in projects to support the management and evaluation of PHC services using the same instrument[13]. A total of 157 services distributed in 41 municipalities adhered to the project, representing 63% of the existing in the period[12]. Adhesion was voluntary since no financial incentive or prize was offered in the process.

Teams of each health service answered QualiAB 2014 online, after the municipal manager and the managers or responsible for each service adhered. This application integrated the instrument upgrade and revalidation process, originally validated in 2007[13].

This QualiAB version consists of 126 multiple–choice questions, which generate composite indicators for the overall evaluation of PHC services, to cover the diverse set of health actions attributed to primary care, as provided for the National Primary Care Policy (PNAB— Política Nacional de Atenção Básica )[16]. It is a questionnaire developed to evaluate and monitor services regarding the structure and organization of the work process by indicators of care and management, regardless of the type of unit, that is, organized both according to the Family Health Strategy and by another type of arrangement between the various existing compositions[13].

To this study, we chose and categorized the variables of QualiAB 2014 related to older adults’ health and aging care, thus defining 155 performance indicators. First, we identified and analyzed documents on this evaluation object, to enable its delimitation and build a logical-theoretical model that will guide the selection of indicators and their organization in domains. Although a program specifically designed for the older adults’ health is not instituted, as it is with other segments, guidelines and technical standards are available, which allow delimiting the actions that should be developed at this level of care[17].

We used the following documents: the Brazilian Health Policy for Older Adults (PNSPI— Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa )[18], and the guidelines of the Ministry of Health published in the Primary Care Guide no. 192, in the Strategic Action Plan to Tackle Noncommunicable Diseases (NCD) in Brazil 2011–2022[19], and in the technical manual Guidelines for the care of people with chronic diseases in Health Care Nets and in priority lines of care [20].

The QualiAB 2014 selected indicators were gathered according to three large sets of attributes considered essential to comprehensive care for the older adults’ health and aging in three domains: health care for active and healthy aging (d1, composed of 45 indicators), chronic noncommunicable diseases (CNCD) care (d2, composed of 89 indicators), and structure and support network in the aging care (d3, composed of 21 indicators).

Statistical analysis was conducted from different strategies. To each domain, a final score equivalent to the sum of dichotomous responses was assigned to the indicators that compose it. Value 1 refers to achievement and value 0 to non-achievement. We also defined three clusters (performance groups) using k-means related to the scores, to achieve maximum heterogeneity between the different groups and maximum internal homogeneity in each group[21]. The three groups were organized by decreasing gradation of k-means obtained by the services, naming group 1 (G1) the services with the highest k-means, and group 3 (G3) those with the lowest k-means.

The second stage tested the association of each group composition with the responses to 30 QualiAB 2014 indicators that characterize the activities related to the service planning and general evaluation, shown in Chart 1 . The associations between the selected indicators and each of the three domains were estimated using chi-square tests followed by Z tests. As each domain consisted of different amounts of indicators (with maximum scores of 45, 89 and 21, respectively), the scores were standardized to keep them within the same magnitude scale.

Chart 1

Independent variables related to the planning and evaluation dimensions used in simple and multiple linear regression models, based on the questionnaire QualiAB 2014.

Dimension	Thematic cores	Independent variables
Planning	Type of service	- Family Health Unit (FHU) - Traditional Basic Health Unit (BHU) - BHU with Family Health Strategy (FHS) - BHU with Community Health Agents Program (CHAP) - BHU or FHU integrated to emergency care - Health outpost (PAS)
	Geographic location	- Rural - Central urban - Peripheral urban
	Planning of the service coverage area	- Area defined by participatory planning, considering local reality and ease of access - Area defined by the service team - No definition of the coverage area
	Matrix support	- Family health support center (FHSC) - Multiprofessional team - It is not carried out by any instance
Evaluation	Use of epidemiological data for planning	- By municipal management and unit, for planning - By municipal management, but inappropriate by the unit - Not used
	Participation in evaluations in the last three years	- Participated - Did not participate
	Developments based on the evaluations performed	- Annual teamwork plan - Activity planning and reprogramming with participation of the multiprofessional team - Report on the problems identified for the municipal secretariat - The service lacked access to the results - No evaluation was carried out
	Changes induced by evaluations	- Assistance organization - Service management - Assistance management and organization - No changes were reported - Did not participate in any previous evaluation

With the standardized scores, simple and multiple linear regression models were adjusted. As independent variables we had the service selected characteristics (Chart 1), and as response variables, the scores of each domain. The variables that obtained r2 values above 50% and significance levels of the model lower than 0.25 with normal distribution of residues in simple adjustments were carried to multiple adjustment, in which those with r2 above 80%, p < 0.05 values, and normal residues distribution were maintained. All steps of statistical analysis were developed with SPSS software version 20.0.

This study was approved by the Research Ethics Committee of the Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual de São Paulo by opinion no. 855,404.

RESULTS

Among the 157 PHC services evaluated, according to self-classification, Family Health Units (FHU; 42%) prevailed, followed by traditional Basic Health Units (BHU; 36.9%). The Family Health Strategy (FHS) was present in 8.2% of the BHU, and the Community Health Agent Program (CHAP), in 8.9%; 1.2% were traditional BHU or FHU integrated to emergency care, and 2.5% of the services chose to be classified with other modalities.

All 45 QualiAB 2014 indicators elected to domain 1 (d1) cover actions of promotion, prevention and assistance related to older adults; aging care in the prevention of health problems and in health promotion; strategies and actions in situations of violence against older adults; and attention to older adults’ caregivers. Domain 2 (d2) clustered 89 indicators corresponding to routine actions for people with CNCD and strategies to approach non-adherence to treatment; programmatic care, routine examinations and medications available to people with arterial hypertension and to people with type 2 diabetes mellitus; and actions for bedridden people care. In domain 3 (d3), we clustered 21 indicators related to infrastructure, supplies and professional qualifications that enable prevention and health promotion for an active and healthy aging, in addition to the network of services for older adults’ health care in collaborative work with primary care. The services distribution in the different groups (G1, G2 and G3) and the average performance according to each analysis domain are shown in Table 1 .

Table 1

Performance of primary health and aging care services for older adults, clustered according to k-means, per analysis domain, 2014 (n = 157).

Domains	Groups	N	Mean	SD	Minimum	Maximum
Health care for active and healthy aging (d1)	1	20	68,4	9,0	47,5	83,1
	2	106	35,4	13,9	5,9	71,2
	3	31	12,0	5,3	1,9	23,7
Chronic noncommunicable diseases care (d2)	1	19	73,6	3,8	66,0	80,0
	2	105	55,7	8,0	37,0	71,0
	3	31	35,4	7,5	20,0	49,0
Structure and support network in aging care (d3)	1	20	51,0	11,1	33,9	67,8
	2	106	39,2	10,1	12,7	59,3
	3	31	30,2	8,8	12,7	50,8

SD: standard deviation

In all three areas most services are concentrated in group 2 of performance, although with variations between the means achieved. The highest values were obtained in the domain of CNCD care (d2), in which the highest means are also visible.

In domain 1, it is noteworthy the services presented the lowest means among the groups with worst performances. In domain 3, group 1 obtained its lowest mean (51.0) among all domains. Notably, most services perform less than half of the set of indicators evaluated, composing groups 2 (39.2; d2) and 3 (30.2; d3). The slightest difference between the means of the groups in this domain suggests the services show less differentiation in relation to the indicators.

Tables 2 and 3 show the frequencies of indicators by domain and by performance group (G1, G2 and G3), allowing to deepen the understanding of central tendency measures. The differences between groups are significant in 72.9% (113) out of the 155 indicators, shown in Table 2 . Services belonging to G1 have high percentages of achievement of most of the actions evaluated; however, they too lacks totality for a comprehensive care for older adults’ health and aging.

Table 2

Percentage distribution (%) of performance indicator frequencies in older adults’ health and aging care in primary care services, according to domain (d1, d2 and d3) and performance groups (G1, G2 and G3), with significant p-values, 2014 (n = 157).

Domain	Indicators	G1	G2	G3	p
d1	Cognitive evaluation	90.0b	38.7c	9.7a	0.001
	Depressive conditions evaluation	90.0b	43.4c	3.2a	0.001
	Functional evaluation	85.0b	19.8c	0.0a	0.001
	Fall prevention guidelines	95.0b	60.4c	0.0a	0.001
	Guidelines on food and nutrition	100.0b	72.6c	6.5a	0.001
	Guidelines on urinary incontinence	95.0b	48.1c	0.0a	0.001
	Guidelines on the importance of physical activity	95.0b	42.5c	0.0a	0.001
	Actions on sexuality and sexually transmitted diseases (STD)	90.0b	32.1c	0.0a	0.001
	Guidelines on menopause and andropause	95.0b	44.3c	6.5a	0.001
	Guidelines on oral health	95.0b	68.9c	16.1a	0.001
	Guidelines on older adults’ rights	70.0b	29.2c	3.2a	0.001
	Guidelines on violence against older adults	85.0b	32.1c	0.0a	0.001
	Investigation of alcohol and other drugs abuse	75.0b	23.6c	0.0a	0.001
	Home care	100.0b	59.4a	29.0a	0.001
	Support for older adults in long-term care facilities	50.0b	15.1b	9.7a	0.001
	Dental care for older adults	75.0b	52.8a	25.8a	0.002
	Health education in the community in the promotion of healthy aging	55.0b	21.7c	3.2a	0.001
	Health education in the service in the promotion of healthy aging	80.0b	22.6c	0.0a	0.001
	Prevention and screening of prostate cancer and other neoplasia in man health care	100.0b	81.1c	35.5a	0.001
	Care and rehabilitation of male urinary incontinence	70.0b	17.9c	3.2a	0.001
	Prevention and education on male sexual dysfunction	100.0b	42.5c	6.5a	0.001
	Guidelines on andropause in man health care	50.0b	15.1a	3.2a	0.001
	Early detection of breast cancer as a scheduled action for women's health	100.0b	82.1c	64.5a	0.006
	Identification and guidance of older adults’ caregivers	95.0b	44.3c	12.9a	0.001
	Evaluation of the caregiver's family functionality	90.0b	44.3c	9.7a	0.001
	Investigation of the caregiver's social support network	75.0b	34.9c	9.7a	0.001
	Informative support for caregivers	75.0b	55.7b	19.4a	0.001
	Evaluation of the caregiver’s stress	85.0b	26.4c	0.0a	0.001
	Support group for caregivers	30.0b	5.7a	3.2a	0.001
	Detection of violence against older adults by identifying symptoms	100b	72.6c	32.3a	0.001
	Detection of violence against older adults by listening to reports from other users	90.0b	74.5b	38.7a	0.001
	Detection of violence against older adults by their own declaration	90.0b	71.7a.b	54.8a	0.025
	Detection of violence against older adults by a case discussion	85.0b	40.6c	9.7a	0.001
	Detection of violence against older adults by team training	80.0b	24.5c	0.0a	0.001
	Detection of violence against older adults by home visits	100.0b	60.4c	32.3a	0.001
	Arraignment to the Social Assistance Reference Center (SARC) and the Specialized Social Assistance Reference Center (SSARC) after the identification of violence against older adults	95.0b	67.9c	35.5a	0.001
	Caregivers’ care and follow-up after the identification of violence against older adults	75.0b	34.0c	6.5a	0.001
	Compulsory notification after the identification of violence against older adults	55.0b	27.4a	35.5a.b	0.049
	Interdisciplinary care with service professionals after the identification of violence against older adults	85.0b	35.8c	12.9a	0.001
	Intersectoral follow-up of cases after the identification of violence against older adults	50.0b	7.5a	0.0a	0.001
d2	Scheduling periodic returns at the end of each care as a routine action for chronic noncommunicable diseases (CNCD)	100.0b	72.6a	54.8a	0.002
	Clarification and guidance of examination results as a routine action for CNCD	100.0b	90.6b	41.9a	0.001
	Prescription renewal without medical appointment as a routine action for CNCD	100.0b	80.2c	41.9a	0.001
	Active search for people with CNCD	85.0b	54.7c	12.9a	0.001
	Physical activities guidance as a routine action for CNCD	100.0b	81.1c	25.8a	0.001
	Conducting support groups for people with CNCD	90.0b	32.1c	0.0a	0.001
	Registration of patients at high risk as a routine action for CNCD	65.0b	33.0c	3.2a	0.001
	Referral to specialized service and its follow-up as a routine action for CNCD	90.0b	36.8c	9.7a	0.001
d2	Referral to adherent group in the service as a strategy to non-adherents with CNCD	30.0b	10.4a	6.5a	0.027
	Active search for non-adherents to the treatment with CNCD	85.0b	60.4c	25.8a	0.001
	Home visit as a strategy for non-adherents to the treatment with CNCD	95.0b	59.4c	19.4a	0.001
	Team discussion on approach alternatives as a strategy for non-adherents with CNCD	85.0b	37.7c	6.5a	0.001
	Discussion of cases of non-adherents with CNCD with external supervision	25.0b	11.3b	0.0a	0.019
	Convocation of missing adults with chronic diseases at risk of complications	90.0b	49.1a	38.7a	0.001
	Follow-up with protocol in the care of people with arterial hypertension	75.0b	44.3c	9.7a	0.001
	Three blood pressure measurements at different times in the care of people with arterial hypertension	90.0b	61.3c	35.5a	0.001
	Diet guidance in the care of people with arterial hypertension	100.0b	96.2b	74.2a	0.001
	Obesity treatment and/or prevention in the care of people with arterial hypertension	100.0b	67.9c	25.8a	0.001
	Periodic exam requests in the care of people with arterial hypertension	100.0b	86.8b	61.3a	0.001
	Introduction of non-drug therapy as a first alternative in the care of people with arterial hypertension	85.0b	56.6c	16.1a	0.001
	Cardiovascular risk assessment for drug therapy in the care of people with arterial hypertension	100.0b	57.5c	22.6a	0.001
	Group activities in the care of people with arterial hypertension	85.0b	50.9c	6.5a	0.001
	Guidance for physical activities in the care of people with arterial hypertension	100.0b	84.0b	45.2a	0.001
	Guidance and support for smoking cessation in the care of people with arterial hypertension	95.0b	64.2c	19.4a	0.001
	Investigation of alcohol and other drugs abuse in the care of people with arterial hypertension	85.0b	50.0c	0.0a	0.001
	Potassium as a routine examination for people with arterial hypertension	100.0b	92.5b	71.0a	0.001
	Triglycerides as a routine examination for people with arterial hypertension	100.0a.b	96.2b	83.9a	0.017
	Uric acid as a routine examination for people with arterial hypertension	100.0b	91.5b	77.4a	0.020
	Funduscopy as a routine examination for people with arterial hypertension	55.0b	18.9c	3.2a	0.001
	Dispensation of hydrochlorothiazide in the care of people with arterial hypertension	100.0b	86.8b	67.7a	0.004
	Dispensation of furosemide in the care of people with arterial hypertension	100.0b	86.8b	67.7a	0.004
	Dispensation of spironolactone in the care of people with arterial hypertension	95.0b	68.9c	48.4a	0.002
	Dispensation of atenolol in the care of people with arterial hypertension	65.0a.b	72.6b	45.2a	0.017
	Dispensation of propranolol in the care of people with arterial hypertension	100.0b	87.7b	58.1a	0.001
	Dispensation of methyldopa in the care of people with arterial hypertension	95.0b	79.2b	58.1a	0.006
	Dispensation of amlodipine besylate in the care of people with arterial hypertension	65.0b	59.4b	25.8a	0.002
	Dispensation of hydralazine hydrochloride in the care of people with arterial hypertension	20.0b	4.7%a	6.5a.b	0.049
	Dispensation of captopril in the care of people with arterial hypertension	100.0b	87.7b	64.5a	0.001
	Dispensation of enalapril in the care of people with arterial hypertension	100.0b	76.4a	64.5a	0.013
	Follow-up with protocol in the care of people with type 2 diabetes mellitus	75.0b	47.2c	16.1a	0.001
	Diet guidance for people with type 2 diabetes mellitus	100.0b	96.2b	80.6a	0.003
	Obesity treatment and/or prevention in the care of people with type 2 diabetes mellitus	95.0b	80.2b	32.3a	0.001
	Periodic exam requests in the care of people with type 2 diabetes mellitus	100.0b	90.6b	67.7a	0.001
	Control, evaluation and guidance of foot care for people with type 2 diabetes mellitus	100.0b	82.1c	41.9a	0.001
	Training for self-application of insulin in the care of people with type 2 diabetes mellitus	100.0b	82.1c	51.6a	0.001
	Glycometer supply in the care of people with type 2 diabetes mellitus	90.0b	75.5b	48.4a	0.002
	Group activities for people with type 2 diabetes mellitus	95.0b	52.8c	6.5a	0.001
	Physical activity guidance for people with type 2 diabetes mellitus	100.0b	84.0b	32.3a	0.001
	Guidance and support for smoking cessation for people with type 2 diabetes mellitus	90.0b	55.7c	12.9a	0.001
	Fasting blood sugar test as a routine examination for people with type 2 diabetes mellitus	100.0a.b	100.0b	87.1a	0.001
	Serum creatinine as a routine examination for people with type 2 diabetes mellitus	95.0b	86.8b	71.0a	0.039
	Glycated hemoglobin every three months, then every six months, as a routine examination for people with type 2 diabetes mellitus	95.0b	84.9b	54.8a	0.001
	Funduscopy as a routine examination for people with type 2 diabetes mellitus	75.0b	40.6c	6.5a	0.001
	Electrocardiography as a routine examination requested for people with type 2 diabetes mellitus	85.0b	66.0a.b	48.4a	0.026
d2	Dispensation of regular insulin in the care of people with type 2 diabetes mellitus	90.0b	77.4b	58.1a	0.024
	Dispensation of metformin in the care of people with type 2 diabetes mellitus	95.0b	79.2b	58.1a	0.006
	Dispensation of glibenclamide in the care of people with type 2 diabetes mellitus	100.0b	80.2c	54.8a	0.001
	Diagnosis and referrals to other levels of care as an action to bedridden people care	90.0b	62.3c	22.6a	0.001
	Periodic visits with support team as an action to bedridden people care	90.0b	54.7c	25.8a	0.001
	Periodic visits with physician as an action to bedridden people care	95.0b	61.3a	41.9a	0.001
	Home procedures as an action to bedridden people care	100.0b	84.0b	64.5a	0.004
	Oral hygiene guidelines as an action to bedridden people care	95.0b	55.7c	9.7a	0.001
	Home dental care as an action to bedridden people care	60.0b	17.9c	3.2a	0.001
	Guidelines on social rights as an action to bedridden people care	90.0b	30.2c	9.7a	0.001
	Prevention and follow-up in cases of alcohol and other drug use and abuse as an action to bedridden people care	85.0b	8.5a	0.0a	0.001
	Registration in medical records of domiciliary actions as an action to bedridden people care	100.0b	71.7c	22.6a	0.001
	Family care in case of death as an action to bedridden people care	95.0b	24.5a	12.9a	0.001
	Discussion of cases with health network as an action to bedridden people care	85.0b	39.6c	9.7a	0.001
d3	Vehicle for service use	75.0b	39.6c	19.4a	0.001
	Conducting electrocardiography in the service	80.0b	49.1a	38.7a	0.012
	Conducting rapid HIV test in the service	75.0b	49.1c	22.6a	0.001
	Older adults’ health as a theme of continuing training for the service team	55.0b	36.8b	6.5a	0.001
	Church–linked groups as a support or development of collaborative actions for older adults	30.0b	10.4a	6.5a	0.027
	SARC as a support for referrals and/or development of collaborative actions for older adults	90.0b	72.6a.b	58.1a	0.045
	SSARC as a support for referrals and/or development of collaborative actions for older adults	55.0b	31.1a	22.6a	0.047

Notes: Different letters represent statistically different values. p-value defined by the chi-square test.

In domain 2, we observe the smallest percentage differences of achievement between the quality groups. The smaller response percentages are among the indicators of domain 3, focused on equipment with which services can share actions and care directed to older adults and promote the team’s continued training on older adults’ health—for example, the Specialized Social Assistance Reference Center (SSARC).

Table 3 features the indicators with no significance according to the chi-square test. This includes 27% (42) out of the 155 indicators. Notably, most of them are in domain 3, in which non-differentiation between groups is due to the availability of infrastructure and, on the other hand, to the lack of support from the services network to older adults’ care in most services.

Table 3

Percentage distribution (%) of performance indicators frequencies in older adults’ health and aging care in primary care services, according to domain (d1, d2 and d3) and performance groups (G1, G2 and G3), with non-significant p-values, 2014 (n = 157).

Domain	Indicators	G1	G2	G3	p
d1	Mammography request every two years for women aged between 50 and 74 without risk factors or alteration of physical examination	50.0a	32.1a	32.3a	0.290
	Use of protocol as a strategy for detecting violence against older adults	20.0b	13.2a.b	3.2a	0.166
	Use of Dial 100 as a procedure performed after the identification of violence against older adults	20.0a	8.5a	6.5a	0.222
	Arraignment to the police as a procedure performed after the identification of violence against older adults	45.0a	24.5a	25.8a	0.166
	Referral to the family health support center or the support team as a procedure performed after the identification of violence against older adults	25.0b	17.0a.b	3.2a	0.075
d2	Blood pressure and/or blood glucose control at specific times and days and according to necessity as a routine action for chronic noncommunicable diseases (CNCD)	100.0a	90.6a	83.9a	0.160
	Referral to reference service as a strategy to non-adherents with CNCD	25.0a	26.4a	12.9a	0.293
	Discharge for non-adherents with CNCD	10.0a	6.6a	6.5a	0.854
	Call for missing people in activities and appointments scheduled for altered medical test results	73.7a	72.4a	67.7a	0.861
	Non-use of protocol in care for people with arterial hypertension	30.0a	38.7a	38.7a	0.755
	Urine analysis as a routine examination for people with arterial hypertension	100.0a	93.4a	83.9a	0.083
	Serum creatinine as a routine examination for people with arterial hypertension	100.0a	90.6a	83.9a	0.160
	Fasting blood sugar test as a routine examination for people with arterial hypertension	95.0a	95.3a	93.5a	0.928
	Total cholesterol and fractions (LDL and HDL) as a routine examination for people with arterial hypertension	100.0a	98.1a	96.8a	0.713
	Electrocardiography as a routine examination for people with arterial hypertension	100.0a	94.3a	83.9a	0.056
	Dispensation of mannitol in the care of people with arterial hypertension	15.0b	6.6a.b	0.0a	0.099
	Dispensation of metoprolol succinate in the care of people with arterial hypertension	20.0a	23.6a	22.6a	0.939
	Dispensation of verapamil hydrochloride in the care of people with arterial hypertension	30.0a	19.8a	22.6a	0.592
	Dispensation of sodium nitroprusside in the care of people with arterial hypertension	10.0a	6.6a	9.7a	0.778
	Non-use of protocol in the care of people with type 2 diabetes mellitus	25.0a	37.7a	38.7a	0.528
	Annual examination of total cholesterol and fractions and triglycerides in the care of people with type 2 diabetes mellitus	90.0b	69.8a.b	58.1a	0.052
	Urine analysis as a routine examination for people with type 2 diabetes mellitus	100.0b	91.5a.b	80.6a	0.058
	Microalbuminuria as a routine examination for people with type 2 diabetes mellitus	60.0b	50.0b	29.0a	0.056
	Total cholesterol and fractions (LDL and HDL) as a routine examination for people with type 2 diabetes mellitus	100.0a	92.5a	83.9a	0.111
	Triglycerides as a routine examination for people with type 2 diabetes mellitus	95.0a	92.5a	80.6a	0.110
	Dispensation of NPH insulin in the care of people with type 2 diabetes mellitus	90.0a	79.2a	67.7a	0.157
d3	Accessibility in service for people with disabilities (PWD) or with mobility impairments	85.0a	74.5a	61.3a	0.153
	Adapted restroom for people with disabilities or with mobility impairments	80.0b	53.8a	58.1%a.b	0.093
	Wheelchair in service	100.0a	89.6a	83.9a	0.177
	Application of DT vaccine in service	90.0b	78.3a.b	64.5a	0.093
	Application of influenza vaccine in service	90.0b	79.2a.b	64.5a	0.082
	Conduction of blood glucose test in service	100.0a	99.1a	93.5a	0.115
	Clinical laboratory tests collected in service	75.0a	67.0a	51.6a	0.174
	Access to the municipal or regional network of services for older adults’ care	45.0b	29.2a.b	16.1a	0.082
	Neighborhood associations as a support or development of collaborative actions for older adults	15.0a	5.7a	3.2a	0.212
	Senior living communities as a support for referrals and/or development of collaborative actions for older adults	20.0a	26.4a	12.9a	0.274
	Day-care center as a support for referrals and/or development of collaborative actions for older adults	5.0a	5.7a	6.5a	0.975
	Specialized service as a support for referrals and/or development of collaborative actions for older adults	10.0a	15.1a	6.5a	0.413
	Non-governmental organizations as a support for referrals and/or development of collaborative actions for older adults	10.0a	7.5a	3.2a	0.606
	Other services as a support for referrals and/or development of collaborative actions for older adults	20.0b	5.7a	12.9a.b	0.081

Notes: Different letters represent statistically different values. p-value defined by the chi-square test. Dial 100: service of arraignments and protection against human rights violations, available 24 hours every day.

Table 4 provides adjustments to the simple and multiple linear regression (SLR and MLR) models for the domain scores for the health planning and evaluation variables that remained in the final multiple model, although others may have been adjusted according to the criterion defined in the method. Analyzing the independent variables related to the differentiation of quality groups for domain 1 (d1), we found that the service typology, the consequences of evaluations, and changes induced by evaluations are distinctive to compose groups with different performance.

Table 4

Adjustments of simple and multiple linear regression (SLR and MLR) models for the domain scores by general planning activity variables and service evaluation and typology, based on the questionnaire for primary care services assessment and monitoring (QualiAB) 2014 (n = 157).

Domain	Variable	SLR	MLR
		p-value	Coefficient
			Beta	95%CI		p-value
d1 (r2 aj. = 0,82)	Traditional Basic Health Unit	< 0.001	0.198	20.590	-5.591	0.001
	Report on the problems identified for the municipal secretariat as the main unfolding of the evaluations	0.198	0.030	15.026	6.709	0.013
	The service lacked access to the evaluation results as the main unfolding of the evaluations	0.227	0.006	11.430	9.812	0.029
	Organization of assistance as evaluation–induced modification	0.238	0.052	45.379	8.615	0.036
	Management and organization of assistance as evaluation–induced modification	< 0.001	0.044	16.755	4.497	0.030
	Did not participate in any previous evaluation	0.001	0.003	-6.504	6.918	0.027
d2 (r2 aj. = 0,96)	Traditional Basic Health Unit	0.001	-0.051	-26.845	-4.549	0.004
	Non-use of epidemiological data for the service planning	0.017	-0.106	-14.023	1.282	0.006
	Organization of assistance as evaluation–induced modification	0.234	-0.024	-8.156	2.664	< 0.001
	Service management evaluation–induced modification	0.086	-0.030	-12.008	1.744	< 0.001
	Management and organization of assistance as evaluation–induced modification	< 0.001	-0.009	-7.612	5.322	< 0.001
	No evaluation–induced changes occurred in the service	0.077	-0.018	-18.964	14.800	< 0.001
	Did not participate in any previous evaluation	< 0.001	0.319	42.771	90.010	< 0.001
d3 (r2 aj. = 0,93)	Organization of assistance as evaluation–induced modification	0.247	3.627	18.534	63.012	< 0.001
	Service management evaluation–induced modification	0.043	2.729	8.451	52.981	0.007
	Management and organization of assistance as evaluation–induced modification	< 0.001	3.769	19.155	61.471	< 0.001
	No evaluation–induced changes occurred in the service	0.039	2.891	10.467	55.824	0.004
	Did not participate in any previous evaluation	0.007	2.944	10.756	54.840	0.004

For domain 2 (d2), the independent variables that reflect relation with the differentiation of quality groups relate to the services typology, the use of epidemiological data, and the changes induced by evaluations, to form groups with better or worse performances. In domain 3 (d3), independent variables that influence on the formation of the different performance quality groups for the set of indicators evaluated relate to the changes induced by evaluations.

It is important to note the adjustment model (r2) for each domain proved to be great, a fact corroborated by its results: 0.82%, 0.96% and 0.93%, respectively.

DISCUSSION

The results point to a better performance of PHC services in actions related to chronic noncommunicable diseases, matching with results from other studies[22 , 23] and reflecting the undifferentiation with which services fulfill the scope of actions in older adults’ health and aging care. Prevention and promotion actions were incompletely incorporated into few services, and most of them lack a support network to collaborative work, resulting on the lack of comprehensive care for older adults’ health in the sample.

This is corroborated by a descriptive study previously conducted by the authors with analysis of the response frequencies of these primary care services on the indicators. This study identified: the presence of a support group for older adults’ caregivers in few services (8.2%), the use of a protocol to attend cases of violence against older adults (12.1%), a record with differentiated risk for people with chronic conditions (31.2%), and inclusion of older adults’ health as the subject of continuing education for the professional team (33.1%)[11].

Aging and longevity are strongly associated with developing chronic diseases, because aging without any chronic disease is rare[24]. However, old age cannot be reduced to a set of illnesses in the actions developed in PHC.

The relevance of preventive actions for comprehensive care to the adult’s—and especially to the older adult’s—health apparently is a consensus; however, notably, practices tend to be restricted to the care of more prevalent CNCD[5 , 24]. It is obviously not a question of minimizing the importance of the quality of care for people with chronic diseases, but of emphasizing that older adults are often inserted in this set of problems, which does not automatically offer the necessary for them and for their aging.

Naturally, the actions performed by the HiperDia program, instituted since 2002 by the Brazilian Ministry of Health for people with systemic arterial hypertension and diabetes mellitus[25], were implemented because chronic diseases represent one of the main demands for continuous follow-up in PHC services. However, to invest in improving the quality of this care is necessary, because the services fail to fully perform the recommended, as in relation to periodic funduscopy or foot care for people with diabetes, which occur in few services evaluated[11].

In this study, it is possible to verify that the guidelines for health prevention and promotion are not being implemented in older adults and aging care, which also occurs with other stages of the life cycle and health demands[26 , 27]. In this sense, monitoring older adults’ functional capacity becomes a strategic indicator for health services[23], especially for primary care services, which are potentially instrumentalized by the use of scales for functional and cognitive evaluation, among others, available in the Primary Care Guide no. 192.

Studies on older adults’ care by primary care services conducted in Rio de Janeiro (RJ)[28] and in Santos (SP)[29] found a great disarticulation of the health services network in general and, especially, an absence of an older adults’ health care network, which hampers the supplying of this population health needs. Associations between the performance of the services in older adults’ care and the performance of activities indicative of local planning and evaluation show the importance of service management in determining the technical performance of programmatic activities. In particular, the low incorporation and use of data resulting from evaluation processes highlights the need to strengthen and improve monitoring and evaluation practices as subsidies for reprogramming technical actions of care, such as those directed to older adults’ health and to aging.

The limits of a cross-sectional study carried out in certain health regions and with a convenience sample should inhibit generalization of results. However, it brings significant elements in the face of the evaluation gap and the absence of instruments directed to assess older adults’ and aging care. In this sense, the study proved feasible to use an instrument that does not focus on this assessment but uses it as part of the diverse set of actions under the responsibility of PHC services.

It is necessary to advance in the provision of practices aimed at older adults by PHC services that seek to face the health demands of this population, aiming to understand the needs arising from aging and to collaborate so that individuals achieve old age with independence, autonomy and productivity[29], because most chronic diseases that affect older adults have their main risk factor in their own age[24]. A contemporary model focused on aging, but especially in the older adult, needs to gather a sequence of education, health promotion, prevention of evitable diseases and postponement of injuries. To achieve positive results, an articulated, referenced network with information system built is essential[24 , 30].

CONCLUSIONS

The performance of comprehensive care for older adults in primary care services in the Brazilian Unified Health System in the state of São Paulo is incipient. Incipience is stronger in healthy aging care activities, while those for treatment of some chronic diseases show relatively better performance.

To distinguish three groups of decreasing performance services was possible according to the three domains evaluated. The intermediate group, group 2, concentrates most services (67%). The best group, group 1, is minority (12%). The worst performing group, group 3, concentrates 31 services (20%) and shows worst performance in all domains, especially in the healthy aging care.

Results indicate the need to improve older adults’ care in all domains, emphasizing, however, the urgency of improving local performance and health network in the effective implementation of actions to aging and older adults’ care according to the Ministry of Health guidelines. The precariousness of performance of various services also draws attention.

The evaluation framework was able to characterize and differentiate the current performance of older adults’ care in PHC services and can be used to establish and disseminate new normative standards for PHC.

INTRODUÇÃO

A atenção primária à saúde (APS) tem sido apontada como nível prioritário para assistir e monitorar o estado de saúde da população idosa, além de atuar na prevenção de agravos e promoção da saúde em busca do envelhecimento saudável. Nessa perspectiva, a Organização Mundial de Saúde (OMS) propôs em 2004 que os serviços de atenção primária deveriam adaptar-se para atender aos idosos adequadamente[1]. No Brasil, diante do fenômeno do envelhecimento populacional, o Ministério da Saúde publicou em 2007 o Caderno de Atenção Básica nº 19, com orientações às equipes de atenção primária para uma maior resolubilidade das demandas dos idosos[2].

A expansão da rede pública de APS no país, associada à necessidade de fortalecimento das estruturas de gestão e de redefinição dos papéis nas três esferas de governo, impulsionou a institucionalização de mecanismos de pactuação e avaliação, objetivando auxiliar o processo decisório e melhorar o desempenho do sistema público de saúde[3 , 4]. Especialmente na última década, estratégias de avaliação e monitoramento passaram a ser reconhecidas como ferramentas essenciais à mensuração da efetividade dos sistemas de saúde em todos os níveis de atenção[4].

Nesse contexto, cresce a importância de avaliar os serviços para a atenção à saúde do idoso, especialmente na APS, a fim de conhecer os avanços na implementação das recomendações sintetizadas no Caderno de Atenção Básica nº 192, que abrangem, em linhas gerais, ações de promoção e prevenção para o alcance do envelhecimento ativo e saudável, gestão das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) e o trabalho em rede.

Estudos nacionais e internacionais realizados na perspectiva de avaliar a atenção prestada aos idosos na APS assinalam a necessidade de ampliação de práticas preventivas e de promoção da saúde, pouco frequentes e com baixa diversidade de ações, além da importância da construção de redes de atenção integral à saúde do idoso, ordenadas pelos serviços de APS[5]. O instrumento QualiAB 2014 (Questionário de Avaliação e Monitoramento de Serviços de Atenção Básica) propõe, entre seus indicadores para a avaliação abrangente dos serviços de atenção primária, os direcionados à atenção ao idoso[11].

Apesar das proposições políticas e tecnológicas disponíveis no país para a atuação da APS nesse segmento, ainda é escassa a literatura sobre as ações efetivamente implantadas[5]avaliando sua organização e oferta, bem como sobre os desafios gerados pelo envelhecimento populacional para esses serviços[5]. A maioria dos estudos avalia as ações desenvolvidas na APS segundo a percepção dos idosos sobre cuidados recebidos, sendo raros aqueles que tomam como foco avaliativo a organização de ações de forma abrangente e direcionada ao trabalho realizado pelas equipes.

O presente estudo tem por objetivo avaliar o desempenho da atenção integral ao idoso em serviços de atenção primária à saúde segundo seus gerentes e profissionais, assim como analisar a relação entre o desempenho e indicadores de planejamento e avaliação em saúde.

MÉTODOS

Pesquisa avaliativa, de corte transversal, baseada na análise dos resultados da aplicação do QualiAB em 2014. A avaliação ocorreu em serviços de APS localizados em cinco regiões de saúde do centro-oeste paulista: Bauru, Jaú, Lins, Polo Cuesta e Vale do Jurumirim, totalizando 68 municípios e 303 serviços, segundo o CNES[12](excluindo-se cadastros duplicados e não correspondentes a serviços de APS).

Trata-se de uma amostra por conveniência, constituída por cinco regiões de saúde escolhidas para uma aplicação do tipo censitária do instrumento. As regiões escolhidas localizam-se em áreas próximas à instituição de ensino superior responsável pela pesquisa, com as quais existem parcerias anteriores em projetos de apoio à gestão e avaliação de serviços de APS utilizando o mesmo instrumento[13]. Houve adesão de 157 serviços distribuídos em 41 municípios, representando 63% do total existente no período avaliado[12]. A adesão foi voluntária, uma vez que não há nenhuma forma de incentivo financeiro ou premiação no processo.

O QualiAB 2014 foi respondido on-line pelas equipes de cada serviço de saúde, após adesão do gestor municipal e dos gerentes ou responsáveis de cada serviço. Essa aplicação integrou o processo de atualização e revalidação do instrumento, originalmente validado em 2007[13].

Essa versão do QualiAB é composta por 126 questões de múltipla escolha, que geram indicadores compostos para avaliação global dos serviços de APS, de modo a abranger o conjunto diversificado de ações de saúde atribuídas à atenção primária, conforme previsto na Política Nacional de Atenção Básica (PNAB)[16]. Trata-se de um questionário desenvolvido para avaliar e monitorar os serviços quanto à estrutura e organização do processo de trabalho por meio de indicadores de assistência e gerenciamento, independentemente do tipo de unidade, ou seja, tanto organizada segundo a Estratégia Saúde da Família quanto por outro tipo de arranjo entre as várias composições existentes[13].

Para o presente estudo, foram eleitas e categorizadas as variáveis do QualiAB 2014 relacionadas com a atenção à saúde do idoso e envelhecimento, definindo-se assim 155 indicadores de desempenho. Primeiramente foram identificados e analisados documentos sobre esse objeto de avaliação, para possibilitar sua delimitação a fim de construir um modelo lógico-teórico que orientasse a seleção dos indicadores e sua organização em domínios. Embora não esteja instituído um programa delineado especificamente para a saúde do idoso, como ocorre com outros segmentos, existem diretrizes e normas técnicas que permitem delimitar as ações que devem ser desenvolvidas nesse nível de atenção[17].

Os principais documentos utilizados foram a Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa[18]e as diretrizes do Ministério da Saúde publicadas no Caderno de Atenção Básica nº 192, no Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas Não Transmissíveis no Brasil 2011–2022[19]e no manual técnico Diretrizes para o cuidado das pessoas com doenças crônicas nas redes de atenção à saúde e nas linhas de cuidado prioritárias [20].

Os indicadores selecionados do QualiAB 2014 foram reunidos segundo três grandes conjuntos de atributos considerados essenciais à atenção integral à saúde do idoso e ao envelhecimento, na forma de três domínios: atenção à saúde para o envelhecimento ativo e saudável (d1, composto por 45 indicadores), atenção às doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) (d2, composto por 89 indicadores) e estrutura e rede de apoio na atenção ao envelhecimento (d3, composto por 21 indicadores).

A análise estatística foi conduzida a partir de diferentes estratégias. A cada um dos domínios foi atribuído um escore final equivalente à soma de respostas dicotômicas aos indicadores que o compõe, sendo que o valor 1 se refere à realização e valor 0 à não realização. Para cada domínio, foram definidos três clusters (grupos de desempenho) por meio de k-médias relativas aos escores obtidos, de modo a alcançar a máxima heterogeneidade possível entre os diferentes grupos e a máxima homogeneidade interna em cada grupo[21]. Os três grupos foram ordenados por gradação decrescente das k-médias obtidas pelos serviços, denominando-se grupo 1 (G1) o dos serviços com maiores k-médias e grupo 3 (G3) o dos com menores k-médias.

A segunda etapa da análise testou a associação da composição dos grupos com as respostas a 30 indicadores do QualiAB 2014 que caracterizam as atividades relacionadas ao planejamento e avaliação geral do serviço, mostradas no Quadro 1 Foram estimadas as associações entre os indicadores selecionados e cada um dos três domínios por meio de testes do qui-quadrado seguidos por testes Z. Como cada domínio foi composto por quantidades diferentes de indicadores (com escores máximos de 45, 89 e 21, respectivamente), os escores foram padronizados, a fim de deixá-los dentro de uma mesma escala de magnitude.

Quadro 1

Variáveis independentes relativas às dimensões de planejamento e avaliação utilizadas nos modelos de regressão linear simples e múltipla, com base no Questionário de Avaliação e Monitoramento de Serviços de Atenção Básica 2014.

Dimensão	Nucleos temáticos	Variáveis independentes
Planejamento	Tipo de serviço	- Unidade de saúde da família (USF) - Unidade básica de saúde (UBS) tradicional - UBS com Estratégia Saúde da Família (ESF) - UBS com Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) - UBS ou USF integrada a uma unidade de pronto atendimento - Posto avançado de saúde (PAS)
	Localização geográfica	- Rural - Urbana central - Urbana periférica
	Planejamento da área de abrangência do serviço	- Área definida por planejamento participativo, considerando a realidade local e facilidade de acesso - Área definida pela equipe do serviço - Não há definição da área de abrangência
	Apoio matricial	- Núcleo de apoio à saúde da família (NASF) - Equipe multiprofissional - Não é realizado por nenhuma instância
Avaliação	Uitilização de dados epidemiológicos para planejamento	- Pela gestão municipal e unidade, para planejamento - Pela gestão municipal, mas não são apropriados pela unidade - Não são utilizados
	Participação em avaliações nos últimos três anos	- Participou - Não participou
	Desdobramentos a partir das avaliações realizadas	- Plano anual de trabalho da equipe - Planejamento e reprogramação das atividades com participação da equipe multiprofissional - Realização de relatório dos problemas identificados para secretaria municipal - O serviço não teve acesso aos resultados - Não foi realizada avaliação
	Mudanças induzidas por avaliações	- Organização da assistência - Gerenciamento do serviço - Gerenciamento e organização da assistência - Não houve mudanças - Não participou de nenhuma avaliação anterior

Com os escores padronizados, foram ajustados modelos de regressão linear simples e múltipla, tendo como variáveis independentes as características do serviço selecionadas ( Quadro 1 ) e como variáveis resposta os escores de cada domínio. As variáveis que obtiveram valores de r2acima de 50% e níveis de significância do modelo menores que 0,25 com distribuição normal dos resíduos nos ajustes simples foram levadas ao ajuste múltiplo, no qual se mantiveram apenas aquelas com r2acima de 80%, valores p < 0,05 e distribuição normal dos resíduos. Todos os passos da análise estatística foram desenvolvidos utilizando o software SPSS versão 20.0.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista por meio do parecer nº 855.404.

RESULTADOS

Entre os 157 serviços de APS avaliados, segundo autoclassificação, prevaleceram as unidades de saúde da família (USF; 42%), seguidas pelas unidades básicas de saúde (UBS) tradicionais (36,9%). Foi observada a presença da Estratégia Saúde da Família (ESF) em 8,2% das UBS e do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) em 8,9%; 1,2% eram UBS tradicionais ou USF integradas a pronto atendimento, e 2,5% dos serviços optaram por classificar-se como outras modalidades.

Os 45 indicadores do instrumento QualiAB 2014 eleitos para o domínio 1 (d1) abarcam as ações de promoção, prevenção e assistência relacionadas diretamente à pessoa idosa; atenção ao envelhecimento na prevenção de agravos e promoção da saúde; estratégias e ações em situação de violência contra a pessoa idosa; e atenção aos cuidadores de idosos. O domínio 2 (d2) agrupou 89 indicadores correspondentes às ações de rotina para pessoas com DCNT e estratégias de abordagem à não adesão ao tratamento; atenção programática, exames de rotina e medicamentos disponíveis para pessoas com hipertensão arterial e para pessoas com diabetes mellitus tipo II; e ações para o cuidado de pessoas acamadas. No domínio 3 (d3) foram agrupados 21 indicadores relacionados a infraestrutura, insumos e qualificação profissional que viabilizam a prevenção e a promoção da saúde na busca pelo envelhecimento ativo e saudável, além da rede de serviços para atenção à saúde do idoso no trabalho conjunto com a atenção primária. A distribuição dos serviços nos diferentes grupos (G1, G2 e G3) e o desempenho médio conforme cada domínio de análise pode ser observado na Tabela 1 .

Tabela 1

Desempenho dos serviços de atenção primária à saúde do idoso e ao envelhecimento, agrupados segundo k-médias, por domínio de análise, 2014 (n = 157).

Domínios	Grupos	N	Média	DP	Mínimo	Máximo
Atenção à saúde para o envelhecimento ativo e saudável (d1)	1	20	68,4	9,0	47,5	83,1
	2	106	35,4	13,9	5,9	71,2
	3	31	12,0	5,3	1,9	23,7
Atenção às doenças crônicas não transmissíveis (d2)	1	19	73,6	3,8	66,0	80,0
	2	105	55,7	8,0	37,0	71,0
	3	31	35,4	7,5	20,0	49,0
Estrutura e rede de apoio na atenção ao envelhecimento (d3)	1	20	51,0	11,1	33,9	67,8
	2	106	39,2	10,1	12,7	59,3
	3	31	30,2	8,8	12,7	50,8

DP: desvio-padrão

Chama atenção que nos três domínios a maior parte dos serviços concentra-se no grupo 2 de desempenho, ainda que com variações entre as médias alcançadas. Os maiores valores foram obtidos no domínio de atenção às DCNT (d2), no qual também se observam as maiores médias.

No domínio 1 destaca-se que os serviços apresentaram as menores médias entre os grupos de menor desempenho. Quanto ao domínio 3, ressalta-se que o grupo 1 obteve nele sua menor média (51,0) dentre todos os domínios. Chama a atenção que a maioria dos serviços realiza menos da metade do conjunto de indicadores avaliados, compondo os grupos 2 (39,2; d2) e o 3 (30,2; d3). Vale destacar a menor diferença entre as médias dos grupos neste domínio, o que sugere que os serviços apresentam menor diferenciação em relação aos indicadores avaliados.

Nas tabelas 2 e 3 são apresentadas as frequências dos indicadores por domínio e por grupo de desempenho (G1, G2 e G3), permitindo aprofundar a compreensão das medidas de tendência central. As diferenças entre os grupos são significativas em 72,9% (113) dos 155 indicadores avaliados, apresentados na Tabela 2 . Os serviços pertencentes ao G1 apresentam altos percentuais de realização da maior parte das ações avaliadas; no entanto, mesmo eles não contemplam a totalidade para uma atenção integral à saúde do idoso e ao envelhecimento.

Tabela 2

Distribuição percentual (%) das frequências dos indicadores de desempenho na atenção à saúde do idoso e ao envelhecimento em serviços de atenção primária, segundo domínio (d1, d2 e d3) e grupos de desempenho (G1, G2 e G3), com p-valores significativos, 2014 (n = 157).

Domínio	Indicadores	G1	G2	G3	p
d1	Avaliação cognitiva	90,0b	38,7c	9,7a	0,001
	Avaliação de quadros depressivos	90,0b	43,4c	3,2a	0,001
	Avaliação funcional	85,0b	19,8c	0,0a	0,001
	Orientações para prevenção de quedas	95,0b	60,4c	0,0a	0,001
	Orientações sobre alimentação e nutrição	100,0b	72,6c	6,5a	0,001
	Orientações sobre incontinência urinária	95,0b	48,1c	0,0a	0,001
	Orientações sobre a importância da atividade física	95,0b	42,5c	0,0a	0,001
	Ações quanto à sexualidade e doenças sexualmente transmissíveis (DST)	90,0b	32,1c	0,0a	0,001
	Orientações sobre menopausa e andropausa	95,0b	44,3c	6,5a	0,001
	Orientações sobre saúde bucal	95,0b	68,9c	16,1a	0,001
	Orientações sobre direitos do idoso	70,0b	29,2c	3,2a	0,001
	Orientações quanto à violência contra idosos	85,0b	32,1c	0,0a	0,001
	Investigação do uso abusivo de álcool e outras drogas	75,0b	23,6c	0,0a	0,001
	Atenção domiciliar	100,0b	59,4a	29,0a	0,001
	Apoio a idosos em instituições de longa permanência para idosos (ILPI)	50,0b	15,1b	9,7a	0,001
	Atendimento odontológico para idosos	75,0b	52,8a	25,8a	0,002
	Educação em saúde na comunidade sobre promoção do envelhecimento saudável	55,0b	21,7c	3,2a	0,001
	Educação em saúde no serviço sobre promoção do envelhecimento saudável	80,0b	22,6c	0,0a	0,001
	Prevenção e rastreamento de câncer de próstata e outras neoplasias na atenção à saúde do homem	100,0b	81,1c	35,5a	0,001
	Cuidados e reabilitação da incontinência urinária masculina	70,0b	17,9c	3,2a	0,001
	Prevenção e educação sobre impotência sexual masculina	100,0b	42,5c	6,5a	0,001
	Orientações sobre andropausa na atenção à saúde do homem	50,0b	15,1a	3,2a	0,001
	Detecção precoce de câncer de mama como ação programada à saúde da mulher	100,0b	82,1c	64,5a	0,006
	Identificação e orientação de cuidadores de idosos	95,0b	44,3c	12,9a	0,001
	Avaliação da funcionalidade familiar do cuidador	90,0b	44,3c	9,7a	0,001
	Investigação da rede de apoio social do cuidador	75,0b	34,9c	9,7a	0,001
	Suporte informativo aos cuidadores	75,0b	55,7b	19,4a	0,001
	Avaliação do estresse do cuidador	85,0b	26,4c	0,0a	0,001
	Grupo de apoio aos cuidadores	30,0b	5,7a	3,2a	0,001
	Detecção de violência contra idosos por meio de identificação de sintomas	100b	72,6c	32,3a	0,001
	Detecção de violência contra idosos por meio de escuta de relatos de outros usuários	90,0b	74,5b	38,7a	0,001
	Detecção de violência contra idosos por meio de declaração do próprio idoso	90,0b	71,7a,b	54,8a	0,025
	Detecção de violência contra idosos por meio de discussão de caso	85,0b	40,6c	9,7a	0,001
	Detecção de violência contra idosos por meio de realização de capacitação da equipe	80,0b	24,5c	0,0a	0,001
	Detecção de violência contra idosos por meio de visita domiciliar	100,0b	60,4c	32,3a	0,001
	Denúncia ao Centro de Referência de Assistência Social (CRAS) e ao Centro de Referência Especializado de Assistência Social (CREAS) após a identificação de violência contra idosos	95,0b	67,9c	35,5a	0,001
	Atendimento e acompanhamento dos cuidadores após a identificação de violência contra idosos	75,0b	34,0c	6,5a	0,001
	Notificação compulsória após a identificação de violência contra idosos	55,0b	27,4a	35,5a,b	0,049
	Atendimento interdisciplinar com profissionais do serviço após a identificação de violência contra idosos	85,0b	35,8c	12,9a	0,001
	Acompanhamento intersetorial dos casos após a identificação de violência contra idosos	50,0b	7,5a	0,0a	0,001
d2	Agendamento de retornos peródicos ao final de cada atendimento como ação de rotina para doenças crônicas não transmissíveis (DCNT)	100,0b	72,6a	54,8a	0,002
	Esclarecimento e orientação dos resultados de exames como ação de rotina para DCNT	100,0b	90,6b	41,9a	0,001
	Renovação de receitas sem consulta médica no dia como ação de rotina para DCNT	100,0b	80,2c	41,9a	0,001
	Busca ativa de pessoas com DCNT	85,0b	54,7c	12,9a	0,001
	Orientação de atividades físicas como ação de rotina para DCNT	100,0b	81,1c	25,8a	0,001
	Realização de grupos de apoio para pessoas com DCNT	90,0b	32,1c	0,0a	0,001
	Registro dos pacientes de risco diferenciado como ação de rotina para DCNT	65,0b	33,0c	3,2a	0,001
	Encaminhamento para serviço especializado e seguimento pelo próprio serviço como ação de rotina para DCNT	90,0b	36,8c	9,7a	0,001
d2	Encaminhamento para grupo de adesão no próprio serviço como estratégia aos não aderentes com DCNT	30,0b	10,4a	6,5a	0,027
	Busca ativa dos não aderentes ao tratamento com DCNT	85,0b	60,4c	25,8a	0,001
	Visita domiciliar como estratégia aos não aderentes ao tratamento com DCNT	95,0b	59,4c	19,4a	0,001
	Discussão em equipe sobre alternativas de abordagem como estratégia aos não aderentes com DCNT	85,0b	37,7c	6,5a	0,001
	Discussão dos casos dos não aderentes com DCNT com supervisão externa	25,0b	11,3b	0,0a	0,019
	Convocação de adultos com doenças crônicas faltosos com risco de complicações	90,0b	49,1a	38,7a	0,001
	Acompanhamento com protocolo na atenção às pessoas com hipertensão arterial	75,0b	44,3c	9,7a	0,001
	Aferição de três medidas de pressão arterial em momentos diferentes na atenção às pessoas com hipertensão arterial	90,0b	61,3c	35,5a	0,001
	Orientação de dieta na atenção às pessoas com hipertensão arterial	100,0b	96,2b	74,2a	0,001
	Tratamento e/ou prevenção de obesidade na atenção às pessoas com hipertensão arterial	100,0b	67,9c	25,8a	0,001
	Solicitação periódica de exames na atenção às pessoas com hipertensão arterial	100,0b	86,8b	61,3a	0,001
	Introdução de terapêutica não medicamentosa como primeira alternativa na atenção às pessoas com hipertensão arterial	85,0b	56,6c	16,1a	0,001
	Avaliação de risco cardiovascular para terapêutica medicamentosa na atenção às pessoas com hipertensão arterial	100,0b	57,5c	22,6a	0,001
	Atividades em grupo na atenção às pessoas com hipertensão arterial	85,0b	50,9c	6,5a	0,001
	Orientação de atividade física na atenção às pessoas com hipertensão arterial	100,0b	84,0b	45,2a	0,001
	Orientação e suporte para abandono do tabagismo na atenção às pessoas com hipertensão arterial	95,0b	64,2c	19,4a	0,001
	Investigação de uso abusivo de álcool e outras drogas na atenção às pessoas com hipertensão arterial	85,0b	50,0c	0,0a	0,001
	Potássio como exame de rotina para pessoas com hipertensão arterial	100,0b	92,5b	71,0a	0,001
	Triglicerídeos como exame de rotina para pessoas com hipertensão arterial	100,0a,b	96,2b	83,9a	0,017
	Ácido úrico como exame de rotina para pessoas com hipertensão arterial	100,0b	91,5b	77,4a	0,020
	Exame de fundo de olho como exame de rotina para pessoas com hipertensão arterial	55,0b	18,9c	3,2a	0,001
	Dispensação de hidroclorotiazida na atenção às pessoas com hipertensão arterial	100,0b	86,8b	67,7a	0,004
	Dispensação de furosemida na atenção às pessoas com hipertensão arterial	100,0b	86,8b	67,7a	0,004
	Dispensação de espironolactona na atenção às pessoas com hipertensão arterial	95,0b	68,9c	48,4a	0,002
	Dispensação de atenolol na atenção às pessoas com hipertensão arterial	65,0a,b	72,6b	45,2a	0,017
	Dispensação de propanolol na atenção às pessoas com hipertensão arterial	100,0b	87,7b	58,1a	0,001
	Dispensação de metildopa na atenção às pessoas com hipertensão arterial	95,0b	79,2b	58,1a	0,006
	Dispensação de besilato de anlodipino na atenção às pessoas com hipertensão arterial	65,0b	59,4b	25,8a	0,002
	Dispensação de cloridrato de hidralazina na atenção às pessoas com hipertensão arterial	20,0b	4,7%a	6,5a,b	0,049
	Dispensação de captopril na atenção às pessoas com hipertensão arterial	100,0b	87,7b	64,5a	0,001
	Dispensação de enalapril na atenção às pessoas com hipertensão arterial	100,0b	76,4a	64,5a	0,013
	Acompanhamento com protocolo na atenção às pessoas com diabetes mellitus tipo II	75,0b	47,2c	16,1a	0,001
	Orientação de dieta às pessoas com diabetes mellitus tipo II	100,0b	96,2b	80,6a	0,003
	Tratamento e/ou prevenção de obesidade na atenção às pessoas com diabetes mellitus tipo II	95,0b	80,2b	32,3a	0,001
	Solicitação periódica de exames na atenção às pessoas com diabetes mellitus tipo II	100,0b	90,6b	67,7a	0,001
	Controle, avaliação e orientação de cuidados com os pés na atenção às pessoas com diabetes mellitus tipo II	100,0b	82,1c	41,9a	0,001
	Treinamento para autoaplicação de insulina na atenção às pessoas com diabetes mellitus tipo II	100,0b	82,1c	51,6a	0,001
	Fornecimento do glicosímetro na atenção às pessoas com diabetes mellitus tipo II	90,0b	75,5b	48,4a	0,002
	Atividades em grupo para pessoas com diabetes mellitus tipo II	95,0b	52,8c	6,5a	0,001
	Orientação de atividade física para pessoas com diabetes mellitus tipo II	100,0b	84,0b	32,3a	0,001
	Orientação e suporte para abandono do tabagismo para pessoas com diabetes mellitus tipo II	90,0b	55,7c	12,9a	0,001
	Glicemia de jejum como exame de rotina para pessoas com diabetes mellitus tipo II	100,0a,b	100,0b	87,1a	0,001
	Creatinina sérica como exame de rotina para pessoas com diabetes mellitus tipo II	95,0b	86,8b	71,0a	0,039
	Hemoglobina glicada a cada três meses, depois a cada seis meses, como exame de rotina para pessoas com diabetes mellitus tipo II	95,0b	84,9b	54,8a	0,001
	Exame de fundo de olhos como exame de rotina para pessoas com diabetes mellitus tipo II	75,0b	40,6c	6,5a	0,001
	Eletrocardiograma como exame solicitado de rotina para pessoas com diabetes mellitus tipo II	85,0b	66,0a,b	48,4a	0,026
d2	Dispensação de insulina regular na atenção às pessoas com diabetes mellitus tipo II	90,0b	77,4b	58,1a	0,024
	Dispensação de metformina na atenção às pessoas com diabetes mellitus tipo II	95,0b	79,2b	58,1a	0,006
	Dispensação de glibenclamida na atenção às pessoas com diabetes mellitus tipo II	100,0b	80,2c	54,8a	0,001
	Diagnóstico e encaminhamentos para outros níveis de atenção como ação ao cuidado de pessoas acamadas	90,0b	62,3c	22,6a	0,001
	Visitas periódicas com equipe de apoio como ação ao cuidado de pessoas acamadas	90,0b	54,7c	25,8a	0,001
	Visitas periódicas com médico como ação ao cuidado de pessoas acamadas	95,0b	61,3a	41,9a	0,001
	Procedimentos domiciliares como ação ao cuidado de pessoas acamadas	100,0b	84,0b	64,5a	0,004
	Orientações de higiene bucal como ação ao cuidado de pessoas acamadas	95,0b	55,7c	9,7a	0,001
	Assistência odontológica domiciliar como ação ao cuidado de pessoas acamadas	60,0b	17,9c	3,2a	0,001
	Orientações quanto aos direitos sociais como ação ao cuidado de pessoas acamadas	90,0b	30,2c	9,7a	0,001
	Prevenção e acompanhamento em casos de uso e abuso de álcool e outras drogas como ação ao cuidado de pessoas acamadas	85,0b	8,5a	0,0a	0,001
	Registro das ações domiciliares em prontuário como ação ao cuidado de pessoas acamadas	100,0b	71,7c	22,6a	0,001
	Atenção à família em caso de óbito como ação ao cuidado de pessoas acamadas	95,0b	24,5a	12,9a	0,001
	Discussão de casos com rede de saúde como ação ao cuidado de pessoas acamadas	85,0b	39,6c	9,7a	0,001
d3	Veículo para uso do serviço	75,0b	39,6c	19,4a	0,001
	Realização de eletrocardiograma no serviço	80,0b	49,1a	38,7a	0,012
	Realização de teste rápido de HIV no serviço	75,0b	49,1c	22,6a	0,001
	Saúde do idoso como tema de formação continuada para a equipe do serviço	55,0b	36,8b	6,5a	0,001
	Grupos ligados à igreja como apoio ou desenvolvimento de ações conjuntas para a pessoa idosa	30,0b	10,4a	6,5a	0,027
	CRAS como apoio para encaminhamentos e/ou desenvolvimento de ações conjuntas para a pessoa idosa	90,0b	72,6a,b	58,1a	0,045
	CREAS como apoio para encaminhamentos e/ou desenvolvimento de ações conjuntas para a pessoa idosa	55,0b	31,1a	22,6a	0,047

Notas: Letras diferentes representam valores estatisticamente distintos. p-valor definido pelo teste do qui-quadrado.

No domínio 2 são observadas as menores diferenças percentuais de realização entre os grupos de qualidade. A concentração de percentuais de resposta mais baixos situa-se entre os indicadores do domínio 3, focados nos equipamentos com os quais os serviços podem compartilhar ações e cuidados dirigidos aos idosos e promover formação continuada da equipe sobre a saúde do idoso – por exemplo, o Centro de Referência Especializado de Assistência Social (CREAS).

Na Tabela 3 destacam-se os indicadores que não apresentaram significância segundo o teste do qui-quadrado. Enquadram-se nessa situação 27% (42) dos 155 indicadores avaliados. Chama a atenção que a maioria deles concentra-se no domínio 3, no qual a não diferenciação entre os grupos se deve à disponibilidade de infraestrutura e, por outro lado, à falta de apoio da rede de serviços para atenção ao idoso na maior parte dos serviços.

Tabela 3

Distribuição percentual (%) das frequências dos indicadores de desempenho na atenção à saúde do idoso e ao envelhecimento em serviços de atenção primária, segundo domínio (d1, d2 e d3) e grupos de desempenho (G1, G2 e G3), com p-valores não significativos, 2014 (n = 157).

Domínio	Indicadores	G1	G2	G3	p
d1	Solicitação de mamografia a cada dois anos para mulheres com idade entre 50 e 74 anos, sem fatores de risco ou alteração do exame físico	50,0a	32,1a	32,3a	0,290
	Uso de protocolo como estratégia para detecção de violência contra idosos	20,0b	13,2a,b	3,2a	0,166
	Uso do Disque 100 como procedimento realizado após a identificação de violência contra idosos	20,0a	8,5a	6,5a	0,222
	Denúncia à autoridade policial como procedimento realizado após a identificação de violência contra idosos	45,0a	24,5a	25,8a	0,166
	Encaminhamento para o núcleo de apoio à saúde da família ou equipe de apoio como procedimento realizado após a identificação de violência contra idosos	25,0b	17,0a,b	3,2a	0,075
d2	Controle de pressão arterial e/ou glicemia em horários e dias específicos e conforme a necessidade como ação de rotina para doenças crônicas não transmissíveis (DCNT)	100,0a	90,6a	83,9a	0,160
	Encaminhamento para serviço de referência como estratégia aos não aderentes com DCNT	25,0a	26,4a	12,9a	0,293
	Realização de alta administrativa para os não aderentes com DCNT	10,0a	6,6a	6,5a	0,854
	Convocação de faltosos em atividades e consultas agendadas para resultados de exames alterados	73,7a	72,4a	67,7a	0,861
	Não utilização de protocolo no atendimento para pessoas com hipertensão arterial	30,0a	38,7a	38,7a	0,755
	Urina I como exame de rotina para pessoas com hipertensão arterial	100,0a	93,4a	83,9a	0,083
	Creatinina sérica como exame de rotina para pessoas com hipertensão arterial	100,0a	90,6a	83,9a	0,160
	Glicemia de jejum como exame de rotina para pessoas com hipertensão arterial	95,0a	95,3a	93,5a	0,928
	Colesterol total e frações (LDL e HDL) como exame de rotina para pessoas com hipertensão arterial	100,0a	98,1a	96,8a	0,713
	Eletrocardiograma como exame de rotina para pessoas com hipertensão arterial	100,0a	94,3a	83,9a	0,056
	Dispensação de manitol na atenção às pessoas com hipertensão arterial	15,0b	6,6a,b	0,0a	0,099
	Dispensação de succinato de metoprolol na atenção às pessoas com hipertensão arterial	20,0a	23,6a	22,6a	0,939
	Dispensação de cloridrato de verapamil na atenção às pessoas com hipertensão arterial	30,0a	19,8a	22,6a	0,592
	Dispensação de nitroprusseto de sódio na atenção às pessoas com hipertensão arterial	10,0a	6,6a	9,7a	0,778
	Não utilização de protocolo no atendimento para pessoas com diabetes mellitus tipo II	25,0a	37,7a	38,7a	0,528
	Exame anual de colesterol total e frações e triglicerídeos na atenção às pessoas com diabetes mellitus tipo II	90,0b	69,8a,b	58,1a	0,052
	Urina I como exame de rotina para pessoas com diabetes mellitus tipo II	100,0b	91,5a,b	80,6a	0,058
	Microalbuminúria como exame de rotina para pessoas com diabetes mellitus tipo II	60,0b	50,0b	29,0a	0,056
	Colesterol total e frações (LDL e HDL) como exame de rotina para pessoas com diabetes mellitus tipo II	100,0a	92,5a	83,9a	0,111
	Triglicerídeos como exame de rotina para pessoas com diabetes mellitus tipo II	95,0a	92,5a	80,6a	0,110
	Dispensação de insulina NPH na atenção às pessoas com diabetes mellitus tipo II	90,0a	79,2a	67,7a	0,157
d3	Acessibilidade no serviço para pessoas com deficiência (PCD) ou dificuldades de locomoção	85,0a	74,5a	61,3a	0,153
	Banheiro adaptado para pessoas com deficiência ou com dificuldades para locomoção	80,0b	53,8a	58,1%a,b	0,093
	Cadeira de rodas no serviço	100,0a	89,6a	83,9a	0,177
	Aplicação de vacina dupla adulto no serviço	90,0b	78,3a,b	64,5a	0,093
	Aplicação de vacina contra influenza no serviço	90,0b	79,2a,b	64,5a	0,082
	Realização de hemoglicoteste (HGT) no serviço	100,0a	99,1a	93,5a	0,115
	Exames clínicos laboratoriais colhidos no serviço	75,0a	67,0a	51,6a	0,174
	Acesso à rede municipal ou regional de serviços para atenção ao idoso	45,0b	29,2a,b	16,1a	0,082
	Associações de bairro como apoio ou desenvolvimento de ações conjuntas para a pessoa idosa	15,0a	5,7a	3,2a	0,212
	Centro de convivência do idoso como apoio para encaminhamentos e/ou desenvolvimento de ações conjuntas para a pessoa idosa	20,0a	26,4a	12,9a	0,274
	Centro-dia para idosos como apoio para encaminhamentos e/ou desenvolvimento de ações conjuntas para a pessoa idosa	5,0a	5,7a	6,5a	0,975
	Serviço especializado ao idoso como apoio para encaminhamentos e/ou desenvolvimento de ações conjuntas para a pessoa idosa	10,0a	15,1a	6,5a	0,413
	Organizações não governamentais como apoio para encaminhamentos e/ou desenvolvimento de ações conjuntas para a pessoa idosa	10,0a	7,5a	3,2a	0,606
	Outros serviços como apoio para encaminhamentos e/ou desenvolvimento de ações conjuntas para a pessoa idosa	20,0b	5,7a	12,9a,b	0,081

Notas: Letras diferentes representam valores estatisticamente distintos. p-valor definido pelo teste do qui-quadrado. Disque 100: serviço de denúncias e proteção contra violações de direitos humanos, disponível por 24 horas todos os dias.

A Tabela 4 traz os ajustes dos modelos de regressão linear simples (RLS) e múltipla (RLM) para os escores dos domínios para as variáveis de planejamento e avaliação em saúde que se mantiveram no modelo múltiplo final, ainda que outras possam ter sido ajustadas segundo o critério definido no método. Na análise das variáveis independentes que demonstraram relação com a diferenciação dos grupos de qualidade para o domínio 1 (d1), constata-se que a tipologia do serviço, os desdobramentos resultantes de avaliações e modificações induzidas por avaliações são diferenciais para compor os grupos com desempenho distinto.

Tabela 4

Ajustes dos modelos de regressão linear simples (RLS) e múltipla (RLM) para os escores dos domínios por variáveis de atividades gerais de planejamento e avaliação e tipologia do serviço, com base no Questionário de Avaliação e Monitoramento de Serviços de Atenção Básica 2014 (n = 157).

Domínio	Variável	RLS	RLM
		p-valor	Coeficiente
			Beta	95%CI		p-valor
d1 (r2aj. = 0,82)	Unidade básica de saúde tradicional	< 0.001	0.198	20.590	-5.591	0.001
	Elaboração de relatório dos problemas identificados para a secretaria municipal como desdobramento principal das avaliações	0.198	0.030	15.026	6.709	0.013
	O serviço não teve acesso aos resultados de avaliações como desdobramento principal das avaliações	0.227	0.006	11.430	9.812	0.029
	Organização da assistência como modificação induzida por avaliações	0.238	0.052	45.379	8.615	0.036
	Gerenciamento e organização da assistência como modificação induzida por avaliações	< 0.001	0.044	16.755	4.497	0.030
	Não participou de nenhuma avaliação anterior	0.001	0.003	-6.504	6.918	0.027
d2 (r2aj. = 0,96)	Unidade básica de saúde tradicional	0.001	-0.051	-26.845	-4.549	0.004
	Não utilização dos dados epidemiológicos para planejamento pelo serviço	0.017	-0.106	-14.023	1.282	0.006
	Organização da assistência como modificação induzida por avaliações	0.234	-0.024	-8.156	2.664	< 0.001
	Gerenciamento do serviço modificação induzida por avaliações	0.086	-0.030	-12.008	1.744	< 0.001
	Gerenciamento e organização da assistência como modificação induzida por avaliações	< 0.001	-0.009	-7.612	5.322	< 0.001
	Não houve modificações induzidas por avaliações no serviço	0.077	-0.018	-18.964	14.800	< 0.001
	Não participou de nenhuma avaliação anterior	< 0.001	0.319	42.771	90.010	< 0.001
d3 (r2aj. = 0,93)	Organização da assistência como modificação induzida por avaliações	0.247	3.627	18.534	63.012	< 0.001
	Gerenciamento do serviço modificação induzida por avaliações	0.043	2.729	8.451	52.981	0.007
	Gerenciamento e organização da assistência como modificação induzida por avaliações	< 0.001	3.769	19.155	61.471	< 0.001
	Não houve modificações induzidas por avaliações no serviço	0.039	2.891	10.467	55.824	0.004
	Não participou de nenhuma avaliação anterior	0.007	2.944	10.756	54.840	0.004

Para o domínio 2 (d2), as variáveis independentes que refletem relação com a diferenciação dos grupos de qualidade estão relacionadas com a tipologia dos serviços, o uso dos dados epidemiológicos e com as modificações induzidas por avaliações, para formação dos grupos com melhores ou piores desempenhos. No domínio 3 (d3) as variáveis independentes que demonstram influência na formação dos distintos grupos de qualidade de desempenho para o conjunto de indicadores avaliados relacionam-se com as modificações induzidas por avaliações.

É importante destacar que o modelo de ajuste (r2) para cada um dos domínios demonstrou-se ótimo, fato corroborado por seus resultados: 0,82, 0,96 e 0,93, respectivamente.

DISCUSSÃO

Os resultados apontam para um melhor desempenho dos serviços de APS nas ações relacionadas às doenças crônicas não transmissíveis, coincidindo com resultados de outros estudos[22 , 23]e refletindo a indiferenciação com que os serviços cumprem o escopo de ações na atenção à saúde do idoso e ao envelhecimento. As ações de prevenção e promoção foram incorporadas em poucos serviços e de modo incompleto, e a maioria deles não conta com rede de apoio para desenvolvimento de trabalho conjunto, observando-se a inexistência de uma atenção integral à saúde do idoso na amostra estudada.

Tal fato é corroborado por um estudo descritivo realizado previamente pelos autores com análise das frequências de resposta desses serviços de atenção primária sobre os indicadores avaliados. Esse trabalho identificou que, por exemplo, poucos contam com grupo de apoio para cuidadores de idosos (8,2%), uso de protocolo para atendimento dos casos de violência contra o idoso (12,1%), registro com risco diferenciado de pessoas com condições crônicas (31,2%) e inclusão da saúde do idoso como tema de educação continuada para a equipe de profissionais (33,1%)[11].

O envelhecimento e a longevidade estão fortemente associados ao desenvolvimento de doenças crônicas, pois na realidade envelhecer sem nenhuma doença crônica é muito mais uma exceção do que uma regra[24]. Não se pode, entretanto, reduzir a velhice a um conjunto de adoecimentos nas ações desenvolvidas na APS.

Há um aparente consenso sobre a relevância de ações preventivas para o cuidado integral à saúde do adulto e principalmente do idoso; todavia, pode se observar que as práticas tendem a se restringir à assistência às DCNT de maior prevalência[5 , 24]. Não se trata evidentemente de minimizar a importância da qualidade da assistência às pessoas com doenças crônicas, mas de destacar o quanto os idosos são principalmente abordados a partir da inserção nesse conjunto de agravos, que não inclui automaticamente os cuidados necessários a eles e ao envelhecimento.

De fato, as ações realizadas pelo programa HiperDia, instituídas desde 2002 pelo Ministério da Saúde em prol das pessoas com hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus[25], foram implementadas porque as doenças crônicas representam uma das principais demandas para seguimento contínuo nos serviços de APS. Entretanto, é necessário investir na melhoria da qualidade dessa atenção, pois os serviços ainda não executam plenamente o recomendado, como em relação às ações de exame periódico de fundo de olho ou de cuidados com os pés para as pessoas com diabetes, que ocorrem em um pequeno número dos serviços avaliados[11].

É possível constatar neste estudo que as diretrizes de prevenção e promoção da saúde acabam não sendo implementadas na atenção aos idosos e ao envelhecimento, o que ocorre também com outras etapas do ciclo de vida e demandas de saúde[26 , 27]. Nesse sentido, o monitoramento da capacidade funcional dos idosos torna-se um indicador estratégico para os serviços de saúde[23], especialmente para os de atenção primária, que estão potencialmente instrumentalizados pela utilização de escalas para avaliação funcional e cognitiva, entre outras, disponibilizadas no Caderno de Atenção Básica nº 192.

Estudos sobre atenção ao idoso por serviços de atenção primária realizados no Rio de Janeiro (RJ)[28]e em Santos (SP)[29]concluíram que há uma grande desarticulação da rede de serviços de saúde de um modo geral e, especialmente, uma ausência de rede de atenção à saúde do idoso, o que dificulta suprir as necessidades de saúde dessa população. As associações entre o desempenho dos serviços na atenção aos idosos e a realização de atividades indicadoras do planejamento e avaliação local mostram a importância do gerenciamento do serviço na determinação do desempenho técnico das atividades programáticas. Particularmente, a fraqueza na incorporação e utilização de dados resultantes de processos avaliativos ressalta a necessidade de fortalecimento e melhoria das práticas de monitoramento e avaliação como subsídios para a reprogramação das ações técnicas de atenção, como as direcionadas à saúde do idoso e ao envelhecimento.

Devem-se reconhecer os limites de um estudo transversal, realizado em determinadas regiões de saúde e com uma amostra de conveniência, não permitindo generalização dos resultados. Entretanto, ele traz elementos significativos diante da lacuna de avaliações e a ausência de instrumentos dirigidos especificamente para avaliar a atenção aos idosos e ao envelhecimento. Nesse sentido, mostrou-se viável e factível o uso de um instrumento que não tem esse objeto como foco, mas como parte do conjunto diversificado de ações sob responsabilidade dos serviços de APS.

É necessário avançar na oferta de práticas voltadas aos idosos pelos serviços de APS que busquem enfrentar as demandas de saúde dessa população, visando compreender as necessidades advindas do envelhecimento e colaborar para que os indivíduos alcancem a velhice com independência, autonomia e produtividade[29], pois a maioria das enfermidades crônicas que acometem os idosos têm na própria idade seu principal fator de risco[24]. Um modelo contemporâneo com foco no envelhecimento, mas principalmente no idoso, precisa reunir um fluxo contínuo de ações de educação, promoção da saúde, prevenção de doenças evitáveis e postergação de agravos; para alcançar resultados positivos, é fundamental uma rede articulada, referenciada e com sistema de informação construído[24 , 30].

CONCLUSÕES

O desempenho da atenção integral ao idoso em serviços de atenção primária do SUS no estado de São Paulo mostrou-se incipiente. A incipiência é mais acentuada nas atividades de atenção para o envelhecimento saudável, enquanto as de tratamento de algumas doenças crônicas mostram desempenho relativamente melhor.

Foi possível a distinção de três grupos de serviços de desempenho decrescente segundo os três domínios da avaliação. O grupo intermediário, grupo 2, concentra a maioria dos serviços (aproximadamente 67%). O melhor grupo, grupo 1, é minoritário (aproximadamente 12%). O grupo de pior desempenho, grupo 3, concentra 31 serviços (20%) e mostra desempenho pior em todos os domínios, notadamente no de atenção ao envelhecimento saudável.

Os resultados indicam a necessidade de aprimoramento da atenção ao idoso em todos os domínios, ressaltando, porém, a urgência de investimento na melhoria do desempenho local e da rede de saúde na implementação efetiva das ações de atenção ao envelhecimento e idoso previstas nas diretrizes do Ministério da Saúde. Chama atenção também a precariedade de desempenho de vários serviços.

O quadro avaliativo desenvolvido foi capaz de caracterizar e diferenciar o desempenho atual da atenção ao idoso em serviços de APS e pode ser utilizado para o estabelecimento e disseminação de novos padrões normativos para a APS.