Pharmaceutical intervention in the rational use of intravenous omeprazole.

OBJECTIVE: To describe the pharmaceutical interventions of a vertical clinical pharmacy service to promote the rational use of intravenous omeprazole.
METHODS: A prospective and descriptive study carried out at a university hospital in the Midwestern Region of Brazil, from November 2014 to May 2015. The service consisted of the analysis of adequacy of the route of administration of omeprazole in relation to the clinical conditions of the patient, as well as the use of the appropriate diluent. Interventions were recorded in medical records and subsequently evaluated for acceptance.
RESULTS: A total of 770 prescriptions were evaluated. Interventions related to diluent replacement were more accepted (p<0.001), and surgeons were the specialty that used the intravenous route inappropriately (p<0.001).
CONCLUSION: Although partially accepted, pharmaceutical interventions could contribute to improve patient safety, since they allowed the use of a safer route of administration.

INTRODUCTION

The inappropriate use of medications can lead to the occurrence of adverse drug event (ADE), raising the morbidity and mortality rates, besides increasing the costs of care for healthcare systems.()

The hospital environment is more susceptible to ADE due to the quantity and variety of medications used. Studies have shown that 38% of adverse events that occur within this environment are drug-related.(,) In a hospital environment, the intravenous route (IV) is a great source of ADE, since it is commonly used for prescriptions to inpatients.()

The choice of the parenteral route with no precise or justified indication represents an obstacle to the rational use of medications. This route shows potential risks, such as infection, impossibility of reversal because of the immediate pharmacological effect, propensity towards intoxication and possibility of thromboembolic events.(,) The need for dilution is also a source of error. There are reports of incorrect use of diluents in IV preparations, such as inadvertent use of concentrated electrolyte solutions to reconstitute medications, which is a serious error with the potential to lead to death.()

In addition to the risks, the IV route cost is up to five times higher than oral administration, besides indirect costs, such as diluents, equipment for administration, and a longer time of implementation in the work of the nursing team.(,)

Added to these factors, it is known that the proton pump inhibitors (PPI) are the class of medications most prescribed all over the world,() and its prolonged use can lead to several undesired effects, such as pneumonia, infections by Clostridium difficile, osteoporosis, and fractures in the elderly, besides being responsible for many drug interactions.() Some studies showed that more than 50% of indications for PPI, both by oral route (PO) and by IV route at hospitals are inappropriate.(,)

There is no evidence as to the superiority of PPI administered PO in comparison with the IV route. Additionally, their PO administration is even more cost-effective, since it contributed to a decrease in the hospital inpatient stay.() Considering the administration of medications via PO as a safer practice, sequential therapy (ST), which consists of switching from the IV formulation to the PO as soon as the patient presents with clinical conditions for such,() can be a strategy to be adopted in healthcare organizations.

Bearing in mind that the presence of a clinical pharmacist in the multidisciplinary teams is a safety strategy that institutions have adopted for the prevention of ADE,() the promotion of the correct use of the IV route of PPI can contribute towards the decrease in morbidity and mortality related to the use of medications in the hospital environment.

OBJECTIVE

To describe pharmaceutical interventions in a vertical clinical pharmaceutical service for the promotion of the rational use of omeprazole using the intravenous route.

METHODS

This is a prospective and descriptive study conducted at a clinical pharmacy service of a university hospital in the Midwestern Region of Brazil. The data collection period was between November 2014 and May 2015. The project was approved by the Research Ethics Committee (CEP) of the organization, under opinion no. 810.341 and CAAE: 35951214.0.0000.5078. The present study was exempted of application of the Informed Consent Form (ICF) by CEP. The vertical pharmaceutical service, object of this study, consisted of the systematic evaluation of intravenous omeprazole in clinical and surgical medicine at the organization. Omeprazole was the PPI of choice, since it is the only representative of this class of drugs available with the standardization of the organization. Such clinics were chosen to provide the service since they are hospitalization units that receive patients from several specialties, and their hospital stay is long. Both inpatient units have 60 beds each.

Patients included in the study were those hospitalized in the clinical or surgical units during the study period, and whose prescriptions contained omeprazole IV; excluded were those whose patient records were not found. The medical records were indispensable for evaluating if the patient's clinical condition was in accordance with the use of the IV route. At the study organization, no electronic medical record was used, and every assessment was done by means of physical medical records.

Daily, in the pharmacy, the pharmacist checked the prescriptions containing intravenous omeprazole from the inpatients units selected for the study. With these prescriptions, he/she would go to the inpatient unit and search for the patient's medical records.

With the medical records in hands, the pharmacist's first activity was to evaluate the prescription of the omeprazole diluent, whether the diluent used was the correct one to utilize in the reconstitution, provided together with the product. An “inappropriate diluent” was considered when on the prescription any other diluent was written in addition to that which was appropriate for the product. In the case of non-conformity with the diluent prescribed, the pharmacist would document in the medical record, instructing the prescriber about the correct diluent for drug reconstitution.

The second activity carried out consisted of evaluating the appropriateness of omeprazole administration route. For the purposes of this study, an “inappropriate administration route” was considered when the intravenous omeprazole was prescribed to patients who met the following requirements: being afebrile for 24 hours; not on vasopressors; not presenting with problems in gastrointestinal absorption and gastrointestinal mobility; having a prescription for oral diet and tolerating the food; not on antiemetics over the last 24 hours; and be using other PO medications.(,) For such patients, the pharmacists would make a note in the medical record to the prescriber instructing to substitute IV for PO administration, since this is more adequate for the patient's clinical status.

After the evaluations and the respective annotations in the medical records, the pharmacist monitored the patient's prescriptions to verify compliance of the prescriber with the recommendations for a period of 7 days. The attitude of the prescriber after instructions of the pharmacist was categorized as “intervention accepted,” when the prescriber modified the route of administration or the diluent as per orientations from the pharmacist, or “intervention not accepted” when, after the pharmacist's instructions, the prescriber maintained the route of administration or the diluent. When there was no compliance, the pharmacist would make a new prescription evaluation after this period and record it in the medical records.

Data were collected by means of search in medical records and specific forms developed by the Vertical Clinical Pharmacist Service. The information generated was processed and analyzed by means of the software EpiInfo™ version 3.5.4, and STATA version 12.0. Associations among the variables were tested using Pearson's χ2 test, Fisher's exact test, and McNemar's test with a significance level of 5%.

RESULTS

A total of 978 patient prescriptions were included during the study period containing intravenous omeprazole. Of these, 10 were excluded because the patients had been discharged, and 198, due to unavailability of the patient's medical records at the time of the pharmacist's evaluation, totaling up 770 analyzed prescriptions.

Prescriptions of 337 patients were analyzed. A slight predominance of female patients was noted (Table 1). The mean age of patients was 55.12 years (±18.01 years), more than half the patients were under 60 years of age, and increase in age proved to be a protective factor (p=0.038) for the inadequate IV route use. As to the specialty of the prescriber, the inappropriateness of omeprazole administration route predominated among those with surgical specialties.

Table 1

Prevalence of inappropriate administration route and diluent for intravenous omeprazole

Variáveis		n=337	Inappropriate route			Inappropriate diluent
		n (%)	n (%)	OR (95%CI)	p value	n (%)	OR (95%CI)	p value
Sex
	Male	153 (45.40)	40 (26.14)	0.92 (0.82-1.04)	0.189*	12 (7.84)	1.00	0.432*
	Female	184 (54.60)	37 (20.11)	1.00		19 (10.33)	0.97 (0.90-1.04)
Age, years
	Up to 39	77 (22.85)	12 (15.58)	1.00	0.038*	7 (9.09)	0.99 (0.90-1.09)	0.955*
	40-59	105 (31.16)	20 (19.05)	0.95 (0.83-1.09)		9 (8.57)	1.00
	Over 60	155 (45.99)	45 (29.03)	0.84 (0.73-0.96)		15 (9.68)	0.98 (0.91-1.06)
Specialty of the prescriber
	Medical	118 (35.01)	40 (33.90)	1.00	0.000*	13 (11.02)	0.96 (0.89-1.04)	0.397*
	Surgical	219 (64.99)	37 (16.89)	1.25 (1.09-1.44)		18 (8.22)	1.00

Pearson's χ2 test.

OR: odds ratio; 95%CI: 95% confidence interval.

In 13.12% (n=101) of prescriptions evaluated, the administration route for omeprazole was considered inadequate for the patient's clinical condition. Among the prescriptions with administration routes considered adequate, the restriction of oral diet (514; 73.22%), motility problems (143; 20.37%), and absorption problems (45; 6.41%) were the most frequent reasons. It is noteworthy that in some cases, the patients presented with more than one reason to justify the adequacy of IV use.

As to the adequacy of the prescribed diluent, in 5.06% (n=39) of prescriptions evaluated, inappropriate type of diluent was noted. We pointed out that in 100.00% (n=39) of cases of inadequacy of the type of diluent, we observed that it was with distilled water.

Of a total number of 101 prescriptions assessed by the pharmacist, who considered the IV administration route as inadequate, in 39.60% (n=40) of cases, the intervention was accepted by the prescriber. As to 29 prescriptions in which the pharmacist verified the use of an inadequate diluent, 44.83% (n=13) of interventions were accepted by the prescriber. The pharmaceutical intervention for substitution of medication dilutent was better accepted by prescribers than the intervention for adequacy of the administration route (p=0.000) (Table 2).

Table 2

Prevalence of acceptance of pharmaceutical interventions as to sequential therapy and substitution of intravenous omeprazole diluent

Interventions	Sequential therapy	Diluent substitution	p value
Accepted	40 (39.60)	13 (44.83)	0.000*
Not accepted	61 (60.40)	16 (55.17)
Total	101	29

Results expressed as n (%).

McNemar test.

DISCUSSION

The results of this study demonstrated that pharmaceutical interventions could collaborate for the correct use of drugs in a hospital environment. Other studies that proposed monitoring the adequacy of medication administration route by the pharmacist also noted the importance of ongoing accompaniment in the promotion of rational use of IV drugs.() It is known that the presence of the pharmacist is a safety strategy,() since it contributes to promoting the correct use of medications in the hospital setting.()

Although the presence of the pharmacist is, in fact, a strongly recommended and accepted safety strategy in other countries, this is not true for a large part of Brazil. The pharmacist faces difficulties both in support by managers, and in acceptance on the part of their own multiprofessional team.() This reality was also observed in the present study, since the pharmaceutical interventions more related to the clinical evaluation made by the pharmacist, had lower compliance on the part of the team.

In general, the acceptance of pharmaceutical interventions in this study, when compared to those of another Brazilian organization,() were discrepant, since in this study the authors observed a lower intervention acceptance rate. Such findings may be partially attributed to the fact of communication of the pharmaceutical interventions being documented in the medical records, and for the time interval determined for reevaluation by the pharmacist. These factors may have contributed towards the lack of compliance with the interventions. Additionally, the difference in recognizing the role of pharmacists in both organizations, and the potential of this type of service contributing to safety of the medication process and prevention of ADE() may have also contributed towards these results.

The low compliance with interventions in reference to appropriateness of administration route can also be due to the fact the IV route is preferentially used at hospitals. This is a route in which the medication already presents with an immediate therapeutic response, it is convenient for the patient, already having been punctured, and therefore, with a quick access available.() It is noteworthy that despite the great practicality, inappropriate use of intravenous route can lead to other problems that impact the quality of care, such as phlebitis and bloodstream infection.()

Moreover, the errors resulting from the medication process also contribute towards an increase in morbidity and mortality of inpatients. The reconstitution of antimicrobials with potassium chloride has been used in Brazilian hospitals() and, although rare, the outcomes are mostly fatal. Safe practices for the use of the IV route should be adopted, encouraged, and widely propagated in healthcare organizations. Such an administration route, in addition to the risks presented, is costlier, as it involves direct costs with diluents, syringes, needles, intravenous infusion devices, besides the indirect costs with time of the nursing team that prepare the medications.(,)

On the other hand, the acceptance of pharmaceutical interventions in reference to pharmacotechnical aspects of therapy, as well as the acknowledgement of the mistake related to the diluent, can be better understood by part of the team. This fact suggests, for these teams, the role of the pharmacist is more closely related to the formulation of the medications than to the clinical practice, since the syllabus components of the undergraduate Pharmacy course represents a barrier to one's clinical practice, from the medical point of view.()

Even though the evaluation of the diluent does not demand essentially clinical knowledge on the part of the pharmacist, in the case of omeprazole, repercussions of the use of the inadequate diluent can influence the health outcomes. It is known that stability of omeprazole is pH-dependent, and its reconstitution should only be done with the proper diluent that accompanies the product. When any other diluent is used in the reconstitution of omeprazole, it may interfere in stability of the final solution, and efficacy of the medication can be hindered.()

The different characteristics of the professionals of medical and surgical specialties have proved to be evident in this study. The adequate choice of administration route of the medication presupposes a closer doctor-patient relationship, which is commonly observed in medical specialties.() On the other hand, the marked characteristic of surgeons, which is practicality and pragmatism,() may not favor teamwork. It is necessary to promote strategies to make the members of this specialty more receptive to the strategies related to safe use of medications.

As to age as a protective factor for the inadequate use of the IV route, such finding may be associated with the fact that usually the medical team has greater care when prescribing for elderly patients.() Additionally, whenever possible, the IV route should be avoided in elderly patients. However, when there is a need to administer drugs by the parenteral route, it is important to evaluate the subcutaneous route - a technique commonly known as hypodermoclysis, an alternative to the IV route.() These findings can be further explained by results of the study, since medical specialties were closely associated with care of elderly patients at the hospital of the study.

The weaknesses of this study comprise the organization not having electronic medical records, which may have contributed towards the low level of compliance with the pharmaceutical interventions, since these were recorded in the physical medical records and were only read by part of the medical team on their next visit. Another limitation also observed was the workload of the pharmacists to fulfill their activities, i.e., 10 hours a week. It is important to point out that, even without available technological resources and a limited workload, the pharmacist was capable of evaluating an expressive number of prescriptions and making the respective annotations in the medical record, besides recording the interventions. This model of service can serve as subsidies for organizations that do not count on electronic records to implement a clinical pharmacy service.

As strengths, we point out the prospective nature of the evaluation, which eliminates the characteristic biases of retrospective investigations, in addition to the fact that the vertical clinical pharmacist service was implemented in two inpatients units of a single organization. Perspectives of future studies on this theme could, in addition to evaluating the adequacy of the PPI administration route, check the indications for use, for there are few studies that have evaluated the rational use of this class of medications in hospital environments.

Training and sensitization programs of the teams as to the rational use of PPI should be implemented. Although these medications are widely used in clinical practice, a strict evaluation of the risk-benefit could be a strategy for preventing future complications related to their prolonged use.

Within this context, the pharmacist could contribute with the team in several ways: collaborating in the preparation of protocols and guidelines for use of medications at the organization, in sensitization and training as to the rational use of the medications, and participating in the visits or in the dispensation of the medications.

CONCLUSION

The pharmaceutical interventions for promoting the rational use of intravenous omeprazole, although partially accepted, were able to contribute with the improvement of patient safety, since they allowed the use of a safer administration route. There were differences in acceptability of the pharmaceutical interventions related to the use of the correct diluent in detriment of those related to the exchange of the administration route. Inadequate use of the intravenous route was greater among surgeons in comparison to clinicians, and increased age proved to be a protective factor for the correct use of the intravenous route.

INTRODUÇÃO

O uso inapropriado de medicamentos pode levar à ocorrência de eventos adversos a medicamentos (EAM), elevando as taxas de morbidade e mortalidade, além de aumentar os custos da assistência à saúde para os sistemas de saúde.()

O ambiente hospitalar é mais suscetível aos EAM pela quantidade e pela variedade de medicamentos utilizados. Estudos mostram que 38% dos eventos adversos que ocorrem nesse ambiente estão relacionados aos medicamentos.(,) Em ambiente hospitalar, a via intravenosa (IV) é uma grande fonte de EAM, por ser comumente empregada entre as prescrições destinadas a pacientes internados.()

A escolha da via parenteral sem indicação precisa ou justificada representa obstáculo ao uso racional de medicamentos. Essa via apresenta riscos potenciais, como infecção, impossibilidade de reversão devido ao efeito farmacológico imediato, facilidade de intoxicação e possibilidade de eventos tromboembólicos.(,) A necessidade de diluição também é uma fonte de erro. Existem relatos da utilização de diluentes de forma errônea em preparações IV, como no caso do uso inadvertido de soluções concentradas de eletrólitos para reconstituição de medicamentos, constituindo erro grave, com potencial de provocar óbito.()

Além dos riscos, a via EV apresenta também um custo até cinco vezes maior que a oral, possuindo também custos indiretos, como diluentes, equipamentos para administração e um tempo maior de operacionalização no trabalho da equipe de enfermagem.(,)

Somado a esses fatores, sabe-se que os inibidores da bomba de prótons (IBP) são a classe de medicamentos mais prescrita no mundo,() e seu uso prolongado pode acarretar diversos efeitos indesejados, como pneumonia, infeções por Clostridium difficile, osteoporose e fratura em idosos, além de ser responsável por diversas interações medicamentosas.() Em ambiente hospitalar, estudos têm mostrado que mais de 50% das indicações de IBP, tanto por via oral (VO) quanto por IV, são inapropriadas.(,)

Não existem evidências quanto à superioridade dos IBP administrados por VO em comparação à via IV. Além disso, sua administração por VO mostrou-se ainda mais custo-efetiva, uma vez que contribuiu para a diminuição dos dias de internação dos pacientes.() Considerando a administração de medicamentos por VO uma prática mais segura, a terapia sequencial (TS), que consiste na troca da apresentação IV pela VO assim que o paciente apresenta condições clínicas para tal,() pode ser uma estratégia a ser adotada nas instituições de saúde.

Considerando que a presença do farmacêutico clínico nas equipes multidisciplinares consiste em estratégia de segurança que as instituições de saúde têm adotado para a prevenção de EAM,() a promoção do uso correto da via IV dos IBP pode contribuir para a diminuição da morbimortalidade relacionada ao uso dos medicamentos em ambiente hospitalar.

OBJETIVO

Descrever as intervenções farmacêuticas de um serviço farmacêutico clínico vertical para a promoção do uso racional do omeprazol por via intravenosa.

MÉTODOS

Trata-se de estudo prospectivo e descritivo conduzido em um serviço de farmácia clínica em um hospital universitário da Região Centro-Oeste do Brasil. O período de coleta de dados foi entre novembro de 2014 a maio de 2015. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da instituição, sob parecer 810.341 e CAAE 35951214.0.0000.5078. O presente estudo foi isento da aplicação do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) por parte do CEP. O serviço farmacêutico clínico vertical, objeto deste estudo, consistia na avaliação sistemática do omeprazol intravenoso na clínica médica e cirúrgica na instituição. O omeprazol foi o IBP de escolha por ser o único representante dessa classe de medicamentos disponível na padronização da instituição. Tais clínicas foram escolhidas para a oferta do serviço por se tratarem de unidades de internação que recebem pacientes de diversas especialidades, e o período de permanência deles ser prolongado. Ambas as unidades de internação possuem 60 leitos cada uma.

Os pacientes incluídos no estudo foram àqueles internados na clínica médica ou cirúrgica no período do estudo, cujas prescrições continham o omeprazol IV; foram excluídos aqueles cujo prontuário do paciente não foi localizado. O prontuário era indispensável para avaliar se as condições clínicas do paciente estavam em acordo com o uso da via IV. Na instituição em estudo, não se utilizava prontuário eletrônico, e toda a avaliação foi feita por meio de prontuários físicos.

Diariamente, o farmacêutico verificava, na farmácia, as prescrições que continham omeprazol intravenoso das unidades de internação selecionadas para o estudo. De posse dessas prescrições, dirigia-se para a unidade de internação, em busca do prontuário do paciente.

De posse do prontuário, a primeira atividade do farmacêutico consistia na avaliação da adequação da prescrição do diluente do omeprazol, quando era avaliado se o diluente utilizado para sua reconstituição era o diluente próprio, fornecido com o produto. Foi considerado “diluente inapropriado” se, na prescrição, constasse qualquer outro diluente, além daquele próprio para o produto. Caso encontrasse alguma não conformidade quanto ao diluente prescrito, o farmacêutico realizava anotação no prontuário, orientando ao prescritor o uso do diluente correto para reconstituição do medicamento.

A segunda atividade realizada consistia na avaliação da adequação da via de administração do omeprazol. Para fins deste estudo, foi considerada como “via de administração inapropriada” quando o omeprazol intravenoso estava prescrito aos pacientes com os seguintes requisitos: estar afebril por 24 horas; não estar em uso de drogas vasopressoras; não apresentar problemas na absorção e motilidade gastrintestinal; estar com prescrição de dieta oral e tolerar a alimentação; não estar em uso de antieméticos nas últimas 24 horas; e estar em uso de outros medicamentos por VO.(,) Para esses pacientes, o farmacêutico realizava anotação no prontuário, orientando ao prescritor a substituição da via IV pela VO, por ser esta mais adequada ao quadro clínico do paciente.

Após as avaliações e as respectivas anotações em prontuário, o farmacêutico monitorava as prescrições dos pacientes, a fim de verificar a adesão do prescritor às recomendações por um período de 7 dias. A conduta do prescritor após a orientação do farmacêutico foi categorizada em “intervenção aceita”, quando o prescritor alterava a via de administração ou o diluente, conforme orientações do farmacêutico, ou “intervenção não aceita”, quando, após a orientação do farmacêutico, o prescritor mantinha a via de administração ou o diluente. Caso não houvesse adesão, o farmacêutico realizava nova avaliação da prescrição após esse período e registrava as intervenções em prontuário.

Os dados foram coletados por meio de pesquisa em prontuários em formulários específicos desenvolvidos pelo Serviço Farmacêutico Clínico Vertical. As informações geradas foram processadas e analisadas por meio dos softwares Epi Info™ versão 3.5.4, e STATA versão 12.0. As associações entre as variáveis foram testadas por meio dos testes χ2 de Pearson, exato de Fisher e o de McNemar, com nível de significância de 5%.

RESULTADOS

Foram incluídos durante o período de estudo 978 prescrições de pacientes contendo omeprazol intravenoso. Destas, foram excluídas 10, pelo fato de o paciente ter recebido alta, e 198, devido ao prontuário do paciente não estar disponível no momento da avaliação pelo farmacêutico, totalizando 770 prescrições analisadas.

Foram avaliadas prescrições de 337 pacientes. Observou-se discreta predominância de pacientes do sexo feminino (Tabela 1). A média de idade dos pacientes foi de 55,12 anos (±18,01 anos), mais da metade dos pacientes tinham idade menor que 60 anos, e o aumento da idade mostrou-se fator de proteção (p=0,038) para a utilização inadequada da via IV. Em relação à especialidade do prescritor, predominou inadequação da via de administração do omeprazol dentre aqueles cujas especialidades eram cirúrgicas.

Tabela 1

Prevalência da inadequação da via de administração e diluente do omeprazol intravenoso

Variáveis		n=337	Via inadequada			Diluente inadequado
		n (%)	n (%)	OR (IC95%)	Valor de p	n (%)	OR (IC95%)	Valor de p
Sexo
	Masculino	153 (45,40)	40 (26,14)	0,92 (0,82-1,04)	0,189*	12 (7,84)	1,00	0,432*
	Feminino	184 (54,60)	37 (20,11)	1,00		19 (10,33)	0,97 (0,90-1,04)
Idade, anos
	Até 39	77 (22,85)	12 (15,58)	1,00	0,038*	7 (9,09)	0,99 (0,90-1,09)	0,955*
	40-59	105 (31,16)	20 (19,05)	0,95 (0,83-1,09)		9 (8,57)	1,00
	Acima de 60	155 (45,99)	45 (29,03)	0,84 (0,73-0,96)		15 (9,68)	0,98 (0,91-1,06)
Especialidade do prescritor
	Médica	118 (35,01)	40 (33,90)	1,00	0,000*	13 (11,02)	0,96 (0,89-1,04)	0,397*
	Cirúrgica	219 (64,99)	37 (16,89)	1,25 (1,09-1,44)		18 (8,22)	1,00

teste χ2 de Pearson.

OR: odds ratio; IC95%: intervalo de confiança de 95%.

Em 13,12% (n=101) das prescrições avaliadas, a via de administração do omeprazol foi considerada inadequada para a condição clínica do paciente. Dentre as prescrições cuja via de administração foi considerada adequada, a restrição de dieta pela VO (514; 73,22%), problemas de motilidade (143; 20,37%) e problemas de absorção (45; 6,41%) foram os motivos mais frequentes. Vale ressaltar que, em alguns casos, os pacientes apresentaram mais de um motivo para justificar a adequação da utilização da via IV.

Em relação à adequabilidade do diluente prescrito, em 5,06% (n=39) das prescrições avaliadas, observou-se inadequação do tipo do diluente. Vale ressaltar que em 100,00% (n=39) dos casos de inadequação do tipo do diluente, observou-se que foi com água destilada.

De um total de 101 prescrições em que o farmacêutico avaliou e considerou a via de administração IV como inadequada, em 39,60% (n=40) das vezes a intervenção foi aceita pelo prescritor. Em relação às 29 prescrições em que o farmacêutico verificou o uso de diluente inadequado, 44,83% (n=13) das intervenções foram aceitas pelo prescritor. A intervenção farmacêutica para substituição do diluente do medicamento foi mais aceita pelos prescritores do que a intervenção para adequação da via de administração (p=0,000) (Tabela 2).

Tabela 2

Prevalência da aceitação das intervenções farmacêuticas quanto à terapia sequencial e à substituição do diluente do omeprazol intravenoso

Intervenções	Terapia sequencial	Substituição do diluente	Valor de p
Aceita	40 (39,60)	13 (44,83)	0,000*
Não aceita	61 (60,40)	16 (55,17)
Total	101	29

Resultados expressos como n (%).

Teste McNemar.

DISCUSSÃO

Os resultados deste estudo demonstram que as intervenções farmacêuticas podem colaborar para o uso correto dos medicamentos em ambiente hospitalar. Outros estudos que propuseram o monitoramento da adequabilidade da via de administração de medicamentos pelo farmacêutico também observaram a importância do acompanhamento contínuo na promoção do uso racional de medicamentos por via IV.() Sabe-se que a presença do farmacêutico é uma estratégia de segurança,() pois contribui com a promoção do uso correto de medicamentos no ambiente hospitalar.()

Embora a presença do farmacêutico seja, de fato, uma estratégia de segurança fortemente recomendada e aceita em outros países, não é uma realidade para grande parte do Brasil. O farmacêutico enfrenta dificuldades tanto de apoio da gestão, quanto pela aceitação, por parte da própria equipe multiprofissional.() Essa realidade também foi observada no presente estudo, uma vez que as intervenções farmacêuticas que se relacionavam mais à avaliação clínica por parte do farmacêutico tiveram menor adesão por parte da equipe.

A aceitação das intervenções farmacêuticas no presente estudo, em geral, quando comparadas a outra instituição brasileira() foi discrepante, uma vez que, nesse estudo, os autores observaram taxa de aceitação menor das intervenções. Tais achados podem ser parcialmente atribuídos ao fato de a comunicação das intervenções farmacêuticas ser registrada em prontuário físico, e pelo tempo estipulado para a reavaliação pelo farmacêutico. Esses fatores podem ter contribuído para a falta de adesão às intervenções. Além disso, a diferença do reconhecimento do papel do farmacêutico em ambas as instituições, e o potencial desse tipo de serviço contribuir com a segurança do processo de medicação e a prevenção de EAM() também podem ter contribuído para esses resultados.

A baixa adesão às intervenções referentes à adequação da via de administração pode também ser devida ao fato de que, em ambiente hospitalar, a via IV é preferencialmente utilizada. Esta é uma via na qual o medicamento já apresenta resposta terapêutica imediata, bem como pela comodidade de o paciente já estar puncionado e, portanto, com uma via rápida disponível.() Há que se ressaltar que embora de grande praticidade, a utilização inapropriada da via IV pode acarretar outros problemas que impactam na qualidade da assistência, como flebites e infecção de corrente sanguínea.()

Além disso, os erros oriundos do processo de medicação também contribuem para um aumento da morbimortalidade de pacientes hospitalizados. A reconstituição de antimicrobianos com cloreto de potássio tem acontecido em instituições hospitalares brasileiras() e, embora raros de acontecerem, os desfechos são, em sua maioria, fatais. Práticas seguras para a utilização da via EV devem ser adotadas, estimuladas e amplamente difundidas nas instituições de saúde. Tal via de administração, além dos riscos apresentados, é mais dispendiosa, pois envolve custos diretos com diluentes, seringas, agulhas, dispositivos de infusão intravenosa, além dos custos indiretos com o tempo da equipe de enfermagem, que prepara as doses de medicamentos.(,)

Por outro lado, a aceitação das intervenções farmacêuticas referentes a aspectos farmacotécnicos da terapêutica, como o reconhecimento do equívoco relacionado ao diluente, pode ser mais compreensível por parte da equipe. Tal fato sugere que, para essas equipes, o papel do farmacêutico esteja mais relacionado à formulação dos medicamentos do que com a prática clínica, uma vez que o componente curricular do curso de farmácia representa uma barreira à sua atuação clínica no ponto de vista do médico.()

Ainda que a avaliação do diluente não demande, por parte do farmacêutico, conhecimentos essencialmente clínicos, no caso do omeprazol, as repercussões da utilização do diluente inadequado podem influenciar nos desfechos em saúde. Sabe-se que a estabilidade do omeprazol é pH-dependente, e sua reconstituição só deve ser feita com o diluente próprio, que acompanha o produto. Caso qualquer outro diluente seja utilizado na reconstituição do omeprazol, pode haver interferência na estabilidade da solução final e a eficácia do medicamento pode ficar prejudicada.()

As diferentes características dos profissionais pertencentes às especialidades médicas e cirúrgicas mostraram-se evidentes no presente estudo. A escolha adequada da via de administração do medicamento pressupõe uma relação médico-paciente mais estreita, que é comumente observada nas especialidades médicas.() Por outro lado, a característica marcante dos cirurgiões, que é a praticidade e o pragmatismo,() pode não favorecer o trabalho em equipe. Há que se promoverem estratégias para a sensibilização de membros dessa especialidade à adesão a estratégias relacionadas ao uso seguro de medicamentos.

Em relação a idade como um fator de proteção para a utilização inadequada da via IV, tal achado pode estar associado ao fato de que, comumente, a equipe médica tem maior cautela a prescrever para pacientes idosos.() Aliado a isso, sempre que possível, a via IV deve ser evitada em pacientes idosos. Porém quando há necessidade de administrar medicamentos por via parenteral, deve-se avaliar a via subcutânea − técnica comumente conhecida como hipodermóclise, uma alternativa para a via IV.() Esses achados podem ainda ser explicados por resultados do próprio estudo, uma vez que as especialidades médicas estiveram mais associadas aos cuidados de pacientes idosos no hospital em estudo.

Os pontos fracos do presente estudo consistem no fato de a instituição não possuir prontuário eletrônico, o que pode ter contribuído para a baixa adesão às intervenções farmacêuticas, uma vez que estas eram registradas em prontuário físico e só seriam lidas por parte da equipe médica na próxima visita. Outra limitação também observada foi a carga horária do farmacêutico para o desempenho das atividades, que era de 10 horas semanais. Vale ressaltar que, ainda sem recursos tecnológicos disponíveis e limitada carga horária, o farmacêutico foi capaz de avaliar expressivo número de prescrições e fazer as respectivas anotações em prontuário, além de registrar as intervenções. Esse modelo de serviço pode servir de subsídios para instituições que não contam com prontuário eletrônico implantar um serviço de farmácia clínica.

Como pontos fortes, destaca-se o caráter prospectivo da avaliação, que elimina os vieses característicos de pesquisas retrospectivas, além do fato de o serviço farmacêutico clínico vertical ter sido implantado em duas unidades de internação de uma só instituição. Perspectivas de estudos futuros nessa temática poderiam, além de avaliar a adequabilidade da via de administração dos IBP, checar as indicações de uso, uma vez que são poucos os estudos que têm avaliado o uso racional dessa classe de medicamentos em ambiente hospitalar.

Há que se instituir ainda programas de treinamento e sensibilização das equipes quanto ao uso racional dos inibidores da bomba de prótons. Embora esses medicamentos sejam amplamente utilizados na prática clínica, uma criteriosa avaliação do risco-benefício pode ser uma estratégia de prevenção de futuras complicações relacionadas ao seu uso prolongado.

Nesse contexto, o farmacêutico pode contribuir com a equipe de diversas maneiras: colaborando na elaboração de protocolos e diretrizes de utilização de medicamentos na instituição, na sensibilização e treinamento quanto ao uso racional dos medicamentos e participando das visitas ou na dispensação dos medicamentos.

CONCLUSÃO

As intervenções farmacêuticas para a promoção do uso racional do omeprazol via endovenosa, embora parcialmente aceitas, puderam contribuir com a melhoria da segurança dos pacientes, uma vez que permitiram a utilização de uma via de administração mais segura. Houve diferenças em aceitabilidade das intervenções farmacêuticas relacionadas a utilização do diluente correto em detrimento daquelas relacionadas à troca da via de administração. A utilização inadequada da via intravenosa foi maior entre os cirurgiões em comparação aos clínicos, e o aumento da idade mostrou-se fator de proteção para a correta utilização da via intravenosa.