Isolated Anterior Dislocation of the Radial Head with Atypical Presentation in an Adult: A Case Report.

Isolated anterior dislocation of the radial head is rarely reported. To date, only five cases have been reported in the world literature. In all of these cases, the patients presented with restricted supination-pronation movements of the forearm with maintained elbow flexion-extension. We report an unusual case of isolated anterior radial head dislocation in an 18-year-old male, who presented with maintained supination-pronation movements of the forearm but restricted elbow flexion-extension. Closed reduction was attempted, but it failed. Hence, an open reduction was performed. However, the reduction was unstable due to rupture of the annular ligament. Hence, the repair of the annular ligament was performed, and a radio-ulnar Kirschner wire was passed to maintain the reduction of the proximal radio-ulnar joint, thus keeping the annular ligament stress-free, facilitating its healing. At 12 months of follow-up, the patient had normal elbow function and complete range of motion.

Introduction

Isolated dislocation of the radial head in an adult is an uncommon injury; hence, it can easily be missed. There are just over 20 cases reported in the world literature of posttraumatic isolated radial head dislocation. 1 Most cases reported earlier suffered from posterior dislocation of the radial head. 2 Only five cases of anterior radial head dislocation have been reported, 2 3 4 5 6 with the patients presenting to the hospital with restricted supination–pronation movements of the forearm and maintained flexion–extension at the elbow joint. 1 Closed reduction has been shown to be successful in most cases. 7 We report an unusual case of isolated anterior dislocation of the radial head with atypical presentation in an adult, with maintained supination–pronation movements but restricted flexion–extension at the elbow joint, in which open reduction had to be performed, since closed reduction failed due to the presence of intra-capsular button-holing of the radial head.

Case Report

An 18-year-old male college student, who sustained an injury to his left elbow during a wrestling match at a sports academy. He fell down backwards on an outstretched hand with the wrist in dorsiflexion. He complained of pain and swelling on the anterior aspect of the left elbow, and was immediately sent to the Emergency Room (ER) of our hospital. The elbow was held in flexion and partial pronation. Tenderness was present on the anterolateral aspect of the left elbow and the radial head was palpable anteriorly. There was no swelling or tenderness over the ulna or the forearm or the distal radio-ulnar joint. The patient had restricted flexion–extension movements with active range of motion from 30 to 100 degrees, but there was no restriction in the supination and pronation movements of the forearm. The distal neurovascular status of left upper limb was normal. An X-ray was performed, and it showed isolated anterior dislocation of the radial head ( Fig. 1 ). Closed reduction was attempted in the ER using supination and pronation maneuvers, but it failed. A computed tomography (CT) scan of the elbow was performed to rule out any small bone fragments causing difficulty in reduction ( Fig. 2 ). He was given an arm pouch sling, an ice pack and analgesics, and was advised about the need for open reduction. The Boyd approach was used for exposure of the radial head. A plane was made between the extensor carpi ulnaris (ECU) and anconeus muscles. Intra-capsular button-holing of the radial head was found intra-operatively, and was released. The radial head was reduced with 90 degrees of flexion at the elbow joint and forearm in complete supination. However, the reduction was unstable due to rupture of the annular ligament. Hence, a repair of the annular ligament was performed. A radio-ulnar Kirschner wire was passed to maintain the reduction of the proximal radio-ulnar joint ( Fig. 3 ), thus keeping the annular ligament stress-free, facilitating its healing. A Plaster-of-Paris (POP) back-slab was placed. The postoperative distal neurovascular status was normal. The wire was removed after 6 weeks ( Fig. 4 ), and elbow mobilization started. The patient underwent a supervised physiotherapy program. At 12 months of follow-up, the range of motion of the patient was: 0–140 degrees of flexion–extension arc, 70 degrees of pronation, and 85 degrees of supination ( Fig. 5 ), which is consistent with the reference values of the American Society for Surgery of the Hand. The patient had no limitations regarding the performance of daily activities, and returned to the pre-injury Tegner level of sports activity.

Fig. 1

Anteroposterior and lateral radiographs of the left elbow showing isolated anterior radial head dislocation.

Fig. 2

Computed tomography scan of the left elbow showing anterior dislocation of the radial head with no intra-articular bony fragment.

Fig. 3

Postoperative radiograph showing Kirschner wire passed through the superior radio-ulnar joint to maintain the reduction.

Fig. 4

Anteroposterior and lateral radiographs after the removal of the Kirschner wire at 6 weeks.

Fig. 5

At 12 months, range of motion; ( a ) flexion, ( b ) extension, ( c ) supination, ( d ) pronation.

Discussion

Isolated anterior dislocation of the radial head is rarely reported in the world literature. The patients usually present with maintained flexion–extension at the elbow joint but restricted supination–pronation movements of the forearm. 1 In the present case, there was an atypical presentation with restricted elbow flexion–extension but maintained supination–pronation movements of the forearm.

Various mechanisms have been postulated for isolated dislocation of the radial head, like hyperpronating forces acting on an already pronated forearm while falling backwards with an extended elbow or falling forward on an extended elbow with the forearm in pronation and rolling of the body, causing further hyperpronation. 3 In the present case, the likely mechanism of injury would be the former one. Takami et al 4 described a direct mechanism of injury, with direct trauma occurring to a semi-flexed elbow causing anterior dislocation of the radial head.

Bonatus et al 3 speculated that the injury occurs in a position of hyperextension and supination, and also proposed that the reduction maneuver to reduce the dislocation depended upon the initial position of the forearm at presentation. Those presenting with forearms in pronation required a supination force for the reduction and vice versa. This held true for the present case, since the patient presented with pronation, and the reduction was achieved regarding supination.

Closed reduction of the radial head has been successful in most cases. 7 In very few cases, open reduction has been required. In the present case, closed reduction failed; hence, an open reduction was performed. Intra-capsular button-holing of the radial head was found intra-operatively, thus leading to a failed attempt at closed reduction. Upon releasing the hole, the radial head reduced easily.

The annular ligament is the most important structure stabilizing the proximal radio-ulnar joint. Dislocation of the radial head is not possible without damage to the annular ligament. 8 In the present case, the annular ligament was found to be disrupted; hence, the repair was performed along with passing a superior radio-ulnar Kirschner wire. A stable elbow with normal function at 12 months of follow-up is suggestive of healing of the annular ligament.

Diagnosing and reducing the dislocation promptly is of utmost importance. There are some complications associated with this injury, like stiff elbow, recurrent radial head instability, and problems associated with Kirschner wire fixation. Recurrent radial head instability is addressed based on the congruence of the radial head reduction. If the radial head can be congruously reduced, annular ligament reconstruction is the procedure of choice. If there is any incongruence, then the radial head should be excised. 2

In summary, isolated anterior dislocation of the radial head is a rare injury. The reduction maneuver depends on the position of forearm at the initial presentation. Closed reduction may not be successful in every case. After the reduction, the stability should always be checked. Addressing these injuries should be a priority in order to prevent stiffness of the elbow and recurrent radial head instability. If managed promptly and under a regular and supervised physiotherapy regime, the patient can restore the normal range of motion and elbow function.

Introdução

A luxação isolada da cabeça do rádio em adultos é uma lesão incomum; portanto, é fácil deixar de diagnosticá-la. Há pouco mais de 20 casos de luxação pós-traumática isolada da cabeça do rádio relatados na literatura mundial. 1 A maioria dos casos relatados é de luxação posterior da cabeça do rádio. 2 Apenas cinco casos de luxação anterior da cabeça do rádio foram relatados, 2 3 4 5 6 e os pacientes chegaram ao hospital com restrição dos movimentos de supinação–pronação do antebraço e manutenção da extensão–flexão da articulação do cotovelo. 1 A redução fechada foi bem-sucedida na maioria dos casos. 7 Relatamos um caso incomum de luxação anterior isolada da cabeça do rádio com apresentação atípica em um adulto, com manutenção dos movimentos de supinação–pronação, mas restrição da extensão–flexão da articulação do cotovelo, em que a redução aberta precisou ser realizada porque a redução fechada foi ineficaz devido à presença de um orifício intracapsular em casa de botão na cabeça do rádio.

Relato de Caso

Um homem de 18 anos, estudante universitário, sofreu uma lesão no cotovelo esquerdo ao praticar luta greco-romana em uma academia. Ele caiu para trás com a mão estendida e o punho em flexão dorsal. Queixou-se de dor e inchaço no aspecto anterior do cotovelo esquerdo, e foi imediatamente levado ao pronto-socorro (PS) de nosso hospital. O cotovelo foi mantido em flexão e pronação parcial. O aspecto anterolateral do cotovelo esquerdo estava dolorido, e a cabeça do rádio era palpável anteriormente. Não havia aumento de volume ou dor sobre a ulna, o antebraço e a articulação rádio-ulnar distal. O paciente apresentava restrição dos movimentos de flexão–extensão e amplitude de movimentação ativa de 30 a 100 graus, mas sem restrição dos movimentos de supinação e pronação do antebraço. A condição neurovascular distal do membro superior esquerdo era normal. Uma radiografia foi realizada, e mostrou luxação anterior isolada da cabeça do rádio ( Fig. 1 ). A redução fechada foi tentada no PS com o uso de manobras de supinação e pronação, mas foi ineficaz. Uma tomografia computadorizada do cotovelo foi feita para descartar a presença de qualquer fragmento ósseo pequeno que dificultasse a redução ( Fig. 2 ). O paciente recebeu uma tipoia com manga para antebraço, uma bolsa de gelo e analgésicos, e foi aconselhado acerca da necessidade de redução aberta. A abordagem de Boyd foi usada para a exposição da cabeça do rádio. Um plano foi feito entre os músculos extensor ulnar do carpo (EUC) e o ancôneo. Um orifício intracapsular em casa de botão na cabeça do rádio foi observado durante o procedimento cirúrgico e corrigido. A cabeça do rádio foi reduzida, com flexão de 90 graus na articulação do cotovelo e antebraço em supinação completa. No entanto, a redução foi instável devido à ruptura do ligamento anular. Portanto, o ligamento anular foi reparado. Um fio de Kirschner rádio-ulnar foi introduzido para manter a redução da articulação rádio-ulnar proximal ( Fig. 3 ), mantendo, assim, o ligamento anular livre de estresse, facilitando sua cicatrização. Uma tala gessada posterior foi colocada. A condição neurovascular distal pós-operatória era normal. O fio foi removido após 6 semanas ( Fig. 4 ), quando começou a movimentação do cotovelo. O paciente foi submetido a um programa supervisionado de fisioterapia. Aos 12 meses de acompanhamento, a amplitude de movimento do paciente era de 0-140 graus no arco de flexão–extensão, com 70 graus de pronação e 85 graus de supinação ( Fig. 5 ), o que condiz com os valores de referência da American Society for Surgery of the Hand. O paciente não apresentou nenhuma limitação na realização de atividades diárias, e retornou ao nível pré-lesão de atividade esportiva na escala de Tegner.

Fig. 1

Radiografia anteroposterior e em perfil do cotovelo esquerdo mostrando a luxação anterior isolada da cabeça do rádio.

Fig. 2

Imagem de tomografia computadorizada do cotovelo esquerdo mostrando a luxação anterior da cabeça do rádio sem fragmento ósseo intra-articular.

Fig. 3

Radiografia pós-operatória mostrando o fio de Kirschner introduzido pela articulação rádio-ulnar superior para a manutenção da redução.

Fig. 4

Radiografia anteroposterior e em perfil após a remoção do fio de Kirschner às 6 semanas.

Fig. 5

Amplitude de movimento aos 12 meses; (a) flexão, (b) extensão, (c) supinação, (d) pronação.

Discussão

A luxação anterior isolada da cabeça do rádio é muito pouco citada na literatura mundial. De modo geral, os pacientes apresentam manutenção da flexão–extensão na articulação do cotovelo, mas restrição dos movimentos de supinação–pronação do antebraço. 1 No caso aqui relatado, a apresentação era atípica, com restrição da flexão–extensão do cotovelo, mas manutenção dos movimentos de supinação–pronação do antebraço.

Vários mecanismos foram postulados para o deslocamento isolado da cabeça do rádio, como a ação de uma força de hiperpronação em um antebraço já em pronação, a queda para trás com o cotovelo estendido, ou a queda para frente com o cotovelo estendido, o antebraço em pronação e rolagem do corpo, aumentando a hiperpronação. 3 Neste caso, o mecanismo provável da lesão seria o primeiro. Takami et al 4 descreveram um mecanismo direto de lesão em que o trauma direto ocorre com o cotovelo semiflexionado e provoca o deslocamento anterior da cabeça do rádio.

Bonatus et al 3 especularam que a lesão ocorria em uma posição de hiperextensão e supinação, e também propuseram que a manobra de redução da luxação depende da posição inicial do antebraço. Os pacientes com antebraço em pronação necessitariam de uma força de supinação para redução e vice-versa. Isto ocorreu no presente caso, pois o paciente apresentou pronação, e a redução foi obtida com supinação.

A redução fechada da cabeça do rádio foi bem-sucedida na maioria dos casos. 7 Pouquíssimos casos exigiram a redução aberta. No presente caso, a redução fechada não foi eficaz, e, assim, a redução aberta foi realizada. Um orifício intracapsular em casa de botão na cabeça do rádio foi observado durante o procedimento cirúrgico, levando a uma tentativa frustrada de redução fechada. Ao liberá-lo, a cabeça do rádio foi reduzida com facilidade.

O ligamento anular é a estrutura mais importante que estabiliza a articulação rádio-ulnar proximal. A luxação da cabeça do rádio não é possível sem lesão do ligamento anular. 8 Neste caso, havia ruptura do ligamento anular; portanto, o reparo do ligamento anular foi realizado juntamente com a passagem de um fio de Kirschner rádio-ulnar superior. A estabilidade e função normal do cotovelo aos 12 meses de acompanhamento sugerem a cicatrização do ligamento anular.

O diagnóstico e a redução imediatos da luxação são de extrema importância. Existem algumas complicações associadas a essa lesão, como o cotovelo rígido, a instabilidade recorrente da cabeça do rádio, e os problemas relacionados à fixação do fio de Kirschner. A instabilidade recorrente da cabeça do rádio é abordada com base na congruência de sua redução. Se a cabeça do rádio puder ser reduzida de forma congruente, a reconstrução do ligamento anular é o procedimento de escolha. Se houver alguma incongruência, a cabeça do rádio deve ser excisada. 2

Em resumo, a luxação anterior isolada da cabeça do rádio é uma lesão rara. A manobra de redução depende da posição do antebraço à apresentação. A redução fechada pode não ser eficaz em todos os casos. Após a redução, a estabilidade deve sempre ser verificada. Essas lesões devem ser tratadas com prioridade para evitar rigidez do cotovelo e instabilidade recorrente da cabeça do rádio. Com o tratamento rápido e um protocolo fisioterápico regular e supervisionado, o paciente pode recobrar a amplitude normal de movimento e a função do cotovelo.