Firearm-Related Musculoskeletal Injuries in Brazilian Children and Teenagers.

Objective  To evaluate and describe musculoskeletal injuries by firearms in children and adolescents attended in a major trauma center. Methods  This was a retrospective study that evaluated the medical records of < 18 years old patients who were victims of injuries by firearms and who presented to the emergency department of our hospital, from January 2014 to December 2016. A total of 51 patients were excluded for not showing musculoskeletal injures or for other reasons, while 126 were included. The collected data were: gender; age; way of admission; body site hit; fractures; complications and sequelae; associated injures; hospitalization time; surgeries; deaths. Results  Out of 126 patients included, 107 were male (84.9%) and 19 were female (15.1%). The mean age was 15 years and 5 months old (range: 2y + 8 months to 17y + 11 months years old). A total of 70 patients were hospitalized (55.6%), with a mean hospital stay of 9.6 days, and 21 patients were hospitalized in the intensive care unit (ICU) for a mean of 14.7 days. A total of 37 patients needed orthopedic surgery (29.4%). There were 6 deaths (4.8%). The thigh was the most hit region, in 43 injuries (24.7%). Six patients had spinal cord sequelae, and eight patients had peripheral nerves injuries. A total of 58 patients (46%) had 71 fractures, and the femur was the most hit (15.5%). A total of 52 (41.3%) patients presented with associated injuries. In the 71 fractures, the treatment was conservative in 45 (63.4%), surgical in 23 (32.4%). Three injuries resulted in death (4.2%). Conclusion  Adolescents and males are at-risk groups for firearms injuries, and the lesions are mainly on the lower limbs. Less than half of the patients had fractures, but many had complex lesions with potential for severe sequelae.

Introduction

Urban violence is one of the main social problems today, and children and adolescents are identified as the most vulnerable age groups. Some studies show the severity of the condition: in the VIVA 2014 Survey, the percentage of children and adolescents victims of violence represented 29.5% of the cases. 1 In a study in the city of Campinas, state of São Paulo, Brazil, the main cause of traumatic death among minors was by gunshot wounds (GSWs) (47%). 2

The National School Health Survey (PeNSE), held in 2009 by the Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE, in the Portuguese acronym) had as its objective to describe the prevalence of perception of 9 th grade students about safety and violence criteria. In the study, the city of Curitiba, capital of the state of Paraná, Brazil, was the second capital that had more reports of fights involving firearms by students of the 9 th grade of elementary education in Brazil, with 5.9% of the reports, behind only of the city of Boa Vista, capital of the state of Roraima, Brazil, with 6.4%. The average of the 26 state capitals and of the federal district was 4%. 3 According to the Informatics Department of the Brazilian Unified Health System (DATASUS, in the Portuguese acronym), between 2014 and 2016, from 220 thousand deaths from all causes, there were over 27 thousand deaths from GSWs in Brazil in the age group of up to 19 years old. In Curitiba, in the same period and age group, there were 299 deaths (out of a total of 2,226 deaths). 4

A greater knowledge of lesions caused by firearms seems to us to be fundamental for the elaboration of policies to fight violence and to structure adequate care for victims. In Brazil, there are some studies on GSWs (including musculoskeletal), 5 6 7 8 9 but without a focus on minors, although homicide numbers are rising and alarming in this age group. 10 Even in the North American literature, there are few studies, for reasons related to the American legislation. 11

The aim of the present study is to evaluate and to describe musculoskeletal injuries of patients < 18 years old diagnosed with GSW, treated between 2014 and 2016 in a large emergency room (ER) and in a large urban center.

Materials and Methods

This is a retrospective study conducted in our hospital, which serves patients by the Brazilian Unified Health System (SUS, in the Portuguese acronym). Emergency medical records and bulletins were collected by the Hospital do Trabalhador (HT) (our hospital) statistics bank, considering patients < 18 years old who were admitted to the ER post-GSW from January 2014 to December 2016. Physical and digitized emergency bulletins (EBs), medical records, and physical and digital radiologies were accessed. The present study was approved by the Research Ethics Committee under the number CAAE 58662816.6.0000.5225 and under the opinion number 1.800.239.

All of the medical records of patients who were diagnosed with GSW were collected. The inclusion criteria were patients with at least one musculoskeletal region affected by firearms, who sought the ER of the HT as their first search, or from other health facilities on the same day they suffered the injury, and who were discharged or died at the ER. A total of 51 patients were excluded, of which 43 had no musculoskeletal injuries; another 8 were registered as transfer of service, evasions, and injury by BB guns or rubber bullets. A total of 126 patients remained for the study.

The data obtained were recorded in Microsoft Office Excel (Microsoft Corporation, Redmond, WA, USA). The access to EBs, medical records and radiologies were made through the name of the patient or by the number of the EB or of the medical record.

The data collected were: gender; date of birth; age; entry in the ER; musculoskeletal injury (yes or no); way of entry (direct search, ambulance or air transportation); type of injury; main complaint; musculoskeletal location of the shot; bullet lodged; bullet removed; fractures; associated injuries; hospitalization (yes or no); date and time of entry and discharge of internment; ICU entry and exit date and time; orthopedic treatment; orthopedic surgery; other procedures; complications; sequelae; death (yes or no); evasion (yes or no); observations (when relevant to facilitate the study).

The lesions were classified according to the type of injury into: polytrauma (PT), fracture (F), superficial (S), transfixing (T), and soft tissue (ST). We have established some definitions of terms. Polytraumas: patients with lesions in > 1 musculoskeletal body region. Fractures: only one bone segment affected (according to our division). Superficial: individual lesions without perforation. Transfixing: presented input and output without fractures. Soft tissue injuries: nontransfixing perforated injuries without fractures.

The musculoskeletal location was divided into spine; shoulder; arm; elbow; forearm; wrist and hand; basin (pelvis and sacrum); thigh; knee; leg; ankle and foot; gluteus; and armpit. To be included in the study, patients should have at least one GSW in one of these regions. Three compartments were excluded due to inaccuracy of the records.

Fractures were divided by bone segments: cervical spine; thoracic spine; lumbar spine; bones of the hand; pelvis; hip joint; radius; clavicle; femur; tibia (including tibia and fibula); shoulder blade; humerus; glenohumeral joint; ulna; bones of the foot; sacrum.

Associated injuries and other procedures were classified as abdominal (including viscera and genitourinary); thoracic (lung, heart, and ribs); vascular; encephalic, and facial.

Fracture treatments were classified as “conservative”, “surgical”, and “untreated due to death”. The existing surgical treatments in the sample were classified as: spinal arthrodesis, decompressive laminectomy, internal fixation, external fixation, external fixations followed by internal fixation, and a concomitant treatment of external and internal fixation.

Results

Out of the 177 patients < 18 years old who were admitted to the ER due to GSWs, 126 patients (71.2%) met the inclusion criteria. A total of 54 patients were treated in 2014, 31 in 2015, and 41 in 2016. As for seasonality, divided by semesters, the demand was more frequent in the 1 st half of the year (January-June), with 76 cases (60.3%), and 50 (39.7%) in the 2 nd semester (July-December). A total of 107 patients were males (85%), and 19 were females (15%), a ratio of 5.6:1. The age ranged from 2 years and 8 months to 17 years and 11 months, with an average of 15 years and 5 months. The division of cases by age is represented in Table 1 .

Table 1

Division of patients by age

Age (years old)	Patients	%
17	46	36.50%
16	31	24.60%
15	16	12.70%
14	14	11.10%
13	5	3.40%
12	0	0.00%
11	2	1.60%
10	3	2.30%
9	1	0.80%
8	1	0.80%
7	1	0.80%
6	2	1.60%
5	1	0.80%
4	0	0.00%
3	0	0.00%
2	2	1.60%
1	0	0.00%
0	0	0.00%

A total of 106 patients were from the city of Curitiba, and 20 were from other cities in its metropolitan region. Regarding the way of entry, 86 patients (68.2%) were referred to our hospital by ambulance; 38 (30.2%) by direct search; and 2 patients (1.6%) by air transportation. The type of injury of the 126 patients was distributed as follows: 37 PTs; 35 Fs; 28 STs; 17 Ts; and 9 Ss. Of the 37 PTs, 23 involved Fs (62.1%).

A total of 122 patients had a record and identification of whether the bullet was lodged or not. Of these, 61 (50%) had at least 1 bullet lodged in musculoskeletal compartments, 7 had two lodged bullets, and 2 had 3 lodged bullets: a total of 72 projectiles were lodged. Of these, 67 had records regarding the fate of the bullets, of which 25 (37.3%) were removed, and 42 (62.7%) were not removed.

The 174 affected musculoskeletal locations are represented in Table 2 .

Table 2

Affected musculoskeletal compartments

Compartment	Lesions	%
Thigh	43	24.70%
Leg	22	12.60%
Arm	16	9.20%
Spine	15	8.60%
Forearm	15	8.60%
Shoulder	14	8.10%
Wrist + hand	14	8.10%
Ankle + foot	11	6.30%
Gluteus	11	6.30%
Knee	9	5.20%
Elbow	2	1.10%
Basin (pelvis + sacrum)	1	0.60%
Armpit	1	0.60%

A total of 58 patients (46%) were diagnosed with fractures. Of these, 9 (15.5%) had > 1 fractured bone segment, 5 had 2 fractured segments, and 4 had 3. There was a total of 71 fractures diagnosed ( Table 3 ). Of these, 45 (63.4%) received conservative treatment, 23 (32.4%) received surgical treatment, and 3 (4.2%) were not treated due to death.

Table 3

Fractured bone segments

BONE SEGMENT	FRACTURES	%
Femur	11	15.5%
Tibis *	10	14.1%
Thoracic spine	8	11.2%
Lumbar spine	7	9.8%
Hand bones	6	8.4%
Radius	6	8.4%
Cervical spine	5	7.0%
Humerus	5	7.4%
Ulna	3	4.2%
Pelvis	2	2.8%
Hip joint **	2	2.8%
Scapula	2	2.8%
Clavicle	1	1.4%
Glenoumeral joint	1	1.4%
Foot bones	1	1.4%
Sacrum	1	1.4%

Four concomitantly in the fibula.

Both in the acetabulum.

A total of 37 (29.4%) patients underwent orthopedic surgery: 19 (15.1%) for fracture treatment (involving 23 procedures) and 18 (14.3%) for other miscellaneous procedures (1 thigh fasciotomy and tendon transfer, and the other 17 only for projectile removal and/or debridement). One patient, in addition to treating a hand bone fracture with internal fixator, underwent tenorrhaphy and neurorrhaphy on the hand.

The 23 surgical treatments for fractures were: 9 internal fixations (39.1%); 5 external fixations (21.8%); 5 external fixations followed by internal fixation (21.8%); 2 spine arthrodeses (8.7%); 1 decompressive laminectomy of L5-S1 (4.3%); 1 external hip fixation; and 1 internal femoral fixation for the treatment of a subtrochanteric fracture (4.3%).

Regarding the evolution, complications and sequelae during the 1 st hospital visit: there were 7 sequelae, 1 osteonecrosis of the femur head, and 6 spinal cord injuries (3 paraplegias; 1 quadriplegia; 1 hemiplegia and paraparesis of the right lower limb; 1 loss of strength and left lower limb paraparesis by root avulsion). Other complications were: eight peripheral nerve injuries, five motor; and three motosensory; four had infections, one being acute osteomyelitis; one had compartment syndrome with femoral nerve injury. One patient returned presenting with foreign body granuloma on the right elbow and required removal of the bullet.

Associated injuries occurred in 52 patients (41.3%), out of a total of 84 associated injuries, namely: 27 abdominal (32.1%); 25 thoracic (29.8%); 13 vascular (15.5%); 12 facial (14.3%); and 7 brain (8.3%). Out of the 52 patients with associated injuries, 38 underwent procedures from other medical specialties (30.2% of 126 patients). Six patients died. In 58 cases with fractures, 31 had associated injuries (53.5%).

Out of the 126 patients, 70 (55.6%) were hospitalized, and 21 (16.7%) required hospitalization in the intensive care unit (ICU). The other 56 (44.4%) only presented to the ER and were discharged. The average hospital stay of the 70 patients who were hospitalized was of 9.6 days, ranging from 1 to 84 days. The average ICU stay of the 21 patients who required intensive care was of 14.7 days, ranging from 1 to 82 days.

A total of 120 patients survived (95.2%), and 6 (4.8%) died.

Discussion

Despite the general knowledge of the violent reality we face in our country, and that children and adolescents belong to a vulnerable group, there is little data addressing the medical implications of this situation. This is, to our knowledge, the 1 st national study to assess firearm injuries specifically in children and adolescents (< 18 years old). In a study developed at the Children's Hospital of Alabama, Birmingham, AL, USA, a total of 194 cases of GSWs were recorded in children < 19 years old in a period of 11 years (April 1999 to March 2010). 12 Our study, with a survey comprising 3 years and a younger age group (< 18 years old), found 169 victims (also considering nonmusculoskeletal injuries), a result which is practically equal to that of the the American study. We point out that the two hospitals are similar in size and the fact that it is legal to carry a firearm in the state of Alabama. In another study, conducted at the Carolinas Medical Center in Charlotte, NC, USA, lasting 8 years, more than twice the period of our study, similarly including only orthopedic patients < 18 years old, there were a total of 46 injured patients, that is, 2.75 times less than in our study. 13

It is noteworthy that there has been an increase in this type of occurrence in Brazil, according to the 2016 Violence Map. 10 Considering the whole population, the number of firearm homicides grew 592.8% between 1980 and 2014. But in the young age group, this growth was much higher: 700%. This age group, being between 15 and 29 years old, includes teenagers, who are the object of the present study. It is precisely in adolescence that the index increases exponentially. 10 Also in the records of DATASUS, there were 299 deaths in the city of Curitiba in the period between 2014 and 2016. This high number may be due to the wider age range covered by the DATASUS (up to 19 years old) – which is precisely the peak of the occurrences, which makes it difficult to compare it with our data. 4 Our study also showed the highest percentage in this age group, although it is < 18 years old. However, the onset of the peak occurred at 14 years old, suggesting that the occurrences are already reaching earlier ages.

Foreign articles, especially those from the USA, emphasize the cause of the injuries (whether violent or unintentional). This is mainly due to the difference regarding gun laws between the states of the USA . In 2014, Safavi et al 14 published a study in which the average number of injuries in children < 18 years old living in a state with no restrictions on the carrying of firearms was 3.75 times greater than in a state with strict laws about it. In our study, we could not obtain data on reasons for injury, although it was an initial interest. In American studies, most injuries are unintentional. 13 Srinivasan et al 15 published in their study that 62% of the injuries in the USA occur unintentionally (198,969 searches for GSWs in children < 19 years old in the US from 2001 to 2010 were analyzed).

Regarding orthopedic participation, our study showed that out of every four children or adolescents complaining of GSWs in the emergency room, approximately three had musculoskeletal injuries (inclusion criteria) and required at least one first orthopedic care. This data emphasizes the need for the orthopedist to have a knowledge of the profile of the injuries, the skills required for treatment, as well as the structure and equipment to provide adequate care.

As in other studies, males were more susceptible, with a proportion of 85%. In 2014, the VIVA Inquiry reported that 72% of the victims of violence of all ages are men, and this is reproduced in children and adolescents. 1

Regarding age, the average of the present study is 15 years and 5 months, ranging from 2 to 17 years old, while for Perkins et al 13 the extremes are also from 2 to 17 years old, but the average is 12.7 years old. In Naranje et al, 16 the average was also ∼ 12 years old. Approximately 90% of the patients in our study were > 13 years old, while in Perkins et al 13 this same age group comprises 72%. This divergence is probably due to the differences in the proportions already commented between intentional and unintentional injuries between the two countries.

Half of our patients had at least one lodged bullet. The bullet removal procedure was performed in approximately one third of the patients. In the study by Mazotas et al, 17 22% of the 107 pediatric patients had secondary complications related to the localization of the projectile, but the authors only recommend its removal when it is located in joints. According to Ootani et al, 6 in the presence of a projectile in the joint, the removal must be done, because besides acting as an intra-articular free body, it also causes electrolyte disorders. In our study, one patient returned presenting with foreign body granuloma and required removal of the bullet, which was located in a joint (elbow).

In the literature, fractures occur almost half of the times the limbs are hit. 10 In our study, the rate was 46%. Nine (15%) had multiple fractures, a rate lower than that found by Naranje et al (18.4%). 16 Our article shows that the lower limbs are the most affected (56%), which corroborates the findings of other foreign studies. 10 13 16 In the Brazilian study by Ootani et al, 6 involving bone injuries by firearms in ages ranging from 5 to 54 years old, the lower limbs were also the most affected, but their proportion was larger (∼ 65%).

In addition, the thigh was the main compartment affected, and the femur and the tibia had similar incidences of injuries (15% and 14%, 11 fractures in the femur, and 10 in the tibia) and this also occurred in the studies by Perkins et al 13 and by Naranje et al. 16 In the aforementioned Brazilian study, the femur was much more affected than the tibia; this may suggest a difference in epidemiology between age groups. The hand, like in our study, was the most affected upper limb site. 6

Another important segment assessed for its potential for severe sequelae was the spine. A total of 15 patients had 22 vertebral fractures (8 thoracic, 7 lumbar, and 5 cervical). In a 2011 study, also in the city of Curitiba, which evaluated spinal cord injuries by GSWs at all ages, the most affected level was also the thoracic level (42.6%); but the cervical level had more than twice of injuries than the lumbar (37.1% and 16.6%, respectively), 8 similarly to the study by Barros Filho et al 9 (also on spine GSWs at all ages), 9 unlike ours. On the other hand, in the foreign literature, as in Naranje et al 16 , only one spine fracture occurred (which was at the C5 vertebra). Six of our patients had definitive spinal cord injuries. Carter et al 11 reported that most spinal fractures do not require surgical treatment, and that surgery is not associated with better neurological prognosis. In the Brazilian literature, Barros Filho et al 5 stated that routine surgical treatment for spinal trauma does not seem appropriate. Of our 15 patients with injuries, only 3 underwent surgery.

In our study, most patients were treated conservatively (63%), differing from Perkins et al, 13 in which just over half (52%) were surgically treated. Of the surgically treated patients, approximately half were for fracture stabilization ( n =  19) and the remaining for debridement, projectile removal, and other procedures. Like other studies, 13 16 about two thirds of the fractures required internal fixation, and 26% required external fixation.

Other lesions with significant potential for sequelae were observed. Peripheral nerve injuries (6.3%) were less common than in the study by Perkins et al 13 (with 13%). Only one lesion in our study evolved into compartment syndrome. A point commented by other authors is that although GSW is an open fracture, osteomyelitis is not common after GSW treatment, 16 and we have observed only one case in our series. Four patients developed infection (3%), a rate lower than that of Perkins et al (13%). 13 A ballistic factor may be relevant: Naranje et al 16 found 100% infection in rifle wounds, and < 10% in pistol wounds. In addition to the spine, attention should be paid to joints, where damage can be quite variable. One of our patients affected in the thigh-femoral joint developed avascular necrosis of the epiphysis.

Treatment of a firearm victim should be multidisciplinary, involving a general surgeon, a vascular surgeon, a neurosurgeon, and an orthopedist. 7 A total of 52 patients had associated injuries (41%), a rate similar to that of Naranje et al. 16 Most injuries were abdominal and thoracic, which differs from an extensive US retrospective study of juvenile GSW, in which brain injuries were the second most frequent (less frequent only than musculoskeletal injuries). 12 One possible cause for this divergence is that the US study states that brain injuries are proportionally more frequent in children < 9 years old, and in our study only 10% of the patients were in this age group. Another fact is that the death rate of this study was 9.3%, 12 higher than ours, suggesting a different epidemiology.

Approximately 55% of our patients were hospitalized, and our average length of stay was longer than those of Perkins et al 13 and of Naranje et al. 16 (9.6 versus 6.8 versus 5.8 days). Evolution to death is uncommon, especially in the case of exclusively musculoskeletal injuries, considering that all six patients who died had associated injuries. The present study presented an incidence of ∼ 4.5% of deaths, which is slightly higher than those of other studies, 15 18 but, as already mentioned, is inferior to the study by Senger et al (9.3%). 12

Our study has limitations, such as the lack of information that could be important: general data such as motivation, ethnicity, and ballistics data; subjects that are addressed in reference articles. 10 13 16 18 Due to a significant loss to follow-up rate, we chose to focus on emergency treatment only. Further follow-up, in addition to assessing the result, may demonstrate the appearance of other potential complications. However, in the absence of other national studies, we considered it important to start a study with more basic data.

Conclusion

Orthopedic care is present in most children and adolescents who are referred to the emergency room for GSWs. Adolescents and males are the highest risk group, and injuries are mainly in the lower limbs. More than half had to be hospitalized.

Conservative treatment was possible in most fractures, and patient mortality is relatively low. Although less than half of the patients presented with fractures, many had complex lesions with the potential for severe sequelae.

Introdução

A violência urbana configura-se como um dos principais problemas sociais da atualidade, e as crianças e os adolescentes são identificados como grupos etários de maior vulnerabilidade. Alguns estudos mostram a gravidade do quadro: no VIVA Inquérito de 2014, o percentual de crianças e adolescentes vítimas de violência representou 29,5%. 1 Em um estudo em Campinas, estado de São Paulo, a principal causa na cidade de morte traumática em menores de idade foi por ferimentos por armas de fogo (FAF) (47%). 2

A Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PeNSE), realizada em 2009 pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) teve como objetivo descrever as prevalências de percepção dos escolares do 9° ano do ensino fundamental sobre critérios de segurança e violência. No estudo, Curitiba foi a segunda capital que mais teve relatos de brigas envolvendo armas de fogo por estudantes do 9° ano do ensino fundamental no Brasil, com 5,9% dos relatos, ficando atrás apenas de Boa Vista, RR, com 6,4%. A média das 26 capitais e do distrito federal foi de 4%. 3 Segundo o Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde do Brasil (DATASUS), entre os anos 2014 e 2016, de 220 mil óbitos por todas as causas, houve > 27 mil óbitos por FAF no Brasil em uma faixa de até 19 anos de idade. Em Curitiba, no mesmo período e faixa etária, foram 299 (de um total de 2.226 óbitos). 4

Um maior conhecimento das lesões provocadas por armas de fogo nos parece fundamental para elaborar políticas de enfrentamento à violência e estruturar um atendimento adequado às vitimas. No Brasil, há alguns estudos sobre FAF (incluindo musculoesqueléticos), 5 6 7 8 9 mas sem o enfoque nos menores de idade, embora os números de homicídios sejam crescentes e alarmantes nessa faixa etária. 10 Mesmo na literatura norte-americana, há poucos estudos, por razões relacionadas à legislação. 11

O objetivo do presente trabalho é avaliar e descrever as lesões musculoesqueléticas de pacientes menores de 18 anos de idade atendidos entre 2014 a 2016 em um pronto-socorro (PS) de grande porte e em um grande centro urbano, com diagnóstico de FAF.

Material e Métodos

Estudo retrospectivo realizado em nosso hospital, que atende pacientes pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Foram levantados prontuários e boletins de emergência pelo banco de estatísticas do Hospital do Trabalhador (HT) (nosso hospital), de pacientes menores de 18 anos de idade que deram entrada ao PS após FAF, entre janeiro de 2014 e dezembro de 2016. Foram acessados boletins de emergência (BEs) físicos e digitalizados, prontuários e radiologias físicos e digitais. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa sob o número CAAE 58662816.6.0000.5225 e parecer número 1.800.239.

Foram levantados todos os prontuários de pacientes que deram entrada com diagnóstico de FAF. Os critérios de inclusão foram: pacientes com ao menos uma região musculoesquelética atingida por armas de fogo, que buscavam o PS do HT como primeira procura ou advindos de outras unidades de saúde no mesmo dia do ocorrido, e que receberam alta ou faleceram nas dependências do PS. Foram excluídos 51 pacientes, dos quais 43 não apresentaram lesões musculoesqueléticas; outros 8 pacientes excluídos foram registrados como transferência de serviço, evasões, e ferimento por arma de chumbo ou por projéteis de borracha. Restaram 126 pacientes para estudo.

Os dados obtidos foram registrados no Microsoft Office Excel (Microsoft Corporation, Redmond, WA, EUA). Os acessos aos BEs, prontuários e radiologias foram realizados através do nome do paciente ou pelo número do BE ou do prontuário.

Os dados colhidos foram: sexo; data de nascimento; idade; entrada no PS; ferimento musculoesquelético (sim ou não); via de entrada (procura direta, ambulância ou via aérea); tipo de lesão; queixa principal; localização musculoesquelética do tiro; bala alojada; bala removida; fraturas; lesões associadas; internamento (sim ou não); data e hora de entrada e saída de internamento; data e hora de entrada e saída de UTI; tratamento ortopédico; cirurgia ortopédica; outros procedimentos; complicações; sequelas; óbito (sim ou não); evasão (sim ou não); observações (quando pertinentes para facilitar o estudo).

As lesões foram classificadas por tipo de lesão em: politrauma (PT), fratura (F), superficial (S), transfixante (T) e partes moles (PM). Estabelecemos algumas definições de termos. Politraumas: pacientes com lesão em > 1 região corporal musculoesquelética. Fraturas: somente um segmento ósseo atingido (pela nossa divisão). Superficiais: lesões individuais sem perfuração. Transfixantes: apresentavam entrada e saída sem fraturas. Lesões de partes moles: lesões com perfuração, não transfixantes, e sem fraturas.

A localização musculoesquelética foi dividida em: coluna vertebral; ombro; braço; cotovelo; antebraço; punho e mão; bacia (pelve e sacro); coxa; joelho; perna; tornozelo e pé; glúteo; axila. Para serem incluídos na pesquisa, os pacientes deveriam apresentar pelo menos um FAF em uma dessas regiões. Foram excluídos três compartimentos por imprecisão dos registros.

As fraturas foram divididas por seguimentos ósseos: coluna cervical; coluna torácica; coluna lombar; ossos da mão; pelve; articulação coxo-femoral; rádio; clavícula; fêmur; tíbia (incluindo tíbia e fíbula); escápula; úmero; articulação gleno-umeral; ulna; ossos do pé; sacro.

As lesões associadas e outros procedimentos foram classificados em abdominais (incluindo vísceras e geniturinárias); torácicas (pulmão, coração e costelas); vasculares; encefálicas e faciais.

Os tratamentos de fraturas foram classificados em: “conservadores”, “cirúrgicos” e “sem tratamento devido a óbito”. Os tratamentos cirúrgicos existentes na amostra foram classificados em: artrodese de coluna, laminectomia descompressiva, fixação interna, fixação externa, fixações externas seguidas de fixação interna, e um tratamento concomitante de fixação externa e interna.

Resultados

Dos 177 pacientes menores de 18 anos que deram entrada no PS por FAF, 126 pacientes (71,2%) atenderam aos critérios de inclusão. Um total de 54 foi atendido em 2014, 31 em 2015, e 41 em 2016. Quanto à sazonalidade, dividindo por semestres, a procura foi mais frequente no primeiro semestre do ano (janeiro-junho) com 76 casos (60,3%), e 50 (39,7%) no 2° semestre (julho-dezembro). Um total de 107 pacientes era do sexo masculino (85%), e 19 do feminino (15%), com uma proporção de 5,6:1. A idade variou entre 2 anos e 8 meses a 17 anos e 11 meses, com média de 15 anos e 5 meses. A divisão de casos por idade está representada na Tabela 1 .

Tabela 1

Divisão dos pacientes por idade

Idade (anos)	Pacientes	%
17	46	36,50%
16	31	24,60%
15	16	12,70%
14	14	11,10%
13	5	3,40%
12	0	0,00%
11	2	1,60%
10	3	2,30%
9	1	0,80%
8	1	0,80%
7	1	0,80%
6	2	1,60%
5	1	0,80%
4	0	0,00%
3	0	0,00%
2	2	1,60%
1	0	0,00%
0	0	0,00%

Um total de 106 pacientes era de Curitiba, e 20 de outras cidades da região metropolitana. Em relação à via de entrada, 86 pacientes (68,2%) foram encaminhados ao HT por ambulância; 38 (30,2%) por procura direta, e 2 pacientes (1,6%) por via aérea. O tipo de lesão dos 126 pacientes foi distribuído da seguinte maneira: 37 PTs; 35 Fs; 28 PMs; 17 Ts; e 9 Ss. Dos 37 PTs, 23 envolviam Fs (62,1%).

Um total de 122 pacientes tiveram registro e identificação se a bala foi alojada ou não. Destes, 61 (50%) tiveram ao menos uma bala alojada em compartimentos musculoesqueléticos, sendo que 7 tiveram 2 balas alojadas, e 2 tiveram 3: um total de 72 projéteis alojados. Desses, 67 tinham registros a respeito do destino das balas, sendo que 25 (37,3%) foram removidas e 42 (62,7%) não foram removidas.

As 174 localizações musculoesqueléticas acometidas estão representadas na Tabela 2 .

Tabela 2

Compartimentos musculoesqueléticos acometidos

Compartimento	Lesões	%
Coxa	43	24,70%
Perna	22	12,60%
Braço	16	9,20%
Coluna vertebral	15	8,60%
Antebraço	15	8,60%
Ombro	14	8,10%
Punho + mão	14	8,10%
Tornozelo + pé	11	6,30%
Glúteo	11	6,30%
Joelho	9	5,20%
Cotovelo	2	1,10%
Bacia (pelve + sacro)	1	0,60%
Axila	1	0,60%

Um total de 58 pacientes (46%) foi diagnosticado com fraturas. Destes, 9 (15,5%) tiveram > 1 segmento ósseo fraturado, sendo que 5 tiveram 2 segmentos, e 4 tiveram 3 segmentos fraturados. Houve um total de 71 fraturas diagnosticadas ( Tabela 3 ). Dessas, 45 (63,4%) receberam tratamento conservador, 23 (32,4%) receberam tratamento cirúrgico, e três (4,2%) não foram tratadas devido a óbito.

Tabela 3

Segmentos ósseos fraturados

SEGMENTO ÓSSEO	FRATURAS	%
Fêmur	11	15,5%
Tíbia *	10	14,1%
Coluna torácica	8	11,2%
Coluna lombar	7	9,8%
Ossos da mão	6	8,4%
Rádio	6	8,4%
Coluna cervical	5	7,0%
Úmero	5	7,4%
Ulna	3	4,2%
Pelve	2	2,8%
Articulação coxo-femoral **	2	2,8%
Escápula	2	2,8%
Clavícula	1	1,4%
Articulação Gleno-Umeral	1	1,4%
Ossos do pé	1	1,4%
Sacro	1	1,4%

Quatro concomitantemente na fibula.

Os dois no acetábulo.

Um total de 37 (29,4%) pacientes foi submetido a cirurgias ortopédicas: 19 (15,1%) para tratamento de fraturas (envolvendo 23 procedimentos) e 18 (14,3%) para outros procedimentos diversos (uma fasciotomia de coxa e uma transferência tendinosa, e os outros 17 apenas para retiradas de projéteis e/ou debridamento). Um paciente, além de tratar a fratura de ossos da mão com fixador interno, foi submetido a tenorrafia e a neurorrafia na mão.

Os 23 tratamentos cirúrgicos de fraturas foram: 9 fixações internas (39,1%); 5 fixações externas (21,8%); 5 fixações externas seguidas de fixação interna (21,8%); 2 artrodeses da coluna (8,7%); 1 laminectomia descompressiva de L5-S1 (4,3%); 1 fixação externa em quadril e fixação interna em fêmur para tratamento de fratura subtrocantérica (4,3%).

Quanto à evolução, complicações e sequelas durante o 1° atendimento hospitalar: houve 7 sequelas, sendo 1 osteonecrose de cabeça de fêmur e 6 lesões medulares (3 paraplegias; 1 tetraplegia; 1 hemiplegia e paraparesia de membro inferior direito; e 1 perda de força e paraparesia de membro inferior esquerdo por avulsão de raiz). Outras complicações foram: oito lesões de nervos periféricos, sendo cinco motoras e três motoras e sensitivas; quatro tiveram infecções, sendo uma osteomielite aguda; uma teve síndrome compartimental com lesão do nervo femoral. Houve um paciente que retornou por granuloma de corpo estranho no cotovelo direito e necessitou remoção da bala.

Ocorreram lesões associadas em 52 pacientes (41,3%), em um total de 84 lesões associadas, sendo: 27 abdominais (32,1%); 25 torácicas (29,8%); 13 vasculares (15,5%); 12 faciais (14,3%); e 7 encefálicas (8,3%). Dos 52 pacientes com lesões associadas, 38 foram submetidos a procedimentos de outras especialidades médicas (30,2% dos 126 pacientes). Seis pacientes evoluíram a óbito. Nos 58 atendimentos com fraturas, 31 tiveram lesões associadas (53,5%).

Dos 126 pacientes, 70 (55,6%) foram internados, sendo que 21 (16,7%) necessitaram de internação na unidade de tratamento intensivo (UTI). Os outros 56 (44,4%) apenas deram entrada ao PS e receberam alta. O tempo de internamento dos 70 pacientes que foram internados teve uma média de 9,6 dias, variando entre 1 e 84 dias. O tempo de internação na UTI dos 21 pacientes que necessitaram de tratamento intensivo teve uma média de 14,7 dias, variando entre 1 e 82 dias.

Um total de 120 pacientes sobreviveu (95,2%), e 6 (4,8%) evoluíram a óbito.

Discussão

Apesar do conhecimento geral da realidade violenta que enfrentamos no nosso país, e de que as crianças e adolescentes compõem um grupo vulnerável, existem poucos dados abordando as implicações médicas desta situação. O presente estudo é, pelo nosso conhecimento, o primeiro estudo nacional que avalia lesões por armas de fogo especificamente em crianças e adolescentes (menores de 18 anos). Em um estudo realizado no Children's Hospital of Alabama, Birmingham, estado do Alabama, EUA, foram registrados 194 casos de procura por FAF em menores de 19 anos de idade em um período total de 11 anos (de abril de 1999 a março de 2010). 12 Nosso estudo, com levantamento de 3 anos e menor faixa etária (18 anos incompletos), encontrou 169 vitimas (considerando as não musculoesqueléticas), um resultado que praticamente se iguala ao do estudo norte-americano. Salientamos que os dois hospitais têm porte semelhante e o fato de no estado do Alabama o porte de arma ser legalizado. Outro estudo, realizado no Carolinas Medical Center , em Charlotte, no estado da Carolina do Norte, nos Estados Unidos, com duração de 8 anos, mais do que o dobro do período do nosso estudo, incluindo semelhantemente apenas pacientes ortopédicos e menores de 18 anos, houve um total de 46 pacientes lesionados, ou seja, 2,75 vezes menos do que no nosso estudo. 13

Vale ressaltar que vem havendo um aumento desse tipo de ocorrência no Brasil, segundo o Mapa da Violência de 2016. 10 No conjunto da população, o número de homicídios por armas de fogo (HAF) teve um crescimento de 592,8% entre 1980 e 2014. Contudo, na faixa jovem, este crescimento foi bem maior: 700%. Esta faixa, por estar entre 15 e 29 anos de idade, inclui adolescentes, os quais são objetos do presente estudo. É justamente na adolescência que o índice aumenta exponencialmente. 10 Já nos registros do DATASUS, houve 299 óbitos na cidade de Curitiba no período de 2014 a 2016. Este número elevado pode ser decorrente da faixa etária mais ampla abrangida pelo DATASUS (até 19 anos de idade) – que é justamente o pico das ocorrências, o que dificulta sua comparação com nossos dados. 4 Nosso estudo apresentou a maior porcentagem também nessa parcela, embora ela seja de até 18 anos incompletos. Contudo, o início do pico se deu aos 14 anos de idade, sugerindo que as ocorrências já estejam atingindo idades mais precoces.

Os artigos internacionais, principalmente norte-americanos, enfatizam a causa das lesões (se violentas ou não intencionais). Isto se dá, principalmente, pela diferença dos estados em relação às leis de armas. Em 2014, Safavi et al 14 publicaram um estudo no qual a média de lesões em menores de 18 anos de idade vivendo em um estado sem restrições para o porte de arma era 3,75 vezes maior do que em um estado com leis restritas para o porte. No nosso estudo, não pudemos obter os dados sobre motivos da lesão, embora fosse um interesse inicial. Nos estudos norte-americanos, a maioria das lesões é não intencional. 13 Srinivasan et al 15 publicaram em seu estudo que 62% das lesões nos EUA ocorrem não intencionalmente (foram analisadas 198.969 procuras por FAF em menores de 19 anos nos EUA, de 2001 a 2010).

Quanto à participação do ortopedista, nosso estudo mostrou que a cada quatro crianças ou adolescentes com queixa de FAF na emergência, aproximadamente três tiveram lesões musculoesqueléticas (critérios de inclusão) e necessitaram de ao menos um primeiro atendimento ortopédico. Este dado enfatiza a necessidade do ortopedista ter um conhecimento do perfil das lesões, das habilidades necessárias para o tratamento, assim como da estrutura e dos equipamentos para prover assistência adequada.

Como em outros estudos, o gênero masculino mostrou-se mais susceptível, com a proporção de 85%. Em 2014, o VIVA Inquérito relatou que 72% de vítimas de violência, em todas as idades, são homens, e que isso se repete para crianças e adolescentes. 1

Em relação à idade, a média deste estudo é de 15 anos e 5 meses, variando de 2 a 17 anos, enquanto que para Perkins et al 13 os extremos também são de 2 a 17 anos de idade, mas a média é de 12,7 anos. Para Naranje et al, 16 a média também ∼foi ∼ 12 anos. Aproximadamente 90% dos pacientes do nosso estudo eram maiores de 13 anos, enquanto esta faixa é composta por 72%no estudo de Perkins et al. 13 Esta divergência se dá provavelmente pelas diferenças nas proporções já comentadas entre lesões intencionais e não intencionais entre os dois países.

Metade dos nossos pacientes teve ao menos uma bala alojada. O procedimento de retirada de bala foi realizado em aproximadamente um terço dos pacientes. No estudo de Mazotas et al, 17 22% dos 107 pacientes pediátricos tiveram complicações secundárias à localização do projétil, mas os autores somente recomendam a sua retirada quando ele está localizado em articulações. Segundo Ootani et al, 6 na presença de projétil na articulação, deve ser feita a remoção, pois além do projétil agir como corpo livre intra-articular, ele provoca transtornos de ordem eletrolítica. Em nosso estudo, um paciente retornou por granuloma de corpo estranho e necessitou remoção da bala, que estava localizada em uma junta (cotovelo).

Na literatura, quase na metade das vezes em que os membros são atingidos, ocorrem fraturas. 10 Em nosso estudo, o índice foi de 46%. Nove (15%) apresentaram múltiplas fraturas, índice menor que o encontrado por Naranje et al (18,4%). 16 Nosso artigo mostra que os membros inferiores são os mais atingidos (56%), o que corrobora o encontrado em outros estudos internacionais. 10 13 16 No estudo nacional de Ootani et al, 6 envolvendo lesões ósseas por armas de fogo em idades entre 5 e 54 anos, os membros inferiores também foram os mais atingidos, mas a proporção deles foi maior (∼ 65%).

Além disso, a coxa foi o principal compartimento atingido, e o fêmur e tíbia tiveram incidências semelhantes de lesões (15% e 14%, 11 fraturas no fêmur e 10 na tíbia), e isso também ocorreu nos estudos de Perkins et al 13 e de Naranje et al. 16 No estudo brasileiro citado, o fêmur foi muito mais atingido do que a tíbia; o que pode sugerir uma diferença na epidemiologia entre as faixas etárias. Já a mão, assim como no presente estudo, foi o local do membro superior mais atingido. 6

Outro importante segmento avaliado, pelo seu potencial de sequelas graves, foi a coluna. Quinze pacientes apresentaram 22 fraturas vertebrais (8 torácicas, 7 lombares e 5 cervicais). Em um estudo de 2011, também na cidade de Curitiba, que avalia traumas raquimedulares por FAF em todas as idades, o nível mais acometido também foi o torácico (42,6%); mas o nível cervical teve mais que o dobro de traumas do que o lombar (37,1% e 16,6%, respectivamente), 8 semelhantemente ao estudo de Barros Filho et al 9 (também de FAF em coluna em todas as idades), e diferentemente do nosso. Já na literatura estrangeira, em Naranje et al, 16 ocorreu apenas uma fratura de coluna (que foi na vértebra C5). Seis dos nossos pacientes apresentaram lesões medulares definitivas. Carter et al 11 relataram que a maioria das fraturas espinhais não necessita de tratamento cirúrgico, e que a realização de cirurgia não é associada a melhor prognóstico neurológico. Na literatura nacional, Barros Filho et al 5 afirmaram que o tratamento cirúrgico de rotina no trauma de coluna não parece adequado. Dos nossos 15 pacientes com lesões, apenas 3 foram submetidos a cirurgia.

Em nosso estudo, a maioria dos pacientes foi tratada de forma conservadora (63%), divergindo de Perkins et al, 13 no qual pouco mais da metade (52%) foi tratada de forma cirúrgica. Dos pacientes tratados cirurgicamente, aproximadamente metade foi para estabilização de fraturas ( n =  19) e os demais para debridamento, retirada de projéteis e outros procedimentos. De modo semelhante a outros estudos, 13 16 cerca de dois terços das fraturas necessitaram fixação interna, e 26% necessitaram fixação externa.

Outras lesões com importante potencial de sequelas foram observadas. Lesões de nervo periférico (6,3%) foram menos comuns do que no estudo de Perkins et al, 13 (com 13%). Apenas uma lesão em nosso estudo evoluiu para síndrome compartimental. Um ponto comentado por outros autores é que apesar do FAF ser uma fratura exposta, a osteomielite não é comum após tratamento de FAF, 16 e nós observamos apenas um caso em nossa série. Quatro pacientes evoluíram com infecção (3%), índice inferior ao de Perkins et al (13%) 13 Um fator balístico pode ser relevante: Naranje et al 16 encontraram 100% de infecção em ferimentos causados por espingarda, e menos de 10% nos causados por pistola. Além da coluna, vale atentar-se às articulações em que os danos podem ser bastante variáveis. Um dos nossos pacientes, atingido na articulação coxo-femoral, evoluiu com necrose avascular da epífise.

O tratamento de vítima de arma de fogo deve ser multidisciplinar, com a participação do cirurgião geral, vascular, neurocirurgião e ortopedista. 7 Um total de 52 pacientes teve lesões associadas (41%), um índice parecido com o de Naranje et al. 16 A maioria das lesões correspondeu a lesões abdominais e torácicas, o que difere de um extenso estudo retrospectivo norte-americano de FAF em menores de idade, no qual as lesões encefálicas foram a segunda mais frequente (atrás apenas das musculoesqueléticas). 12 Uma possibilidade para essa divergência é que o estudo norte-americano afirma que lesões encefálicas são proporcionalmente mais frequentes em menores de 9 anos de idade, e no nosso estudo apenas 10% dos pacientes estavam nesta faixa etária. Outro fato é que a taxa de óbitos deste estudo foi de 9,3%, 12 superior à nossa, sugerindo uma epidemiologia diferente.

Aproximadamente 55% dos nossos pacientes foram internados, e o tempo médio de internação foi superior aos dos estudos de Perkins et al 13 e de Naranje et al 16 (9,6 versus 6,8 versus 5,8 dias, respectivamente). A evolução para óbito não é frequente, ainda mais se tratando de lesões exclusivamente musculoesqueléticas, pois todos os seis pacientes que faleceram apresentavam lesões associadas. O presente estudo apresentou uma incidência de ∼ 4,5% de óbitos, o que é um pouco superior às de outros estudos, 15 18 mas, como já referido, é inferior ao estudo de Senger et al (9,3%). 12

Nosso estudo apresenta limitações, como a ausência de informações que poderiam ser importantes: dados gerais como motivo, raça e dados de balística; assuntos que são tratados em artigos de referência. 10 13 16 18 Devido a um índice de perda de seguimento importante, optamos por focar somente no atendimento emergencial. Um acompanhamento mais longo, além da avaliação do resultado final, pode demonstrar o aparecimento de outras potenciais complicações. No entanto, pela ausência de outros estudos nacionais, consideramos importante iniciar um estudo com dados mais básicos.

Conclusão

O atendimento ortopédico está presente na maioria das crianças e adolescentes que são encaminhados ao pronto socorro por FAFs. Os adolescentes e o sexo masculino são o grupo de maior risco, e as lesões ocorrem principalmente em membros inferiores. Mais da metade dos pacientes precisou ser internada.

O tratamento conservador foi possível na maioria das fraturas, e a mortalidade dos pacientes é relativamente baixa. Apesar de menos da metade dos pacientes terem apresentado fraturas, muitos apresentaram lesões complexas com potencial de graves sequelas.