Association between eating disorders, suicide and depressive symptoms in undergraduate students of health-related courses.

OBJECTIVE: To identify symptoms of eating disorders and potential associations with risk of suicide and depressive symptoms in undergraduate students of health-related courses.
METHODS: A cross-sectional study involving 271 students. The following instruments were used to identify symptoms of eating disorders: Eating Attitudes Test-26 and Bulimic Investigatory Test of Edinburgh. The Hamilton Depression Rating Scale and the Mini International Neuropsychiatric Interview were used to screen for depressive symptoms and risk of suicide, respectively. Participants answered a questionnaire aimed to collect biodemographic data for economic classification of the sample.
RESULTS: Symptoms of eating disorders and bulimia nervosa were detected in 7.4% and 29.1% of students, respectively. Approximately 17.3% of students had symptoms of major depression, and 13.6% were at risk of suicide to some extent; risk of suicide was thought to be low in 7.4%, moderate in 0.7% and high in 5.5% of students in this subset. The risk of eating disorder development was correlated with the risk of suicide (p<0.001).
CONCLUSION: Undergraduate students at risk of developing eating disorders, or with symptoms suggestive of depression, are more prone to commit suicide.

INTRODUCTION

Imposition of beauty standards and stigmatization may lead to rejection of obese or overweight individuals, giving rise to feelings of contempt and dissatisfaction with one's own body and fear of gaining weight.() Eating behavior changes and weight control practices are associated with personal dissatisfaction and low self-esteem, which may culminate in weight loss.()

Media plays a major role in advocating a lean or even skinny body type as the ideal of beauty and health, with increasing value attributed to body weight and shape, particularly among women. People are therefore led to adopt practices with severe negative impacts on health, such as excess physical exercise and extreme diets aimed to achieve an ideal body.()

Growing body dissatisfaction and suicide rates over the last few years have led to the inclusion of eating disorders in the list of psychiatric disorders. Before, there was no pre-established cause.(–)

Eating disorders are severe, multifactorial psychiatric disorders characterized by altered eating behaviors and comprising two major subtypes: anorexia nervosa and bulimia nervosa.(,,) These disorders are associated with high mortality rates, disability, physical and psychological morbidity, and poorer quality of life.(,) Huge attention on the part of public health policies is required, given victims tend to hide the disease and not to seek professional help.()

Physical and psychological changes typical of adolescence may trigger eating disorders development from this age, primarily anorexia nervosa and bulimia nervosa, as the cognitive maturity required for adaptation to physiological changes is lacking.() Many diagnosed cases are closely related to high mortality rates, with 15% of patients progressing to death.(,) Among other factors, eating disorders may contribute to risk of suicide,() one of the major causes of morbidity and mortality among adolescents and young adults due to increased adoption of risk behaviors in these stages of life.()

Several associations involving suicide risk have been reported, such as family history of suicide, substance use, maltreatment of children and psychiatric disorders, with special emphasis on mood disorders, eating disorders (mainly anorexia nervosa and bulimia nervosa) and symptoms of major depression. However, of all psychiatric disorders, eating disorders seem to be the most associated with suicide risk.() Depression prevalence is higher in people suffering from eating disorders as compared to the general population.()

Between 15% and 25% of undergraduate students are estimated to experience some sort of psychiatric disorder over the course of graduation, particularly in health-related areas.(,) However, epidemiological studies focusing on this subset are scarce. Eating disorders may be associated with depression among undergraduate students, with increased risk of suicide in this population.

OBJECTIVE

To identify eating disorder symptoms and determine potential associations with suicide risk and depressive symptoms in students taking undergraduate courses in health-related areas.

METHODS

A cross-sectional epidemiological study conducted at a public university in the interior of the state of Pernambuco. The sample comprised male and female students aged 18 years or more and enrolled in undergraduate health-related courses. On-campus population comprised 1,525 students. The following courses were on offer: Nursing, Nutrition, licentiate degree in Biological Sciences, licentiate and bachelor degree in Physical Education and Collective Health. The small number of students taking the latter course precluded its inclusion in this analysis.

Epi Info™ was used to calculate the size of a representative sample of on-campus students. Baseline prevalence derived form a pilot study was also used. This sample was selected to check the suitability of proposed methods and instruments, train researchers and determine a baseline prevalence for final sample size calculation. Assessments carried out during this phase were aimed at testing and were not included in the main study. Hence, based on the 33.1% estimated prevalence of eating disorders symptoms derived from a 30-student pilot study with 5.0% error and 95.0% reliability, a sample comprising 278 students was obtained. However, 7 students dropped out, leaving a final sample of 271.

Students’ names were randomly drawn out of the university attendance list. Selected students were invited to participate in the study while in the classroom. Whenever students were absent or refused to participate, the next student on the list was invited.

Data were collected in the classroom during break time, over the course of 3 months. Undergraduates participated in data collection during their shift. The socioeconomic profile of the selected sample was defined using a sociodemographic questionnaire.() The following data were collected: age, sex, number of siblings and birth order, number of rooms in the household and number of people living in the same household. The questionnaire also comprised economic classification data, according to Critérios de Classificação Econômica do Brasil 2015 [Brazilian Economic Classification Criteria], published by Associação Brasileira das Empresas de Pesquisa (ABEP) [Brazilian Association of Research Companies]. The following socioeconomic strata are described in this classification, according to average household income: A, R$ 20.888,00 or higher; B1, from R$ 9.254,00; B2, above R$ 4.852,00; C1, above R$ 2.705,00; C2, above R$ 1.625,00; D, above R$ 768,00 and E, below the latter figure.

Eating disorder symptom identification was based on the EAT-26 test (Eating Attitudes Test-26).(,) Items divided into three Likert-type scales and comprising six response alternatives, each are rated zero to 3 according to participants’ choice. Rates per item are then summed up and a final score obtained. Participants scoring ≥21 were considered to be at risk of eating disorders development, whereas those scoring zero to 20 were considered to be risk-free. The test is not diagnostic but allows for detection of clinical cases in high risk populations and identification of individuals with abnormal concerns regarding eating and body weight.(,)

Bulimia nervosa occurrence and severity were assessed using the Bulimic Investigatory Test of Edinburgh (BITE).(,) This test comprises a symptom (30 yes/no items scored zero to 30) and a severity (three dimensional items) scale. Both scores may be summed up to obtain a total score. High symptom scale scores (≥20) may suggest severely disrupted eating behavior and compulsive overeating; medium scores (10 to 19) suggest unusual eating behavior calling for clinical interview assessment, and low scores (below 10) are within normal limits. As regards the severity scale, scores ≥5 and ≥10 are rated clinically significant and highly severe, respectively.

The Brazilian version of the Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI) 5.0.0, Module C – Risk of Suicide consists of a 19-module interview interrogating 17 axis 1 disorders listed in Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition™ (DSM-IV™), risk of suicide and anti-social personality disorder.() Only module C – Risk of Suicide was evaluated in this study. Students were rated as follows: score zero, “no risk of suicide”; score 1 to 5, “low risk of suicide”; score 6 to 9, “moderate risk of suicide”; score 10 or higher, “high risk of suicide”.

The self-assessment questionnaire of the Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D) developed at the University of London based on the Hamilton Depression Scale() has been translated into Portuguese() and validated for the Brazilian population. Using a cutoff value of 10, data obtained via the HAM-D were rather precise as regards the identification of depressed patients from normal controls.()

Data were entered into Microsoft Excel and analyzed using the (SPSS) version 22.0. Data were analyzed using descriptive and inferential statistics. Descriptive statistics involved calculation of absolute and relative distributions and statistical measures (mean and standard deviation), presented in table format. Inferential statistics were used to investigate associations between groups; significant differences were detected using the Mann-Whitney test and the Spearman correlation coefficient, with the level of significance set at 5%. Spearman ρ coefficient ranges from −1 to 1. The closer the value is to these extremes, the higher the association between variables. Correlations with a negative signal indicate the variables move in the opposite direction, i.e., higher categories of one variable are associated with lower categories of the other variable.

This study was approved by the Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos do Centro de Ciências da Saúde, Universidade Federal de Pernambuco [Ethics Committe for Reserach with Humans] (opinion nº 1.478.011; CAAE: 51606015.8.0000.5208). Study participants signed an Informed Consent Form (version for participants aged over 18 years).

RESULTS

This study comprised 271 undergraduate students (62% of them females) aged 18 to 45 years (mean age, 21.2±3.59; median age, 20 years).

Socioeconomic characteristics were as follows: most students (43.9%) belonged to the relatively lower class (class E) followed by classes C (24.4%) and D (28%). Classes A and B were less represented (2.2% and 0.7%, respectively). Household income data were lacking for two participants; these could therefore not be included in any of the classes, but were not excluded from the analysis, since lack of these data was not expected to compromise the overall purpose of the study.

Student distribution was not uniform given the offering of licentiate and bachelor degrees in Physical Education. Distribution was as follows: 47.2% Physical Education; 23.2% Nursing; 15.5% Nutrition; 14%, Biological Sciences.

Eating disorder and bulimia nervosa symptoms were identified in 7.4% (n=20) and 29.1% of students; EAT-26 and BITE respectively), with 24.7% (n=67) and 4.4% (n=12) of students with bulimia nervosa symptoms achieving medium and high BITE scores, respectively. Bulimic Investigatory Test of Edinburgh severity scale scores were non-significant in 92.6%, clinically significant in 6.3% (n=17) and highly severe in 1.1% (n=3) of participants.

As regards the risk of suicide according to MINI, 86.3% of participants were considered not to be risk of suicide, and 13.6% (n=37) scored between 1 and ≥10; of these, 7.4% (n=20) were thought to be at low, 0.7% (n=2) at moderate and 5.5% (n=15) at high risk of suicide.

Symptoms of major depression (HAM-D) were detected in 17.3% (n=47) of participants. Prevalence data and student distribution according to EAT-26, BITE symptom scale, BITE severity scale, HAM-D and MINI are shown in table 1.

Table 1

Student distribution according the different scales employed

		n (%)
EAT-26
	No symptoms or indications of ED	251 (92.6)
	Presence of symptoms or indications of ED	20 (7.4)
BITE symptoms
	Compulsive eating behavior	12 (4.4)
	Unusual eating behavior	67 (24.7)
	Normal eating behavior	192 (70.8)
BITE severity
	High degree of severity	3 (1.1)
	Clinically significant	17 (6.3)
	Not severe	251 (92.6)
HAM-D
	Lack of depressive symptoms	224 (82.7)
	Presence of depressive symptoms	47 (17.3)
MINI
	No risk of suicide	234 (86.3)
	Low risk of suicide	20 (7.4)
	Moderate risk of suicide	2 (0.7)
	High risk of suicide	15 (5.5)

EAT: Eating Attitudes Test; ED: eating disorder; BITE: Bulimic Investigatory Test of Edinburgh; HAM-D: Hamilton Scale – Depression; MINI: Mini International Neuropsychiatric Interview.

Data association using the Spearman correlation coefficient revealed significant associations between the most important variables analyzed in this study; the association of MINI (risk of suicide) and EAT-26 (ED symptoms) scores yielded a positive correlation coefficient of 0.20 (p=0.001).

The risk of suicide also differed significantly between students with symptoms of bulimia nervosa in both BITE scales (symptom and severity) compared to students scoring zero in the BITE scale (p=0.001; p<0.001, respectively). The risk of suicide (MINI) was also positively correlated with symptoms of major depression (HAM-D) (correlation coefficient, 0.36; p<0.001). Correlations between variables according to clinical findings are described in table 2.

Table 2

Correlations between variables according to clinical findings

		MINI	HAM-D	EAT-26	BITE symptoms	BITE severity
MINI
	Spearman	1.00	0.36	0.20	0.254	0.275
	p value*	–	<0.001	0.001	<0.001	<0.001
HAM-D
	Spearman	–	1.00	0.378	0.391	0.355
	p value*	–	–	<0.001	<0.001	<0.001
EAT-26
	Spearman	–	–	1.000	0.418	0.277
	p value*	–	–	–	<0.001	<0.001
BITE symptoms
	Spearman	–	–	–	1.00	0.599
	p value*	–	–	–	–	<0.001
BITE severity
	Spearman	–	–	–	–	1.000
	p value*	–	–	–	–	–

Obtained via the Spearman correlation coefficient.

MINI: Mini International Neuropsychiatric Interview; HAM-D: Hamilton Scale – Depression; EAT: Eating Attitudes Test; BITE: Bulimic Investigatory Test of Edinburgh.

Association of variables according to sex revealed higher risk of eating disorders symptom development among women (p<0.001; Table 3).

Table 3

Results of association between variables according to sex

Instruments	Sex				p value*
	Female (n=168)		Male (n=103)
	Mean	Standard deviation	Mean	Standard deviation
BITE severity	1.83	2.51	1.69	2.05	0.938
BITE symptoms	8.22	5.48	6.83	4.96	0.028
EAT-26	12.74	7.87	9.82	5.99	<0.001
MINI	0.87	3.43	1.82	6.04	0.874
HAM-D	6.85	5.59	6.13	5.00	0.426

Obtained via the Mann Whitney test.

BITE: Bulimic Investigatory Test of Edinburgh; EAT: Eating Attitudes Test; MINI: Mini International Neuropsychiatric Interview; HAM-D: Hamilton Scale – Depression.

DISCUSSION

This study set out to identify eating disorders symptoms and investigate associations between eating disorders and the risk of suicide and depressive symptoms in students taking undergraduate courses in health-related areas.

Symptoms of eating disorders were detected in 7.4% of students, as reported in previous studies with similar students populations.(,) Eating disorders are associated with biopsychosocial losses, with high morbidity and mortality rates. Some studies showed increasing incidence of eating disorders among undergraduate students, particularly those pursuing health careers, in which appearance is highly rated, such as Nutrition, Medicine, Nursing and Physical Education.(,–)

However, a prevalence study conducted with students enrolled in undergraduate health-related courses in the state of São Paulo and using the same instrument (EAT-26) reported eating disorders symptoms in 26% of students.() This may have reflected sociocultural differences between the Northeast and Southeast regions. Nonetheless, findings of that investigation are in keeping with findings derived from the pilot sample in this study.

Most of the 271 participants in this study were women. Female individuals had the highest percentage of eating disorders symptoms, as reported elsewhere.(,,,) Female individuals are more prone to psychiatric disorders, such as eating disorders, given the high levels of pressure exerted on this sub-population by the media and society. Psychological, social and family-related factors contribute to the ideation of a perfect body and shape imposed by society.(,,,) The desire to lose weight and the constant fear of weight gain are the major drivers of food-related concerns and adoption of self-guided dietary and physical exercise programs aimed to achieve socially perceivable weight loss. Anxiety and body-image disorders are major factors leading to eating disorders development.()

This study revealed a relatively concerning frequency rates of suicide risk in the population studied, supporting findings of previous studies.(,,) Death by suicide has increased significantly over the last decades, as have suicidal attempts and ideation.() The risk of suicide is directly proportional to suicidal ideation, since the stronger the desire to die, the stronger the feelings of hopelessness and discontentment with life and the higher the lethality of the selected method, the greater the chances of suicidal behavior development.() It is an established fact that no single factor can be held responsible for suicidal attempts or suicide itself. Suicide is a complex, multidimensional and multifactorial phenomenon involving several major risk factors, such as previous suicide attempts, genetic and social factors and psychiatric disorders, with particular emphasis on positive major depression symptoms and eating disorders.(–)

Almost one-fifth of participants in this sample had depression symptoms, as previously reported in undergraduate student and adolescent populations.(,,) According to the World Health Organization (WHO), depression is a major public health concern. Although depression may present as many episodes or occur once in a lifetime, it is thought to be a chronic problem associated with other health conditions, such as diabetes and heart failure. Likewise, suicide has been attracting increasing attention in public health settings and various research areas worldwide.()

As expected, this study revealed a positive correlation between depressive symptoms and risk of suicide. In fact, depression is so closely related to suicide that some authors describe suicide as an exclusive consequence, or even a symptom of depression.(–) Also, suicidal ideation is often thought of as a typical symptom of depressive disorder.() Growing prevalence of depression and risk of suicide have been reported in recent studies. Such findings hint at the alarming figures in higher education settings, particularly in health-related areas, with higher prevalence among students in the first years of university.(,)

As regards the risk of suicide and eating disorders symptoms, this study revealed significant associations in the population studied according to both screening tests (EAT-26 and BITE), with stronger associations in individuals with symptoms of BN compared to those scoring positive on EAT-26.

It is well established that suicide rates are higher among anorexia nervosa compared to bulimia nervosa patients,(,,) considering that anorexic individuals commit suicide less frequently, although they tend to progress to death more often due to anorexia nervosa-related systemic complications. Bulimic patients tend to commit suicide more often due to the typical impulsiveness associated with the condition; however, attempts are largely unsuccessful. Among other factors, this may explain the correlation between both BITE scales (symptoms and severity) and the risk of suicide in this study. This relation is even closer among individuals with positive BITE severity scale scores (p<0.001). Patients with bulimia nervosa avoid highly lethal methods and attempt suicide by substance inhalation, drug overdose, or other methods.(,) This is not to say the risk of suicide is limited to eating disorders patients; rather, suicide is a major cause of mortality and morbidity among adolescents and young adults, since these stages of life are characterized by increased sensitiveness, including adoption of risky behaviors. Suicide risk and ideation may thus be related to other psychosocial factors and are multifactorial in nature.()

Eating disorders apparently increase the risk of suicide compared to most other psychiatric disorders; anorexia nervosa- and bulimia nervosa-related suicide rates are high and, among several factors, psychiatric disorders and drug addiction are the ones that stand out most.()

Research focusing on suicidal behavior have been routinely conducted and revealed several factors clearly associated with the risk of suicide, but no convincing theoretical basis to explain such findings. In most cases, these factors can be understood as mere correlations.()

Limitations of this study are related to study design, i.e., single-center study based on data collected from one specific higher education institution and hence excluding other undergradute students in the same region. Also, potential sociocultural differences between regions preclude the generalization of findings. Lack of proper instruments to screen for eating disorders at the population level may interfere with diagnosis and treatment of the condition, introducing yet another constraint in eating disorders-related research. This was a risk assessment study involving non-diagnosed individuals; still, important associations were found. Larger studies are therefore warranted for external validity and comorbidity assessment.

CONCLUSION

Undegraduate students with symptoms of eating disorders or depression were thought to be at higher risk of suicide risks. Identification of risk and protection factors must be followed by theories allowing for wide integration of new findings into the existing body of theoretical knowledge aimed to understand human behavior. Hence, undergraduate students with symptoms of major depression and eating disorders should be identified to mitigate suicide risks.

INTRODUÇÃO

A imposição e a estigmatização dos padrões de beleza podem levar à rejeição de obesos ou indivíduos com sobrepeso. Estas são razões que podem gerar sentimentos de desprezo e descontentamento com o próprio corpo, surgindo o medo de engordar.() Os comportamentos alimentares alterados e as práticas de controle de peso estão associados com a insatisfação pessoal e a baixa autoestima, que podem se expressar na perda de peso.()

A mídia tem sido o mais poderoso aliado na missão de estabelecer que o protótipo de beleza e saúde é um corpo magro ou até mesmo esquelético. Isso tem aumentado a valorização do peso e da forma corporal, principalmente no público feminino. Consequentemente, os indivíduos são levados a realizarem práticas que podem comprometer a saúde de forma severa, como exercícios físicos em excesso e dietas radicais, com a finalidade de atingir o ideal de corpo.()

A frequente descrição da insatisfação corporal e das altas taxas de suicídio nos últimos anos fez com que um segmento da literatura científica entendesse os transtornos alimentares como parte dos transtornos psiquiátricos. Até então, porém, não há causa preestabelecida.(–)

Os transtornos alimentares são transtornos psiquiátricos graves, de origem multifatorial, caracterizados por alterações no comportamento alimentar, tendo como principais subtipos a anorexia nervosa e a bulimia nervosa.(,,) Apresentam elevados índices de mortalidade, incapacidade, morbidade física e psicológica, além de associação com redução da qualidade de vida.(,) Assim, necessitam de enorme atenção das políticas públicas de saúde, já que pessoas escondem a doença e evitam pedir ajuda profissional.()

As mudanças físicas e psicológicas normais na adolescência podem fazer com que se desenvolvam indicadores de transtornos alimentares desde esta fase, em especial da anorexia nervosa e da bulimia nervosa, em razão da imaturidade cognitiva para se adaptar às mudanças fisiológicas do organismo.() Muitos casos diagnosticados estão intimamente ligados a altas taxas de mortalidade – 15% desses pacientes vão a óbito.(,) Dentre outros fatores, a presença de transtornos alimentares pode contribuir para o risco de suicídio,() uma das principais causas de morbidade e mortalidade entre os adolescentes e jovens adultos, pois esses períodos são caracterizados por ascensão de riscos e comportamentos imprudentes.()

Diversas associações envolvendo o risco de suicídio foram publicadas na literatura, como histórico familiar de suicídio, uso de substâncias químicas, maus tratos na infância e transtornos psiquiátricos, com destaque para o transtorno de humor, transtornos alimentares (principalmente anorexia nervosa e bulimia nervosa) e sintomatologia positiva para depressão maior. Todavia, dentre todos os transtornos psiquiátricos, os transtornos alimentares parecem levar a um maior risco de suicídio quando comparados a outros transtornos de cunho psiquiátrico.() As prevalências de depressão são mais altas em todos os tipos de transtornos alimentares do que na população em geral.()

Há estimativas de que 15% a 25% dos universitários apresentam algum tipo de transtorno psiquiátrico no decorrer de sua formação acadêmica, especialmente aquelas da área de saúde.(,) No entanto, poucos foram os estudos que consideram esse público nos levantamentos epidemiológicos.

A presença de transtornos alimentares em universitários pode estar relacionada com a depressão, e esses fatores podem aumentar o risco de suicídio nessa população.

OBJETIVO

Identificar sintomas de transtornos alimentares e determinar possíveis associações com o risco de suicídio e sintomas depressivos em universitários de cursos de saúde.

MÉTODOS

Trata-se de estudo epidemiológico de corte transversal desenvolvido em universidade pública do interior de Pernambuco. A amostra deste estudo foi composta por universitários de ambos os sexos de cursos de Saúde com idade igual ou superior a 18 anos. O total de universitários do campus era de 1.525 estudantes. Os cursos oferecidos pela instituição eram Enfermagem, Nutrição, licenciatura em Ciências Biológicas e licenciatura e bacharelado em Educação Física. O curso de saúde coletiva também era ofertado, mas ainda possuía o número de turmas bastante reduzido, inviabilizando a representatividade deste curso na pesquisa.

Para o cálculo amostral de uma população representativa do centro acadêmico, utilizou-se o programa Epi Info™. Além disso, foi utilizada a prevalência encontrada numa amostra piloto. Esta amostra foi selecionada apenas para testar o método proposto, verificar se os instrumentos estavam adequados, treinar o pesquisador e obter uma prevalência inicial que seria usada para o cálculo da amostra final. As avaliações feitas nesta etapa não foram consideradas para o estudo principal, por se tratar de um teste. Sendo assim, com a proporção esperada de 33,1% de sintomas de transtornos alimentares obtida na amostra piloto realizada com 30 universitários, erro de 5,0% e confiabilidade de 95,0%, chegou-se em amostra de 278 estudantes. No entanto, houve perda de 7 avaliações por desistência, e a amostra final foi de 271 universitários.

A seleção dos alunos foi feita de forma aleatória, por sorteio, mediante a lista de frequência fornecida pela universidade. Os alunos sorteados foram contatados para pesquisa nas salas de aula. Quando o estudante sorteado não estava presente ou se recusava a participar, o aluno subsequente era convocado.

A coleta de dados foi realizada no período de 3 meses, nas salas de aula da universidade, no horário do intervalo das aulas dos estudantes. Os graduandos participaram da coleta em seu turno de frequência. Com a finalidade de descrever o perfil socioeconômico da amostra pesquisada, foi aplicado questionário sociodemográfico.() Os seguintes dados foram obtidos: idade, sexo, se tinha irmãos, ordem de nascimento, número de cômodos da residência e número de pessoas que moravam com o jovem. Além disso, o questionário continha dados de classificação econômica, de acordo com os Critérios de Classificação Econômica do Brasil, de 2015, da Associação Brasileira das Empresas de Pesquisa (ABEP). Nesta classificação, o estrato socioeconômico A corresponde à renda média familiar de R$ 20.888,00 ou valores superiores; B1, a partir de R$ 9.254,00; B2, acima de R$ 4.852,00; C1, de R$ 2.705,00; C2, de R$ 1.625; D, de R$ 768,00 e classe E, abaixo deste valor.

Para a identificação de sintomas de transtornos alimentares foi usado o Teste de Atitudes Alimentares (EAT-26 - Eating Attitudes Test-26).(,) Cada questão, dividida em três escalas do tipo Likert, apresenta seis opções de resposta, conferindo-se pontos de zero a 3, dependendo da escolha do participante. Por fim, as pontuações de cada item são somadas e obtém-se um escore final. Os participantes que atingiram pontuação ≥21 pontos foram considerados de risco para o desenvolvimento de transtornos alimentares e os com escore de zero a 20 pontos, isentos de risco. Não é possível estabelecer o diagnóstico por meio do teste, mas ele detecta casos clínicos em populações de alto risco e identifica indivíduos com preocupações anormais em relação à alimentação e ao peso.(,)

Para detecção e a avaliação da gravidade da bulimia nervosa, foi aplicado o Bulimic Investigatory Test of Edinburgh (BITE),(,) composto por duas escalas: uma de sintomas (30 itens sim/não, com escore variando de zero a 30) e outra de gravidade (três itens dimensionais). Esses dois escores podem ser adicionados para produzir um escore total. Na escala de sintomas, um escore elevado (≥20) pode sugerir padrão alimentar muito perturbado e a presença de compulsão alimentar; escores médios (entre 10 e 19) sugerem padrão alimentar não usual, necessitando avaliação por uma entrevista clínica, e escores abaixo de 10 estão dentro dos limites de normalidade. Na escala de gravidade, pontuação ≥5 é considerada clinicamente significativa, e ≥10 indica elevado grau de gravidade.

A Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI), na versão brasileira 5.0.0, Módulo C – Risco de Suicídio, corresponde a uma entrevista que compreende 19 módulos, que avaliam 17 transtornos do eixo I do Manual de Diagnóstico e Estatística dos Transtornos Mentais – Quarta Edição™ (DSM-IV™), risco de suicídio e transtorno de personalidade antissocial.() No presente estudo, foi avaliado apenas o módulo C – Risco de Suicídio. Os universitários com pontuação zero foram classificados como “sem risco de suicídio”, de 1 a 5 pontos, como “baixo risco de suicídio”, de 6 a 9 pontos, como “moderado risco de suicídio”, e de 10 pontos ou mais, como “alto risco de suicídio”.

O questionário de autoavaliação da Escala de Hamilton − Depressão (HAM-D - Hamilton Depression Rating Scale), desenvolvido na Universidade de Londres a partir da Escala de Hamilton − Depressão,() foi traduzido para o português() e validado na população brasileira. Quando selecionado um ponto de corte de 10, as informações obtidas pelo HAM-D foram bastante precisas em discriminar pacientes deprimidos de um grupo controle normais.()

Os dados foram registrados em banco no Microsoft Excel e avaliados no programa (SPSS) versão 22.0. Para a análise dos dados, foram utilizadas técnicas de estatística descritiva e inferencial. A estatística descritiva envolveu a obtenção das distribuições absolutas, relativas e das medidas estatísticas: média e desvio padrão, apresentadas sob a forma de tabelas. As técnicas de estatística inferencial foram utilizadas para analisar a associação entre os grupos, observando a presença de diferenças significantes, por meio do teste de Mann-Whitney e do coeficiente de correlação de Spearman, considerando-se sempre nível de significância de 5%. O coeficiente ρ de Spearman varia entre −1 e 1. Quanto mais próximo estiver destes extremos, maior a associação entre as variáveis. O sinal negativo da correlação significa que as variáveis variam em sentido contrário, isto é, as categorias mais elevadas de uma variável estão associadas a categorias mais baixas da outra variável.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco (parecer 1.478.011; CAAE: 51606015.8.0000.5208). Todos os participantes do estudo assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) em sua versão para maiores de 18 anos.

RESULTADOS

O presente estudo contou com amostra de 271 universitários (62% eram do sexo feminino). A idade dos participantes do estudo variou entre 18 e 45 anos, tendo como média 21,2±3,59 anos e mediana de 20 anos.

Em relação às características socioeconômicas, a maioria dos estudantes (43,9%) era de classe relativamente mais baixa, correspondente à classe E, seguida das classes C (24,4%) e D (28%). Em menor percentual, as classes A e B, tiveram 2,2% e 0,7%, respectivamente. Apenas dois participantes não informaram seu nível de renda, não sendo possível classificá-los em nenhuma das classes citadas. Esses indivíduos não foram excluídos da pesquisa, uma vez que a ausência dessas informações não comprometeu o objetivo geral do estudo.

A distribuição dos estudantes não foi uniforme devido ao fato de o curso de educação física ser oferecido nas modalidades licenciatura e bacharelado. Assim, foi obtido o seguinte percentual: 47,2% para educação física; 23,2% para enfermagem; 15,5% para nutrição e 14% para ciências biológicas.

A frequência de universitários com sintomas de transtornos alimentares, segundo o EAT-26, foi de 7,4% (n=20). Conforme o BITE, 29,1% dos pesquisados tinham sintomas de bulimia nervosa, dos quais 24,7% (n=67) obtiveram escore médio; enquanto 4,4% (n=12) tinham escore elevado. Na escala de gravidade BITE, 92,6% dos pesquisados tiveram escore não significativo, sendo 6,3% (n=17) clinicamente significativo, e 1,1% (n=3) obtiveram escore de gravidade elevada.

Com relação ao risco de suicídio, segundo a MINI, 86,3% dos pesquisados foram considerados sem risco de suicídio, e 13,6% (n=37) obtiveram escores entre 1 e ≥10; destes, 7,4% (n=20) foram considerados com risco de suicídio leve; 0,7% (n=2) com risco moderado e 5,5% (n=15) com risco alto de suicídio.

Constatou-se que 17,3% (n=47) tinham sintomatologia de depressão maior, segundo o HAM-D. Na tabela 1 estão descritos os principais resultados das prevalências obtidas no estudo, bem como a distribuição dos universitários da pesquisa, de acordo o EAT-26, o BITE sintomatologia, o BITE gravidade, o HAM-D e a MINI.

Tabela 1

Universitários da amostra distribuídos de acordo as escalas utilizadas

		n (%)
EAT-26
	Sem sintomas ou indicativo de TA	251 (92,6)
	Presença de sintomas ou indicativo de TA	20 (7,4)
BITE sintomatologia
	Presença de comportamento alimentar compulsivo	12 (4,4)
	Comportamento alimentar não usual	67 (24,7)
	Comportamento alimentar normal	192 (70,8)
BITE gravidade
	Elevado grau de gravidade	3 (1,1)
	Clinicamente significativo	17 (6,3)
	Ausência de gravidade	251 (92,6)
HAM-D
	Ausência de sintomas depressivos	224 (82,7)
	Presença de sintomas depressivos	47 (17,3)
MINI
	Risco de suicídio ausente	234 (86,3)
	Risco de suicídio leve	20 (7,4)
	Risco de suicídio moderado	2 (0,7)
	Risco de suicídio alto	15 (5,5)

EAT: Teste de Atitudes Alimentares; TA; transtorno alimentar; BITE: Bulimic Investigatory Test of Edinburgh; HAM-D: Escala de Hamilton − Depressão; MINI: Mini International Neuropsychiatric Interview.

Após a associação dos dados, com a utilização do coeficiente de correlação de Spearman, foi possível observar que houve significância estatística entre as principais variáveis analisadas, de modo que, ao se associarem os escores da MINI (risco de suicídio) e do EAT-26 (sintomatologia de transtornos alimentares), encontrou-se coeficiente de correlação positiva de 0,20 (p=0,001).

Houve também diferença estatística para o risco de suicídio entre universitários com sintomas de bulimia nervosa em ambas as escalas BITE (sintomatologia e gravidade) em relação àqueles que não pontuaram na escala (p=0,001; p<0,001, respectivamente). Houve também correlação positiva entre o risco de suicídio (MINI) e os sintomas de depressão maior (HAM-D), e o coeficiente de correlação para essa associação foi de 0,36 (p<0,001). Os resultados da correlação entre as variáveis, segundo os achados clínicos, estão descritos na tabela 2.

Tabela 2

Correlação entre as variáveis, segundo os achados clínicos

		MINI	HAM-D	EAT-26	BITE sintomatologia	BITE gravidade
MINI
	Spearman	1,00	0,36	0,20	0,254	0,275
	Valor de p*	–	<0,001	0,001	<0,001	<0,001
HAM-D
	Spearman	–	1,00	0,378	0,391	0,355
	Valor de p*	–	–	<0,001	<0,001	<0,001
EAT-26
	Spearman	–	–	1,000	0,418	0,277
	Valor de p*	–	–	–	<0,001	<0,001
BITE sintomatologia
	Spearman	–	–	–	1,00	0,599
	Valor de p*	–	–	–	–	<0,001
BITE gravidade
	Spearman	–	–	–	–	1,000
	Valor de p*	–	–	–	–	–

Obtido por meio do coeficiente de correlação de Spearman.

MINI: Mini International Neuropsychiatric Interview; HAM-D: Escala de Hamilton − Depressão; EAT: Eating Attitudes Test; BITE: Bulimic Investigatory Test of Edinburgh.

Ao associar as variáveis de acordo com o sexo, mulheres tiveram mais chances de desenvolver sintomatologia para TA (p<0,001). Na tabela 3 está descrita essa associação.

Tabela 3

Resultado da associação entre as variáveis segundo o sexo

Instrumentos	Sexo				Valor de p*
	Feminino (n=168)		Masculino (n=103)
	Média	Desvio padrão	Média	Desvio padrão
BITE gravidade	1,83	2,51	1,69	2,05	0,938
BITE sintomatologia	8,22	5,48	6,83	4,96	0,028
EAT-26	12,74	7,87	9,82	5,99	<0,001
MINI	0,87	3,43	1,82	6,04	0,874
HAM-D	6,85	5,59	6,13	5,00	0,426

Obtido por meio do teste de Mann Whitney.

BITE: Bulimic Investigatory Test of Edinburgh; EAT: Eating Attitudes Test; MINI: Mini International Neuropsychiatric Interview; HAM-D: Escala de Hamilton − Depressão.

DISCUSSÃO

Este estudo buscou identificar sintomas de transtornos alimentares e averiguar se esse risco está associado com o risco de suicídio e os sintomas depressivos em universitários de cursos de saúde.

Foi encontrada frequência de 7,4% de universitários com sintomas de transtornos alimentares, corroborando achados de outros estudos com acadêmicos da área da saúde.(,) Os transtornos alimentares são distúrbios que levam a prejuízos biopsicossociais com elevada taxa de morbimortalidade na população. Estudos mostram o quanto a incidência de transtornos alimentares têm aumentado na população universitária. Tal achado é ainda maior quando se trata de cursos de saúde, principalmente naqueles em que a aparência é tida como importante − dentre eles, destacam-se os cursos de nutrição, medicina, enfermagem e educação física.(,–)

Entretanto, estudo de prevalência realizado no estado de São Paulo com acadêmicos de cursos de saúde encontrou frequência de 26% de universitários com sintomas de transtornos alimentares usando o mesmo instrumento EAT-26.() Isso pode ter acontecido devido às diferenças socioculturais existentes entre as Regiões Nordeste e Sudeste. Contudo, tal resultado está dentro do esperado, mediante achados da amostra piloto.

Dos 271 pesquisados, a maioria era do sexo feminino, e foram os indivíduos desse sexo que apresentaram maior percentual de sintomas de transtornos alimentares, corroborando outros achados em estudos com universitários.(,,,) Indivíduos do sexo feminino são mais propensos a desenvolverem diversos transtornos psiquiátricos, como os transtornos alimentares, uma vez que, desde a adolescência, são enormes as pressões midiáticas e sociais sobre essa população. Fatores psicológicos, sociais e familiares colaboram com a ideação do corpo e da forma perfeitos impostos pela sociedade.(,,,) O desejo de emagrecer e o persistente medo de engordar são os principais responsáveis por desencadear uma preocupação com os alimentos e as mais diversas maneiras de fazer dieta sem acompanhamento profissional, associadas à prática de exercícios físicos, na intenção de que haja perda de peso perceptível pela sociedade. Ainda, existem outros fatores, como o transtorno de ansiedade e o distúrbio da autoimagem corporal, que são uns dos pilares que levam ao surgimento de transtornos alimentares.()

O presente estudo encontrou frequência relativamente preocupante para o risco de suicídio na população estudada, e tais resultados corroboram os achados de estudos anteriores.(,,) As mortes por suicídio vêm crescendo significativamente nas últimas décadas, bem como a tentativa e a ideação suicida.() O risco de suicídio é diretamente proporcional à ideação suicida, pois quanto maiores o desejo de morte e o poder de letalidade do método de escolha, bem como o sentimento de desesperança e o descontentamento com a vida, maiores as chances de um indivíduo desenvolver o comportamento suicida.() Existe o consenso de que não há apenas um fator que responda à tentativa e nem ao suicídio propriamente dito. Portanto, o suicídio consiste em um fenômeno complexo, multidimensional e multifatorial, tendo como principais fatores de risco tentativas prévias de suicídio, fatores genéticos e sociais, e transtornos psiquiátricos (com destaque para a sintomatologia positiva para depressão maior e transtornos alimentares).(–)

Foi possível constatar também que quase um quinto dos pesquisados nesta amostra foram sintomáticos para depressão, corroborando outros estudos em populações de universitários e adolescentes.(,,) Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), a depressão ocupa posições de destaque no quadro dos problemas de saúde pública. Embora ela possa ocorrer em diversos episódios ou uma vez só em toda a vida, é considerada um problema crônico e que traz mais afecções para a saúde humana do que problemas como diabetes ou insuficiência cardíaca. Simultaneamente, o suicídio também tem recebido destaque na saúde pública e despertado o interesse de pesquisadores em todo o mundo das mais diferentes áreas da ciência.()

No presente estudo, houve, como esperado, correlação positiva entre sintomatologia depressiva e risco de suicídio, pois a relação entre suicídio e depressão é tão estreita, que existem autores que consideram o suicídio como consequência exclusiva da depressão, ou ainda um sintoma da mesma.(–) Além disso, a ideação suicida é frequentemente considerada um dos sintomas característicos do transtorno depressivo.() A depressão e o risco de suicídio têm tido crescente prevalência nos estudos mais recentes sobre a temática. Tais achados mostram o quanto esse número é preocupante dentro das universidades, principalmente na área da saúde, com maior prevalência no ciclo básico dos mais diferentes cursos da referida área.(,)

Com relação à presença do risco de suicídio e sintomas de transtornos alimentares, foram observadas significantes associações na população estudada em ambos os testes de rastreamento EAT-26 e BITE, sendo possível notar que essa associação foi maior ainda naqueles indivíduos que apresentaram sintomas de bulimia nervosa quando comparados aos que pontuaram positivamente no EAT-26.

Está bem documentado que, em pacientes com anorexia nervosa, as taxas de suicídio são mais elevadas quando comparadas aos portadores de bulimia nervosa,(,,) visto que mesmo os anoréxicos tentando menos suicídio, eles morrem mais devido às complicações sistêmicas causadas pela anorexia nervosa. Já os bulímicos tentam mais suicídio, tendo em vista a impulsividade característica desse transtorno, porém essas tentativas geralmente não são efetivas. Esses são alguns dos fatores que podem explicar a correlação encontrada neste estudo entre ambas as escalas do BITE (sintomatologia e gravidade) e o risco de suicídio. Tal relação é ainda mais estreita naqueles indivíduos que pontuaram positivamente na escala de gravidade do BITE (p<0,001). Os pacientes com bulimia nervosa evitam métodos mais letais: tentam suicídio por inalação de substâncias e overdose de drogas entre outros.(,) Isso não quer dizer que o risco de suicídio pode ser encontrado apenas em pacientes com transtornos alimentares, pois o suicídio é uma das principais causas de mortalidade e morbidade entre adolescentes e jovens adultos, já que esses períodos são caracterizados por sensibilidade aumentada, incluindo a assunção de riscos e comportamentos imprudentes, de modo que o risco e a ideação suicida podem estar relacionados a outros fatores psicossociais, tornando-o um problema multifatorial.()

Os transtornos alimentares parecem levar a um maior risco de suicídio quando comparados com a maioria de outros transtornos psiquiátricos, pois na anorexia nervosa e na bulimia nervosa as taxas de suicídio são elevadas e, dentre os mais diversos fatores associados, os que mais se destacam são os transtornos de origem psiquiátrica e dependência química.()

No campo da pesquisa sobre comportamento suicida, os estudos têm tido caráter rotineiro e produziram panorama de fatores claramente associados ao risco de suicídio, sem, no entanto, oferecer fundamentação teórica convincente e consistente para os achados. Estes fatores, na maioria das vezes, podem ser tomados apenas como correlações.()

As limitações deste estudo estão relacionadas ao fato de serem apresentados dados referentes a um centro específico de ensino superior, não podendo contemplar todos os universitários da região. Além disso, devem ser levadas em conta as diferenças socioculturais entre as regiões, fator esse que não permite generalizar nossos achados. Existe também dificuldade em pesquisas com transtornos alimentares para se encontrarem instrumentos adequados para o rastreio desses comportamentos nas populações, e isso pode dificultar o diagnóstico e o tratamento. Assim, sugerem-se estudos maiores, para que sejam possíveis a avaliação da validade externa e o exame das causas das comorbidades, uma vez que, mesmo se tratando apenas de avaliação de risco, foram encontradas associações importantes, ainda que em indivíduos não diagnosticados.

CONCLUSÃO

Os universitários com sintomas de transtornos alimentares, bem como os que possuem sintomatologia de depressão, tinham maior probabilidade de desenvolver o risco de suicídio. A identificação de fatores de risco e de proteção deve ser seguida de teorias que possam, de forma abrangente, integrar os novos achados ao corpo de conhecimento teórico, que procura compreender o comportamento humano. Por conseguinte, sugere-se que universitários sintomáticos para depressão maior e transtornos alimentares sejam investigados, a fim de minimizar as chances de esses indivíduos desenvolverem o risco para o suicídio.