Interventions for the prevention of risk factors and incidence of type 2 diabetes in the work environment: a systematic review.

OBJECTIVE: To evaluate the effectiveness of interventions aimed at the prevention of risk factors and incidence of type 2 diabetes in the workers population.
METHODS: Systematic review of interventions aimed at adult workers at risk of type 2 diabetes published in Medline, Embase, Web of Science, Central Cochrane Registry of Controlled Trials, and Lilacs. Randomized trials, quasi-experimental research and cohort studies were selected; in English, Spanish and Portuguese; published from 2000 to 2017. Intervention effectiveness was evaluated concerning the incidence of type 2 diabetes and a significant reduction in body weight, or another anthropometric or metabolic parameter.
RESULTS: 3,024 articles were generated, of which 2,825 that did not answer the research question were eliminated, as well as 130 that did not evaluate original interventions, 57 carried out outside the workplace and two reviews; so that 10 selected items remained. Interventions based on structured programs previously evaluated and integrated into the workplace had a favorable impact on the reduction of body weight and other risk factors.
CONCLUSIONS: The effectiveness of lifestyle interventions for the prevention of type 2 diabetes should be based on structured programs with proven effectiveness and adapted to the workplace, with employer participation in the provision of schedules and work environments.

INTRODUCTION

Type 2 diabetes (DT2) is estimated to affect 425 million people, which represent 8.8% of the world’s adult population[1] . The numbers are expected to increase to 693 million by 2045[2] . The prevention of DM2 through structured programs to promote physical activity and healthy diet, also known as lifestyle interventions (LSI), have proved to be effective in reducing the risk of DM2[3 , 4] . The Finnish Diabetes Prevention Study (FDPS)[5] and the Diabetes Prevention Program (DPP)[6] propose as a success indicator the reduction of 5.0 and 7.0% of the initial body weight, respectively. However, the success and sustainability of these interventions also depends on the context in which they are developed[7] . Work environment represents a challenge for LSIs, considering its known risk factors, such as inadequate diet[8 , 9] and sedentary lifestyle[10 , 11] , added to other yet uunevaluated factors, such as work stress[12] . The prevention of DM2 and its complications in labor contexts aims to maintain workers’ health and well-being, in addition to avoiding absenteeism[13] , low productivity[14] and significant expenses that affect the health system[15 , 16] . This study aimed to evaluate the effectiveness of interventions for the prevention of DM2 risk factors in the worker population.

METHODS

A systematic review of interventions aimed at an adult worker population at risk of DM2 was performed. Original articles in English, Spanish and Portuguese, designed as randomized trial, quasi-experimental or cohort studies, and published between 2000 and 2017 were considered eligible. Such studies included interventions for the prevention of DM2 risk factors, based or not on a previously evaluated program. The study population included adult workers with risk factors for DM2, such as overweight, obesity, pre-diabetes and/or metabolic syndrome. Those with some type of diabetes at the beginning of intervention were excluded.

A highly sensitive search algorithm was used for the PubMed, Embase, Web of Science, and Lilacs databases and in the Central Cochrane Register of Controlled Trials (CENTRAL) ( Chart ).

Chart

Search terms.

•Pubmed: ((“Cohort Studies”[Mesh] OR “Clinical Trial” [Publication Type]) AND ((“2000/01/01”[Date - Publication] : “2017/30/12”[Date - Publication]))) AND (“Adult”[Mesh] OR “Occupational Groups”[Mesh] OR “Occupational Health Nursing”[Mesh] OR “Workplace”[Mesh] OR (“Occupational Groups”[Mesh] AND “Population”[Mesh]) OR Work-related[All Fields] OR Worksite[All Fields] OR Working population[All Fields] OR Economically active population[All Fields]) AND (“Occupational Health”[Mesh] OR “Primary Prevention”[Mesh] OR “Occupational Health Services”[Mesh] OR “Preventive Health Services”[Mesh] OR “Complementary Therapies”[Mesh] OR “Integrative Medicine”[Mesh] OR “Models, Organizational”[Mesh] OR “Behavior Therapy”[Mesh] OR “Tai Ji”[Mesh] OR “Yoga”[Mesh] OR “Qigong”[Mesh]) AND (“Diabetes Mellitus, Type 2” [Mesh]) AND (Diabetes Mellitus, Type 2/prevention and control[MAJR] OR “Prediabetic State”[Mesh] OR “Hyperglycemia”[Mesh] OR “Obesity, Abdominal”[Mesh] OR “Obesity”[Mesh] OR “Hypertension”[Mesh] OR “Metabolic Syndrome X”[Mesh] OR “Overweight”[Mesh] OR “Body Mass Index”[Mesh] OR “Body Weight”[Mesh] OR “Sagittal Abdominal Diameter”[Mesh] OR “Self Care”[Mesh] OR “Health Knowledge, Attitudes, Practice”[Mesh] OR “Quality of Life”[Mesh]) NOT “Diabetes, Gestational”[Mesh] NOT “Animal Experimentation”[Mesh] NOT “Diabetes Mellitus, Type 1”[Mesh]

•Embase: #1: (‘prevention’/exp OR ‘yoga’/exp OR ‘tai chi’/exp OR ‘alternative medicine’/exp OR ‘primary prevention’/exp OR ‘occupational health’/exp); #2: (‘diabetes mellitus’/exp OR ‘impaired glucose tolerance’/exp OR ‘obesity’/exp OR ‘metabolic syndrome x’/exp) AND (‘prevention’/exp OR ‘yoga’/exp OR ‘tai chi’/exp OR ‘alternative medicine’/exp OR ‘primary prevention’/exp OR ‘occupational health’/exp); #3: (‘cohort analysis’/exp OR ‘cohort analysis’ OR [cochrane review]/lim OR [systematic review]/lim OR [meta analysis]/lim OR [controlled clinical trial]/lim OR [randomized controlled trial]/lim) AND (‘diabetes mellitus’/exp OR ‘impaired glucose tolerance’/exp OR ‘obesity’/exp OR ‘metabolic syndrome x’/exp); #4: ([english]/lim OR [portuguese]/lim OR [spanish]/lim) AND [adult]/lim AND [humans]/lim AND [2000-2017]/py AND [article]/lim AND ([embase]/lim OR [embase classic]/lim); #5: #1 AND #2 AND #3 AND #4

•Web of Science: #1: (TS=(“Occupational Health” OR “Primary Prevention” OR “Occupational Health Services” OR “Preventive Health Services” OR “Complementary Therapies” OR “Integrative Medicine” OR “Models, Organizational” OR “Behavior Therapy” OR “Tai Ji” OR “Yoga” OR “Qigong”)); #2: (TS=(“diabetes” OR “Metabolic Syndrome” OR “Prediabetic State”)); #3: (TS=((“adult population” OR “Adult” OR “Occupational Groups” OR “Occupational Health Nursing” OR “Workplace” OR (“Occupational Groups” AND “Population”) OR “Work-related” OR “Worksite” OR “Working population” OR “Economically active population”))) AND LANGUAGE: (English OR Portuguese OR Spanish) AND DOCUMENT TYPES: (Article); #4: #1 AND #2 AND #3, Indexes=SCI-EXPANDED, SSCI, A&HCI, CPCI-S, CPCI-SSH, BKCI-S, BKCI-SSH, ESCI, CCR-EXPANDED, IC Timespan=2000-2017

•CENTRAL: #1: MeSH descriptor: [Diabetes Mellitus, Type 2] explode all trees and with qualifier(s): [Prevention & control - PC]; #2: MeSH descriptor: [Workplace] explode all tres; #3: #1 AND #2; Publication Year from 2000 to 2017

•Lilacs: (tw:(DIABETES)) AND (tw:(PREVENTION)) AND (tw:(WORKPLACE))

A list of titles and abstracts was created, based on results of the database search with a bibliographic reference manager (EndNote TM x8, USA). The selection strategy included a first screening of titles and/or abstracts and a second screening based on full-text reading by two of the authors (JI and NH), resolving the discrepancies of both steps with a third reviewer (CU-G).

Intervention effectiveness considered the incidence of DM2 or a significant reduction of initial body weight, as this parameter is recognized as the main DM2 risk predictor[17 , 18] , as well as of any other anthropometric or metabolic parameter recognized as a DM2 risk predictor ( Figure 1 ).

Figure 1

Framework of the systematic review.

RESULTS

The search generated 3,083 articles, of which 59 duplicate articles were eliminated, leaving 3,024. In the first screening, 2,825 articles that did not answer the research question were excluded. In the second screening, 189 articles were excluded because they had another study design (n = 67), did not consider the work environment (n = 57) and did not exclude participants with DM2 (n = 39). Therefore, 10 articles were selected, of which six were randomized trials and four were quasi-experimental studies testing the before and after of a single group ( Figure 2 ). Results show heterogeneity in the number, duration, and content of intervention sessions evaluated, as well as diverse age groups, educational levels and work environments of the participants ( Table 1 ).

Figure 2

Selection process of studies included in the analysis.

Table 1

Characteristics of studies on the prevention of DM2 risk factors in the work environment.

Reference	Country	Intervention - - Program	Study design	Follow-up (months)	Risk factor	Population	Field of work
Limaye et al.25 (2016)	India	LSI 2 - NICE	Randomized Trial	12	≥ 3 cardiometabolic risk factors	•265 participants: 132 in the control and 133 in the intervention group, with a mean of 36.2 years of age (SD = 8.0), being 75% male.	Computer science
Kramer et al.19 (2015)	USA	LSI 1 - DPP	Randomized Trial	12	Pre-diabetes, BMI ≥ 24, MS or hyperlipidemia	•89 participants: 60 individuals in the first group (advanced) and 29 in the second (late), with an average age of 52.3 years old (range: 34–70), being 45% male.	Pharmaceutical company
Weinhold et al.20 (2015)	USA	LSI 1 - DPP	Randomized Trial	07	Pre-diabetes + BMI ≥ 25	•69 participants (34 in control and 35 in intervention) from 18 and 65 years old, being 20% male.	University employees
Faghri et al.21 (2014)	USA	LSI 1 - DPP	Randomized Trial	07	Risk Score (DRS) + BMI ≥ 25	•99 participants: 51 in the group with incentive and 48 in the group without incentive. Average age of the group without and with incentive: 48.98 (SD = 11.23) and 45.14 (SD = 11.27) years old, respectively.	Nursing Technicians
Maruyama et al.24 (2010)	Japan	LSI 1 - LiSM10!	Randomized Trial	04	MS	•87 male participants: 49 in the control group and 52 in the intervention group, with an average of 52.0 (SD = 7.9) years old.	Clerks
Watanabe et al.26 (2003)	Japan	Nutritional - JDS/ADA	Randomized Trial	12	Pre-diabetes	•173 male participants: 77 in the control group and 79 in the intervention group, with an average of 55 years old.	Not specified
Zyriax et al.22 (2014)	Germany	LSI 1 - FDPS	Pre- and post-test study	36	Large abdominal circumference + pre-diabetes	•300 participants with an average age of 43.6 years old. Participants at DM2 risk and with DM2 diagnosis are evaluated separately.	Not specified
Viitasalo et al.23 (2015)	Finland	LSI 1 - FDPS	Pre- and post-test study	30	Risk score	•1347 participants: 945 at low risk of DM2 and 402 at a high risk of DM2, with an average age in men and women of 50 (SD = 7.3) and 47 (SD = 8.0) years old, respectively.	Airline employees
Burton et al.2 (2015)	USA	LSI 1 - HLDP	Pre- and post-test study	12	Pre-diabetes	•34 participants with pre-diabetes, 65 with diabetes and 2 with other risk factors. Participants at DM2 risk and with DM2 diagnosis are evaluated separately.	Financial services
Bevis et al.28 (2014)*	USA	LSI 2 - NR	Pre- and post-test study	12	Pre-diabetes	•73 participants with pre-diabetes, with an average age of 50.0 (SD = 10.0) years old, being 74% male. Participants at DM2 risk and with DM2 diagnosis are evaluated separately.	Not specified

LSI 1: conventional intervention (with a nutritional and physical activity approach); LSI 2: conventional intervention, with virtual monitoring and counseling; Nutritional: exclusively nutritional intervention; MS: metabolic syndrome; BMI: body mass index; DPP: Diabetes Prevention Program; FDPS: Finnish Diabetes Prevention Study; LiSM10!: Life Style Modification Program for Physical Activity and Nutrition Program; JDS/ADA: Japan Diabetes Society and American Diabetes Association; HLDP: Healthy Living with Diabetes Program; NR: Not reported. SD: Standard Deviation. DRS: Diabetic Retinopathy Study.

Interventions were classified as: conventional LSI (seven), virtual counseling LSI (two), and exclusively nutritional (one). Of these, six were based on structured programs for the prevention of DM2, such as the DPP[19] , FDPS[22 , 23] and the Life Style Modification Program for Physical Activity and Nutrition program (LiSM10!)[24] . Two interventions were ground on DM2 prevention recommendations based on guidelines from The National Institute for Health and Care Excellence (NICE)[25] and the Japan Diabetes Society and the American Diabetes Association (JDS/ADA)[26] . In addition, one intervention was based on a DM2 management program called Healthy Living with Diabetes Program[27] and one did not report any background[28] ( Table 2 ). Bias risk assessment was described and assessed as recommended by the Cochrane Collaboration for randomized studies[29] ( Figure 3 ).

Table 2

Results of studies on the prevention of DM2 risk factors in the work environment.

Reference	Country	Intervention - structure	Incentive	Employer’s role	Outcome	Rating
Limaye et al.25 (2016)	India	1 group session at the beginning and every 3 months.	NR	Enrollment	•Significant reduction of body weight, BMI and abdominal circumference concerning the control group. Reduction of 6.0% in the prevalence of BMI ≥ 25 kg/m2 is reported in the intervention group, as well as a 6.8% increase in the control group. •No reduction in the percentage of weight lost is reported.	Effective
Kramer et al.19 (2015)	USA	12 weekly sessions for 3 months, 4 biweekly sessions for 3 months, and 6 monthly meetings of maintenance for 6 months.	Discount cards.	Work environment and schedules	•Significant reduction in body weight, HbA1C, abdominal perimeter and BMI between the study groups at 6 months of intervention. •Reduction of 5% of initial body weight by 45% in the first group and 7% in the second group at 6 months of intervention.	Effective
Weinhold et al.20 (2015)	USA	16 weekly sessions for 4 months.	NR	Work environment and schedules	•Significant reduction in weight, BMI, abdominal circumference, and fasting glucose levels in the intervention group and concerning the control group. •In the intervention and control group, 52.9% and 2.9% of the participants managed to lose at least 5% of body weight, respectively, in the post-intervention period.	Effective
Faghri et al.21 (2014)	USA	16 60-minute sessions per week, for 4 months.	Cumulative economic incentive.	Enrollment	•Significant reduction in weight and BMI in the group with economic incentive when compared to the group without economic incentive. •No reduction in the percentage of weight lost is reported.	Effective
Maruyama et al.24 (2010)	Japan	1 session at the beginning of intervention, individual counseling for 2 months, and online counseling for the following 2 months.	NR	Enrollment	•Significant reduction of 14 out of 17 parameters that define the risk of developing DM2, among which are weight and body mass index. •No reduction in the percentage of weight lost is reported.	Effective
Watanabe et al.26 (2003)	Japan	1 session per month of study and 1 session at the sixth month of study, via e-mail.	NR	Not specified	•Significant reduction in daily caloric intake, especially at night, with subsequent decrease in the 2-hour postprandial glucose levels when compared to the control group. •No reduction in the percentage of weight lost is reported.	Effective
Zyriax et al.22 (2014)	Germany	6 monthly sessions for 6 months, 6 biweekly sessions for 6 months, and 1 session every four months for 2 years.	NR	Enrollment	•Significant reduction in weight, body mass index, and abdominal circumference. In men and women there was a reduction of 4.3 ± 3.6 and 3.6 ± 2.4 kg, respectively, in the post-intervention period. •No reduction in the percentage of weight lost is reported.	Effective
Viitasalo et al.23 (2015)	Finland	Not specified.	NR	Enrollment	•There was an increase in the risk of DM2, while in the high-risk group the reduction in DM2 risk was not significant. •Reduction of ≥ 5% was reported in 20.8% of men and 7.0% of women who attended more than one session.	Uneffective
Burton et al.27 (2015).	USA	Not specified.	Glucometers and economic incentive when completing the study.	Wellness program	•There was no significant reduction in Body Mass Index (BMI) during the study, which was shown at levels greater than 30 kg/m2 during the study. •No reduction in the percentage of weight lost is reported.	Uneffective
Bevis et al.28* (2014)	USA	4 2-hour educational sessions in the first semester and 8 subsequent telephone sessions.	Glucometers and affiliation in wellness program.	Wellness program	•There was no significant reduction in BMI, which was greater than 35 kg/m2 during the study, nor was there a significant reduction in glycosylated hemoglobin levels (HbA1c). •No reduction in the percentage of weight lost is reported.	Uneffective

NR: not reported; BMI: body mass index; DM2: type 2 diabetes; HbA1c: glycosylated hemoglobi

Figure 3

Summary of the bias risk assessment of randomized studies according to the Cochrane Collaboration.

According to the effectiveness assessment, six studies showed statistically significant reduction in bodyweight[20] , all of which were based on structured programs for the prevention of DM2, such as DPP[19 - 21] , FDPS[22] and LiSM10![24] , as well as on the recommendations given by NICE[25] . On the other hand, a nutritional intervention showed a reduction in caloric intake with subsequent reduction of two-hour postprandial glucose levels, based on the JDS/ADA recommendations[26] . In contrast, two non-effective interventions focused on the management of DM2[27 , 28] , and one had limited sessions and prolonged follow-up[23] . No studies showed adverse effects in the study population.

None of the seven effective studies showed results in terms of reducing the risk of DM2 incidence, since their design did not allow it. However, two of them showed results regarding the percentage of initial body weight reduction[19 , 20] . Kramer et al.[19] determined that 5.0% reduction of average body weight was achieved by 45.0% and 7.0% of the participants involved in the intervention and the control group, respectively[19] . In contrast, Weinhold et al.[20] determined that 32.4% of the intervention group managed to lose at least 7.0% of the initial body weight, a percentage which was significantly greater than for the control group (2.9%; p <0.01).

On the other hand, they also evaluated economic and non-economic incentives, as well as the role played by the employer’s participation in the intervention results. Faghri et al.[21] was the only study to offer a cumulative economic incentive for lost weight. Despite being a low intensity intervention, it was successful in reducing weight, decreasing the risk of DM2 and leading to a healthy diet. Employer participation generally did not go further than supporting the enrollment of participants. The facilities in enrollment, arrangement of environments, and work schedules in the studies of Kramer et al.[19] and Weinhold et al.[20] were linked to the success of the intervention.

DISCUSSION

Interventions based on structured programs for the prevention of DM2 showed wide effectiveness, which was linked to the degree of similarity with the base program. On the other hand, interventions based on recommendations from the NICE guidelines were statistically effective, but present aspects to be considered. The study by Limaye et al.[25] was based on the NICE guideline and shows significant weight reduction, but this is achieved due to an increase in weight in the control group. In this study, the average bodyweight reduction in the intervention group does not reach less than 5.0% post-intervention.

Uneffective interventions[23 , 27 , 28] did not have a structured session plan[23] , and two of them were focused on the management of DM2[27 , 28] . Viitasalo et al.[23] , in a pre- and post-test study carried out on employees of an airline company, showed a slight increase in anthropometric parameters after the intervention. Such intervention had an average of 1.6 sessions, which is less than in any other existing program; although based on the FDPS, the program differed from the original. Regarding the two interventions aimed at DM2 management, they included a pre-diabetes population in a context of workers with DM2. These types of interventions were based on work welfare programs and, despite having resources, the intervention approach is important.

Overall, the selected articles make a brief description of the labor factors that would favor the development of DM2. Limaye et al.[25] evaluated an intervention in IT employees in India who reported a sedentary lifestyle, inadequate eating habits, and work stress. Maruyama et al.[24] evaluated Japanese office employees with prolonged periods of work, which would favor a high caloric intake. In contrast, Watanabe et al.[26] , evaluated employees with working conditions related to high caloric intake at night and short periods of sleep.

Employees who carried out these activities are within the framework of “white-collar workers”. This population has a higher risk of being overweight and obese due to the sedentary lifestyle they experience at work, favoring the increase in body mass index[10] . On the other hand, work with night, rotating shifts, or non-regular, called “shift work,” are associated with the development of DM2 due to insufficient hours of sleep and poor eating habits[31] . Nonetheless, these factors were not evaluated in the intervention, but they had to be considered in the evaluation of its impact.

The employer’s participation in the enrollment was given by telephone calls and emails[21 , 23 - 25] . Other studies also developed communication plans to encourage changes in lifestyle[19 , 20 , 22 , 27 , 28] and even provided environments and schedules for the development of work sessions[19 , 20 , 27] . Some interventions provide basic incentives such as glucometers[27 , 28] , discount cards when initiating and completing the intervention [19 , 27] , and economic incentives for lost weight[21] . However, the long-term results regarding the maintenance of the weight lost by this type of interventions seem to be inconsistent[32] .

Those employers who offered greater support in the intervention, such as facilities in enrollment, provision of environments (topical, rest environments, coffee shops, etc.) and schedules at work favored the implementation and success of the intervention[19 , 20] . Such benefits can be integrated to the intervention, to achieve and maintain the proposed objectives. Companies with food service can implement healthy menu options for people at risk of DM2, and even for diabetics[33] . In our review, interventions that do not report the presence of a program with such benefits are those aimed primarily at “white-collar workers”[24 - 26] .

The limitations of our review are linked to the heterogeneity of the interventions, which makes meta-analysis impossible. On the other hand, there are no results in terms of DM2 incidence risk due to the short intervention periods of most studies evaluated. Thus, the evaluation of intervention effectiveness is flexible, as they are based on the statistically significant reduction of body weight (p <0.05), but not on the reduction of body weight percentage or on clinically-significant weight reduction (reduction of at least 5.0% post-intervention). In addition, the risk of bias in randomized trials is high. The studies of Weinhold et al.[20] and Watanabe et al.[26] show a higher proportion of unclear risk, but with a better rating, while the article by Kramer et al.[19] has the lowest rating.

Interventions with a favorable impact on the reduction of body weight and other risk factors of DM2 in the workplace are mainly those based on a program previously evaluated and carried out in the workplace with employer participation. Longitudinal studies are required to evaluate these interventions as potential programs to reduce the incidence of DM2 in the workplace.

INTRODUCCIÓN

Se estima que la diabetes tipo 2 (DT2) afecta a 425 millones de personas, lo cual representa el 8.8% de la población mundial adulta[1] . Se espera que la cifra aumente a 693 millones para el año 2045[2] . La prevención de DT2 mediante programas estructurados para promover la actividad física y dieta saludable, denominadas intervenciones en estilo de vida (IEV), han mostrado efectividad en la reducción del riesgo de DT2[3 , 4] . El Finnish Diabetes Prevention Study (FDPS)[5] y el Diabetes Prevention Program (DPP)[6] proponen como indicador de éxito la reducción del 5.0 y 7.0% del peso corporal inicial, respectivamente. Sin embargo, el éxito y sostenibilidad de estas intervenciones también depende del contexto en que se desarrollan[7] . El ámbito laboral representa un desafío para las IEV, considerando factores de riesgo conocidos tales como inadecuada alimentación[8 , 9] y sedentarismo[10 , 11] , sumados a otros factores poco evaluados como el estrés laboral[12] . La prevención de la DT2 en el contexto laboral y sus complicaciones está dirigida a mantener la salud y bienestar del trabajador, además de evitar ausentismo laboral[13] , baja productividad[14] y gastos significativos que afectan al sistema de salud[15 , 16] . El objetivo del estudio fue evaluar la efectividad de las intervenciones en la prevención de factores de riesgo de DT2 en población empleada.

MÉTODOS

Fue realizada revisión sistemática sobre intervenciones dirigidas a población empleada adulta en riesgo de DT2. Se consideraron elegibles artículos originales en inglés, español y portugués, con diseño de ensayo aleatorizado, estudio cuasi-experimental o de cohorte, y publicados entre los años 2000 y 2017. Estos estudios incluyeron intervenciones para la prevención los factores de riesgo de DT2, basados o no en algún programa previamente evaluado. La población de estudio incluyó a empleados adultos con factores de riesgo de DT2 tales como sobrepeso, obesidad, prediabetes y/o síndrome metabólico. Fueron excluidos aquellos con algún tipo de diabetes al inicio de la intervención.

Se utilizó un algoritmo de búsqueda altamente sensible para las bases de datos de PubMed, Embase, Web of Science, Lilacs y en el Registro Central Cochrane de Ensayos Controlados (CENTRAL) ( Cuadro ).

Cuadro

Términos de Búsqueda.

•Pubmed: ((“Cohort Studies”[Mesh] OR “Clinical Trial” [Publication Type]) AND ((“2000/01/01”[Date - Publication] : “2017/30/12”[Date - Publication]))) AND (“Adult”[Mesh] OR “Occupational Groups”[Mesh] OR “Occupational Health Nursing”[Mesh] OR “Workplace”[Mesh] OR (“Occupational Groups”[Mesh] AND “Population”[Mesh]) OR Work-related[All Fields] OR Worksite[All Fields] OR Working population[All Fields] OR Economically active population[All Fields]) AND (“Occupational Health”[Mesh] OR “Primary Prevention”[Mesh] OR “Occupational Health Services”[Mesh] OR “Preventive Health Services”[Mesh] OR “Complementary Therapies”[Mesh] OR “Integrative Medicine”[Mesh] OR “Models, Organizational”[Mesh] OR “Behavior Therapy”[Mesh] OR “Tai Ji”[Mesh] OR “Yoga”[Mesh] OR “Qigong”[Mesh]) AND (“Diabetes Mellitus, Type 2” [Mesh]) AND (Diabetes Mellitus, Type 2/prevention and control[MAJR] OR “Prediabetic State”[Mesh] OR “Hyperglycemia”[Mesh] OR “Obesity, Abdominal”[Mesh] OR “Obesity”[Mesh] OR “Hypertension”[Mesh] OR “Metabolic Syndrome X”[Mesh] OR “Overweight”[Mesh] OR “Body Mass Index”[Mesh] OR “Body Weight”[Mesh] OR “Sagittal Abdominal Diameter”[Mesh] OR “Self Care”[Mesh] OR “Health Knowledge, Attitudes, Practice”[Mesh] OR “Quality of Life”[Mesh]) NOT “Diabetes, Gestational”[Mesh] NOT “Animal Experimentation”[Mesh] NOT “Diabetes Mellitus, Type 1”[Mesh]

•Embase: #1: (‘prevention’/exp OR ‘yoga’/exp OR ‘tai chi’/exp OR ‘alternative medicine’/exp OR ‘primary prevention’/exp OR ‘occupational health’/exp); #2: (‘diabetes mellitus’/exp OR ‘impaired glucose tolerance’/exp OR ‘obesity’/exp OR ‘metabolic syndrome x’/exp) AND (‘prevention’/exp OR ‘yoga’/exp OR ‘tai chi’/exp OR ‘alternative medicine’/exp OR ‘primary prevention’/exp OR ‘occupational health’/exp); #3: (‘cohort analysis’/exp OR ‘cohort analysis’ OR [cochrane review]/lim OR [systematic review]/lim OR [meta analysis]/lim OR [controlled clinical trial]/lim OR [randomized controlled trial]/lim) AND (‘diabetes mellitus’/exp OR ‘impaired glucose tolerance’/exp OR ‘obesity’/exp OR ‘metabolic syndrome x’/exp); #4: ([english]/lim OR [portuguese]/lim OR [spanish]/lim) AND [adult]/lim AND [humans]/lim AND [2000-2017]/py AND [article]/lim AND ([embase]/lim OR [embase classic]/lim); #5: #1 AND #2 AND #3 AND #4

•Web of Science: #1: (TS=(“Occupational Health” OR “Primary Prevention” OR “Occupational Health Services” OR “Preventive Health Services” OR “Complementary Therapies” OR “Integrative Medicine” OR “Models, Organizational” OR “Behavior Therapy” OR “Tai Ji” OR “Yoga” OR “Qigong”)); #2: (TS=(“diabetes” OR “Metabolic Syndrome” OR “Prediabetic State”)); #3: (TS=((“adult population” OR “Adult” OR “Occupational Groups” OR “Occupational Health Nursing” OR “Workplace” OR (“Occupational Groups” AND “Population”) OR “Work-related” OR “Worksite” OR “Working population” OR “Economically active population”))) AND LANGUAGE: (English OR Portuguese OR Spanish) AND DOCUMENT TYPES: (Article); #4: #1 AND #2 AND #3, Indexes=SCI-EXPANDED, SSCI, A&HCI, CPCI-S, CPCI-SSH, BKCI-S, BKCI-SSH, ESCI, CCR-EXPANDED, IC Timespan=2000-2017

•CENTRAL: #1: MeSH descriptor: [Diabetes Mellitus, Type 2] explode all trees and with qualifier(s): [Prevention & control - PC]; #2: MeSH descriptor: [Workplace] explode all tres; #3: #1 AND #2; Publication Year from 2000 to 2017

•Lilacs: (tw:(DIABETES)) AND (tw:(PREVENTION)) AND (tw:(WORKPLACE))

Se creó una lista de títulos y resúmenes basado en los resultados de la búsqueda en las bases de datos con un gestor de referencias bibliográficas (EndNoteTMx8, USA). La estrategia de selección incluyó un primer tamizaje de títulos y/o resúmenes y un segundo tamizaje basado en lectura a texto completo realizado por dos de los autores (JI y NH), resolviendo las discrepancias de ambos pasos con un tercer revisor (CU-G).

La efectividad de las intervenciones consideró la incidencia de DT2 o la reducción significativa del peso corporal inicial, dado que este parámetro es reconocido como el principal predictor del riesgo de DT2[17 , 18] , o cualquier otro parámetro antropométrico o metabólico reconocido como predictor de riesgo de DT2 ( Figura 1 ).

Figura 1

Marco de trabajo de la revisión sistemática.

RESULTADOS

La búsqueda generó 3.083 artículos, de los cuales fueron eliminados 59 artículos duplicados, quedando 3.024. En el primer tamizaje, se excluyeron 2.825 artículos que no respondieron a la pregunta de investigación. En el segundo tamizaje, se excluyeron 189 artículos por tener otro diseño de estudio (n = 67), no considerar el ámbito laboral (n = 57) y no excluir participantes con DT2 (n = 39). Por tanto, se seleccionaron 10 artículos, de los cuales seis fueron ensayos aleatorizados y cuatro estudios cuasi-experimentales de tipo pre y post – test de un grupo ( Figura 2 ). Los resultados muestran heterogeneidad en el número, duración y contenido de las sesiones de las intervenciones evaluadas; así como diverso grupo etario, nivel educativo y ámbito laboral de los participantes ( Tabla 1 ).

Figura 2

Proceso de selección de estudios incluidos en el análisis.

Tabla 1

Características de los estudios sobre la prevención de factores de riesgo de DT2 en ambiente laboral.

Referencia	País	Intervención - – Programa	Diseño de estudio	Seguimiento (meses)	Factor de riesgo	Población	Ámbito laboral
Limaye et al.25(2016)	India	IEV 2 - NICE	Ensayo aleatorizado	12	≥ 3 factores de riesgo cardiometabólico	•265 participantes: 132 controles y 133 intervenidos, con una edad promedio de 36.2 (DE = 8.0) años siendo el 75% de sexo masculino.	Informáticos
Kramer et al.19(2015	USA	IEV 1 - DPP	Ensayo aleatorizado	12	Prediabetes, IMC ≥ 24, SM o hiperlipidemia	•89 participantes: 60 individuos en el primer grupo (adelantado) y 29 en el segundo (atrasado), con edad promedio de 52.3 años (rango: 34–70), siendo el 45% de sexo masculino.	Empresa farmacéutica
Weinhold et al.20(2015)	USA	IEV 1 - DPP	Ensayo aleatorizado	07	Prediabetes + IMC ≥ 25	•69 participantes (34 controles y 35 intervenidos) con edades entre 18 y 65 años, siendo el 20% de sexo masculino.	Empleados universitarios
Faghri et al.21(2014)	USA	IEV 1 - DPP	Ensayo aleatorizado	07	Score de riesgo (DRS) + IMC ≥ 25	•99 participantes: 51 en el grupo con incentivo y 48 en el grupo sin incentivo. Edad promedio del grupo sin y con incentivo: 48.98 (DE = 11.23) años y 45.14 (DE = 11.27) años respectivamente.	Técnicos en enfermería
Maruyama et al.24(2010)	Japón	IEV 1 - LiSM10!	Ensayo aleatorizado	04	SM	•87 participantes de sexo masculino: 49 en grupo control y 52 en grupo intervenido, con una edad promedio de 52.0 (DE = 7.9) años.	Oficinistas
Watanabe et al.26(2003)	Japón	Nutricional - JDS/ADA	Ensayo aleatorizado	12	Prediabetes	•173 participantes de sexo masculino: 77 en grupo control y 79 en grupo intervenido, con edad promedio de 55 años.	No especificado
Zyriax et al.22(2014)	Alemania	IEV 1 - FDPS	Estudio pre y post-test	36	Circunferencia abdominal elevado + prediabetes	•300 participantes con una edad promedio de 43.6. Se evalúan participantes con riesgo de DT2 y con diagnóstico de DT2 por separado.	No especificado
Viitasalo et al.23(2015)	Finlandia	IEV 1 - FDPS	Estudio pre y post-test	30	Score de riesgo	•1347 participantes: 945 de bajo riesgo de DT2 y 402 con alto riesgo de DT2 con edad promedio en hombres y mujeres de 50 (DE = 7.3) años y 47 (DE = 8.0) años respectivamente.	Empleados de línea aérea
Burton et al.27(2015)	USA	IEV 1 - HLDP	Estudio pre y post-test	12	Prediabetes	•34 participantes con prediabetes, 65 diabetes y 2 con otros factores de riesgo. Se evalúan participantes con riesgo de DT2 y con diagnóstico de DT2 por separado.	Servicios financieros
Bevis et al.28(2014)	USA	IEV 2 - NR	Estudio pre y post-test	12	Prediabetes	•73 participantes con prediabetes con una edad promedio de 50.0 (DE = 10.0) años, siendo el 74% de sexo masculino. Se evalúan participantes con riesgo de DT2 y con diagnóstico de DT2 por separado.	No especificado

IEV 1: intervención convencional (con enfoque nutricional y de actividad física); IEV 2: intervención convencional con monitoreo y consejería virtual; Nutricional: intervención exclusivamente nutricional; SM: síndrome metabólico; IMC: indice de masa corporal; DPP: Diabetes Prevention Program; FDPS: Finnish Diabetes Prevention Study; LiSM10!: Life Style Modification Program for Physical Activity and Nutrition Program; JDS/ADA: Japan Diabetes Society and American Diabetes Association; HLDP: Healthy Living with Diabetes Program; NR: No reportado. DE: desviación estándar. DRS: Diabetic Retinopathy Study.

Las intervenciones fueron clasificadas: siete fueron IEV convencional, dos IEV consejería virtual y una exclusivamente nutricional. De ellas, seis fueron basadas en los programas estructurados para la prevención de DT2 tales como la DPP[19 - 21] , FDPS[22 , 23] y el Life Style Modification Program for Physical Activity and Nutrition program (LiSM10!)[24] . Dos intervenciones estuvieron basadas en recomendaciones para la prevención de DT2 basadas en guías de The National Institute for Health and Care Excellence (NICE)[25] y la Japan Diabetes Society y la American Diabetes Association (JDS/ADA)[26] . Además, una intervención estuvo basada en un programa para el manejo de la DT2 denominado Healthy Living with Diabetes Program[27] y una no reportó antecedentes[28] ( Tabla 2 ). La evaluación del riesgo de sesgo se describió y valoró según lo recomendado por la Colaboración Cochrane para estudios aleatorizados[29] ( Figura 3 ).

Tabla 2

Resultados de los estudios sobre la prevención de factores de riesgo de DT2 en ambiente laboral.

Referencia	País	Intervención - estructura	Incentivo	Rol del empleador	Resultado	Valoración
Limaye et al.25(2016)	India	1 sesión grupal al inicio y cada 3 meses.	NR	Enrolamiento	•Reducción significativa del peso corporal, IMC y circunferencia abdominal respecto al grupo control. Se reporta reducción de la prevalencia de IMC ≥ 25 kg/m2del 6.0 % en el grupo intervenido y aumento del 6.8% en el grupo control. •No se reporta reducción del porcentaje de peso perdido.	Efectivo
Kramer et al.19(2015 )	USA	12 sesiones semanales por 3 meses, 4 bisemanales por 3 meses y 6 mensuales de mantenimiento por 6 meses.	Tarjetas de descuento.	Ambiente y horarios en el trabajo	•Reducción significativa del peso corporal, HbA1C, perímetro abdominal e IMC entre los grupos de estudio a los 6 meses de intervención. •Reducción del 5% de peso corporal inicial en el 45% en el primer grupo y 7% en el segundo grupo a los 6 meses de intervención.	Efectivo
Weinhold et al.20(2015)	USA	16 sesiones semanales por 4 meses.	NR	Ambiente y horarios en el trabajo	•Reducción significativa del peso, IMC, circunferencia abdominal, niveles de glucosa en ayunas en el grupo intervenido y respecto al grupo control. •En el grupo intervenido y control, el 52.9% y 2.9% de los participantes logró perder al menos 5% del peso corporal respectivamente post-intervención.	Efectivo
Faghri et al.21(2014)	USA	16 sesiones de 60 minutos por semana durante 4 meses.	Incentivo económico acumulable.	Enrolamiento	•Reducción significativa del peso e IMC en el grupo con incentivo económico respecto al grupo sin incentivo económico. •No se reporta reducción del porcentaje de peso perdido.	Efectivo
Maruyama et al.24(2010)	Japon	1 sesión al inicio de la intervención, consejería individualizada en 2 meses y 2 meses siguientes mediante internet.	NR	Enrolamiento	•Reducción significativa de 14 de 17 parámetros que definen al riesgo de desarrollar DT2, entre los cuales se encuentra peso e índice de masa corporal. •No se reporta reducción del porcentaje de peso perdido.	Efectivo
Watanabe et al.26(2003)	Japon	1 sesión al mes del estudio 1 sesión al sexto mes del estudio vía e-mail.	NR	No especificado	•Reducción significativa de ingesta calórica diaria, especialmente horarios nocturnos, con subsecuente disminución de los niveles de glucosa post-pandrial a las 2 horas respecto al grupo control. •No se reporta reducción del porcentaje de peso perdido.	Efectivo
Zyriax et al.22(2014)	Alemania	6 sesiones mensuales por 6 meses, 6 sesiones bisemanales por 6 meses y 1 sesión trimestral por 2 años.	NR	Enrolamiento	•Reducción significativa del peso, índice de masa corporal y circunferencia abdominal. En los hombres y mujeres hubo una reducción del 4.3 ± 3.6 y 3.6 ± 2.4 kg, respectivamente post-intervención. •No se reporta reducción del porcentaje de peso perdido.	Efectivo
Viitasalo et al.23(2015)	Finlandia	No especificada.	NR	Enrolamiento	•Existió incremento del riesgo de DT2, mientras que en el grupo con alto riesgo la reducción del riesgo de DT2 fue no significativa. •Reducción del ≥ 5% fue reportado en el 20.8% de los hombres y 7.0% de mujeres que asistieron a más de una sesión.	No efectivo
Burton et al.27(2015)	USA	No especificada.	Glucómetros e incentivo económico al completar estudio.	Programa de bienestar	•No se mostró reducción significativa del Índice de Masa Corporal (IMC) durante el estudio, el cual se mostró en niveles mayores de 30 kg/m2durante el estudio. •No se reporta reducción del porcentaje de peso perdido.	No efectivo
Bevis et al.28(2014)	USA	4 sesiones educativas de 2 horas en el primer semestre y 8 sesiones telefónicas siguientes.	Glucómetros y afiliación en programa de bienestar.	Programa de bienestar	•No se mostró reducción significativa del IMC, el cual fue mayor de 35 kg/m2durante el estudio, ni hubo reducción significativa de los niveles de Hemoglobina glicosilada (HbA1c). •No se reporta reducción del porcentaje de peso perdido.	No efectivo

NR: no reportado; IMC: indice de masa corporal; DT2: diabetes tipo 2; HbA1c: hemoglobina glicosilada

Figura 3

Resumen de la valoración del riesgo de sesgo de los estudios aleatorizados según la Colaboración Cochrane.

De acuerdo a la valoración de la efectividad, seis estudios mostraron reducción estadísticamente significativa del peso corporal[20] , los cuales estuvieron basados en programas estructurados para la prevención de DT2 tales como la DPP[19] , FDPS[22] y LiSM10![24] , así como en las recomendaciones dadas por la NICE[25] . Por otro lado, una intervención de tipo nutricional mostró una reducción de la ingesta calórica con subsecuente reducción de los niveles de glucosa post-prandrial de dos horas basado en las recomendaciones de la JDS/ADA[26] . En contraste, dos intervenciones no efectivas tuvieron un enfoque dirigido al manejo de la DT2[27 , 28] y una tuvo limitadas sesiones y prolongado seguimiento[23] . Ningún estudio mostró efectos adversos en la población de estudio.

Ninguno de los siete estudios efectivos mostró resultados en términos de reducción del riesgo de incidencia de DT2 dado que su diseño no lo permitió. Sin embargo, dos de ellos mostraron resultados en términos de porcentaje de reducción del peso corporal inicial[19 , 20] . Kramer et al.[19] determinaron que la reducción del promedio de peso corporal de 5.0% fue logrado por el 45.0% y el 7.0% de los participantes intervenidos y del grupo control, respectivamente[19] . Por su parte, Weinhold et al.[20] determinaron que el 32.4% del grupo intervenido logró perder al menos un 7.0% del peso corporal inicial, lo cual fue significativamente mayor que el grupo control (2.9%; p < 0.01).

Por otro lado, se evaluaron tales como los incentivos económicos y no económicos, al igual que el rol que cumple la participación del empleador en el resultado de la intervención. Faghri et al.[21] fue el único estudio en ofrecer un incentivo económico acumulable por peso perdido. A pesar de ser una intervención de baja intensidad, tuvo éxito en reducir peso, disminuir el riesgo de DT2 y tener una alimentación saludable. La participación del empleador, generalmente no fue más allá en el apoyo en el enrolamiento de los participantes. Las facilidades en el enrolamiento, disposición de ambientes y horarios de trabajo en los estudios de Kramer et al.[19] y Weinhold et al.[20] estuvieron vinculados al éxito de la intervención.

DISCUSIÓN

Las intervenciones basadas en programas estructurados para la prevención de DT2 mostraron amplia efectividad y ello estuvo vinculado al grado de similitud con el programa base. Por su parte, las intervenciones basadas en recomendaciones de las guías NICE fueron efectivas estadísticamente, pero presentan aspectos a ser considerados. El estudio de Limaye et al.[25] estuvo basado en la guía NICE y muestra reducción significativa del peso, pero esta es lograda debido a un aumento del peso en el grupo control. En este estudio, el promedio de reducción promedio del peso en el grupo intervenido no llega ser menor del 5.0% post-intervención.

Las intervenciones que no muestran efectividad[23 , 27 , 28] no presentaran un plan estructurado de sesiones[23] y dos de ellas estuvieron enfocadas al manejo de DT2[27 , 28] . Viitasalo et al.[23] en un estudio pre y post - test realizado en empleados de una compañía aérea, mostraron un incremento ligero en los parámetros antropométricos luego de la intervención. Esta tuvo un promedio de 1.6 sesiones, la cual es menor a cualquier otro programa existente; aunque basado en la FDPS, el programa difirió del original. En cuanto a las dos intervenciones dirigidas al manejo de DT2, estas incluyeron a población con prediabetes en un contexto de trabajadores con DT2. Este tipo de intervenciones estuvieron basadas en los programas de bienestar laboral y a pesar de disponer de recursos, el enfoque de la intervención es importante.

En general, los artículos seleccionados hacen una breve descripción de los factores laborales que favorecerían el desarrollo de DT2. Limaye et al.[25] evaluaron una intervención en empleados informáticos en India quienes reportaran un estilo de vida sedentario, inadecuados hábitos alimenticios y estrés laboral. Maruyama et al.[24] evaluaron a oficinistas japoneses con periodos prolongados de trabajo que favorecerían una elevada ingesta calórica. Por su parte, Watanabe et al.[26] , evaluaron a trabajadores con condiciones de trabajo relacionados a alta ingesta calórica nocturna y cortos periodos de sueño.

Los empleados que realizaban estas actividades concuerdan con las labores de los “white-collar workers”. Esta población tiene mayor riesgo de presentar sobrepeso y obesidad debido al sedentarismo que experimentan en el trabajo, favoreciendo el incremento del índice de masa corporal[10] . Por otro lado, trabajos con turnos nocturnos, rotativos, o no regulares, denominados “shift work” están asociados al desarrollo de DT2 debido a las insuficientes horas de sueño y malos hábitos alimenticios[31] . No obstante, estos factores no fueron evaluados en la intervención, pero debieron ser considerados en la evaluación de su impacto.

La participación del empleador en el enrolamiento se dio mediante llamadas telefónicas y correos electrónicos[21 , 23 - 25] . Otros estudios además desarrollan planes de comunicación para incentivar cambios en el estilo de vida[19 , 20 , 22 , 27 , 28] e incluso brindan ambientes y horarios para el desarrollo de las sesiones en el trabajo[19 , 20 , 27] . Algunas intervenciones brindan incentivos básicos como glucómetros[27 , 28] , tarjetas de descuento al iniciar y completar la intervención[19 , 27] e incentivos económicos por peso perdido[21] . Sin embargo, los resultados a largo de plazo en el mantenimiento del peso perdido por este tipo de intervenciones parecen no ser consistentes[32] .

Aquellos empleadores que ofrecieron mayor apoyo en la intervención, tales como facilidades en el enrolamiento, disposición de ambientes (tópico, ambientes de descanso, cafeterías, etc.) y horarios en el trabajo favorecieron la implementación y el éxito de la intervención[19 , 20] . Estos beneficios pueden integrase la intervención a fin de lograr y mantener los objetivos propuestos. Las empresas con servicio de alimentación pueden implementar opciones de menú saludable para personas en riesgo de DT2 e incluso diabéticos[33] . En nuestra revisión, las intervenciones que no reportan la presencia de un programa con tales beneficios son aquellas orientadas principalmente a los “white-collar workers”[24 - 26] .

Las limitaciones de nuestra revisión están vinculadas a la heterogeneidad de las intervenciones que imposibilitan el meta-análisis. Por otro lado, no se cuenta con resultados en términos de riesgo de incidencia de DT2 debido a los periodos cortos de intervención de la mayoría de estudios evaluados. Así mismo, la valoración de la efectividad de las intervenciones es flexible dado que se basan en la reducción estadísticamente significativa del peso corporal (p < 0.05), mas no en la reducción del porcentaje de peso corporal o en una reducción de peso que tenga un significado clínico (reducción de al menos 5.0% post-intervención). Además, el riesgo de sesgo de los ensayos aleatorizados es elevado. Los estudios de Weinhold et al.[20] y Watanabe et al.[26] muestran mayor proporción de riesgo poco claro pero con mejor valoración, mientras que el artículo de Kramer et al.[19] tiene la más baja valoración.

Las intervenciones con impacto favorable en la reducción del peso corporal y otros factores de riesgo de DT2 en el ámbito laboral son principalmente aquellas basadas en un programa previamente evaluado y realizadas en el centro laboral con participación del empleador. Se requieren estudios longitudinales que evalúen dichas intervenciones como potenciales programas para reducir la incidencia de DT2 en el ámbito laboral.