Endovascular treatment of gastroduodenal artery aneurysm: case report.

Gastroduodenal artery aneurysm is a disease with low incidence that manifests in a nonspecific form in the majority of cases, which hinders initial diagnosis. Symptomatic cases may present with abdominal pains or hemorrhage secondary to rupture. In cases in which the aneurysm ruptures, prognosis is poor and mortality can reach 40%. Steps should therefore be taken to ensure early diagnosis and treatment. Although open surgical treatment is an option, over recent years there has been a growing trend to use endovascular techniques. This report describes a rare case of a young patient with a gastroduodenal artery who was successfully treated with endovascular techniques.

INTRODUCTION

Visceral aneurysms have low incidence (0.01 to 0.2% in the general population,1 and gastroduodenal artery aneurysm is one of the least common (just 1.5% of all visceral aneurysms).2 , 3 In contrast to the majority of visceral aneurysms, gastroduodenal artery aneurysms tend to be symptomatic,1 which may comprise minor symptoms such as nonspecific abdominal pains, or even major symptoms, such as hemodynamic instability, melena, and hematemesis (when an aneurysm ruptures into an organ of the digestive system).4

The pathogenesis of gastroduodenal artery aneurysms is not fully understood. Trauma, arterial hypertension, and atherosclerosis have been identified as potential risk factors for these aneurysms. Other causes of development of gastroduodenal artery aneurysms are atherosclerosis, stenosis, or even congenital absence of the celiac trunk. The gastroduodenal and pancreaticoduodenal arteries are important routes of communication between the celiac trunk and the superior mesenteric artery. Increased blood flow through pancreaticoduodenal arteries, compensating for stenosis of the celiac trunk, may cause gastroduodenal artery aneurysms.3

Aneurysm rupture is linked with high mortality rates (up to 40%).2 , 3 When possible, early diagnosis of these aneurysms is the ideal way to avert unfavorable prognosis.2 Many different resources can be used for diagnosis, such as magnetic resonance angiography and angiotomography, but angiography is considered the gold standard examination, because it has high sensitivity and offers the possibility of treatment during the same intervention.5 , 6

The majority of guidelines recommend treatment of visceral aneurysms with a diameter of 2 cm or greater. However, gastroduodenal artery aneurysms justify intervention as soon as they are discovered,1 as there have been reports of rupture of small aneurysms and there doesn’t appear to be any clear relationship with diameter.2 Although open surgical treatment is effective, over recent years there has been an increasing tendency to employ endovascular treatment, because it is less invasive and response to treatment is good. Open surgery is reserved for cases with rupture and hemodynamic instability or cases with anatomy that is not favorable for endovascular repair.3

We describe the case of a young patient diagnosed with an aneurysm of the gastroduodenal artery and stenosis of the celiac trunk who was successfully treated using endovascular techniques.

CASE DESCRIPTION

The patient was a 20-year-old male with a history of chronic gastritis and a hiatus hernia. He had presented complaining of episodes of frequent abdominal pains, sometimes debilitating, associated with nausea and vomiting, with onset around 10 days prior to hospital admission.

On physical examination he was in good general health, with good color, hydrated, acyanotic, no sign of jaundice, free from fever, with normal blood pressure and peripheral pulses present. He had diffuse abdominal pains on palpation and attenuated bowel sounds.

After assessment by the general surgery team, the patient underwent computed tomography of the abdomen, which showed a gastroduodenal artery aneurysm and significant stenosis of the celiac trunk (Figure 1). The vascular surgery team was called in and angiotomography was performed, showing the gastroduodenal artery aneurysm with a maximum diameter of 3.6 cm, length of 9.5 cm and no signs of rupture (Figures 2 and 3).

Figure 1

Tomography showing stenosis of the celiac trunk.

Figure 2

Angiotomography showing the gastroduodenal artery aneurysm.

Figure 3

Angiotomography showing the gastroduodenal artery aneurysm.

After careful consideration of the case and the patient’s general status, endovascular treatment of the aneurysm was proposed. The right common femoral artery was catheterized, a 5 French introducer was inserted and a 5 French Cobra catheter was positioned within the superior mesenteric artery (access to the aneurysm via the celiac trunk was ruled out because of the stenosis). A Rebar® microcatheter was then inserted and advanced along the path of the pancreaticoduodenal artery to access the gastroduodenal artery. Embolization was performed using a total of 19 Concerto® coils of varying sizes (6/20 mm, 8/30 mm, 9/30 mm, and 10/30 mm) and also Onyx® embolizing agent (Figure 4) and angiographic results after the procedure were satisfactory (Figure 5).

Figure 4

Angiography showing embolization of the gastroduodenal artery aneurysm.

Figure 5

Final result of arteriography, showing exclusion of the aneurysm.

There was significant remission of the patient’s pain after the procedure and he was discharged 2 days after surgery in a satisfactory general condition. Six months after the procedure, the patient underwent angiotomography once more, which showed complete exclusion of the aneurysm and no complications related to the procedure (Figure 6). The celiac trunk stenosis was not treated because around 12 months after the procedure the patient was still stable and asymptomatic.

Figure 6

Control angiotomography.

DISCUSSION

Although considered rare,6 visceral aneurysms are sometimes associated with fatal outcomes, primarily caused by ruptures, which have mortality rates in the range of 20 to 70%, depending on the site. Since diagnostic imaging methods are now widely available, these aneurysms are very often discovered early, while still in an asymptomatic phase (as incidental findings), in time to perform elective surgery.7

Stenosis of the celiac trunk, very often provoked by the arched ligament of the diaphragm (median arcuate ligament syndrome), can be the cause of formation of aneurysms, primarily because of increased retrograde collateral flow through the gastroduodenal artery and other adjacent vessels.8

They can be associated with acute or chronic pancreatitis, cholangitis, trauma, stenosis of the celiac trunk or iatrogenic causes.9 In those related to pancreatitis, activity of inflammatory mediators and proteolytic pancreatic enzymes provokes destruction of the walls of vessels in the region, leading to formation of pseudoaneurysms in the majority of cases.3

Alcohol abuse, prior cholecystectomy, congenital variants, Marfan Syndrome, polyarteritis nodosa, fibromuscular dysplasias, and hepatic cirrhosis have all also been described as associated factors.5

In contrast with the majority of visceral aneurysms, gastroduodenal artery aneurysms are generally symptomatic and can manifest with nonspecific abdominal pains (present in 46% of cases) and nausea and vomiting, or even shock, in cases in which the aneurysm ruptures.4 , 6 However, since they do not have characteristic clinical status, early diagnosis is very often difficult. Notwithstanding, in many cases, using magnetic resonance angiography and angiotomography will result in diagnosis. Angiography is considered the gold standard, not only because of its high diagnostic sensitivity, but also because it offers the opportunity to treat during the same intervention.5 , 6

When available, endovascular techniques are preferable because of their success rates (78 to 97%)1 and the low rates of complications and reoperation.7 Generally, embolization materials are employed (coils). Open surgery is reserved for cases of rupture with hemodynamic instability or cases with anatomy that is unfavorable for endovascular repair.3

The need to treat stenosis of the celiac trunk, when present, is still uncertain. Revascularization in this territory is performed with the intention of preventing gastrointestinal ischemia and emergence of additional aneurysms in adjacent vessels. However, because these complications have low incidence, repair of the gastroduodenal artery aneurysm only is considered sufficient.10

INTRODUÇÃO

Os aneurismas viscerais são doenças com baixa incidência (0,01 a 0,2% na população geral1, sendo o aneurisma de artéria gastroduodenal um dos menos comuns desse território (apenas 1,5% de todos os aneurismas viscerais)2 , 3. Diferentemente da maioria dos aneurismas viscerais, os aneurismas da artéria gastroduodenal tendem a ser sintomáticos1, podendo haver sintomas menores, como dor abdominal inespecífica, ou até mesmo sintomas maiores, como instabilidade hemodinâmica, melena e hematêmese (quando o aneurisma rompe para o interior de um órgão do sistema digestivo)4.

A patogênese dos aneurismas da artéria gastroduodenal ainda não é completamente compreendida. Trauma, hipertensão arterial e aterosclerose têm sido citados como potenciais fatores de risco para esses aneurismas. Outras causas descritas para o surgimento dos aneurismas da artéria gastroduodenal são aterosclerose, estenose ou até mesmo ausência congênita do tronco celíaco. As artérias gastroduodenais e pancreatoduodenais são importantes vias de comunicação entre o tronco celíaco e a artéria mesentérica superior. O aumento do fluxo sanguíneo nas artérias pancreatoduodenais como compensação para a estenose do tronco celíaco pode causar aneurisma da artéria gastroduodenal3.

Altas taxas de mortalidade (até 40%) estão relacionadas à perda da integralidade (rotura) do aneurisma2 , 3. Para evitar prognósticos desfavoráveis, o ideal é o diagnóstico precoce desses aneurismas, quando possível2. Diversos recursos podem ser empregados para esse fim, como a angiorressonância e a angiotomografia, porém a angiografia é considerada o exame padrão-ouro, por possuir alta sensibilidade e oferecer a possibilidade de se estabelecer terapêutica concomitante5 , 6.

A maioria das diretrizes recomenda o tratamento dos aneurismas viscerais quando alcançarem dois ou mais centímetros de diâmetro. Os aneurismas de artéria gastroduodenal, entretanto, justificam intervenção assim que descobertos1, pois foram relatados casos de roturas em aneurismas pequenos, não parecendo haver uma nítida relação com seu diâmetro2. Embora o tratamento cirúrgico aberto seja efetivo, nos últimos anos, tem havido uma maior tendência ao tratamento endovascular por ser menos invasivo e apresentar boa resposta terapêutica. As modalidades cirúrgicas abertas são reservadas a casos de rotura com instabilidade hemodinâmica ou casos com anatomia desfavorável para o reparo endovascular3.

Apresentamos o caso de um paciente jovem, com diagnóstico de aneurisma de artéria gastroduodenal associado a estenose do tronco celíaco, que foi submetido ao tratamento endovascular com sucesso.

DESCRIÇÃO DO CASO

Paciente do sexo masculino, 20 anos de idade, com histórico de gastrite crônica e hérnia de hiato. Apresentava história de episódios de dores abdominais em cólicas frequentes, algumas vezes incapacitantes, associadas a náuseas e vômitos, com início há cerca de 10 dias da admissão hospitalar.

Ao exame físico, apresentava-se em bom estado geral, corado, hidratado, acianótico, anictérico, afebril, com pressão arterial normal e pulsos periféricos presentes. Abdome apresentava dor difusa à palpação e ruídos hidroaéreos diminuídos.

Após avaliação da equipe da Cirurgia Geral, o paciente foi submetido à realização de uma tomografia computadorizada de abdome, na qual foi evidenciado aneurisma de artéria gastroduodenal, além de estenose significativa do tronco celíaco (Figura 1). A equipe de Cirurgia Vascular foi acionada, sendo solicitada a angiotomografia, que evidenciou um aneurisma de artéria gastroduodenal com diâmetro máximo de 3,6 cm e extensão de 9,5 cm, sem sinais de ruptura (Figuras 2 e 3).

Figura 1

Tomografia demonstrando estenose do tronco celíaco.

Figura 2

Angiotomografia evidenciando aneurisma da artéria gastroduodenal.

Figura 3

Angiotomografia evidenciando aneurisma da artéria gastroduodenal.

Após avaliação cuidadosa do caso e do estado geral do paciente, foi proposto o tratamento endovascular do aneurisma. Por meio de cateterismo da artéria femoral comum direita e posicionando o introdutor 5 French, um cateter Cobra 5 French foi posicionado na artéria mesentérica superior (o acesso ao aneurisma através do tronco celíaco foi dificultado pela sua estenose). O microcateter Rebar® foi então introduzido, transpondo o trajeto da artéria pancreatoduodenal e acessando a artéria gastroduodenal, sendo então realizada embolização com um total de 19 molas Concerto® com tamanhos de 6/20 mm, 8/30 mm, 9/30 mm e 10/30 mm, além de agente embolizante Onyx® (Figura 4), com resultado angiográfico satisfatório após o procedimento (Figura 5).

Figura 4

Angiografia demonstrando embolização do aneurisma da artéria gastroduodenal.

Figura 5

Resultado final da arteriografia, demonstrando exclusão do aneurisma.

Houve remissão significativa do quadro álgico após o procedimento, e o paciente recebeu alta 2 dias após a intervenção cirúrgica, em satisfatório estado geral. Seis meses após o procedimento, o paciente foi submetido a nova angiotomografia, que demonstrou exclusão total do aneurisma e ausência de complicações relacionadas ao procedimento (Figura 6). Não foi realizado o tratamento da estenose do tronco celíaco, pois, cerca de 12 meses após o procedimento, o paciente mantinha quadro estável e encontrava-se assintomático.

Figura 6

Angiotomografia de controle.

DISCUSSÃO

Apesar de considerados raros6, aneurismas viscerais estão associados, algumas vezes, a evoluções fatais, principalmente devido a quadros de rotura, que apresentam taxas de mortalidade de até 20 a 70%, dependendo da localização. Como os métodos de diagnóstico por imagem atualmente são muito difundidos, muitas vezes, esses aneurismas são descobertos precocemente, ainda em uma fase assintomática (achados incidentais), a tempo de se realizar cirurgia eletiva7.

A estenose do tronco celíaco, muitas vezes provocada pelo ligamento arqueado do diafragma (síndrome do ligamento arqueado mediano), explica a formação de aneurismas, principalmente devido ao aumento do fluxo colateral retrógrado na artéria gastroduodenal e outros vasos adjacentes8.

Podem estar associados a pancreatite aguda ou crônica, colangite, trauma, estenose do tronco celíaco ou causas iatrogênicas9. Nos relacionados a pancreatite, a atividade de mediadores inflamatórios e enzimas pancreáticas proteolíticas provoca a destruição da parede dos vasos da região, levando à formação de pseudoaneurismas na maioria das vezes3.

Abuso de álcool, colecistectomia prévia, variações congênitas, síndrome de Marfan, poliarterite nodosa, displasias fibromusculares e cirrose hepática também são descritos como fatores associados5.

Em oposição à maioria dos aneurismas viscerais, o de artéria gastroduodenal geralmente é sintomático, podendo se manifestar com um quadro inespecífico de dor abdominal (presente em 46% dos casos), associada a náuseas e vômitos, ou até mesmo a choque, nos casos de rotura aneurismática4 , 6. Contudo, por não apresentar quadro clínico característico, muitas vezes, é difícil realizar o diagnóstico precoce. Apesar disso, com utilização de angiorressonância e angiotomografia, em muitos casos, pode-se chegar ao diagnóstico. A angiografia é considerada o padrão-ouro não apenas pela sua alta sensibilidade diagnóstica, mas também pela possibilidade que oferece em estabelecer terapêutica concomitante5 , 6.

As técnicas endovasculares, quando disponíveis, são preferencialmente utilizadas devido às suas taxas de sucesso (78 a 97%)1, com baixos índices de complicações e reabordagens7. Geralmente são utilizados materiais embolizantes (coils). A abordagem cirúrgica aberta fica reservada a casos de rotura com instabilidade hemodinâmica ou a casos com anatomia desfavorável para o reparo endovascular3.

A necessidade de realização do tratamento da estenose do tronco celíaco, quando associada, ainda permanece incerta. A revascularização desse território é feita com o intuito de prevenir a ocorrência de isquemia gastrointestinal e o aparecimento de novos aneurismas nos vasos adjacentes. Entretanto, devido à baixa incidência dessas complicações, a correção do aneurisma de artéria gastroduodenal de maneira isolada é considerada adequada10.